Download Nombre del paciente

Nombre del paciente ______________________
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Dirección _________________________
______________________________
Cuidad ________________________ Estado __________________________ Código postal ____________________________
Teléfono de Casa (___) __________________
Teléfono Celular (___) _________________
Dirección de correo electrónico _____________________________________________________________________________

Soy consciente de que, periódicamente, puedo recibir e-mails de Jenkins Ob / Gyn y Medicina
Reproductiva.
Marque una: Soltera _____
Casada _____
Divorciada _____
Marque una: Empleada _____
Desempleada _________
Estudiante tiempo complete
Estudiante tiempo parcial _________
Viuda _____
Otro ______
Paciente
Cónyuge/Padre (Si menor de 18 años)
Empleador/Escuela____________________________
Nombre____________________________________________
Dirección
Teléfono ___________________________________________
No. De Seguro Social __________________________
No. De Seguro Social________________________________
Fecha de Nacimiento _________________________
Fecha de Nacimiento_______________________________
Nombre de Contacto de Emergencia y Teléfono: _____________________________________________________________
Pariente o amigo que no viva en la misma dirección:
Nombre: ______________________________________
Relación ___________________________________________
Dirección _____________________________________
Teléfono ___________________________________________
Seguro Primario:
Seguro Secundario:
Nombre del Seguro: __________________________
Nombre del Seguro: ________________________________
Número de póliza: ____________________________
Número de póliza: _________________________________
Numero de grupo: ____________________________
Numero de grupo: _________________________________
Asignación de Beneficios de Seguro y autorización para divulgar información:
Yo autorizo el pago de beneficios médicos a T.L. Jenkins, M. D., P. A. para los todos los servicios no pagadas en
su totalidad en el momento de esos servicios son prestados. Autorizo T.L. Jenkins, M.D, P.A. a divulgar cualquier
información médica que sea necesaria para la realización de mi plan de seguro dice cualquier compañía de
seguros, de salud u hospital.
Firma del paciente ________________________________________________
Fecha ______________
Firma del padre/tutor Legal ________________________________________
Fecha _____________
Historial médico: Circule todas las que le correspondan
Artritis
Hipertensión
Neumonía
Fiebre Reumática
Asma
Problemas en los senos
Migrañas
Tromboflebitis
Diabetes
Colesterol Alto
Mitral Valve Prolapso
Hipotiroidismo
Ataque del corazón
Sangrado intestinal
Enfermedades Neurológicas
Hipertiroidismo
Soplo cardíaco
Infección del los riñónes
Osteoporosis
Enfermedad del corazón
Hepatitis
Cálculos renales
Parálisis
VIH/SIDA
Otros problemas médicos:____________________________________________________________________________________
Enumere todas las cirugías:
Tipo de cirugía
Fecha aproximada
Tipo de cirugía
Fecha aproximada
1. ____________________________________________________ 4. ___________________________________________________
2. ____________________________________________________
5. __________________________________________________
3. ____________________________________________________
6. __________________________________________________
Número de:
____Embarazos
_____ Entregas a término
____ Partos prematuros
____Abortos Involuntarios
_____Abortos Electivo
____Hijos vivos
Por favor, enumere todos los embarazos anteriores en orden cronológico:
Año Sexo Edad
Edad gestacional al parto
Anestesia
Complicaciones
____ ____ ____ Vaginal o Cesárea __________________________________________________________________________
____ ____ ____ Vaginal o Cesárea __________________________________________________________________________
____ ____ ____ Vaginal o Cesárea __________________________________________________________________________
____ ____ ____ Vaginal o Cesárea __________________________________________________________________________
____ ____ ____ Vaginal o Cesárea __________________________________________________________________________
____ ____ ____ Vaginal o Cesárea __________________________________________________________________________
____ ____ ____ Vaginal o Cesárea __________________________________________________________________________
____ ____ ____ Vaginal o Cesárea __________________________________________________________________________
¿Permitiría usted una transfusión de sangre por razones médicas? ______________________________________________
Fecha de su última menstruación ___/___/___
