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ISSN 1668-2793
Tomosíntesis digital para el
diagnóstico de patología mamaria
Digital Tomosynthesis for the Diagnosis of Breast
Cancer
DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS
ESTE DOCUMENTO HA SIDO REALIZADO EN EL MARCO DEL PROGRAMA
DE COOPERACIÓN TÉCNICA EN EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
SANITARIAS CADIME/IECS
Informe Técnico Breve N°46
Ciudad de Buenos Aires / Argentina / info@iecs.org.ar / www.iecs.org.ar
Agosto 2013
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por
un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la
investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es
mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud.
Autores:
Dra. Lucila Rey Ares
Dr. Andrés Pichón-Riviere
Dr. Federico Augustovski
Dr. Sebastián García Martí
Dra. Andrea Alcaraz
Dr. Ariel Bardach
Dr. Agustín Ciapponi
Dr. Demián Glujovsky
Dr. Daniel Comandé
Especialista Asesor CADIME:
Dr Luis Moreau
Agradecimientos: Se agradece especialmente la colaboración del Dr. Lehrer, miembro de la Comisión
Directiva de la Sociedad Argentina de Mastología, por sus valiosos aportes y comentarios.
Financiamiento: esta evaluación fue realizada en el contexto del programa de cooperación técnica entre la Cámara de
Instituciones de Diagnóstico Médico (CADIME) y el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria.
Conflicto de interés: ninguno
Informe Técnico Breve: este modelo de informe constituye una evaluación preliminar sobre una tecnología determinada
concentrada en su eficacia, efectividad y seguridad. Está basado en una búsqueda bibliográfica y una clasificación y síntesis de las
evidencias obtenidas y no implica necesariamente una elaboración propia de datos ni análisis de datos locales. Esta evaluación fue
realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los
profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo
paciente o sus familiares y responsables de su cuidado.
Informe Técnico Breve N° 046
Tomosíntesis digital para el diagnóstico de patología mamaria
Fecha de realización: Agosto de 2013.
ISSN 1668-2769
Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires,
Argentina. Tel./Fax: (+54-11) 4777-8767. www.iecs.org.ar / info@iecs.org.ar
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Para Citar este informe:
Rey Ares L, Pichón-Riviere A, Augustovski F, García Martí S, Alcaraz A, Bardach A, Ciapponi A,
Glujovsky D, Comandé D. Tomosíntesis digital para el diagnóstico de patología mamaria.
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe Técnico Breve N° 46, Buenos Aires,
Argentina. Agosto 2013. Disponible en www.iecs.org.ar.
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RESUMEN
Tomosíntesis digital para el diagnóstico de patología mamaria
Introducción
El cáncer de mama es un problema de salud pública mundial debido a la alta incidencia, y mortalidad asociada.
La Argentina se encuentra entre los países con mayores tasas de incidencia y mortalidad por tumores malignos
de la mama. Aproximadamente cada año se diagnostican más de 17.000 casos nuevos y mueren 5.400
mujeres, lo que corresponde a una tasa de incidencia y mortalidad de 74 y 20,1 por 100.000 habitantes. De esta
manera constituye la primera causa de mortalidad entre las mujeres.
La mayoría de los cánceres de mama se diagnostican a partir de una mamografía anómala, sin embargo la
confirmación diagnóstica requiere de la realización de otros estudios de imágenes que determinarán la
necesidad de realizar una biopsia.
Se propone a la tomosíntesis digital mamaria (TDM) o mamografía 3D como una tecnología de diagnóstico por
imágenes que permitiría una mayor definición y localización de las lesiones al eliminar la superposición de
imágenes y en consecuencia una menor tasa de dudas diagnósticas.
Tecnología
La TDM es una técnica de diagnóstico por imágenes basada en una modificación de la mamografía digital. El
sistema consta en un sistema rotacional equipado con un tubo de rayos X que gira a lo largo de un ángulo
determinado entre 15º y 50º. A través del procesamiento de las imágenes se pueden observar cortes finos de
1mm en diferentes planos permite reconstruir a la mama en tres dimensiones (3D).
Objetivo
Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de
cobertura del uso de TDM para el diagnóstico de cáncer de mama.
Métodos
Se realizó en Abril de 2013 una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en
buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud.
Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs),
evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros
sistemas de salud.
Resultados
Se seleccionaron 19 publicaciones de 17 estudios primarios de corte transversal que reportaron datos sobre el
desempeño de la TDM. Diez de estos estudios estimaron las características operativas de la mamografía y la
TDM para el diagnóstico de CA de mama en mujeres con sospecha clínica o por imágenes (rellamadas); cuatro
describieron aspectos relacionados con la lectura de las imágenes evaluando el nivel de concordancia entre los
radiólogos y con el tamaño tumoral; y cinco evaluaron la adición de la TDM a la mamografía, dos de ellos en
rastreo y dos de ellos en población con sospecha de CA de mama. Adicionalmente se hallaron dos
evaluaciones de tecnologías Sanitarias (España y Australia), cuatro políticas de cobertura y un protocolo de un
estudio retrospectivo multicéntrico patrocinado por el NHS (Sistema Nacional de Salud del Reino Unido).
Estudios que evaluaron las características operativas de mamografía vs TDM
De los 10 estudios que compararon las características operativas de la mamografía y la TDM en pacientes con
sospecha de CA de mama, seis no hallaron diferencias significativas entre ellas.
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De los cuatro que sí hallaron diferencias estadísticamente significativas, tres de ellos observaron un área bajo la
curva ROC mayor para TDM. Uno realizado sobre 220 mujeres sólo observó esa diferencia al utilizar las
imágenes de TDM de dos proyecciones tanto para imágenes patológicas en general (0,86 vs 0,80) como para
masas (0.84 vs 0,76) y calcificaciones (0,87 vs 0,79). Otro, que incluyó 185 mujeres halló un valor promedio
bajo la curva RCO para TDM 0,860 y de 0,766 para mamografía. El tercer estudio realizado sobre una población
de 206 mujeres mostró valores de curva ROC de 0,87 vs 0,83, los autores también hallaron una reducción
significativa de la tasa de falsos positivos del 57 al 48% para imágenes clasificadas como BIRADS 4 o 5.
El cuarto estudio que halló diferencias significativas incluyó 144 mujeres y observó mayor sensibilidad 88,4% vs
73,3 y valor predictivo negativo (VPN) 81,8 vs 66,2.
Estudios que evaluaron la concordancia en la lectura de las imágenes
Un estudio que buscó comparar la visibilidad de las lesiones en mamografía y TDM que se llevó a cabo en 129
mujeres encontró que luego de valorar las imágenes de TDM de manera diferida se indicó la realización de
biopsia a cuatro mujeres a quienes según las imágenes de mamografía no se les había indicado. En dos de
esas mujeres la biopsia fue positiva y en dos negativas. Al observar simultáneamente las imágenes de
mamografía y TDM los radiólogos consideraron que la visibilidad de lesiones malignas era mayor con TDM
Un segundo estudio que incluyó 98 pacientes halló que la calidad de la imagen de TDM era equivalente a la de
mamografía en el 52% de los casos, sin embargo mostró ser superior (68%) en lo que respecta a la evaluación
de masas e inferior (73%) para la visualización de calcificaciones.
Otro estudio que comparó mamografía, TDM y ecografía halló que las tres técnicas subestimaron el tamaño
tumoral al compararlas con la medición de la pieza de anatomía patológica. En lo que respecta a la
estadificación, el 79% de los tumores fue adecuadamente estadificado mediante TDM, el 52% mediante
mamografía y el 73% por ecografía, siendo la diferencia observada entre mamografía y TDM estadísticamente
significativa, mientras que esta última se comportó de manera similar a la ecografía.
El cuarto estudio que valoró la visibilidad de los tumores en 36 pacientes halló que el 17,5% de los tumores no
se visualizaron con mamografía y el 12,5% con TDM.
Estudios que evaluaron las características operativas de mamografía vs mamografía+TDM
Tres estudios se realizaron sobre una población de mujeres con sospecha de CA de mama, uno de ellos halló
una sensibilidad (91,9% vs 73,3%) y VPN (86% vs 66,2%) estadísticamente mayores y otro un incremento en el
área bajo la curva ROC (0,97 vs 0,89) también significativo. El tercero de los estudios no halló diferencias
significativas en lo que respecta a las características operativas pero si en la lectura de imágenes (localización
correcta de las imágenes).
Finalmente se hallaron dos estudios llevados a cabo en población de rastreo uno sobre 12.631 mujeres y el otro
sobre 1192 el primero mostró que la estrategia de rastreo combinada aumentó la tasa de detección de cáncer
de 6,1 a 8 por cada 1000 mujeres rastreadas y redujo la tasa de falsos positivos en un 13% (61,1% a 53,1%), el
segundo estudio dos grupos de radiólogos evaluaron diferentes sets de imágenes, ambos grupos hallaron un
aumento en el área bajo la curva ROC (0,894 vs 0,821; p<0,001 en el grupo 1 y 0,895 vs 0,828; p<0,001 en el
grupo 2) al agregar TDM a la mamografía.
El departamento de Evaluación de Tecnologías de Salud de Adelaida en su informe considera que si bien la
TDM se puede utilizar como un complemento de la mamografía digital, es poco probable que se generalice su
uso en Australia debido al despliegue actual de la mamografía digital y que es probable que la TDM sea la
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siguiente generación de la tecnología utilizada para el rastreo de CA de mama, pero esto tendrá lugar una vez
que los equipos de mamografía digital lleguen a una etapa de eliminación natural. Una evaluación de la Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía concluye que la evidencia hallada no es suficiente para
valorar la efectividad de la TDM como prueba de rastreo en población general. En lo que respecta al diagnóstico
del CA de mama consideran que la evidencia sugiere que la TDM sería útil y podría convertirse en un paso
intermedio entre la mamografía y la biopsia, sin definir a la población que se vería beneficiada. En cuanto a las
políticas de cobertura, los cinco financiadores privados de salud de EEUU consultados no prestan cobertura
para TDM por considerarla experimental.
