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Historia clínica del paciente Nombre: Fecha: Edad: Fecha de nacimiento: Estatura: Peso: MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA ¿Por qué visita hoy al médico? ¿Le han tratado este problema antes? ❏ Sí ❏ No Fecha de la lesión/Aparición del problema El problema actual es resultado de: Marque todas las que correspondan: ❏ Accidente automovilístico ❏ Accidente en el trabajo ❏ Otro (especifique) HISTORIA CLÍNICA ¿Recibe usted tratamiento en la actualidad, o ha recibido tratamiento antes, para alguna de las siguientes afecciones? Sí ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ No ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Anemia Artritis Asma Defectos congénitos Problemas de la vejiga Sí ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ No ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Sí ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ No ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Sangrado o moretones ❏ Tipo de cáncer ❏ ❏ ❏ VIH/SIDA ❏ Presión arterial alta ❏ ❏ ❏ Osteoporosis ❏ Enfermedad vascular periférica ❏ ❏ ❏ Tuberculosis ❏ Problemas de la tiroides ❏ ❏ ❏ Diabetes ❏ Trombosis profunda/ coágulos de sangre ❏ ❏ ❏ Colesterol alto ❏ Problemas intestinales ❏ ❏ ❏ Poliomielitis ❏ Problemas psicológicos ❏ ❏ Tipo de úlcera Epilepsia Problemas de la vesícula Gota Enfermedades del corazón Hepatitis Problemas de los riñones Enfermedad del hígado Problemas de los pulmones Flebitis Infección de MRSA/estafilococos Sí ❏ ❏ ❏ ❏ No ❏ Embolia pulmonar ❏ Fiebre reumática ❏ Enfermedad de transmisión sexual ❏ Derrame cerebral/ataque isquémico transitorio ¿Hay otros trastornos de los que debamos estar informados? ¿Es usted derecho o zurdo? ❏ Derecho ❏ Zurdo ¿Hace ejercicio o practica algún deporte con regularidad? ❏ Sí ¿Está o podría estar embarazada? ❏ Sí ❏ No Tipo y frecuencia: MEDICAMENTOS Escriba aquí todos los medicamentos que toma, con o sin receta (use una hoja adicional si es necesario) Nombre del medicamento Dosis / cantidad por día Motivos por los que lo toma ALERGIAS Describa sus reacciones alérgicas actuales y anteriores Alergia a (medicamento) Reacción (comezón, tos, urticaria, etc.) ¿Cómo se ha tratado/se trata la reacción? ❏ NO TENGO alergias a medicamentos CIRUGÍAS Y HOSPITALIZACIONES ❏ Artroscopía ❏ Reemplazo de articulación ❏ Reconstrucción de hueso o articulación ❏ Cirugía de la columna ❏ Otro tipo de cirugía Año Año Año Año Año Año Médico Médico Médico Médico Médico ¿Complicación? ¿Complicación? ¿Complicación? ¿Complicación? ¿Complicación? Médico ¿Complicación? ❏ No ❏ Otras hospitalizaciones ❏ NO HE TENIDO cirugías ni hospitalizaciones Año Médico ¿Complicación? Ver al dorso → ANTECEDENTES FAMILIARES ¿A su madre, padre, abuelos, hermanos(as) le han tratado actual o anteriormente alguna de las siguientes afecciones? Sí No ❏ ❏ Enfermedad de Alzheimer Sí No ❏ ❏ Diabetes Sí No ❏ ❏ Osteoporosis ❏ ❏ ❏ ❏ Gota ❏ ❏ Enfermedades del corazón ❏ ❏ Derrame cerebral ❏ ❏ Muerte súbita ❏ Artritis ❏ Cáncer Otra ANTECEDENTES SOCIALES ¿Fuma usted o mastica tabaco? ❏ Sí ❏ No Cantidad: ¿Consume bebidas alcohólicas? ❏ Sí ❏ No Cantidad y frecuencia: ¿Usa drogas con fines recreativos? ❏ Sí ❏ No Tipo y frecuencia: paquetes por día durante años ANAMNESIS SISTEMÁTICA Entre los siguientes síntomas, marque los que haya tenido con regularidad: GENERALES ❏ Fiebre ❏ Cambio de peso ❏ Problemas hormonales CARDIOVASCULARES ❏ Dolor en el pecho ❏ Palpitaciones ❏ Líquido/hinchazón en las extremidades OJOS ❏ Gafas/lentes de contacto ❏ Cataratas ❏ Glaucoma RIÑÓN/VEJIGA ❏ Dolor al orinar ❏ Orina frecuente ❏ Incontinencia ❏ Otro ❏ Otro ❏ Otro ❏ Otro ❏ NINGUNO ❏ NINGUNO ❏ NINGUNO ❏ NINGUNO RESPIRATORIOS ❏ Falta de aliento ❏ Apnea del sueño ❏ Sibilancias I Otro I NINGUNO OÍDOS, NARIZ, GARGANTA GASTROINTESTINALES ❏ Dificultad para tragar ❏ Acidez ❏ Dolor de oídos ❏ Diarrea/estreñimiento I Alergias estacionales I Dolor abdominal I Dificultades con la audición I Náuseas/vómitos I Otro I Otro I NINGUNO I NINGUNO HEMATOLÓGICOS/LINFÁTICOS I Anemia I Problemas de la sangre I Trastorno de la coagulación I Problemas linfáticos I Otro I NINGUNO NEUROLÓGICOS I Dolores de cabeza I Entumecimiento I Hormigueo I Convulsiones I Debilidad PIEL ❏ Sarpullido ❏ Bultos o tumores I Otro I NINGUNO PSICOLÓGICOS I Ansiedad I Depresión I Cambios en el estado de ánimo I Otro I NINGUNO I Otro I NINGUNO Escala del dolor - Si tiene dolor, califique la intensidad del dolor en una escala del 1 al 10. Nombre del paciente: Fecha: Firma del paciente: Fecha: Revisado por: Fecha:
