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CUESTIONARIO PREVIO A LA PARTICIPACIÓN
Responda a las siguientes preguntas lo mejor que pueda. Sólo marque las respuestas que apliquen a usted. Toda su
información se mantendrá confidencial y será utilizada con el único propósito de diseñarle un programa seguro e
individualizado de ejercicios. Este formulario sigue las normas del Instituto Estadounidense de Medicina Deportiva*
para clasificar los niveles de riesgo.
RECUADRO 1
Historial
Usted ha tenido:
� Un ataque al corazón
� Cirugía cardíaca
� Cauterización cardíaca
� Angioplastia coronaria (PTCA)
� Marcapasos/desfibrilador cardíaco implantable/
interrupción del ritmo cardíaco
� Enfermedad de las válvulas cardíacas
� Paro cardíaco
� Trasplante de corazón
� Enfermedad congénita del corazón
Síntomas
� Siente molestia en el pecho y le cuesta respirar.
� Siente dificultad para respirar sin razón aparente.
� Se siente mareado, se desmaya, pierde el conocimiento.
� Toma medicamentos para prevenir ataques cardíacos.
Otros problemas de salud
� Tiene diabetes.
� Tiene asma u otras enfermedades pulmonares.
� Tiene una sensación de escozor o de calambres en la
parte inferior de las piernas cuando camina distancias
cortas.
� Tiene problemas óseos o musculares que limitan su
actividad física.
� Toma medicamentos que pudieran limitar su actividad
física.
� Está embarazada.
� Tiene inquietudes sobre la seguridad de los ejercicios.
� Tuvo una operación mayor o estuvo hospitalizado y esto
limita sus actividades físicas.
� Tiene otra condición médica o limitación física que
pudiera interferir con sus actividades físicas.
RECUADRO 2
Factores de riesgo cardiovascular
� Usted es un hombre mayor de 45 años de edad.
� Usted es una mujer mayor de 55 años de edad y tuvo
una histerectomía o está en etapa de la post-menopausia.
� Usted fuma o dejó de fumar en los últimos seis meses.
� Su tensión arterial es mayor de 140/90 mm/Hg.
� No sabe cuál es su tensión arterial.
� Toma medicamentos para la tensión arterial.
� Su nivel de colesterol sanguíneo es mayor de 200 mg/dl.
� No sabe cuál es su nivel de colesterol sanguíneo.
� Tiene un familiar cercano que haya padecido de un
ataque al corazón antes de los 55 años de edad
(hermano o padre), o antes de los 65 años de edad
(hermana o madre).
� Es inactivo físicamente (hace menos de 30 minutos de
ejercicios mínimos tres veces por semana).
� Tiene más de 20lbs. de sobrepeso.
Si marcó
dos o más
opciones
del
recuadro
2...
Se requiere de autorización médica
para su participación en este centro
de acondicionamiento físico.
Iniciales del miembro del personal _____
Si marcó una o más
opciones
del recuadro 1...
Se requiere de autorización médica
para su participación en este centro
de acondicionamiento físico.
Iniciales del miembro _____
Iniciales del miembro del personal _____
Iniciales del miembro _____
Declaro que mis respuestas a las preguntas anteriores son correctas y verdaderas según mi conocimiento. Comprendo que ni esta encuesta, ni
mis respuestas, substituyen un examen médico. Si hay algún cambio en mi condición médica durante el transcurso de mi membresía en los
Centros de Acondicionamiento Físico Mente Sana en Cuerpo Sano de las Escuelas Públicas de Denver, notificaré a los miembros del personal
inmediatamente y les proveeré la información actualizada. Es mi responsabilidad buscar supervisión médica si mi salud empeora. Le
recomendamos hacerse un examen médico, mas no se requiere, a menos que los resultados de este cuestionario indiquen la necesidad de
autorización médica.
Escriba su nombre en letra de imprenta: ____________________
Fecha: ___________________________
Firma: ________________________________________________
Firma del personal: ___________________________
Correo electrónico: _____________________________________
Numero de teléfono: ___________________________
*Fuente de información AHA/ACSM Health/Fitness Facility Pre-Participation Screening Questionnaire (Modified) in
ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Eighth Edition. 2009. Lippincott, Williams & Wilkins. Philadelphia.