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DENTAL CLINIC CUESTIONARIO DE SALUD SECCION DE PACIENTE (Llene por favor la forma tan exactamente como posible) HISTORIA DE ENFERMEDAD: ¿Ha tenido usted? 1. SI NO ¿Está preocupado sobre el tratamiento dental, o esta excesivamente nervioso? Fiebre Rhuematica SI NO 2. SI NO ¿Tiene usted dificultad mascando su alimento o tiene dificultad abriendo mucho la boca? Enfermedad del Riñón SI NO 3. SI NO ¿Tiene dientes sensibles, encias sangrando o las encias adoloridas? Ictericia - Hepatitis SI NO 4. SI NO ¿Tiene jamás llagas, o una boca adolorida? Enfermaedad de Higado SI NO 5. SI NO ¿Tiene jamás una llaga en la boca o en los labios que son lentos para curarse? Tuberculosis SI NO 6. SI NO ¿A sufrido algún trauma or golpe en la cara or cabeza? Enfermedades Venérea SI NO 7. SI NO ¿Tiene problemas con los pasajes nasals (sinusitis)? Ataque de Corazón SI NO 8. SI NO ¿Está recibiendo algún tratamiento medico para su salud? Embolio(a) SI NO 9. SI NO ¿Está tomando alguna(s) medicina(s) con o sin receta ahora o dentro de los sies meses pasados? Ulceras Gástricas SI NO 10. SI NO ¿Alguna vez a sido seriamente enfermo, sido hospitalizado o a tenído una operación/cirugía? Epilepsia SI NO 11. SI NO ¿Alguna vez le han puesto una transfusión de sangre o dado anestesia general? Diabetes SI NO 12. SI NO ¿Le han jamás tratado para un tumor o el cáncer por rayos x o quimioterapia o cirugía? Alta Presión de Sangre SI NO 13. SI NO ¿Usted tiene cualquier razón para creer que sido expuesto(a) a el SIDA? Mononucleosis Infecciosa SI NO 14. SI NO ¿Le ha dicho un médico alguna vez que tiene un soplo en el corazón? Alguna otra enfermedad: SI NO 15. SI NO ¿Es usted con frecuencia enfermo o a menudo agotados o fatigados? 16. SI NO ¿Tiene asma, fiebre del heno, sarpullido, o alergias? 17. SI NO ¿Sangra por mucho tiempo cuando se corta que nesecita tratamiento especial? 18. SI NO ¿Tene dolores de cabeza frecuentes, problemas con los ojos o problemas auditivos/oidos? ¿ESTÁ alérgio/a a cualquiera de los siguientes medicamentos: 19. SI NO ¿Tiene problemas para respirar, falta de respiraction, dolor de pecho, o se le hinchán los tobillos? Aspirina SI NO 20. SI NO ¿Usted tiene tos crónica o tose sangre? Penicilina SI NO 21. SI NO ¿Orina con frecuencia o bebe cantidades grandes de líquidos? Anestesico Dental SI NO 22. SI NO ¿Tienen usted alguna vez uniones dolorosas, aumentadas o piel entumecida o que hormiguea? Sulfonamidas SI NO 23. SI NO ¿Usted tiene jamás ataques o convulsiones o tendencia para desmayarse? Pildoras para dormir SI NO Otras Medicinas (apunte los nombres) 24. SI NO ¿Se magulla / moretonea fácilmente o tiene cualquier desorden de sangre? 25. SI NO ¿SOLAMENTE LAS MUJERES - Esta usted embarazada? 26. SI NO ¿Padece de alguna – enfermedad, estado or problema (Medica o Dental) que debemos saber? 27. SI NO ¿Usted a tomado la medicina de dieta Phen-fen? X___________ ___ SI NO X ________ Firma Fecha ESTA SECCIÓN SOLAMENTE PARA EL DOCTOR PMH: PRIMARY CARE PHYSICIAN NAME OR CLINIC: MEDICATIONS: DRUG ALLERGIES: IMMUNIZATIONS: BP: PULSE: WEIGHT: SAT: TEMP: MEDICAL RISK ASSESSMENT: SPECIAL PRECAUTIONS PRIOR TO DENTAL TREATMENT: YES NO ASA CLASSIFICATION: I II III IV V VI IF YES, EXPLAIN: REFFERED BY:__________________________DENTIST SIGNATURE_______________________________DATE_______________________ HEALTH QUESTIONNAIRE 7/30/2007 RMH OUCP DENTAL SERVICE