¿Sus periodos son regulares?___________________________________
¿Método de anticonceptivo? _________________________ ¿Quiere cambiar su método de anticonceptivo?_______
Marque todos los que apliquen. ¿En lo que respecta a sus órganos femeninos, ha tenido alguna vez,
Sangrado Anormal
Herpes infección
Chlamydia
Gonorrea
Sífilis/Syphilis
Quiste de ovario
Verrugas genitales
Trompas (embarazo ectópico)
Fibromas
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
¿Alguna vez ha recibido la vacuna contra el VPH (Gardasil)? __________________________________________________
Indique todos los medicamentos actualmente utilizados:
__________________________________________________________________
Enumere todas las alergias a los medicamentos:
Nombre de medicamento(s): _____
_________
____
Reacción al medicamento(s): _
_______________
Genética: Si usted o su pareja se encuentran en las siguientes categorías, por favor responda, Si o No
____
_______
Si descendientes de afroamericanos o indio, ¿usted o su marido tenía pruebas de soporte de células
falciformes? _____
Si es de origen italiano o griego, ¿usted o su marido tenía pruebas Talasemia portador? _____
Si es de descendencia judía, ¿Usted O Su Marido tenia enfermedad de Tay-Sachs prueba de portador? ________
Historia Social:
Raza: __________________________________________ Ocupación: _________________________________________________
¿Bebe alcohol?_____ En caso afirmativo, calcula el número de bebidas por semana? __________________________
¿Usted Fuma? _________ En caso afirmativo, ¿Cuántos paquetes por día? _____________________________________
¿Utiliza algunas droga (s) ilegales?____________Tipo: ___________________________________________________________
¿Esta sexualmente activa? __________ Cualquier dificultad o incomodidad? ___________________________________
Historia Familiar: ¿Hay algún miembro de su familia con antecedentes de,
______ Cáncer – Tipo: _____________________
¿Quién? __________________________________________
______ Congénita (heredada) Enfermedad
¿Quién? ___________________________________________
______ Diabetes
¿Quién? ___________________________________________
______ Enfermedad del corazón
¿Quién? ___________________________________________
______ Hipertensión
¿Quién? ___________________________________________
______ Colesterol Alto
¿Quién? __________________________________________
______ Enfermedad Renal
¿Quién? __________________________________________
______ Retraso Mental
¿Quién? ___________________________________________
______ Osteoporosis
¿Quién? ___________________________________________
______ Gemelos
¿Quién? ___________________________________________
¿Alguna vez ha tenido una prueba de Papanicolaou anormal? _______
En que año? _____ Tratamiento?______________
Fecha de la última prueba de Papanicolaou__________
Resultado __________________________________________
Fecha de la última mamografía ____________
Resultado __________________________________________
Fecha de la última densidad de los huesos ____________
Resultado __________________________________________
Razón de la visita de hoy: ____________________________________________________________________________________
Nombre y número de teléfono de su médico de atención primaria:
_____________________________________________________________________________________________________________
Nombre y número de teléfono de su farmacia: ________________________________________________________________
¿Qué cambios ha habido en tu vida últimamente? ____________________________________________________________
¿Cómo se enteró acerca de nosotros?
Hospital:
Memorial City Katy
Christus St. Catherine
Methodist
Medico General:
Dr. Carothers
Dr. Toro
Dr. Naghavi
Internet
Amigo/Conosido
Otro________________________________
Dr. Kendall
Página de Firma del Paciente
Nombre de Paciente: _______________________________________
Numero de Cuenta #: __________
Responsabilidad Financiera
He recibido, leído y entendido la Póliza Financiera del Paciente de T.L. Jenkins, M. D., P. A. y estoy de
acuerdo en estar obligado por los términos establecidos en el mismo. También entiendo y estoy de
acuerdo que T.L. Jenkins, M. D., P. A. podrá modificar los términos de vez en cuando.
Firma: ________________________________________
Fecha: _________________________________________
Nombre del firmante, si no es el paciente:
Relación con el paciente:
Acuse de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad
Yo, el abajo firmante reconoce haber recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de
T.L. Jenkins, M. D., P. A.
Firma: ____________________________________________
Nombre del firmante, si no es el paciente:
Relación con el paciente:
Fecha: ______________________________________