Conclusiones
La evidencia disponible es de moderada calidad metodológica.
En lo que respecta al diagnóstico de CA de mama en población con sospecha clínica o por imágenes, los
estudios evaluados que incluían un bajo número de pacientes sugieren que la TDM podría ser tan efectiva como
la mamografía. Específicamente los estudios que midieron las características operativas de la TDM encontraron
un desempeño comparable al de la mamografía, sin embargo deberá ser tenido en cuenta que el único
comparador evaluado fue la mamografía, por lo que no se ha tenido en cuenta el valor de la ecografía y la RMN
como métodos complementarios de diagnóstico.
La adición de la TDM a la mamografía diagnóstica mostró, también en estudios pequeños, aumentar la
sensibilidad, valor predictivo negativo y área bajo la curva en población con sospecha de CA de mama por
clínica o imágenes. En lo referente a estrategias de rastreo en población general no se hallaron estudios que
valoraran a la TDM como estudio único. Dos estudios mostraron un aumento de la tasa de detección de cáncer
y del área bajo la curva ROC y una disminución de la tasa de falsos positivos al adicionar TDM a la mamografía.
Sin embargo, la evidencia actual no tiene la contundencia suficiente como para aconsejar cambios universales
en la estrategia de rastreo, ni para avalar el uso de la TDM en forma rutinaria para el diagnóstico de CA de
mama. Existen además otras barreras para el uso de TDM en estrategias de rastreo entre las que se
encuentran el aumento en los costos, y la exposición a niveles de radiación mayores cuestionables en
intervenciones poblacionales. La TDM podría eventualmente ser considerada como un paso intermedio entre la
mamografía diagnóstica y la biopsia en ciertos casos seleccionados, aunque no hay aún un consenso claro
sobre cuál podría ser el rol definitivo de la TDM en el proceso diagnóstico de las pacientes que están siendo
evaluadas por lesiones sospechosas.
Si bien la TDM ha mostrado excelentes características operativas y podría ser una tecnología promisoria que
debe continuar siendo evaluada, gran parte de las guías de práctica clínica y políticas de cobertura no
consideran aún a la TDM como una parte integral en el proceso de rastreo o evaluación de imágenes
patológicas, aunque esto podría modificarse en los próximos años en la medida en que se va generando
evidencia científica.
Debido a que la disponibilidad de mamógrafos y ecógrafos es extensa se considera muy necesaria la
realización de estudios de rigurosa calidad metodológica y gran número de pacientes así como también
estudios de costo efectividad antes de adoptar esta nueva tecnología en forma amplia.
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ABSTRACT
Digital Tomosynthesis for the Diagnosis of Breast Cancer
Introduction
Breast cancer is a public health problem worldwide due to its high incidence and related mortality. Argentina is
among the countries with higher rates of incidence and mortality due to malignant breast tumors. Every year,
approximately 17,000 new cases are diagnosed and 5,400 women die, which represents an incidence and
mortality rate of 74 and 20.1 every 100,000 people. Consequently, it is the first cause of mortality among women.
Most breast cancers are diagnosed after an abnormal mammography, however, their diagnostic confirmation
requires other imaging studies that will determine the need of biopsy.
Digital Breast Tomosynthesis (DBT) or 3D mammography is an imaging diagnostic technology that might allow a
better definition and location of the lesions by eliminating image overlapping and consequently a lower rate of
diagnostic doubts.
Technology
DBT is an imaging diagnostic technique based on a modification of the digital mammography. This system
consists in a rotational system fitted with an X-ray tube that rotates along an angle set between 15º and 50º. By
processing the images, it is possible to get thin 1 mm slices in different planes thus allowing reconstructing the
breast in three dimensions (3D).
Purpose
To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding DBT use for the
diagnosis of breast cancer.
Methods
In April 2013, a bibliographic search was carried out on the main databases: DARE, NHS EED, on Internet
general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to the
inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments
and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems.
Results
Nineteen publications from 17 primary cross-sectional studies reporting data on the DBT performance were
selected. Ten of these studies estimated the operating characteristics of mammography and DBT in diagnosing
breast cancer in women with clinically or imaging (recalls) breast cancer suspicion; four of them described issues
related with imaging reading, assessing the level of consistency between radiologists and the tumor size and five
of them evaluated the addition DBT to mammography, two of them for screening and two of them in the
population with suspected breast cancer. Additionally, two health technology assessments (Spain and Australia),
four coverage policies and protocol of a multicenter retrospective study sponsored by the NHS (United
Kingdom's National Health System) were identified.
Studies assessing the operating characteristics of mammography vs. DBT
Six out of 10 studies that compared the operating characteristics of mammography versus DBT in patients with
suspected breast cancer, did not find significant differences among them.
Three out of four that did find statistically significant differences, observed a higher area under the ROC curve for
DBT. One study conducted on 220 women only observed this difference using two projection DBT images for
pathological images in general (0.86 vs. 0.80) and for masses (0.84 vs. 0.76) and calcifications (0.87 vs. 0.79).
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Another one, that included 185 women found an average area under ROC curve value for DBT of 0.860 and
0.766 for mammography. The third study conducted on a population of 206 women showed area under the ROC
curve values of 0.87 vs. 0.83; the authors also found a significant reduction in the rate of false positives from
57% to 48% in images classified as BI-RADS 4 or 5.
The fourth study that found significant differences included 144 women and observed a higher sensitivity of
88.4% vs. 73.3 and a negative predictive value (NPV) of 81.8 vs. 66.2.
Studies assessing consistency in image reading
One study tried to compare lesion visibility in mammography and DBT; it was conducted in 129 women and
found that after assessing DBT images on deferred basis, biopsy was indicated in four women whom their
mammography images did not indicate this need. In two of the women, the biopsy was positive and in two,
negative. When simultaneously observing the mammography and the DBT images, radiologists considered that
the visibility of malignant lesions was higher with DBT.
A second study including 98 patients found that the quality of DBT images was equivalent to that of
mammography in 52% of the cases; however it proved to be higher (68%) in terms of mass evaluation and lower
(73%) in calcification visualization.
Another study comparing mammography, DBT and ultrasound found that the three techniques underestimated
the tumor size when compared with the size resulting from anatomopathology. As regards staging, 79% of the
tumors were adequately staged by DBT, 52% by mammography and 73%, by ultrasound, with a statistically
significant difference between mammography and DBT, while the latter behaved analogous to ultrasound.
The fourth study assessing the tumor visibility in 36 patients found that 17.5% of tumors were not visualized by
mammography and 12.5%, with DBT.
Studies assessing the operating characteristics of mammography vs. mammography + DBT
Three studies were carried out on a population of women with suspected breast cancer, one of them found that
sensitivity (91.9% vs. 73.3%) and NPV (86% vs. 66.2%) were statistically higher and another one also found a
significant increase in the area under the ROC (0.97 vs. 0.89). The third study did not find statistically significant
differences in terms of operating characteristics but did find differences in image reading (correct image
location).
Finally, two studies carried out in a screened population, one on 12,631 women and the other one on 1,192 were
found. The former showed that the mixed screening strategy increased the rate of cancer detection from 6.1 to 8
every 1,000 screened women and reduced the rate of false positive by 13% (61.1% to 53.1%), in the latter, two
groups of radiologists assessed different sets of images, both groups found an increase in the area under the
ROC curve (0.894 vs. 0.821; p<0.001 in group 1 and 0.895 vs. 0.828; p<0.001 in group 2) when adding DBT to
mammography.
In a report, the Adelaide's Health Technology Assessment department describes that although DBT may be used
as a supplement of digital mammography, it is unlikely that it's use becomes widespread in Australia due to the
current deployment of digital mammography and it is likely that DBT becomes the next generation of technology
used to screen breast cancer; but this will take place once the digital mammography equipment becomes
naturally obsolete. An assessment from Andalusia's Health Technology Assessment Agency concludes that the
evidence found is not enough to be able to assess the effectiveness of DBT as screening test in the general
population. In terms of breast cancer diagnosis, they consider that the evidence suggests that DBT might be
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useful and might become an intermediate step between mammography and biopsy, without defining what
population will benefit from it. As regards coverage policies, five US private health sponsors consulted do not
cover DBT because they consider it experimental.
Conclusions
The available evidence is of moderate methodological quality.
As regards breast cancer diagnosis in the population with clinical or imaging suspicion, the studies assessed that
included few patients suggest that DBT might be as effective as mammography. Specifically, the studies that
measured the operating characteristics of DBT found that its performance was comparable to that of
mammography, however, it should be considered that the only comparator assessed was mammography;
therefore, the value of ultrasound and MRI has not been taken into account as diagnostic ancillary method.
Adding DBT to diagnostic mammography proved, also in small studies, to increase the sensitivity, negative
predictive value and area under the curve in a population with clinical or imaging suspected breast cancer. In
terms of screening strategies in the general population, no studies assessing DBT as a single procedure have
been found. Two studies showed an increase in the rate of cancer detection and area under the ROC curve and
a decrease in the rate of false positives when adding DBT to mammography. However, the current evidence is
not good enough to recommend general changes in the screening strategy or to support the use of DBT routinely
for breast cancer diagnosis. There are also other barriers for the use of DBT as screening strategy that include
its high cost and exposure to higher questionable radiation levels for screening population. DBT might be
eventually considered as an intermediate step between diagnostic mammography and biopsy in certain selected
cases, although there is still no clear consensus on what the definite role of DBT might be in the diagnostic
process of patients who are being evaluated due to suspected lesions.
Although DBT has shown excellent operating characteristics and might be a promising technology to continue
under evaluation, most clinical practice guidelines and coverage policies do not consider DBT as an integral part
of the screening process or pathological image evaluation yet; however this could be modified in the next few
years as scientific evidence becomes available.
Since mammography and ultrasound equipment are widely available, the conduct of studies of very strict
methodology quality and with a large number of patients is considered highly required together with costeffectiveness studies prior to widely adopting this new technology.
