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Hipertensión Arterial
Definición y Diagnóstico
Roberto D’Achiardi Rey, MD.FACP.
Internista Nefrólogo, Fundación Cardioinfantil
Profesor Titular de Medicina U. Javeriana y U. del Rosario
Profesor Clínico Principal U. de la Sabana
Ex presidente ACMI y Asociación Colombiana de Nefrología
Simposio FCI Merck Colombia, Bogotá noviembre 20 de 2.013
Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
• Aspectos generales
• Definición y clasificación
• Diagnóstico
• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
• Aspectos generales
• Definición y clasificación
• Diagnóstico
• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Epidemiología de la HTA en Latinoamérica
LA: 13% de las muertes son atribuídas a HTA
Latin American Expert Group. J Hypertens 2009; 27: 905-922
Prevalencia de la Hipertensión Arterial
En diversos países de Latinoamérica la prevalencia de la
Hipertensión Arterial se ha calculado entre 22.8 y 32.4 %
En Colombia la prevalencia de la Hipertensión Arterial
se ha calculado en 23 %
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219 Latin American Expert Group. J Hypertens 2009; 27: 905-922
Control de Presión Arterial en Investigación
mmHg
200
mmHg
HOPE
PAS
PROGRESS
120
PAD
PAD
CAPPP
INSIGHT
190
NORDIL
180
110
HOT
STONE
170
100
STOP-2
160
ALLHAT 1
150
90
LIFE
ALLHAT 2
140
80
ANBP2
130
Basal
Tratado
INVEST
70
Basal
Tratado
SCOPE
Mancia G., Grassi G. J Hypertension. 2002.
Control de Presión Arterial en el Mundo
“ Regla de las Mitades ”
La mitad de los
La mitad están
han
hipertensos
sido
diagnosticados
diagnosticados
La mitad de los
diagnosticados
está en tratamiento
Control : 12.5 %
Sólo la mitad de los
tratados tiene
control adecuado
Control : 15 %
WHO-ISH, 1999.
Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
• Aspectos generales
• Definición y clasificación
• Diagnóstico
• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Definición y Clasificación de la HTA
Definición de la Hipertensión Arterial
• Elevación sostenida de las cifras de
presión arterial:
• Presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg
• Presión arterial sistólica ≥ 90 mm Hg
Definición de la Hipertensión Arterial
Normotenso
Presión
≥ Arterial
140 / 90
Hipertenso
A mayor PA  Mayor riesgo cardiovascular
> 20 mm hg PAS
> 115 /75
> 10 mm hg PAD
Doble riesgo
de eventos
cardio cerebro
vasculares
Lancet 2002; 360: 1903
HTA: Límite Inferior de Presión Arterial
Por relevancia de la Curva J, sería
recomendable:
“No bajar la PA a < 120/70 mm Hg”
en pacientes de alto riesgo, limitando el
descenso tensional en circunstancias
especiales.
