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Formulario de historia médica general para su visita de
bienvenida a Medicare
Name/
Nombre: __________________________
DOB/
Fecha de nacimiento : _______________
(Welcome To Medicare Visit)
Por favor traiga este formulario completado con usted a
su cita de Bienvenida a Medicare.
Por favor enumere cualquier Medicina/Suplementos o medicinas de venta libre que usted está usando.
(Please list any Medications/Supplements / Over the Counter Drugs you are using.)
Nombre del Medicamento
(Name of Medication)
Cantidad/Dosis
(Strength / Dose)
Motivo de la medicación
(Reason for Medication)
Por favor enumere cualquier alergia a medicamentos y el tipo de reacción.
(Please list any allergies to medications and the type of reactions.)
Nombre del Medicamento
Tipo de Reacción alérgica
(Name of Medication)
(Type of Allergic Reaction)
1
Historial Médico / Condiciones / Enfermedades. Por favor, marque todas las que correspondan.
(Past Medical History / Conditions / Disease)
No tiene nada especial
Enfermedad de Crohn
Hepatitis A
Trastorno de la tiroides
(Unremarkable)
(Crohn’s Disease)
(Hepatitis A)
(Thyroid Disorder)
Asma
Insuficiencia renal crónica
Hepatitis B
Tuberculosis
(Asthma)
(Chronic Renal Failure)
(Hepatitis B)
(Tuberculosis)
Fibrilación auricular
Depresión
Hepatitis C
(Atrial Fibrillation)
(Depression)
(Hepatitis C)
Corazón valvular
(Valvular Heart
Disease)
Anemia
Diabetes, Tipo 1
Infertilidad
(Anemia)
(Diabetes, Type 1)
(Infertility)
Infección urinaria
recurrente
(UTI-Recurrent)
Trastorno de Ansiedad
Diabetes, Tipo 2
Enfermedad renal
Varices / flebitis
(Anxiety Disorder)
(Diabetes, Type 2)
(Kidney Disease)
(Varicose Veins/
Phlebitis)
Trastorno autoimmune
Diverticulitis
Cálculo renal
Papanicolaou
(Autoimmune Disorder)
(Diverticulitis)
(Kidney Stone)
Anormal
(Abnormal Pap Smear)
Cirrosis Biliar
(Biliary Cirrhosis)
Trombosis venosa profunda
(coágulo de sangre)
Enfermedad Hepática
Enfermedad del pecho
(Liver Disease)
(Breast Disease)
(DVT (Blood Clot))
Transfusiones de Sangre
Sangrado gastrointestinal
MI (ataque al
Cáncer de mama
(Blood Transfusions)
(GI Bleeding)
corazón)
(Breast Cancer)
Tumor cerebral
GERD (reflujo ácido)
Trastorno
Cáncer de
(Brain Tumor)
(GERD (acid reflux))
Neurológico
cuello uterino
(Neurologic Disorder)
(Cervical Cancer)
(MI (heart attack))
Enfermedad cerebrovascular
Hemocromatosis
Osteoartritis
DES exposición
(Cerebrovascular Disease)
(Hemochromatosis)
(Osteoarthritis)
(DES Exposure)
Cirrosis
Hiperlipidemia
Osteoporosis
(Cirrhosis)
(Hyperlipidemia)
(Osteoporosis)
Gestacional
Diabetes
(Gestational
Diabetes)
ACV/ Derrame cerebral
Hipertensión
(CVA/Stroke)
(Hypertension)
Enfermedad Vascular
Periférica
RH Sensibilizada
(RH Sensitized)
(Peripheral Vascular
Disease)
COPD
Hipotiroidismo
PUD
Histerectomía
(COPD)
(Hypothyroidism)
(PUD)
Abdominal total
(Total Abdominal
Hysterectomy)
Cancer de Colon
Hipertiroidismo
Artritis reumatoide
TAH y BSO
(Colon Cancer)
(Hyperthyroidism)
(Rheumatoid Arthritis)
(TAH and BSO)
Enfermedad cardiac
Convulsiones
Anomalía uterine
Coronaria
(Seizure Disorder)
(Uterine Anomaly)