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RESUMO
Tomossíntese digital para diagnóstico de patologia mamária
Introdução
O câncer de mama é um problema de saúde pública mundial, devido sua alta incidência, e mortalidade
associada. A Argentina encontra-se entre os países com maiores taxas de incidência e mortalidade por tumores
malignos da mama. Aproximadamente cada ano diagnosticam-se mais de 17 mil casos novos e morrem 5.400
mulheres. Desta maneira constitui a primeira causa de mortalidade entre as mulheres.
A maioria dos cânceres de mama diagnostica-se a partir da mamografia anômala, embora a confirmação
diagnóstica requer a realização de outros estudos de imagem que determinarão a necessidade ou não de
biópsia.
Propõe-se a tomossíntese digital mamária (TDM) ou mamografia 3D como uma tecnologia de diagnóstico por
imagem que permitiria uma maior definição e localização das lesões ao eliminar a sobreposição de imagens e
em consequência uma menor taxa de incerteza diagnóstica.
Tecnologia
A TDM é uma técnica de diagnóstico por imagem baseada na modificação da mamografia digital. O sistema
compreende um sistema rotacional equipado com um tubo de raios-x que gira ao redor de um ângulo
determinado entre 15 e 50º. Através do processamento das imagens é possível observar cortes finos de 1 mm
em diferentes planos permite reconstruir a mama em três dimensões (3D).
Objetivo
Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do
uso da TDM para o diagnóstico de câncer de mama.
Métodos
Realizou-se em abril de 2013 uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em
buscadores genéricos de internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde.
Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações
de tecnologias em saúde e econômicas, guias de prática clínica e políticas de cobertura de outros sistemas de
saúde.
Resultados
Selecionaram-se 19 publicações de 17 estudos primários de corte transversal que reportaram dados sobre o
desempenho da TDM. Dez deles estimaram as características operacionais da mamografia e da TDM para o
diagnóstico de câncer de mama em mulheres com suspeita clínica ou por imagens; quatro descreveram
aspectos relacionados com a leitura das imagens avaliando o nível de concordância entre os radiologistas e o
tamanho tumoral; cinco avaliaram a adição da TDM à mamografia, dois desses no rastreamento e dois em
população com suspeita de câncer de mama. Adicionalmente encontrou-se duas avaliações de tecnologias em
saúde (Espanha e Australia), quatro políticas de cobertura e um protocolo de um estudo retrospectivo
multicêntrico patrocinado pelo NHS (Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido).
Estudos que avaliaram as características operacionais da mamografia versus a TDM
Dos dez estudos que compararam as características operacionais da mamografia e da TDM em pacientes com
suspeita de câncer de mama, seis não encontraram diferenças significativas entre elas.
Dos quatro que sim acharam diferenças estatisticamente significativas, três observaram uma área abaixo da
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curva ROC maior para TDM. Um realizado sobre 220 mulheres somente observou essa diferença ao utilizar as
imagens da TDM de duas projeções tanto para imagens patológicas em geral (0,86 vs 0,80) como para massas
(0,84 vs 0,76) e calcificações (0,87 vs 0,79). Outro, que incluiu 185 mulheres encontrou um valor médio abaixo
da curva ROC de 0,860 para a TDM e de 0,766 para a mamografia. O terceiro estudo realizado sobre uma
população de 206 mulheres mostrou valores de curva ROC de 0,87 vs 0,83; os autores também acharam uma
redução significativa da taxa de falsos positivos de 57 a 48% para imagens classificadas como BIRDAS 4 ou 5.
O quarto estudo que encontrou diferenças significativas incluiu 144 mulheres e observou maior sensibilidade
88,4 vs 73,3 e valor preditivo negativo (VPN) de 81,8 vs 66,20.
Estudos que avaliaram a concordância na leitura das imagens
Um estudo que buscou comparar a visibilidade das lesões na mamografia e na TDM que se realizou em 129
mulheres, encontrou que depois de valorizar as imagens da TDM de maneira diferida indicou-se a realização de
biópsia a quatro mulheres a quais segundo as imagens de mamografia não haviam indicado. Em duas dessas
mulheres a biópsia foi positiva e em duas negativas. Ao observar simultaneamente as imagens de mamografia e
TDM, os radiologistas consideraram que a visibilidade de lesões malignas era maior com a TDM.
Um segundo estudo que incluiu 98 pacientes encontrou que a qualidade da imagem da TDM era equivalente a
da mamografia em 52% dos casos, embora tenha mostrado ser superior (68%) em respeito a avaliação de
massas e inferior para a visualização de calcificações (73%).
Outro estudo, que comparou a mamografia, a TDM e a ecografia, encontrou que as três técnicas subestimaram
o tamanho tumoral ao compará-las com a medição da peça anatômica patológica. Em relação à estadificação,
79% dos tumores foi adequadamente estadificado com a TDM, 52% com a mamografia e 73% por ecografia,
sendo a diferença observada entre a mamografia e a TDM estatisticamente significativa, enquanto que esta
ultima comportou-se de maneira similar a ecografia.
O quarto estudo, que avaliou a visibilidade dos tumores em 36 pacientes, encontrou que 17,5% dos tumores
não foram visualizados com a mamografia e 12,5% com a TDM.
Estudos que avaliaram as características operacionais da mamografia vs mamografia+TDM
Três estudos realizaram-se sobre uma população de mulheres com suspeita de câncer de mama, um deles
achou uma sensibilidade (91,9% vs 73,3%) e VPN (86% vs 66,2%) estatisticamente maiores e outro um
incremento na área abaixo da curva ROC (0,97 vs 0,89) também significativo. O terceiro dos estudos não
encontrou diferenças significativas em relação às características operacionais, mas sim na leitura das imagens
(localização correta das imagens)
Finalmente encontraram-se dois estudos realizados em população de rastreamento, um sobre 12.631 mulheres
e outro sobre 1.192. O primeiro mostrou que a estratégia de rastreamento combinado aumentou a taxa de
detecção de câncer de 6,1 a 8 para cada 1.000 mulheres rastreadas e reduziu a taxa de falsos positivos em
13% (61,1 a 53,1%); no segundo estudo dois grupos de radiologistas avaliaram diferentes sets de imagens,
ambos os grupos encontraram um aumento na área abaixo da curva ROC (0,894 vs 0,821; p<0,001 no grupo1 e
0,895 vs 0,828; p<0,001 para o grupo 2) ao agregar a TDM à mamografia.
O departamento de avaliações de tecnologias em saúde de Adelaide em seu informe considera que se bem a
TDM pode ser utilizada como um complemento da mamografia digital é pouco provável que se generalize seu
uso na Austrália devido ao cenário atual da mamografia digital e é provável que a TDM seja a seguinte geração
de tecnologia utilizada para rastreamento do câncer de mama, mas isso terá lugar uma vez que os
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equipamentos de mamografia digital cheguem a uma etapa de eliminação natural. Uma avaliação da Agência
de Tecnologia em Saúde de Andaluzia conclui que a evidência encontrada não é suficiente para avaliar a
efetividade da TDM como prova de rastreamento em população geral. Em relação ao diagnóstico do câncer de
mama consideram que a evidência sugere que a TDM seria útil e poderia converter-se em um passo
intermediário entre a mamografia e a biópsia, sem definir a população que seria beneficiada. Quanto às políticas
de cobertura, as cinco financiadoras privadas de saúde estadunidenses consultadas não prestam cobertura
para a TDM por considera-la experimenta.
Conclusões
A evidência disponível é de moderada qualidade metodológica.
Em relação ao diagnóstico de câncer de mama na população com suspeita clínica ou por imagens, os estudos
avaliados que incluíam um baixo número de pacientes sugerem que a TDM poderia ser tão efetiva como a
mamografia. Especificamente os estudos que mediram as características operacionais da TDM encontraram um
desempenho comparável ao da mamografia, embora deva ser tido em conta que o único comparador avaliado
foi a mamografia, por isso não se teve em conta o valor da ecografia e da ressonância magnética nuclear como
métodos complementares de diagnóstico.
A adição da TDM à mamografia diagnóstica mostrou, também em estudos pequenos, aumentar a sensibilidade,
valor preditivo negativo e a área abaixo da curva ROC em populações com suspeita de câncer de mama por
clínica ou por imagem. Em referência as estratégias de rastreamento em população geral não se encontraram
estudos que avaliassem a TDM como estudo único. Dois estudos mostraram um aumento da taxa de detecção
de câncer e da área abaixo da curva ROC e uma diminuição da taxa de falsos positivos ao adicionar a TDM à
mamografia. Embora a evidência atual não tenha a contundência suficiente para aconselhar mudanças
universais na estratégia de rastreamento, nem para endossar o uso da TDM de forma rotineira para o
diagnóstico de câncer de mama. Existem ademais outras barreiras para o uso da TDM estratégias de
rastreamento entre as que se encontram o aumento dos custos e a exposição à níveis de radiação maiores que
são questionáveis em intervenções populacionais. A TDM poderia eventualmente ser considerada como um
passo intermediário entre a mamografia diagnóstica e a biópsia em certos casos selecionados, ainda que não
haja consenso claro sobre qual poderia ser o rol definitivo da TDM no processo diagnóstico das pacientes que
estão sendo avaliadas por lesões suspeitosas.
Se bem a TDM tem mostrado excelentes características operacionais e poderia ser uma tecnologia promissora
que deve continuar sendo avaliada, grande parte dos guias de prática clínica e políticas de cobertura não
consideram ainda a TDM como uma parte integral no processo de rastreamento ou avaliação de imagens
patológicas, ainda que isso poderia modificar-se nos próximos anos à medida que se gere evidencia científica.
Devido à extensa disponibilidade de mamógrafos e aparelhos de ecografia se considera muito necessária a
realização de estudos de qualidade metodológica rigorosa e grande número de pacientes assim como também
estudos de custo-efetividade antes de adotar amplamente essa nova tecnologia.
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 12
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CONTENIDO
1
CONTEXTO CLÍNICO............................................................................................................................... 14
2
LA TECNOLOGÍA ..................................................................................................................................... 15
3
OBJETIVO ................................................................................................................................................. 15
4
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN ............................................................................ 15
5
RESULTADOS .......................................................................................................................................... 16
5.1
Estudios que midieron características operativas de la mamografía y la tdm para el
diagnóstico de ca de mama. ..................................................................................................................... 17
5.2
Estudios que solo describen la concordancia en la lectura de imágenes y sobre la
estimación de tamaño tumoral. ................................................................................................................ 23
5.3
Estudios que compararon el desempeño de la tomosíntesis en adición a la mamografía
24
5.3.1
En pacientes con sospecha de cáncer de mama ............................................................................... 24
5.3.2
Para rastreo de cáncer de mama ..................................................................................................... 25
5.4
Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias ................................................................................... 26
5.5
Políticas de cobertura.................................................................................................................... 27
5.6
Guías de práctica clínica ............................................................................................................... 27
6
CONCLUSIONES...................................................................................................................................... 30
7
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 31
8
Anexo I....................................................................................................................................................... 34
9
Anexo II...................................................................................................................................................... 36
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 13
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1
CONTEXTO CLÍNICO
El cáncer de mama es un problema de salud pública mundial debido a la alta incidencia, y mortalidad
asociada. A nivel internacional representa la neoplasia más frecuente y la principal causa de muerte
especifica entre las mujeres, representando el 23% (1,38 millones) del total de los casos de cáncer y
responsable del 14% (458.400) de las muertes por cáncer en el año 2008. Alrededor de la mitad de los
casos y el 60% de las muertes se producen en países en vías de desarrollo económico.1
En este contexto, la Argentina se encuentra entre los países con mayores tasas de incidencia y
mortalidad por tumores malignos de la mama. Aproximadamente cada año se diagnostican más de
17.000 casos nuevos y mueren 5.400 mujeres, lo que corresponde a una tasa de incidencia y mortalidad
de 74 y 20,1 por 100.000 habitantes. De esta manera constituye la primera causa de mortalidad entre las
mujeres. A nivel del continente Americano estas cifras son solamente superadas por Uruguay con tasas
de incidencia y mortalidad ajustadas por edad de 90,7 y 24,3 por 100.000 habitantes respectivamente.2-5
Se han identificado diferentes factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama como la historia
familiar, la exposición a estrógenos endógenos o exógenos, el sobrepeso, la ingesta moderada de
alcohol y el sedentarismo. Si bien alguno de estos factores podría modificarse, dicho proceso requiere de
tiempo y el impacto de dichas modificaciones se evidenciará en el futuro. Por esta razón los esfuerzos a
corto plazo para lograr el control del cáncer de mama se centran en la detección precoz y el tratamiento
oportuno. Por un lado las chances de curación están relacionadas con el tamaño tumoral al momento del
diagnóstico, siendo la tasa de curación para tumores menores de 2 cm de alrededor del 80%, mientras
que el diagnóstico de tumores pequeños evitaría mastectomías y tratamientos quimioterápicos.5
La mayoría de los cánceres de mama se diagnostican a partir de una mamografía anómala, sin embargo
la confirmación diagnóstica requiere de la realización de otros estudios de imágenes que determinarán la
necesidad de realizar una biopsia.
Dentro de las diferentes tecnologías disponibles para el diagnóstico de cáncer de mama encontramos el
patrón de oro (Gold Standard) que es la anatomía patológica y las Técnicas de diagnóstico por imagen:
Mamografía (Convencional, Digital con y sin contraste, Mamografía con emisión de positrones);
Ecografía y Resonancia magnética (RMN).
Se propone a la tomosíntesis digital mamaria (TDM) o mamografía 3D como una tecnología de
diagnóstico por imágenes que permitiría una mayor definición y localización de las lesiones al eliminar la
superposición de imágenes y en consecuencia una menor tasa de dudas diagnósticas (BIRADS 0-ver
Anexo I).
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2
LA TECNOLOGÍA
La TDM es una técnica de diagnóstico por imágenes basada en una modificación de la mamografía
digital. El sistema consta en un sistema rotacional equipado con un tubo de rayos X. Dicho sistema gira a
lo largo de un ángulo determinado entre 15º y 50º. El movimiento permite tomar en poco tiempo (10-20
segundos) entre 60 y 70 proyecciones en dos dimensiones.
Al procesar las imágenes, se crean cortes finos de 1 mm en cualquier plano permitiendo la
reconstrucción de la mama en 3D. Las imágenes se muestran en cortes individuales como en la
mamografía digital o como un archivo de video.
En comparación con la mamografía, la reconstrucción tridimensional de la mama permite sortear las
dificultades inherentes a la mamografía eliminando opacidades y superposición de tejido, permitiendo a
su vez una localización más exacta de las lesiones. Esta técnica al igual que la mamografía convencional
requiere la colocación y compresión de la mama de la paciente.6
La TDM obtuvo la aprobación para su comercialización en la Unión Europea en 2008 y en Estados
Unidos en 20117. Actualmente se desconoce el alcance real de la utilización de la TDM.
3
OBJETIVO
El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y
aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tomosíntesis digital mamaria para el
diagnóstico de cáncer de mama.
4
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN
Se realizó una búsqueda actualizada hasta Abril de 2013 en las principales bases de datos bibliográficas
(MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación
de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: Tomosynthesis[tiab]
Filters: SystematicReviews, Clinical Trial, ComparativeStudy, EvaluationStudies, Guideline, MetaAnalysis, PracticeGuideline.
Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y
controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, evaluaciones económicas
y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se seleccionaron estudios que hubieran evaluado la
sensibilidad y especificidad de la TDM.
Se identificaron instituciones y organizaciones que por su rol podrían ser potenciales interesados en el
tema;
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 15
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Sociedades científicas:

Sociedad Argentina de Radiología

Sociedad Argentina de Mastología

Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires,

Asociación Argentina de Ginecología Oncológica
Productores de tecnologías:

Access Medical Systems

GEMED SRL

Siemens

Griensu SA
Representantes de grupos de pacientes:

Red de Ayuda entre Médicos y Pacientes de Argentina (RAMPA)
A las organizaciones identificadas se les informó sobre el proyecto de elaboración de este informe y se
las invitó a enviar información o realizar comentarios y sugerencias. Toda la información recibida fue
tenida en cuenta y analizada por parte del equipo de investigación aunque el contenido final de este
informe es responsabilidad única de IECS y los autores correspondientes.
Una vez que estuvo completa la versión preliminar de este documento la misma se hizo pública a través
de la página web del IECS y durante un periodo de dos meses se habilitó la recepción de consultas,
comentarios, sugerencias y/o correcciones para cualquier persona o institución con un interés en el
tema. El documento actual es la versión definitiva.
5
RESULTADOS
La búsqueda arrojó 125 artículos. Luego de evaluarlos por título y resumen se seleccionaron 37 para ser
evaluados mediante el texto completo. De estas 37publicaciones, solo 19 reportaban datos de 17
estudios primarios que permitían evaluar el desempeño de la TDM y fueron seleccionados para la
confección de este informe(ver características de los estudios en Anexo II).Todos los estudios eran de
corte transversal la mayoría de ellos realizados en pacientes con sospecha de cáncer de mama por
clínica o por resultados sospechosos en mamografía, mientas que dos estudios fueron realizados en
población general. Adicionalmente se hallaron dos evaluaciones de tecnologías Sanitarias (España y
Australia), cuatro políticas de cobertura y un protocolo de un estudio retrospectivo multicéntrico
patrocinado por el NHS (Sistema Nacional de Salud del Reino Unido) llamado TOMMY trial: A
Comparison of Tomosynthesis with digital Mamography in the UK NHS Breast Screening Programme.8
Se consultaron, además guías de práctica clínica para el diagnóstico de CA de mama de las principales
sociedades científicas locales e internacionales.
De las 19 publicaciones que reportaron datos sobre el desempeño de la TDM, diez estimaron las
características operativas de la mamografía y la TDM para el diagnóstico de CA de mama en mujeres
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 16
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con sospecha clínica o por imágenes (rellamadas);cuatro describieron aspectos relacionados con la
lectura de las imágenes evaluando el nivel de concordancia entre los radiólogos y con el tamaño
tumoral, pero sin medir las características operativas de la TDM como método diagnóstico; y cuatro
evaluaron la adición de la TDM a la mamografía, dos de ellos en rastreo y tres de ellos en población con
sospecha de CA de mama. Debido a estas diferencias los resultados se separarán en tres secciones en
las que se describen brevemente los estudios y sus resultados. No se hallaron estudios que usaran a la
TDM como única técnica de rastreo.
5.1
ESTUDIOS
QUE MIDIERON CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LA MAMOGRAFÍA Y LA TDM PARA EL
DIAGNÓSTICO DE CA DE MAMA.
En la Tabla 1 se muestran de manera comparativa los resultados de los estudios descriptos en esta
sección.
Tagliafico9 y colaboradores en el año 2012 se propusieron comparar TDM y mamografía con
compresión magnificada en pacientes con imágenes anómalas (BIRADS 0) en pruebas de rastreo. Se
excluyeron de este estudio a las mujeres que tenían calcificaciones. Se incluyeron en total 52 pacientes
(media de edad 51±12) a quienes se les realizó mamografía con compresión magnificada y TDM para
evaluar masas, asimetrías focales o distorsiones de la arquitectura de la mama. Las imágenes fueron
evaluadas por dos radiólogos con 20 y 7 años de experiencia que permanecieron ciegos del diagnóstico
final y entre sí. El patrón de oro fue la confirmación anatomopatológica en las pacientes con imágenes
sugestivas de malignidad y el seguimiento por 12 meses en aquellas con imágenes normales.
TDM (IC95%)
Mamografía con compresión magnificada (IC95%)
Sensibilidad
100% (91-100)
100% (91-100)
Especificidad
100% (91-100)
94% (91-100)
Valor Predictivo Positivo (VPP)
100% (70-100)
82% (52-95)
Valor Predictivo Negativo (VPN)
100% (92-100)
100% (91-100)
1
0,963
Área Bajo la Curva (ABC)
9
Performance diagnóstica de la TDM y la mamografía con compresión magnificada
La concordancia intra en inter observador fue muy buena con valores kappa de 0,95 (IC95% 86-100) en
ambos casos. La visualización de las lesiones esta fue mayor con TDM (media de 4,1±0,3 vs 2,9±0,4;
p<0,001). Tomando el cuenta la performance global de ambas técnicas, la diferencia hallada no fue
significativa (p=0,43).
Teertstra10 y colaboradores publicaron en el año 2010 un estudio de corte transversal que incluyó a 513
mujeres de 52 años de edad en promedio (rango 29-92 años) que presentaban estudios de rastreo
anormales, clínica compatible con cáncer de mama (masa palpable, dolor, etc.) o que buscaban una
segunda opinión. Las imágenes de mamografía fueron valoradas por siete radiólogos especializados en
mama, que informan alrededor de 1000 mamografías al año y con entre seis y 24 años de experiencia.
Las TMD fueron evaluadas por un solo radiólogo con 24 años de experiencia en lectura de mamografías
pero sin experiencia en TMD que permaneció ciego del resto de los resultados de las pacientes. Se
examinaron los registros médicos de las pacientes a las que no se les realizó biopsia a los 18 y 14
meses de la realización de los estudios de imágenes buscando diagnósticos posteriores de CA de
mama. Se estimaron la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y exactitud de la mamografía y de la TDM
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 17
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tomando como patrón de oro el diagnóstico anatomopatológico o el seguimiento durante 18 a 24 meses.
Las diferencias halladas entre ambas técnicas no fueron estadísticamente significativas.
TDM (IC95%)
Mamografía (IC95%)
Sensibilidad
92,9% (86,5-96,3)
92,9% (86,5-96,3)
Especificidad
84,4% (81,8-86,7)
86,1% (83,6-88,3)
Valor Predictivo Positivo (VPP)
44,6% (38,4-51,5)
47,5% (41-54,1)
Valor Predictivo Negativo (VPN)
98,9% (97,8-99,4)
98,9% (97,8-99,4)
85,4% (83-87,5)
86,9% (84,6-89)
Accuracy (exactitud del test)
10
Performance diagnóstica de la TDM y la mamografía
Gur11 y colaboradores compararon mamografía con TDM. Ocho radiólogos experimentados evaluaron
retrospectivamente imágenes de mamografía y TDM de 125 mujeres (90 con hallazgos negativos y 35
con diagnóstico de CA de mama certificado por anatomía patológica). Evaluaron las imágenes por
separado y en conjunto utilizando la calcificación BI-RADS, luego se calcularon tasas de falsos positivos
y falsos negativos. Al utilizar en conjunto ambas técnicas se redujo la tasa de rellamados para confirmar
el diagnóstico en un 30% (p<0,0001), mientras que el uso de TDM sola la redujo en un 10% (p=0,09). La
mamografía mostró sensibilidad y especificidad menores que la TDM (60% vs 64% y 88% vs 93%
respectivamente).
TDM (IC95%)
Mamografía (IC95%)
Sensibilidad
64% (52-76)
60% (49-71)
Especificidad
93% (89-95)
88% (81-94)
11
Performance diagnóstica de la TDM y la mamografía
Wallis12 y colaboradores publicaron un estudio que comparó mamografía 2D con TDM (una o dos
proyecciones). Incluyó 220 mujeres con mamas de densidad entre 2 y 4 (ver anexo 1 para
clasificaciones BIRADS) rellamadas por presentar imágenes dudosas en pruebas de rastreo o con
clínica compatible con cáncer de mama. Veinte revisores experimentados (separados en dos grupos de
10) clasificaron 130 casos utilizando ambas técnicas. Radiólogos y técnicos fueron reclutados de los
Programas nacionales de rastreo de cáncer de mama de Inglaterra, Irlanda y Suecia, todos estaban
formalmente entrenados de acuerdo con guías nacionales y leen entre 3000 y 25.000 mamografías por
año (promedio 12.350). En lo que respecta a los años de experiencia en lectura de mamografías tenían
entre 2.5 y 25 años (promedio 10,2 años) de los cuales entre 0,5 y 8 eran en lectura de mamografía
digital (promedio 3,4 años). El primer grupo valoró las imágenes de TDM de dos proyecciones y
mamografía 2D, dentro de este grupo la mitad de los observadores tenían más de 10 años de
experiencia y los restantes menos. En este grupo se excluyeron las valoraciones del observador 6
debido a que sus observaciones se alejaban demasiado de los valores del resto de los observadores
(outlier). El segundo grupo valoró las imágenes de TDM de una proyección y de mamografía 2 D siendo
la distribución de la cantidad de especialistas con más y menos de 10 años de experiencia la misma que
en el otro grupo. Cada observador evaluó 65 tomosíntesis y 65 mamografías 2D por sesión, cumpliendo
en total dos sesiones separadas por cuatro semanas. Esto permitió evaluar el mismo paciente con cada
una de las modalidades diagnósticas en dos oportunidades diferentes con mínimos riesgo de recuerdo.
La observación de las imágenes fue totalmente ciega ya que los datos personales y clínicos de los
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 18
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pacientes no fueron suministrados a los observadores. Las imágenes fueron evaluadas con una escala
de 0-5 de acuerdo a las sospecha de malignidad pudiendo también rellamar a las pacientes. Se estimó
la precisión diagnóstica mediante curva ROC. El patrón de oro fue la confirmación anatomopatológica en
las pacientes con imágenes sugestivas de malignidad y el seguimiento por 12 meses en aquellas con
imágenes normales.
Para imagen patológica en general
Para masas
Para calcificaciones
Mamografía 2D
0,798
0,762
0,791
TDM de dos proyecciones
0,859
0,844
0,870
-0,061 (0,034)
-0,082 (0,037)
-0,079 (0,049)
Diferencia y valor de p
12
Resultados de curva ROC al comparar TDM de dos proyecciones con mamografía 2D, excluyendo al observador 6 .
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas a favor de la TDM de dos proyecciones, pero no
al comparar mamografía 2D con TDM de una proyección. Al reanalizar los resultados en función de la
experiencia de los observadores (más y menos de 10 años), la diferencia a favor de TDM sólo persistió
en el grupo de los evaluadores menos experimentados para la detección de imágenes patológicas
(diferencia en la curva ROC -0,121; p=0,002) y masas (diferencia de -0,096; p=0,007).
Noroozian13 y colaboradores compararon mamografía y TDM para la caracterización de masas. Cuatro
radiólogos experimentados y certificados evaluaron imágenes de TDM y mamografía de pacientes con
imágenes BIRADS 4 o 5. Los observadores permanecieron ciegos sobre la historia clínica o el
diagnóstico final de los pacientes. Evaluaron 67 masas (30 malignas y 37 benignas) en 67 mujeres
(media de edad 55 años, mediana 54 años, rango 34-88). Nos se hallaron diferencias significativas entre
los observadores en ninguno de los puntos evaluados: visibilidad, probabilidad de malignidad y
calcificación BIRADS, el área bajo la curva ROC y el área bajo la curva por encima de un umbral de
sensibilidad de 0,90. El valor promedio del área bajo la curva ROC fue de 0,91 para TDM y de 0,90 para
la mamografía siendo la diferencia no significativa (p=0,60) y el intervalo de confianza de la diferencia
entre TDM y mamografía de -0,7 a 0,04.
Observador
TDM
Mamografía
p
1
0,90
0,90
0,94
IC 95% de la diferencia
-0,08 a 0,08
2
0,89
0,93
0,43
-0,05 a 0,12
3
0,92
0,89
0,54
-0,13 a 0,07
4
0,93
0,88
0,23
-0,14 a 0.03
Resultados de curva ROC al estimar posibilidad de malignidad comparando TDM con mamografía 2D por observador
13
Gennaro14 y colaboradores realizaron un estudio sobre 200 mujeres con lesiones sospechosas,
dudosas o probablemente malignas halladas por mamografía o ecografía. A todas las mujeres se les
realizó mamografía de dos proyecciones y TDM cuyas imágenes fueron evaluadas por seis radiólogos
utilizando la clasificación BIRADS. El patrón de oro fue la confirmación anatomopatológica en las
pacientes a las que se les realizó biopsia y el seguimiento por 12 meses en aquellas con lesiones
benignas. Los criterios de exclusión para esta estudio fueron mastectomía previa, edad menor de 40
años, riesgo genético alto, implantes mamarios o mama de tamaño mayor al tamaño del equipo. Se
calculó el área bajo la curva ROC y la sensibilidad y especificidad de la TDM y la mamografía. El área
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 19
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bajo la curva ROC y la especificidad fueron mayores para la TDM que para la mamografía, mientas que
esta última mostró mejor sensibilidad siendo estas diferencias no significativas en ninguno de los casos.
TDM
Mamografía
p
IC 95% de la diferencia
Sensibilidad
69,8%
74,3%
0,32
6% a 15%
Especificidad
88,9%
84,8%
0,10
1% a 9%
ABC ROC
0,851
0,836
0,645
-0,049 a 0,078
14
Performance diagnóstica de la TDM y la mamografía
Un estudio publicado en Noviembre de 2012 por Svahn15 y colaboradores buscó evaluar la habilidad de
los radiólogos para detectar CA de mama utilizando TDM y mamografía en una población enriquecida
con casos difíciles. Se incluyó en total una mezcla de 185 mujeres sintomáticas y asintomáticas. Se
detectaron en total 95 cánceres, el patrón de oro fue el diagnóstico anatomopatológico o el seguimiento
a 12 meses de las mujeres con lesiones consideradas benignas. El valor promedio de área bajo la curva
ROC fue mayor para TDM (0,860 vs 0,766; p=0,0415) siendo esta diferencia estadísticamente
significativa.
Observador
TDM
Mamografía
1
0,801
0,672
0,130
2
0,895
0,754
0,140
3
0,853
0,793
0,059
4
0,858
0,874
-0,016
0,891
0,736
0,155
0,860 (0,804 a 0,915)
0,766 (0,673 a 0,859)
5
Media (IC 95%)
Diferencia
0,094 (0,004 a 0,183)
Resultados de curva ROC al estimar posibilidad de malignidad comparando TDM con mamografía 2D por observador
15
En Febrero de 2013 Brandt16 y colaboradores publicaron un estudio que mostró las diferencias entre
TDM y mamografía con o sin ecografía suplementaria para el seguimiento de lesiones no calcificadas en
pacientes rellamadas por haber presentado hallazgos anormales en el rastreo. Eran candidatas a
participar en este estudio todas las mujeres mayores de 40 años con lesiones no calcificadas en la
mamografía de rastreo. No se hallaron diferencias entre los observadores ni entre TDM y mamografía.
Observador
Sensibilidad %
Especificidad %
(IC95%)
(IC95%)
Accuracy
Observador 1
100 (68 a 100)
94 (88 a 97)
94 (88 a 97)
Observador 2
100 (68 a 100)
93 (87 a 96)
93 (87 a 96)
Observador 3
88 (53 a 98)
89 (83-94)
89 (83 a 94)
100 (68 a 100)
94 (88-97)
94 (88 a 97)
TDM±ecografía
Mamografía ±ecografía
16
Sensibilidad, especificidad y accuracy de la TDR según cada observador comparada con el diagnóstico convencional .
17
Waldherr
y colaboradores buscaron evaluar el valor diagnóstico de la mamografía y la TDM por
separado y en conjunto. Incluyeron 144 pacientes con sospecha clínica o radiológica de CA de mama.
Las imágenes fueron evaluadas por dos radiólogos con experiencia en lectura de imágenes de mama,
en caso de disenso entre los dos observadores las imágenes fueron valoradas por un tercer observador.
El patrón de oro fue la confirmación mediante biopsia o seguimiento. La TDM sola y en combinación con
mamografía se comportó significativamente mejor en lo que respecta a la sensibilidad y al valor
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 20
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predictivo negativo, mientras que las tres modalidades no difirieron entre sí en especificidad y valor
predictivo positivo.
Mamografía
TDM
Combinadas
Sensibilidad % (IC95%)*
73,3 (63,9 a 83,2)
88,4 (79,7 a 94,3)
91,9 (84,0 a 96,7)
Especificidad %(IC95%)
76,8 (63,6 a 87,0)
78,9 (66,1 a 88,6)
75,4 (62,2 a 85,9)
VPP % (IC95%)
83,1 (72,9 a 90,7)
86,4 (77,4 a 92,8)
84,9 (76,03 q 91,5)
VPN % (IC95%)*
66,2 (53,4 a 77,4)
81,8 (69,1 a 90,9)
86,0 (73,3 a 94,2)
17
Sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la mamografía y de la TDR por separado y combinadas.
* Diferencia estadísticamente significativa
Zuley18 y colaboradores llevaron a cabo un estudios sobre una población de 206 pacientes
seleccionadas entre mujeres a las que se les había realizado una mamografía diagnóstica con imágenes
suplementarias (compresión, magnificación, etc) y TDM por sospecha de CA de mama por clínica o
rastreo. El área bajo la curva ROC de probabilidad de malignidad fue significativamente mayor con TDM
(; p<0,001). La TDM redujo la tasa de falsos positivos significativamente de 57% a 48% para las
imágenes clasificadas como BIRADS 4 o 5 (p<0,01), pero no se observaron cambios significativos en la
sensibilidad.
.
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 21
Tabla 1: Estudios que muestran las características operativas de la mamografía y la TDM para el diagnóstico de CA de mama.
TDM
Mamografía
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
ABC
ABC ROC
Accuracy
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
ABC
ABC ROC
Accuracy
Tagliafico
100
(91-100)
100
(91-100)
100
(70-100)
100
(92-100)
1
ND
ND
100
(91-100)
94
(91-100)
82
(52-95)
100
(91-100)
0,963
ND
ND
Teertstra
92,9
(86,5-96,3)
84,4
(81,8-86,7)
44,6
(38,4-51,5)
98,9
(97,8-99,4)
ND
ND
85,4
(83-87,5)
92,9
(86,5-96,3)
86,1
(83,6-88,3)
47,5
(41-54,1)
98,9
(97,8-99,4)
ND
ND
86,9
(84,6-89)
64
(52-76)
93
(89-95)
ND
ND
ND
ND
ND
60
(49-71)
88
(81-94)
ND
ND
ND
ND
ND
Wallis
ND
ND
ND
ND
ND
0,86
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0,8
ND
Noroozian
ND
ND
ND
ND
ND
0,91
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0,90
ND
Gennaro
69,8
88,9
ND
ND
ND
0,851
ND
74,3
84,8
ND
ND
ND
0,836
ND
Svahn*
ND
ND
ND
ND
ND
0,860
(0,804-0,915)
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0,766
(0,673-0,859)
ND
Brandt
100-88#
89-94#
ND
ND
ND
ND
89-94#
100
94
ND
ND
ND
ND
94
88,4
(79,7 a 94,3)
78,9
(66,1 a 88,6)
86,4
(77,4 a 92,8)
81,8
(69,1 a 90,9)
73,3
(63,9-83,2)
76,8
(63,6-87,0)
83,1
(72,9-90,7)
66,2
(53,4-77,4)
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0,83
ND
Gur
Waldherr
Zuley*
ND: dato no disponible.
*diferencia estadísticamente significativa.
ND
0,87
ND
# rango de valores los 3 observadores
5.2
ESTUDIOS
QUE SOLO DESCRIBEN LA CONCORDANCIA EN LA LECTURA DE IMÁGENES Y SOBRE LA
ESTIMACIÓN DE TAMAÑO TUMORAL.
En Noruega Skaane19 y colaboradores realizaron un estudio descriptivo en el que evaluaron las
imágenes de 129 mujeres (media de edad 57 años, rango 30-87) con indicación de realización de
estudios de imágenes con fines diagnósticos (23% nódulos palpables; 42% rastreo anormal por
mamografía; 35% seguimiento en pacientes con cirugía previa). Todas las mujeres fueron evaluadas
siguiendo las guías vigentes incluyendo mamografía con compresión magnificada, ecografía y punción
biopsia según necesidad; adicionalmente se les realizó TDM. El staff del centro de salud estaba
compuesto por cuatro radiólogos de planta y dos reemplazos quienes fueron los encargados de evaluar
las imágenes de mamografía como parte de su trabajo habitual. Las imágenes de TDM fueron
evaluadas de manera diferida por uno de dos radiólogos del staff del centro de salud quienes
desconocían los resultados de los demás estudios. Adicionalmente tres radiólogos evaluaron de manera
conjunta las imágenes de mamografía y TDM de 50 casos con el objetivo de evaluar la visibilidad de
lesiones malignas. Las técnicas diagnósticas habituales llevaron a la realización de 45 biopsias por
punción de las cuales 25 resultaron ser positivas para cáncer de mama. De las 84 mujeres restantes que
no requirieron biopsia por considerar las lesiones benignas, cuatro fueron rellamadas para la realización
de biopsia debido a los hallazgos en la TDM, dos de esas mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de
mama y las dos restantes fueron falsos positivos. Al observar simultáneamente las imágenes de TDM y
mamografía, los radiólogos hallaron mayor visibilidad de lesiones malignas era mayor con TDM.
Poplack20 y colaboradores se propusieron evaluar la calidad de las imágenes obtenidas mediante TDM
en comparación con la mamografía convencional y estimar la tasa de rellamadas cuando se utiliza la
TDM+mamografía como técnica de rastreo. Se incluyeron 98 pacientes de entre 34 y 85 años (media
57±11 años). Las imágenes fueron interpretadas por un solo radiólogo que evaluó la calidad de las
imágenes y la visibilidad de las lesiones. Además valoró la necesidad de rellamar a las pacientes por
imágenes dudosas al evaluar las imágenes de TDM junto con las de mamografía. La calidad de la
imagen de TDM fue equivalente a la de mamografía en el 52% de los casos y superior en el 37%. Para
la evaluación de masas TDM fue equivalente a la mamografía en el 26% de los casos y superior en el
68%. Por el contrario, las calcificaciones se visualizaron mejor en la mamografía, siendo la TDM inferior
en el 73% de las pacientes. La utilización de mamografía+TDM redujo la necesidad de rellamada de las
pacientes para completar la evaluación en un 40%.
En Suecia Förnvik21 y colaboradores buscaron evaluar qué técnica medía con más precisión el tamaño
tumoral y mostraba mejor la anatomía tumoral. Tomaron imágenes de 73 CA de mama en 62 mujeres
tomadas mediante mamografía digital (proyecciones cráneo-caudal y mediolateral oblicua), TDM y
ecografía. Las imágenes fueron valoradas por un radiólogo.
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TDM
Mamografía
Ecografía
Mensurable
63 (86,3%)
49* (67,1%)
60 (82,2%)
No Mensurable
5
6
3
No visible
5
18*
10
Total
73
73
73
21
Número de tumores mensurables por técnica
*diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) usando como comparador TDM
TDM
Mamografía
Ecografía
Tamaño promedio del tumor (rango)
13mm (3-44mm)
12mm (5-54mm)
12mm (5-38mm)
Sobreestimación
8 (13%)
6 (12%)
5 (8%)
Sin discrepancias
39 (62%)
25 (51%)
34 (57%)
Subestimación
16 (25%)
18 (37%)
21 (35%)
Total
63 (100%)
49 (100%)
60 (100%)
21
Niveles de concordancia imagen (tumores mensurables)-anatomía patológica
Si bien la TDM tuvo menos discrepancias que el resto de las técnicas de diagnóstico por imágenes, esta
diferencia entre ellas no fue significativa. La subestimación del tamaño tumoral fue estadísticamente
significativa para todas las técnicas (p<0,05), la subestimación fue mayor en tumores menores a 20mm.