Estudios INVEST – ONTARGET – VALUE - TNT
(Mancia - 09)
Mancia 2009
Clasificación de la HTA: JNC 7
Clasificación PA
Normal
Pre hipertensión
PAS mmHg
PAD mmHg
<120
y
120 - 139
HTA Estado 1
> 140 -159
HTA Estado 2
> 160
ó
ó
< 80
80 - 89
> 90 - 99
ó
> 100
Clasificación de la Hipertensión Arterial ESC - ESH
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
• Aspectos generales
• Definición y clasificación
• Diagnóstico
• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Diagnóstico de la HTA en el Consultorio
• Presión arterial diastólica
• Presión arterial sistólica
> 90 mm Hg
> 140 mm Hg
Hipertensión Arterial: Historia Personal y Familiar
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
Hipertensión Arterial – Factores de Riesgo
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
Hipertensión Arterial – Daño Orgánico y Manejo HTA
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
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• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Hipertensión Arterial: Examen Físico
HTA: Examen Físico para Hipertensión Secundaria
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HTA: E. Físico y Signos de Daño Orgánico y Obesidad
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Monitoreo Ambulatorio de PA - I Para precisar diagnóstico:
 Hipertensión
de bata blanca
 Hipertensión
enmascarada
 Hipertensión
refractaria
 Hipertensión
secundaria
 Carga
hipertensiva
 Variabilidad
de PA (Dip - Surge - Variabilidad)
Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial II
Optimización del Tratamiento
Control efectivo de la PA durante 24 horas
• Detección de hipotensión ortostática (ancianos)
• Presión de pulso (Hipertensión sistólica)
• Frecuencia cardiaca (Disfunción autonómica)
• Mayor correlación con daño a órgano blanco
Diagnóstico HTA: MAPA y AMPA: Guías NICE
NICE Guías Clínica 127, 2011
Diagnóstico HTA con MAPA - Guías Colombianas 2013
Guías Hipertensión Arterial Primaria Colombia 2013
Presión Arterial Según Lugar de Medición
PAS mmHg
PAD mmHg
Clínica / Consulta
≥ 140
≥ 90
MAPA 24 horas
≥ 130
≥ 80
MAPA - Día
≥ 135
≥ 85
MAPA - Noche
≥ 120
≥ 70
AMPA (Casa)
≥ 135
≥ 85
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219 J Hypertension 2003; 21: 6 - 1016
Examen Físico y Toma de la Presión Arterial
• Evaluar estilo de vida.
• Identificar los factores de riesgo.
• Establecer posibles causas de hipertensión.
• Identificar la presencia de daño a órgano blanco.
•IMC - Circunferencia de cintura.
•Auscultación carotidea, femoral y abdominal.
•Palpación del tiroides.
•Examen de corazón y pulmones.
•Masas abdominales.
•Pulsos.
Toma Adecuada de la Presión Arterial
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Toma Adecuada de la Presión Arterial
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
Toma Adecuada vs Inadecuada de la PA
×
×
×
×
×
Síntomas y Signos que Sugieren HTA Secundaria
• HTA nivel 3 o resistente.
• HTA < 20 y > 55 años.
CLatHA
• Agravamiento HTA previamente controlada.
• Hematuria, proteinuria y elevación de creatinina.
• Soplos abdominales
• Enfermedad vascular ateroesclerótica generalizada
• Hipokalemia de causa no clara
• Ronquido + somnolencia diurna + sobrepeso.
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• Definición y clasificación
• Diagnóstico
• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Exámenes Paraclínicos en Hipertensión Arterial
Exámenes Paraclínicos de Rutina
 Uroanálisis
 Glucemia enayunas
 Hemoglobina y hematocrito
 Potasio
 Sodio
 Ácido úrico
 Creatinina y Filtración glomerular estimada
 Colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos
 Electrocardiograma
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
Exámenes Paraclínicos Opcionales
Además…........
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Microalbuminuria e Hipertensión
• Prueba opcional JNC 7
• HTA riesgo ERC
• Prevalencia: 5 al 37%
•
con la edad y severidad de la HTA
• Correlación entre PA (consultorio) y MA ?
• Correlación entre MA y MAPA (84%)
• HTA – DM “non dippers”> MA > daño renal
• DM + HTA: mayor paso de normo a MA
Microalbuminuria y Riesgo C/Vascular
Patología C/vascular
MA (+)
MA (-)
E. Coronaria
74%
32.9%
E. Vascular periférica
44%
9%
Mortalidad
33%
2%
Lancet 1988;2:530-533
Función Renal Calculada
Creatinina sola  no es precisa
La CrCl sobreestima la FG en 19%- la FG sobreestima la FG en 16%.