(Coronary Heart Disease)
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Formulario de historia médica general (General Medical History Form)
Nombre (Name): _________________________
Fecha de nacimiento (DOB): _________________
Historia quirúrgica (Surgical History)
Cirugías / Hospitalizaciones
Año
Complicaciones (si los hay)
(Surgeries / Hospitalizations)
(Year)
(Complications, if any)
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Historia Familiar. Alguien en su familia ha tenido (marque todo lo que corresponda). (Family History)
Alcoholismo
(Alcoholism)
Anemia
(Anemia)
Artritis
(Arthritis)
Anestesia
Complicaciones
(Anesthesia
Complications)
Ansiedad
(Anxiety)
Asma
(Asthma)
Defectos de
Nacimiento
(Birth Defects)
Coágulos de sangre
(Blood Clots)
Transfusiones de Sangre
(Blood Transfusions)
Cáncer de mama
(Breast Cancer)
Cáncer de cuello uterino
(Cervical Cancer)
Cáncer de colon
(Colon Cancer)
Depresión
(Depression)
Diabetes
(Diabetes)
Crecimiento /
Desarrollo Trastorno
(Growth/Development
Disorder)
Ataque Cardíaco
(Heart Attack)
Angina de pecho (dolor en el
pecho)
(Angina / Chest Pains)
Presión arterial alta
(Hipertensión )
(High Blood Pressure)
Altos niveles de
colesterol
(Hiperlipidemia )
Enfermedad Mental
(Mental Illness)
Osteoporosis
(Osteoporosis)
Trastornos convulsivos
(Seizure Disorders)
Alergias severas
(Severe Allergies)
Derrame cerebral
(Stroke)
Intento de suicidio
(Suicide Attempt)
Enfermedad Intestinal
(Bowel Disease)
Enfermedad del
Corazón
(Heart Disease)
Enfermedad del
Riñón / Vejiga
(Kidney/Bladder
Disease)
Enfermedad pulmonar /
Respiratorio
(Lung/Respiratory Disease)
Enfermedad Hepática
(Liver Disease)
Enfermedades de
Transmisión Sexual
(STD)
Úlceras
(Ulcers)
Enfermedad cardiac
coronaria
Enfermedad cardiac
Coronaria
Cáncer de colon
Cáncer de colon
Hombre menor de 55 años
(Coronary Heart Disease
Mujer menor de 55 años
(Coronary Heart Disease
Padre
(Colon Cancer
Madre
(Colon Cancer
Father)
Mother)
Male before age 55)
Female before age 65)
Cáncer de pulmón
(Lung Cancer)
Melanoma
(Melanoma)
Otros (Other):
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Formulario de historia médica general (General Medical History Form)
Nombre (Name): _________________________
Fecha de nacimiento (DOB): _________________
Historia social (marque lo que corresponda) (Social History)
Fumador actual
Consumo de alcohol - Si
SIDA/ Alto riesgo - Si
(Current Smoker)
(Alcohol use—Yes)
(HIV/High risk—Yes)
Ex fumador
Consumo de alcohol - No
SIDA/Alto riesgo - No
(Fomer Smoker)
(Alcohol use—No)
(HIV/High risk—No)
Nunca ha fumado
Uso de drogas - Si
(Never Smoked)
(Drug use—Yes)
Fumador pasivo-- Sí
Uso de drogas - No
(Passive Cigarette smoke—Yes)
(Drug use—No)
Ejercita regularmente - Si
(Regular exercise—Yes)
Ejercita regularmente - No
(Regular exercise—No)
Fumador pasivo--No
Abuso Doméstico
(Passive Cigarette smoke—No)
(Domestic Abuse)
Historia de vacunación (Vaccination History)
Fecha de la última vacuna contra la neumonía
(Last pneumonia shot date)
Fecha de la última vacuna contra la gripe
(Last flu shot date)
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