El tamaño tumoral estimado por TDM y por ecografía se correlacionó bien con la anatomía patológica,
con coeficientes de correlación de 0,86 para TDM y 0,85 para ecografía, mientras que la mamografía
tuvo el menor coeficiente de correlación (R=0,71). TDM fue estadísticamente superior a la mamografía
(p=0.035) pero igual a la ecografía. En lo que respecta a la estadificación (T1 o T2), el 79% de los
tumores fue adecuadamente estadificado mediante TDM, el 52% mediante mamografía y el 73% por
ecografía, la diferencia observada entre mamografía y TDM fue estadísticamente significativa (p<0,05),
mientras que esta última se comportó de manera similar a la ecografía.
Anderson22 y colaboradores evaluaron la visibilidad tumoral en imágenes obtenidas mediante TDM y
mamografía (una y dos proyecciones). Se seleccionaron 36 pacientes (40 cánceres de mama) con una
edad promedio de 59 años (rango 34-84) a las que se les realizó mamografía y TDM. Dos expertos en
imágenes de mama evaluaron las imágenes en cuanto a visibilidad, y probabilidad de malignidad
utilizando la clasificación BI-RADS. Los expertos realizaron la evaluación en conjunto consensuando sus
observaciones. En lo que respecta a la visibilidad el 17,5% de los tumores no se visualizaron con
mamografía y el 12,5% con TDM.
5.3
ESTUDIOS
QUE COMPARARON EL DESEMPEÑO DE LA TOMOSÍNTESIS EN ADICIÓN A LA MAMOGRAFÍA
5.3.1 EN PACIENTES CON SOSPECHA DE CÁNCER DE MAMA
Tres estudios descriptos en la sección 5.1 evaluaron también la adición de la TDM a la mamografía. Dos
11,20
de ellos
hallaron una reducción en la cantidad de pacientes rellamadas con la estrategia combinada,
mientras que el estudio publicado por Waldherr y colaboradores observó que la TDM en combinación
con la mamografía se comportó significativamente mejor que la mamografía sola en lo que respecta a la
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 24
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sensibilidad (91,9% vs 73,3%) y al valor predictivo negativo (86% vs 66,2%), mientras que no se hallaron
diferencias en especificidad y valor predictivo positivo.
Michell23 y colaboradores se propusieron evaluar la precisión diagnóstica de la mamografía
convencional y la mamografía digital de campo completo con la adición de TDM en mujeres rellamadas
por presentar imágenes dudosas o sospechosas en el rastreo. Participaron del estudio 738 mujeres, el
patrón de oro fue la anatomía patológica y el seguimiento por un período entre 18 y 36 meses. El área
bajo la curva ROC para la mamografía convencional fue de 0,79 (IC95% 0,75 a 0,83), con la adición de
mamografía digital ascendió a 0,89 (IC95% 0,87 a 0,92) y finalmente al sumar la TDM el área bajo la
curva fue de 0,97 (IC95% 0,96 a 0,98).
24,25
En 2013 Gennaro y colaboradores publicaron dos artículos
14
2010
sobre un mismo estudio publicado en
(incluido la sección 5.1). En esta ocasión analizaron los datos comparando mamografía de dos
proyecciones con TMD (proyección medio-lateral oblicua) más la proyección cráneo-caudal (CC) de la
mamografía. Estimaron sensibilidad, especificidad y área bajo la curva ROC hallando que la
combinación de una proyección de mamografía más TDM fue similar a la mamografía digital de dos
proyecciones para todos los puntos finales evaluados.
Mamografía
TDM+Mamografía (CC)
Sensibilidad % (IC95%)*
0,728
0,762
Especificidad %( IC95%)
0,830
0,849
ABC ROC
0,831
0,852
24
Sensibilidad, especificidad, ABC ROC de la mamografía y TDR+proyección cráneo-caudal de la mamografía.
En la segunda publicación25 se valoraron aspectos relacionados con la lectura de las imágenes
encontrando que la combinación de TDM y la proyección CC de la mamografía fue superior en la
detección de lesiones benignas (63,1% vs 55,6%; p<0,0001), en la localización correcta de las lesiones
de cualquier tipo (48,9% vs 42,1%; p=0,0007) y en la localización de lesiones benignas (42,2% vs
34,4%; p<0,0001), mientras que en lo que respecta a lesiones malignas exclusivamente demostró ser
igual que la mamografía.
5.3.2 PARA RASTREO DE CÁNCER DE MAMA
En Abril de 2013 Skaane26 y colaboradores publicaron el análisis intermedio de un estudio realizado en
Noruega entre Noviembre de 2010 y Diciembre de 2011 sobre 12.631 mujeres de entre 50 y 69 años.
Este estudio tiene cuatro ramas de análisis, mamografía sola, mamografía más detección asistida por
computadora, mamografía más TDM, mamografía sintetizada más TDM. Se detectaron 121 cánceres
por rastreo. La tasa de detección de cáncer fue de 6,1 por cada 1000 mujeres rastreadas con
mamografía sola y de 8,0 para mamografía más TDM, lo que significa un descenso del 31%. La tasa de
falsos positivos fue de 61,1 por cada 1000 mujeres rastreadas con mamografía y de 53,1 por cada 1000
con mamografía más TDM lo que representa una disminución del 13%. Con la estrategia de rastreo con
mamografía se detectaron 77 cánceres, mientras que con la estrategia combinada se hallaron 101,
siendo el incremento del 31%. Si bien la mayoría de los cánceres detectados eran pequeños y de bajo
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 25
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grado, 10 de los cánceres adicionalmente detectados por la estrategia combinada eran de grado 2 o tres
lo que constituye un incremento en la detección de cánceres de algo grado del 26% (48 vs 38).
Rafferty27 y colaboradores llevaron a cabo un estudio en el que se invitó a 1192 mujeres de entre 25 a
80 años que consultaron para realizarse una mamografía de rastreo o una biopsia mamaria. A todas las
pacientes se les realizó mamografía y TDM. Los evaluadores realizaron una primera clasificación de las
participantes en dos grupos: en casos negativos o en pacientes con necesidad de ser rellamadas y a
este segundo grupo se les realizaron evaluaciones adicionales. Luego de la evaluación completa se
categorizó a las participantes en cuatro grupos: biopsia maligna, biopsia benigna, rastreo negativo y
rellamadas por rastreo. El diagnóstico definitivo de CA de mama se dio por biopsia o seguimiento
durante un año. Las imágenes fueron valoradas por dos grupos diferentes de radiólogos por lo que el
estudio fue dividido en dos (estudio 1 con 308 casos y el estudio 2 con 303). Ambos grupos hallaron
diferencias significativas a favor de la estrategia combinada en valores de área bajo la curva ROC (0,894
vs 0,821; p<0,001 en el grupo 1 y 0,895 vs 0,828; p<0,001 en el grupo 2). Al realizar un análisis de
subgrupos entre pacientes con y sin calcificaciones se observó una diferencia estadísticamente
significativa en este segundo grupo pero no en el primero. El análisis mediante regresión logística no
mostró diferencias significativas entre las dos estrategias en lo que se refiere a sensibilidad o
especificidad en ninguno de los dos grupos. Las tasas de rellamadas en pacientes sin cáncer fueron
significativamente menores con la estrategia combinada con una reducción promedio del 38,4% en un
grupo y del 18,7% en el otro (p<0,03).
Tipo
Calcificaciones
Sin calcificaciones
Mamografía
TDM+Mamografía
Valor de p
IC95% de la diferencia
Estudio 1
0,844
0,840
0,073
-0,004 a 0,074
Estudio 2
0,817
0,831
0,082
-0,002 a 0,029
Estudio 1
0,807
0,912
<0,001
0,047 a 0,161
Estudio 2
0,842
0,930
<0,001
0,051 a 0,125
Área bajo la curva ROC
27
5.4 EVALUACIONES DE T ECNOLOGÍAS S ANITARIAS
El departamento de Evaluación de Tecnologías de Salud de Adelaida (AHTA, del Inglés Adelaide Health
Technology Assessment) en un informe realizado en el año 2009 para la ANZHSN (del Inglés, Australia
and New Zealand Horizon Scaning Network) concluye que si bien la TDM se puede utilizar como un
complemento de la mamografía digital, es poco probable que se generalice su uso en Australia debido al
despliegue actual de la mamografía digital y a la inversión significativa realizada para lograrla.
Consideran que es probable que la TDM sea la siguiente generación de la tecnología utilizada para el
rastreo de Ca de mama, pero esto tendrá lugar una vez equipo de mamografía digital llegue a una etapa
de eliminación natural. Por lo tanto el comité asesor de políticas y tecnologías (HealthPACT, del Inglés
Health Policy Advisory Committee in technology) recomendó no realizar ninguna evaluación adicional
28
sobre esta tecnología .
Una evaluación de tecnologías sanitarias realizada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Andalucía en el año 2010 concluye que la evidencia hallada no es suficiente para valorar la
efectividad de la TDM como prueba de rastreo en población general. En lo que respecta al diagnóstico
del CA de mama consideran que la evidencia sugiere que la TDM sería útil y podría convertirse en un
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 26
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paso intermedio entre la mamografía y la biopsia, sin embargo no se define la población que se vería
28
beneficiada con esta tecnología. .
5.5 POLÍTICAS DE COBERTURA
Los cinco financiadores privados de salud de EEUU no prestan cobertura para TDM por considerarla
experimental.

Blue Cross Blue Shield Blue Care Network en su política de cobertura actual emitida en Julio de
2011 considera que la utilidad clínica de la tomosíntesis digital en la detección y el diagnóstico
de cáncer de mama no se ha demostrado aún. Asimismo consideran que no hay pruebas
suficientes de que el uso de la tomosíntesis digital mejora los resultados de salud, por lo que se
considera experimental y de investigación.29

Cigna en su política de cobertura de mamografía que fue revisada en Noviembre de 2012
expone que los comparativos prospectivos (exactitud, utilidad clínica) sobre TDM frente a otras
modalidades de imagen de mama son escasas. Los estudios preliminares publicados no aclaran
el papel que desempeñaría la TDM sola o en combinación con otras modalidades de imágenes
de mama, incluyendo si se debe utilizar para la detección, el diagnóstico y la vigilancia.
