Download Espondilodiscitis y absceso de psoas simulando una metástasis

XV JORNADA DE L’ASSOCIACIÓ
CATALANA D’URÒLEGS DE COMARQUES
Breus
Espondilodiscitis y
absceso de psoas simulando
una metástasis vertebral
en paciente afecto de
carcinoma de prostata
D. García Rojo, C. Abad, E. Vicente, A. Rovira*, N. Hannaoui, J. L. González, J. A. Peña, A. Prera, J. Prats.
C.S. Parc Tauli. Hospital de Sabadell (Vallès Occidental) Urología. UDIAT*
Dr. D. García Rojo
Paciente de 69 años, exenólico,
exfumador, con antecedentes
pato-lógicos de perforación
timpánica, fractura de tibia y
peroné, hepatopatía crónica por
virus C, diabetes mellitas tipo II.
Consultó en junio de 2002 por
síndrome miccional irritativoobstructivo. Tacto rectal: próstata
pequeña
adenomatosa,
no
nodular, no dolorosa, mucosa
rectal desplazable.PSA: 22 ng/ml
Realizamos cografía transrectal
+ biopsia sin antibióticos según
el protocolo vigente en nuestro
centro en aquella fecha. A.P.:
Adenocarcinoma de próstata
Gleason 3+4 en los dos cilindros
de la zona de transición con focos
de PIN de alto grado, PIN de
alto grado en los tres cilindros
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del lóbulo derecho. TC abdominal:
No adenopatías. No metástasis.
Gamma-grafía ósea: No signos de
metástasis.
El
diagnóstico
clínico
correspondía a un adenoacarcinoma
de próstata estadio T1c N0 M0
Gleason
3+4/10.
Aplicando
los nomogramas de Kattan si
nos hubiésemos planteado la
realización de una prostatectomía
radical, la posibilidad de encontrar
una enfermedad órgano-confinada
hubiese sido del 18%, la posibilidad
de penetración capsular del
46%, la invasión de vesículas
seminales del 22% y la afectación
de ganglios linfáticos regionales
del 14%. En esta situación, sólo
con la práctica de prostatectomía
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radical la posibilidad de estar
libre de enfermedad a los 5 años
hubiese sido del 57%.Aplicando
los mismos nomogramas, tras la
realización de radioterapia externa
a dosis de 72 Gy sobre lecho
prostático con hormonoterapia
neoadyuvante, la posibilidad de
estar libre de enfermedad a los 5
años hubiese sido del 75%.
Tratamiento
En base a lo anteriormente
comentado se le planteó al enfermo
la práctica de hormonoterapia
neoadyuvante
durante
tres
meses con radioterapia externa y
hormonoterapia adyuvante durante
3 años con análogos de la LH-RH.
Evolución
En octubre de 2002 acudió
a revisión, previo al inicio de
la radioterapia. El PSA tras la
administración del tratamiento
hormonal era de 17 ng/ml.
Relataba un cuadro de síndrome
tóxico, con pérdida de peso,
acompañado de dolor lumbar
izquierdo e impotencia funcional
en la extremidad inferior izquierda.
Ingresó en planta para completar
estudio.
En la analítica de sangre se
obser-vaba una discreta anemia
macrocítica,
con
discreta
leucocitosis
y
neutrofilia,
acompañada de una leve
insuficiencia renal.
Urocultivo positivo para
Echerichia coli multisensible.
Gamma-grafía ósea: espondiloartropatía degenerativa moderada.
No imágenes de metástasis
óseas.
Tomografía computarizada
abdo-mino-lumbar: Imágenes de
focos hipercaptantes en ambos
musculos psoas a nivel de L4,
sin poder descartar la existencia
de
metástasis
musculares.
Espondilodiscitis en L3-L4.
Resonancia Nuclear Magnética
Abdominal:
Espondilodiscitis
L3-L4, con epiduritis anterolateral
y absceso de psoas a nivel de
L4-L5.
Se procedió a la práctica de
punción dirigida por TC del disco
intervertebral y zona abscesificada
del músculo psoas. El cultivo de
dichas muestras mostraron un
crecimiento de Echerichia coli
multisensible.
Se instauró tratamiento
antibiótico con ciprofloxacino
500 mg cada 12 horas hasta
completar cuatro semanas y corsé
como terapia de estabilización
vertebral.
El paciente presentó una
mejoría clínica, radiológica y
analítica con negativización del
urocultivo, pudiendo iniciar
la radioterapia externa entre
noviembre y diciembre de 2002,
con irradiación pelviana con
fotones de acelerador lineal
conformacional, alcanzando unas
dosis de 72 Gy sobre próstata
y vesículas seminales. La
toxicidades rectal y vesical fueron
catalogadas de grado I. Siguió
hor-monoterapia durante 3 años.
En diciembre de 2004 y
marzo de 2005 precisó sendos
ingresos por rectorragias profusas
requiriendo transfusión sanguínea
y colonoscopia para coagulación
con Argón de zonas de enteritis
rádica. En abril de 2005 ingresó
nuevamente por cuadro de
hematuria total secundaria a
cistitis rádica, precisando lavados
vesicales. Se alcanzó un nadir de
PSA de 0.06 ng/ml en octubre
de 2005, estando el paciente con
tratamiento hormonal.
En la actualidad, después de
haber finalizado el tratamiento
adyuvante, el PSA es de 0.16 ng/
dl. El enfermo presenta por fin un
buen estado general, sin dolores
osteomusculares, sin evidenciar
anemia ni insuficiencia renal en la
analítica sanguínea realizada.
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DISCUSIÓN
En la década de los noventa
se publicaron trabajos en los que
no estaba claramente demostrado
el beneficio de la profilaxis
antibiótica previa a la práctica de la
biopsia prostática transrectal. Por
ello en nuestro centro se propuso
un protocolo de no tratamiento
antibiótico profiláctico. En la
actualidad creemos que ésta debe
realizarse, ya que, tal como hemos
podido observar en la literatura
reciente y en nuestra experiencia,
la incidencia de sepsis graves,
incluso con ingreso en unidades
de vigilancia intensiva, o procesos
como el anteriormente descrito
son más frecuentes cuando no
se utilizan los antibióticos como
profilaxis.
El caso presentado es que se
trata del quinto caso publicado
en la literatura médica de
aparición de espondilodiscitis
tras la realización de una
biopsia transrectal prostática.
Comentaremos brevemente la
posible etiopatogenia, clínica,
tratamiento y evolución de este
proceso.
Esta entidad es más frecuente
en enfermos inmunodeprimidos,
con enfermedades autoinmunes,
pacientes sometidos a diálisis,
quimioterapia,
hepatópatas
crónicos o diabéticos (estos
últimos factores se presentaron en
nuestro paciente). La localización
más frecuente es en la región
lumbar. En algunas series hasta
un 40% de los casos presentan
complicaciones neurológicas. La
RNM es la exploración radiológica
con la que se obtiene un mayor
rendimiento diagnóstico. El
tratamiento
antibiótico
es
imperativo. En los casos que
exista compromiso neurológico o
sin mejoría con antibioterapia, se
deberá realizar un desbridamiento
con o sin estabilización quirúrgica
(10%). Se observa una mortalidad
de hasta el 9% en algunas series,
principalmente en enfermos
diabéticos.