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Great Hills ENT Mark T. Brown , MD Lindsay Young, MD Barry Castañeda , PA Adulto Nuevo Paciente Formulario de Información Médica Fecha: _______________________ Hora Appointmentment : ______________ Nombre: _____________________________________ Fecha de Nacimiento : ___ \ ___ \ ___ Sexo: M ☐ F ☐ Raza / Etnia: ________________________________________________ Idioma preferido: Inglés ☐ Español ☐ Otro: _____________________________________ Médico de referencia: __________________________________________________None ☐ ¿Cómo nos ha encontrado? Recomendación MD ☐ Internet ☐ Amigo ☐ Co. de, Seguro Motivo de su Visita: ____________________________________________________________ (Circule’ todas las que apliquen .) Orejas: Infección Pérdida Auditiva Mareos Zumbido Dolor Drenaje Nariz: Congestión Sinusitis Alergias Los pólipos Olfato Sangrado Garganta : Ronquera Deglución Las lesiones de la boca/garganta Amigdalitis Cuello: Masa Cervical Masa tiroides Nodulo Linfático Sueño : El roncar Apnea del Sueño Otros problemas del sueño Medicamentos: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________Ninguno ☐ Alergias a Medicamentos: ______________________________________________Ninguno ☐ Nombre Farmacia y Número de Teléfono: _________________________________________ Historia Social: (Circule’ todas las que apliquen .) Casado Divorciado Soltero El consumo de tabaco: Ninguno Actual Packs / día : ____ . # Años Fumados : ____ . El consumo de alcohol: Ninguno Actual Bebidas / semana : ____ . Consumo de drogas: Ninguno Actual Cirugías (Mostrar todo ) : _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ Ninguno ☐ Problemas con la anestesia : ___________________________________________ Ninguno ☐ Problemas médico: Ninguno ☐ (Circule’ todas las que apliquen . ) El reflujo ácido Artritis Problemas de sangrado Diabetes Hepatitis Enfermedad del corazón Enfisema Epilepsia Corazón problemas del ritmo Asma Presión arterial alta Colesterol Problemas renales Migrañas Problemas de tiroides Otro: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Antecedentes familiares de problemas médicos: _____________________________________ ____________________________________________________________________ Ninguno ☐ Historial Familiar de Anestesia Y Problemas: _____________________________Ninguno ☐ Antecedentes familiares de problemas de sangrado: Sí ☐ No ☐ VOLTEAR LA PÁGINA PARA COMPLETAR Y FIRMAR . Revisión de los Sistemas : (Marque todas las que apliquen . ) Constitucional: ☐ fiebre ☐ pérdida de peso ☐ el aumento de peso ☐ sudores nocturnos Respiratoria: ☐ tos ☐ falta de aliento ☐ sibilancias ☐ tos con sangre Endocrino: ☐ fatiga ☐ intolerancia al frío ☐ excesiva sed ☐ cambios en el cabello Cardiovascular: ☐ dolor en el pecho ☐ latidos cardíacos rápidos / irregulars ☐ inflamación de las piernas ☐ dolor en las piernas al caminar Neurológico: ☐ torpeza ☐ dolor de cabeza ☐ pérdida de la memoria ☐ migraña ☐ entumecimiento ☐ debilidad Gastrointestinal: ☐ dolor de estómago ☐ acidez estomacal ☐ cambios en el apetito ☐ sangre en las heces ☐ diarrea ☐ estreñimiento Piel: ☐ lunares ☐ crecimientos ☐ úlceras ☐ erupciones Genitourinario: ☐ dificultad para orinar ☐ micción frecuente ☐ piedras ☐ infecciones de la vejiga / riñones Sangre / Linfático: ☐ anemia ☐ moretones con facilidad ☐ sangrado ☐ ganglios linfáticos inflamados Alergia: ☐ colmenas ☐ picazón en los ojos ☐ estornudos ☐ secreción nasal X________________________________________________ Firma: Paciente, Padre o Persona Responsable
