Download SECCIÓN TC HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TRAUMATOLOGÍA

VERTEBROPLASTIA:
TÉCNICA INTERVENCIONISTA MEDIANTE
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ( TC ) MULTISLICE
E. LARA ARANA, R. MIRANDA LUJAN, P. MIQUEL CALDES, M. LÓPEZ HERAS, X. VILA GIMÉNEZ, G. SILLERO BLANCO
INSTITUT DE
DIAGNÒSTIC PER LA
IMATGE ( IDI )
SECCIÓN TC
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
TRAUMATOLOGÍA VALL D’HEBRON
INTRODUCCIÓN:
PROTOCOLO DE ESTUDIO Y EJECUCIÓN
DE LA TÉCNICA:
La vertebroplastia es una técnica mínimamente invasiva que consiste en la introducción de un cemento acrílico de polimetilmetacrilato (PMMA), mediante punción percutánea transpedicular del cuerpo vertebral, guiado por el método de imagen TC.
Se realiza de forma transpedicular normalmente bilateral para evitar la fuga de cemento por la raíz
nerviosa.
Se utiliza la vertebroplastia para el tratamiento del dolor raquídeo, ocasionado por fracturas secundarias de los cuerpos vertebrales a diferentes procesos como la osteoporosis, tumores, etc.
El objetivo es estabilizar y reforzar la columna vertebral, así como paliar el dolor producido por el colapso vertebral y, por lo tanto, mejorar la calidad de vida de los pacientes en los que los tratamientos
convencionales han fracasado.
El segmento de población más usual son ancianos con fracturas con limitación funcional y una osteoporosis tan severa que les impide ser candidatos a la cirugía espinal. También encontramos pacientes con afectación solamente de uno o dos niveles vertebrales, si presentan dolor focal con fracturas
de evolución menor de dos meses en el que su estado clínico empeoró recientemente. Por último,
en pacientes con tumores (hemangiomas, mielomas, metástasis, …), aunque en menor número de
casos.
La vertebroplastia está totalmente contraindicada en fracturas asintomáticas, en coagulopatía y alergia a cualquier componente requerido para el procedimiento.
Centraje del paciente:
Línea sagital por la línea alba, la línea coronal es la línea medio axilar y la línea
axial es por debajo de la cresta ilíaca .
Protocolo de exploración:
1. Surview o topograma (SW) de la zona dorso-lumbar de localización de la vértebra patológica.
2. Sobre el SW (Fig. 9) se planifican cortes axiales de localización de la vértebra
patológica y de localización del corte de entrada de la aguja con la que se introducirá el cemento. Sobre la imagen seleccionada se programa la vía de acceso
sobre la pantalla, midiendo distancias y ángulos con una precisión de milímetros
y de grados (Fig. 10).
Las medidas se trasladan al paciente colocando un marcador externo (Fig. 11)
sobre el corte seleccionado y dentro de este plano se marca la piel en el punto
exacto de la entrada, teniendo como referencia la línea media central mediante
la palpación de las apófisis espinosas.
Fig. 9
Una vez localizado el corte de acceso, se inyecta mepivacaina al 2%+ 1cc de
bicarbonato 1M como anestésico local y se induce a una sedación no profunda
(fentanilo+midazolan), para poder preguntar al paciente si mueve bien las extremidades inferiores, con el fin de detectar una compresión medular por cemento
como posible complicación.
Se introduce el trócar óseo (Fig. 12) en la vía transpedicular de la vértebra patológica, para evitar fuga del cemento cerca de la raíz nerviosa. Y se realizan
cortes de escopia (serie de imágenes axiales estáticas de forma secuencial en
un segundo) para comprobar el correcto trayecto de la aguja ósea (Fig. 13). En
la escopia se disminuye el Mas porque la calidad de imagen no es un parámetro
fundamental en esta parte del procedimiento, radioprotegiendo al enfermo y personal que está dentro de la sala de exploración.
Una vez introducida la aguja en el cuerpo vertebral se prepara el cemento para
rellenar la vértebra dañada.
El cemento se compone de un elemento sólido (polimetilmetacrilato) y de otro
líquido (solvente) (Fig.14). Se inyecta manualmente con jeringas pequeñas de
policarbonato que permiten desarrollar mayor presión y se controla toda la inyección mediante control tomográfico por escopia para evitar el paso no deseado de
cemento dentro del canal espinal.
La cantidad de cemento que se suele administrar oscila entre 2 y 5 ml por vértebra.
La inyección se interrumpe en caso de sospecha de extravasación, sobre todo a
venas epidurales o hacia el conducto raquídeo.
En todo momento se controlan las constantes vitales del paciente.
