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Dr. Moises Jiménez Santos
México, D.F.
Cardiopatía no Isquémica por Resonancia Magnética (ET 2 casos)
Los avances técnicos en el campo de la resonancia magnética cardíaca (RMC) le
han permitido integrarse en el estudio de los pacientes cardiópatas, con especial
interés en el de las miocardiopatías con origen no isquémico (MCP). Los
consensos actuales de las Sociedades del Corazón, tanto Europeas como
Estadounidenses, sobre el estudio de las MCP recomiendan la evaluación por
éste método.
La prevalencia de las MCP no isquémicas en los Estados Unidos es
aproximadamente del 0.02% de la población; ésta cifra es variable, entre el tipo
más común - la miocardiopatía dilatada - a la menos común - la miocardiopatía
restrictiva.
El ecocardiograma transtorácico representa el pilar de las técnicas de imagen para
el estudio de esta entidad, pues permite una buena evaluación del tamaño y la
movilidad de las cavidades cardíacas y, a través de las imágenes por doppler en
tiempo real, la evaluación del flujo intracardíaco, sin hacer a un lado la
portabilidad y amplia disponibilidad de ése método. Sin embargo, la exactitud
del ecocardiograma transtorácico puede verse afectada como en el caso de
ventanas acústicas subóptimas condicionadas por deformidades de la pared
torácica, obesidad y las enfermedades obstructivas pulmonares. Una solución a
esa limitante es el ecocardiograma transesofágico, sin embargo requiere del uso
de una sonda transesofágica que no esta exenta de complicaciones, aunque poco
frecuentes, como la perforación esofágica, sangrado y aspiración.
La RMC es una técnica complementaria no invasiva con excelente resolución
temporal, espacial y de contraste, con la peculiaridad de una muy buena
caracterización tisular en las MCP.
Las MCP han sido clasificadas por la OMS (1995) como primarias (aquellas
enfermedades que son intrínsecas al miocardio y pueden ser genéticas, adquiridas
o mixtas y representan la menor parte) y las secundarias (con involucro de varios
órganos y son responsables de la mayoría de los casos). Las secuencias
recomendadas a realizar en los pacientes enviados para estudio por MCP son las
siguientes: localizadores, secuencias Steady State Free Precession, cines en los
planos cardíacos (eje largo vertical, horizontal y eje corto), T2 pesado,
reforzamiento tardío (a los 5 y 10 minutos posterior a la administración intravenosa
de gadolinio). En ocasiones deberán agregarse secuencias particulares debido a la
sospecha diagnóstica. La mayoría de esas secuencias requieren sincronización al
electrocardiograma (gating).
La evaluación de las secuencias en cine adquiridas en eje corto con programas
específicos de post procesamiento permitirá la cuantificación de los volúmenes y
movilidad de las cavidades cardíacas así como la función ventricular derecha e
izquierda con calidad de estándard de oro.
De especial interés es la secuencia de reforzamiento tardío posterior a la
administración de gadolinio (IR), pues después de anular apropiadamente al
miocardio, permitirá una excelente evaluación de las existencia de fibrosis así
como el patrón de aparición (i. e. epicárdico, intramiocárdico, transmural). La dosis de
Gadolinio utilizada es de 0.1-0.2 mmol X Kg.; no es recomendable su
administración en el caso de falla renal con una filtración glomerular <30 mL/Kg/
min debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica.
A continuación se presentarán algunas MCP con sus principales características y
secuencias con mayor importancia:
Sobre la Miocardiopatía Hipertrófica que muestra un carácter hereditario
dominante, caracterizada por un incremento en el grosor de las paredes del
ventrículo izquierdo (i. e. >15 mm) que puede ser demostrado en secuencias de cine
SSPF en eje corto, el grado de obstrucción del tracto de salida del ventrículo
izquierdo en el plano tres cámaras, y la presencia de fibrosis en las secuencias de
reforzamiento tardío - con implicaciones clínicas - y patrón intramiocárdico en
“parches”.
La displasia arritmogénica del ventrículo derecho caracterizada por pérdida
progresiva de los miocitos y sustitución por grasa es una entidad de carácter
genético con riesgo elevado de muerte súbita debido a arritmias ventriculares
malignas. De particular utilidad serán las secuencias Spin- Echo o Fast Spin
Echo ponderadas en T1 para búsqueda de infiltración grasa, así como las
secuencias con saturación grasa. Recientemente se han utilizado las secuencia de
reforzamiento tardío para búsqueda de fibrosis en el ventrículo derecho. Los
criterios mayores de diagnóstico en esta entidad son acinesia, discinesia o
contracción asincrónica del ventrículo derecho, así como un volúmen telediastólico
del ventrículo derecho ≥ 110 (varones) o ≥ 100 mL/m2 de área de superficie
corporal y por último fracción de expulsión del ventrículo derecho ≤40%.
El ventrículo izquierdo no compacto es una entidad de carácter genético,
caracterizada por la presencia de una capa de miocardio no compacto en la
superficie endocárdica del miocardio y disfunción sistólica. Una relación mayor de
2.3 entre el miocardio no compacto-compacto en sístole es considerado
diagnóstico; los segmentos mayormente afectados con los apicales. Las
secuencias de mayor importancia son las SSFP, en las que se demuestra una
amplia red de trabéculas entrelazadas asociadas con profundas hendiduras de
miocardio. En las secuencias de reforzamiento tardío se puede observar
reforzamiento trabecular.
En el caso de la Miocardiopatía Dilatada que muestra incremento en el tamaño de
las cavidades cardíacas asociado a falla ventricular izquierda. En el 50% de los
casos es idiopática. Las secuencias de reforzamiento tardío son de especial
interés para diferenciarlo de la etiología isquémica, pues muestran un patrón
intramiocárdico o epicárdico con implicaciones pronósticas (en el caso de la
miocardiopatia isquémica el patrón es subendocárdico en la mayoría de las veces).
La Miocarditis es una entidad inflamatoria con una causa no específica, podría
debese a infección viral o bacteriana, agentes cardiotóxicos, catecolamicas o
daño mecánico. Los virus mayormente asociados a este entidad son los
Coxsackie B, Enterovirus, Adenovirus, Parvovirus B19 y Virus Epstein Barr. La
secuela de la miocarditis es la miocardiopatía dilatada en un 10% de los casos.
Las secuencias de interés en esta entidad son T2 pesado y las de reforzamiento
tardío, en la primera de ellas se observarán segmentos miocárdicos
hiperintensos intramiocárdicos o epicárdicos y en la segunda de ellos segmentos
con reforzamiento tardío con patrón intramiocárdico o epicárdico.
Por último, la Amiloidosis cardíaca en la que las secuencias serán dirigas a
demostrar la presencia de acumulación intramiocárdica de proteínas
insolubles amiloides fibrilares, y ocasionalmente endomiocárdica. Es posible
identificar engrosamiento de las paredes de ambos ventriculos,
así como
engrosamiento del septum interatrial >6 mm y de la pared posterior de la aurícula
derecha. El reforzamiento tardío puede ser difuso o subendocárdico. Este
estudio posee una sensibilidad del
80% con una especificidad del 94% para el
diagnóstico de Amiloidosis.
Conclusión: la resonancia magnética de corazón posee características
especiales que la colocan en un lugar privilegiado en el grupo de estudios de
imagen no invasiva para el diagnóstico de las MCP. Partícularmente en aquellas
en las que la caracterización tisular (i. e. fibrosis, edema, substancia amiloide)
son determinantes para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes.