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EL PASO CENTER FOR GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY ORESTES MOLDES, MD & ALFREDO CHAVEZ, MD- Partners/Owners 1620 N. Mesa, El Paso TX 79902 Tel. (915) 545-5300 – The Center open at 7:00 AM Patient Name/ Nombre del Paciente_____________________________________________________________________ Abdominal Pain Anemia Dysphagia GI Bleeding GERD Heartburn Nausea Stricture Vomiting Weight Loss Personal History of: Peptic/Gastric Ulcer Malignant Neoplasm Other __________________________________________________________________________________________ Procedure Date/Fecha del Procedimiento: ________________________ Time/Hora: ____________________ Instructions for Upper Endoscopy (EGD) Nothing by mouth after midnight, except for the following: Blood pressure, seizures or heart medication You need to be fasting. Take your blood pressure, seizures or heart medication in the morning with a sip of water. Do not administer your insulin the morning of your procedure. You need to bring someone with you, because you can NOT drive. Have an adult with you for 24 hours after the procedure. Bring all your medication to the appointment. Do not bring any valuables. IF UNABLE TO KEEP THIS APPOINTMENT, GIVE 48 HOURS NOTICE IN ADVANCE AT 915-532-2445, OR A CANCELATION FEE OF $50.00 WILL BE CHARGE TO YOUR ACCOUNT. TAKE THIS ORDER TO THE APPOINTMENT Instrucciones para la Endoscopia Nada por boca después de la media noche, con la excepción de la medicina de la presión, de convulsiones o del corazón. Necesita estar en ayunas. Tome su medicina de la presión, de convulsiones o para el corazón en la mañana con un poco de agua. No se ponga su insulina el día del procedimiento. Llegue con otra persona porque NO podrá manejar un carro. Tenga la compañía de un adulto por 24 horas después del procedimiento. Traiga todos sus medicamentos a la cita. No traiga nada de valor. SI NO PUEDE MANTENER ESTA CITA, FAVOR DE LLAMAR 48 HORAS ANTES AL 915-532-2445, O VA A RECIBIR UN CARGO DE $50.00 EN SU CUENTA. Doctor Signature: ____________________________________________________________________ LLEVE ESTA ORDEN A SU CITA