Después de acabada la inyección de cemento se realiza un estudio de columna
ósea para comprobar el estado de la vértebra.
CUIDADOS DEL PACIENTE:
Fig. 10
ENTREVISTA PREVIA A LA INTERVENCIÓN:
El paciente que va a ser candidato a la intervención debe ser previamente estudiado y se debe establecer con claridad la indicación de la técnica percutánea.
Además, debe ser convenientemente informado, debe aceptar el procedimiento
y consentir por escrito.
Para todo ello se le cita previamente en el servicio de TC para explicarle en qué
consiste la prueba. Se le hace una evaluación clínica y radiológica con una exploración física y se le pide una analítica general, principalmente para valorar
el estado de coagulación y el nivel de plaquetas. Así mismo se le indica que si
toma anticoagulantes como AAS, Sintrom, Heparina, Plavix,… deberá interrumpir este tratamiento tres días antes de la intervención para evitar hematomas/
hemorragia.
El paciente tiene que estar en ayunas seis horas antes de la vertebroplastia para
evitar broncoaspiración.
Se debe revisar su historial clínico ante la posibilidad de alergias medicamentosas, ya que será sometido a sedación.
El día antes de la vertebroplastia ingresa en el Hospital y tras la prueba estará
ingresado 24 horas para controlar su estado general.
Fig.1
Fig. 11
CUIDADOS DEL PACIENTE DURANTE LA INTERVENCIÓN:
El paciente candidato a la vertebroplastia es, por lo general, un enfermo con un
grado de ansiedad producido por el mismo dolor y también por el desconocimiento del medio ambiente hospitalario, con una patología asociada a su edad
como la HTA, diabetes, problemas respiratorios, etc.
Se preserva la intimidad del paciente en la transferencia de su cama a la mesa
de TC, mediante el transfer sin que realice ningún esfuerzo, en decúbito supino
con la cabeza en dirección al gantry.
Una vez en la mesa de TC se coloca en decúbito prono para favorecer el abordaje posterior de la vértebra dañada (Fig. 1).
Se valora su estado general, controlando sus constantes vitales, para ello se le
monitoriza. La colocación de los electrodos se modifica de la posición habitual,
ya que el paciente está en decúbito prono y se le colocan en la espalda de una
manera más lateroposterior para evitar artefactos por metal en el campo de medición e intervención.
Se coloca el saturómetro, ya que al estar en decúbito prono y al administrar
sedación, la frecuencia respiratoria disminuye. Para ello se colocan unas gafas
nasales para facilitar la llegada de oxígeno al paciente (Fig. 2). A continuación
se registra la tensión arterial.
Se canaliza una vía periférica endovenosa en el dorso de la mano (ver Fig. 3)
con un catéter de 18 gauges y se instaura un suero de mantenimiento para el
tratamiento inicial de posibles reacciones adversas y para la inyección de medicación sedante.
Para evitar artefactos por huesos largos, los brazos del paciente se colocan estirados por encima de la cabeza, sujetados por una cinta fijadora para facilitar la
comodidad del paciente. También se coloca una almohada debajo de los pies,
todo ello para incrementar la colaboración del paciente.
Se debe comprobar que todos los aparatos de monitorización, sueros, alargaderas, etc. no se entremetan en la camilla de TC con riesgo de extracción accidental.
El paciente debe saber que en todo el proceso de la intervención estará vigilado
por el personal médico (radiólogo, anestesista) y enfermería del TC.
POSTPROCESO DE LAS IMÁGENES Y
RECONSTRUCCIONES:
Fig. 2
Para poder interpretar correctamente la trayectoria del trócar óseo se deben
manipular las imágenes (ampliando la ventana) con la finalidad de disminuir el
artefacto por materiales de alta atenuación como el metal de la aguja ósea y del
cemento (Fig. 15).
Se realizan reconstrucciones bidimensionales (MPR) provenientes de las imágenes reconstruidas en plano axial (Fig. 16) y demuestra la colocación del cemento
en el cuerpo vertebral en diferentes planos anatómicos: sagital (Fig. 17) y coronal (Fig. 18).
La reconstrucción 3D-Volume Rendering (Fig. 19) ofrece imágenes tridimensionales en función de las unidades Hounsfield de cada tejido, proporcionando una
información más gráfica para el clínico que los cortes axiales.
Fig. 12
Fig. 3
COMPLICACIONES POTENCIALES E
INCIDENCIAS:
La vertebroplastia es una técnica de bajo riesgo, aún así:
Una pequeña cantidad de cemento puede salir fuera del campo vertebral, hacia el disco (Fig. 20), agujero de conjunción. No es un problema serio, a menos
que se encuentre en el canal espinal. También puede haber refractura del otro
pedículo por sobrecarga, infección, sangrado, compresión medular, aparición o
agravación del dolor radicular, TEP, Neumotorax (dorsal), hematoma psoas (lumbar), posible fractura de la cortical interna del pedículo, claustrofobia, reacciones
vasovagales o PCR.
CUIDADOS POST-INTERVENCIÓN:
RESULTADOS:
Se realiza la cura con todas las medidas de asepsia por personal de enfermería, utilizando Topionic para la desinfección de la herida, tiras adhesivas del tipo
steri-strip para fijar el punto de corte y finalmente se coloca un apósito que cubra
totalmente la herida para evitar infecciones. Este apósito no se puede extraer
hasta pasadas 24 horas de la intervención.
Se coloca el paciente en decúbito supino en su cama por medio del transfer y, si
el nivel de sedación ha disminuido, se le traslada a planta.
Se realiza una hoja de seguimiento de control post-intervención en la que se
registra el tipo de vía endovenosa, el tipo de cura y material utilizado, las pautas
de observación de enfermería, cómo el reposo absoluto ha de ser en decúbito
supino haciendo compresión sobre la zona de intervención, el control constante
del apósito para evitar posibles sangrados, movilización de las extremidades
inferiores para controlar que no haya compresión radicular, medular, ...
Generalmente, si no ha habido complicaciones, el paciente tiene que hacer reposo absoluto las primeras horas. Si el dolor radicular va desapareciendo, se
puede ir incorporando poco a poco.
En el periodo 2000-2007 se han realizado aproximadamente unas 55 intervenciones de vertebroplastia .
En el 85% de los casos la técnica ha sido beneficiosa, sobre todo en casos de
FX por osteoporosis con mucho dolor y que no habían curado con tratamientos
convencionales de seis semanas de evolución.
La técnica no ha sido beneficiosa en algunos casos de fractura por metástasis,
hemangioma (en un caso pediátrico) y mielomas.
Si la vertebroplastia está bien indicada el éxito está asegurado.
Fig. 13
Al cabo de unas horas se realiza una visita al paciente en planta para ver su
estado general y saber si el grado de dolor ha disminuido o ha desaparecido
totalmente y, si transcurridas 24 horas de la intervención todo ha ido bien, se le
da el alta. El control postoperatorio es clínico y radiológico.
Fig. 14
Fig. 4
RECURSOS NECESARIOS:
La principal condición para comenzar a realizar la vertebroplastia es la creación
de un equipo multidisciplinario que incluya especialidades médicas (radiólogo,
anestesista), en enfermería y de personal asistente-administrativo.
Se utiliza un TC Multicorte mx 8000 de 10 coronas de la casa Philips.
Hasta hace año y medio se utilizaba un Arco quirúrgico para ver la vértebra durante la inyección de cemento pero ahora sólo se utiliza la Escopia que ya viene
incorporada con el TC permitiendo disminuir sensiblemente el tiempo de exploración y dar imagen radiológica en tiempo real (Fig. 4-5).
Se prepara el material y la sala de exploración. Se deben utilizar técnicas de
asepsia quirúgica tanto para el local como para el personal y para el campo de
intervención. Se colocan tallas estériles en el mismo Gantry del TC. (Fig. 6)
El uso de delantales plomados es obligado para todo el personal que está dentro de la sala de intervención, con el fin de protegerse de la radiación .
El material que se necesita es el propio de una intervención y el set propio de
vertebroplastia (cemento, trócar óseo específico relativamente grueso de unos
10G/15G y de 7/15 cm de largo, etc.) (Fig. 7-8).
Se controlan las constantes vitales del paciente y se ayuda al médico radiólogo
durante la intervención.
CONCLUSIÓN:
El conocimiento del manejo del protocolo a seguir en pacientes dirigidos a vertebroplastia es fundamental para conseguir una exploración óptima que permita
intervenir con éxito.
La vertebroplastia es una técnica segura y eficaz para el tratamiento del dolor y
de la inestabilidad raquídea causada por fracturas con aplastamientos vertebrales.
Fig. 15
Fig. 5
Fig. 16
Fig. 20
Fig. 6
Fig. 17
Fig. 7
Fig. 18
Fig. 19
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 8
InfoRadiologia. Información para el público de la Sociedad Española de Radiología médica.
Vertebroplastia percutánea. Avances en el tratamiento del dolor raquídeo. Dres. Roberto Crosa, Ofelia Marabotto.
La Vertebroplastia percutánea guiada por tomografía computarizada helicoidal. González Toledo EC, Wortley R
Artículo Científico. Revista de Física Médica 2006