DC x CG (FG > 60) 5 y FG x MDRD4 (FG < 60)
Cockcroft Gault
*Dep. creatinina CG =
*
MDRD 4
*
(140- edad) x peso
**
CKD EPI
** ***
72 x creatinina sérica Mujeres x 0.85 / 1.73 m2
**
FG MDRD 4 variables:
186.3 x (SCr) – 1.154 x edad – 0.203 x (0.742 si mujer) x (1.21 si negro)/1.73
m2
***
FG CKD EPI: 141* min (P
Cr
Cr
/ k,1) a *max (P Cr /k, 1 )– 1.209 0.993
Edad *
(1159 si afroamericano) * (1.018 si mujer)
Nephron 1976; 16 ( 1) 131 – 141 - Ann Intern Med 1999; 130:461-470
Hipertensión Arterial y Daño de Órganos Blanco
• Enfermedad cardíaca:
– Hipertrofia ventricular izquierda.
– Angina /infarto previo.
– Revascularización coronaria previa.
– Insuficiencia cardíaca.
• Evento cerebrovascular o isquémico transitorio.
• Enfermedad renal crónica.
• Enfermedad arterial periférica.
• Retinopatía.
VII JNC
Hípertensión Arterial e Imágenes
Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
• Aspectos generales
• Definición y clasificación
• Diagnóstico
• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Factores de Riesgo en Hipertensión Arterial
Daño Orgánico Subclínico: Estratificación RCV
•
Detección daño orgánico:
•
Corazón:
- ECG: Estimado Novacode
pruebas rutinarias - especiales : Guías
HVI: IMVI - HVI + BRI (LIFE)
Voltaje onda R se relaciona con MVI
- Ecocardiograma:
Función normal y alteraciones geometría : HVI - IMVI
E. Retrospectivo - Griegos - Case J - PAMELA - Afroamericanos
- Vasos sanguíneos:
Grosor íntima - media de carótida (IMT) - placas
ELSA - Copenhagen - Japoneses
Dureza arterial y reflexión de onda - PA central/índice aumento *
J Hypertension 2009; 27: 2121 – 2158 y * J Hypertension 2009; 27:461 - 467
Daño Orgánico Subclínico: Estratificación RCV
Riñón:
- Filtración glomerular estimada:
< 60 cc / min (MDRD4)
Gubbio - Grecia - VALUE post hoc - ADVANCE diabéticos
- Microalbuminuria:
Gubbio - Copenhagen County - ADVANCE.
- Microalbuminuria + reducción FG: aumento RCV
Cardiovascular
x
3.2 veces
Mortalidad C/vascular
x
5.9 veces
Eventos renales
x
22.2 veces
J Hypertension 2009; 27: 2121 - 2158
Medidas Adicionales de Daño Orgánico
Resonancia nuclear magnética :
cerebrovascular : 44 %
Corazón: 21% - riñón: 26 % (1), daño cognitivo (2) (no uso)
Alteraciones de pequeñas arterias: piel y retina (3-4)
Disfunción endotelial:
valor pronóstico no claro.
Marcadores inflamatorios:
E. Framingham NO mejora S/E (5)
“La inclusión de nuevas medidas de daño orgánico a la evaluación del
riesgo cardiovascular total , requiere no solo la demostración de la
importancia pronóstica, sino mejorar el poder de predicción de la
incidencia de eventos CV ” (6)
1 - Stroke 2009; 40:1229 - !236, 2- Hypertension 2009; 54: 233-248 – 3 J Hypertens 2007;25: 1021 – 1026,
4- Hypertension 2007; 50:623 – 629, -5- N Eng J Med 2006; 355: 2631 – 2639 6- J Hypertension 2009, 27:2121 - 2158
Factores de RCV en HTA
• Género masculino
• Edad: hombres ≥ 55 años y mujeres ≥ 65 años
• Historia familiar enfermedad cardiovascular: hombre < 55 y mujer < 65 años
Tabaquismo
• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
• Obesidad abdominal: Circunferencia de cintura: Masc ≥ 102 Fem ≥ 88 cm
• Dislipidemia
• Glucemia pre 102 – 125 mg /dL – Test tolerancia a la glucosa anormal
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
Daño Orgánico Asintomático en HTA
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
Diabetes Mellitus y ECV ó Renal Establecidas
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
Estratificación del RCV total en HTA
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
Hipertensión Arterial
Ante todo: prevención …………
Muchas gracias