Consideran que los estudios publicados utilizan diferentes mecanismos, algoritmos y dispositivos
para la creación de imágenes digitales en dos y tres dimensiones. Finalmente consideran que no
hay pruebas suficientes en los estudios revisados publicados por la comunidad científica que
demuestren la exactitud y utilidad clínica de la TDM.30

Harvard Pilgrim Health Care en su política de cobertura de TDM de Mayo de 2011 informa que
no se presta cobertura ya que la literatura médica no muestra ninguna mejoría significativa en los
resultados en salud cuando se la comparó con mamografía 2D. Se la considera una tecnología
experimental y aún no probada.31

Aetna en su política de cobertura de mamografía revisada en Septiembre de 2012 considera a la
TDM como una tecnología experimental de la que existe insuficiente evidencia de su
efectividad.

32
United Health Care en su política de cobertura sobre imágenes para el rastreo y diagnóstico del
CA de mama de Mayo de 2012 considera que no hay pruebas suficientes para concluir que la
TDM es eficaz para la detección o diagnóstico del CA de mama.33
5.6
G UÍAS
DE PRÁCTICA CLÍNICA
La Sociedad Estadounidense del Cáncer (American Cancer Society) en su guía sobre mamografía y
otros estudios de imágenes mamarios y en la guía de detección temprana del CA de mama considera a
la TDM como una extensión de la mamografía digital de uso aprobado por la Administración de Drogas y
Medicamentaos de EE.UU (FDA, Food and Drug Adminitration) desde 2011 cuyo rol en el rastreo y
diagnóstico del CA de mama aún no está claro.34,35
El colegio estadounidense de obstetras y ginecólogos (The American college of obstetricians and
gynecologists) en su boletín de práctica clínica de Agosto de 2011 considera a la TDM junto a la
ecografía doppler color, a los sistemas de detección asistidos por computadora, a la tomografía por
emisión de positrones y a la gamagrafía como tecnologías que han demostrado ser prometedoras en
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 27
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situaciones clínicas seleccionadas o como complemento de la mamografía. Sin embargo NO consideran
a ninguna de estas tecnologías como alternativas a la mamografía de rutina.
36
El manual operativo de uso de mamografía del Ministerio de Salud de la Argentina (MSAL) considera a la
tomosíntesis como una variante de la mamografía digital, explica las características técnicas de la misma
y considera que si bien utiliza mayor radiación, la misma se encuentra dentro de márgenes permitidos.
Además, estima que los controles periódicos y preventivos serán similares a los sistemas de mamografía
digital indirecta y mamografía digital directa, siendo el único inconveniente de esta nueva técnica su
accesibilidad dado su alto costo.
37
La guía breve de CA de mama del MSAL considera a la mamografía como el único test para la detección
de cáncer en mujeres asintomáticas y para el seguimiento de mujeres que han padecido CA de mama.
38
El manual operativo de evaluación clínica mamaria del MSAL nombra dentro de la sección de exámenes
complementarios considera que la evaluación de una anormalidad en la mama debe incluir además del
examen físico un método de imagen y la toma de muestra para examen histológico o citológico (triple
diagnóstico). Dentro de las técnicas de diagnóstico por imágenes nombradas encontramos a la
mamografía, ecografía y RMN de mama.39
La guía de práctica clínica para diagnóstico, tratamiento y seguimiento del CA de mama primario de la
Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, del Inglés European Society for Medical Oncology) en
su sección de diagnóstico en lo referente al diagnóstico por imágenes recomienda el examen radiológico
a través de mamografía bilateral y ecografía. Considera que la RMN no es necesaria de manera
rutinaria, pero que puede ser considerada en caso de dudas diagnósticas (mamas densas, CA de mama
familiar asociado a BRCA, implantes mamarios, ganglios positivos con tumor mamario primario oculto,
sospecha de lesiones múltiples).40
Los estándares de calidad de la Sociedad Europea de Especialistas en Cáncer de Mama (EUSOMA, del
Inglés European Society of Breast Cancer Specialists) con respecto al diagnóstico recomiendan que más
del 90% de las mujeres sean sometidas a triple esquema diagnóstico (mamografía, ecografía y examen
físico) previo a recibir tratamiento.41
Las recomendaciones de EUSOMA para el manejo del CA de mama en mujeres jóvenes en su sección
42
de diagnóstico concluye que :
-
Las mujeres jóvenes que presentan síntomas compatibles con CA de mama deberían ser
evaluadas mediante examen clínico, imágenes y anatomía patológica.
-
En pacientes con masas palpables se deberá realizar una ecografía y subsecuentemente
una biopsia si la imagen fuera sospechosa de malignidad (BIRADS 3-5)
-
El uso subsecuente de mamografía deberá basarse en los resultados de la biopsia, si los
resultados fueran positivos o no concluyentes la mamografía está indicada con el objetivo
de valorar la extensión de la enfermedad y de agregar más información.
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 28
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
-
Si la ecografía fuera negativa, el beneficio de realizar una biopsia o una mamografía son
directamente proporcionales al grado de sospecha clínica.
-
No existe evidencia para recomendar RMN de rutina en el perioperatorio de mujeres
jóvenes con CA de mama, siendo las indicaciones de RMN las mismas que en mujeres
mayores: mujeres con reciente diagnóstico de CA lobular invasivo, pacientes con alto
riesgo para CA de mama, pacientes con discrepancia en el tamaño de la lesión de más de
1 cm entre mamografía y ecografía en quienes dicha diferencia pudiera cambiar la
conducta terapéutica.
-
Las lesiones adicionalmente halladas por RMN que pudieran cambiar la conducta
terapéutica deberán ser re-valoradas mediante mamografía y ecografía y verificadas por
biopsia. En caso de que sólo sean visibles por RMN se deberá realizar una biopsia guiada
por RMN
La red nacional de cáncer de los Estados Unidos (NCCN, del Inglés National Comprehensive Cancer
Network) en su guía re práctica clínica para rastreo y diagnóstico CA de mama sugiere que los siguientes
la realización de una biopsia por punción o vacío luego mamografía sugestiva de malignidad. Si el
resultado de la biopsia fuera discordante con el de las imágenes se sugiere la realización de una nueva
imagen más la obtención de una nueva muestra de tejido para anatomía patológica, luego de lo cual si la
discordancia continuara el siguiente paso debería ser la escisión quirúrgica. En caso de concordancia,
los pasos a seguir difieren según la malignidad de las lesiones, en caso de lesiones benignas se sugiere
seguimiento con mamografía y en caso de lesiones malignas las opciones de tratamiento dependen de la
extensión de la lesión, el grado de malignidad y otros factores.43
El Consenso Nacional Inter-sociedades sobre CA de mama enuncia las siguientes pautas relativas a los
estudios de imágenes para el diagnóstico y manejo de lesiones subclínicas44
-
Uso de tomas mamográficas especiales como magnificación u ampliación, compresión
localizada, perfil estricto o tomas tangenciales en los siguientes casos: imágenes
mamográficas de existencia dudosa para confirmar o descartar su presencia; imágenes
mamográficas de presencia real para una mejor evaluación radiológica y para
correlacionar imágenes detectadas mamo-ecográficamente.
-
Uso de ultrasonido o ecografía como estudio complementario a la mamografía y guiado
por la clínica o la mamografía realizada anteriormente siendo sus indicaciones más
frecuentes: mamas o nódulos mamográficos, mamas densas con o sin sintomatología,
asimetrías o imágenes mamográficas no concluyentes, masas palpables, procesos
inflamatorios, primera evaluación de pacientes menores de 30-35 años, guía para
procedimientos intervencionistas, evaluación de prótesis.
-
Uso de RMN con contraste fundamentalmente con el objetivo de descartar patología
tumoral infiltrante dado su alto valor predictivo negativo. Consideran a esta técnica de
gran ayuda para: evaluar la extensión local de la enfermedad antes de la cirugía, evaluar
implantes mamarios, evaluar la mama operada o irradiada, en el carcinoma oculto por las
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 29
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imágenes convencionales, rastreo en mujeres de alto riesgo, monitoreo de respuesta al
tratamiento quimioterápico y para descartar enfermedad mamaria en caso de sospecha.
6
CONCLUSIONES
La evidencia disponible es de moderada calidad metodológica.
En lo que respecta al diagnóstico de CA de mama en población con sospecha clínica o por imágenes, los
estudios evaluados que incluían un bajo número de pacientes sugieren que la TDM podría ser tan
efectiva como la mamografía. Específicamente los estudios que midieron las características operativas
de la TDM encontraron un desempeño comparable al de la mamografía, sin embargo deberá ser tenido
en cuenta que el único comparador evaluado fue la mamografía, por lo que no se ha tenido en cuenta el
valor de la ecografía y la RMN como métodos complementarios de diagnóstico.
La adición de la TDM a la mamografía diagnóstica mostró, también en estudios pequeños, aumentar la
sensibilidad, valor predictivo negativo y área bajo la curva en población con sospecha de CA de mama
por clínica o imágenes. En lo referente a estrategias de rastreo en población general no se hallaron
estudios que valoraran a la TDM como estudio único. Dos estudios mostraron un aumento de la tasa de
detección de cáncer y del área bajo la curva ROC y una disminución de la tasa de falsos positivos al
adicionar TDM a la mamografía. Sin embargo, la evidencia actual no tiene la contundencia suficiente
como para aconsejar cambios universales en la estrategia de rastreo, ni para avalar el uso de la TDM en
forma rutinaria para el diagnóstico de CA de mama. Existen además otras barreras para el uso de TDM
en estrategias de rastreo entre las que se encuentran el aumento en los costos, y la exposición a niveles
de radiación mayores cuestionables en intervenciones poblacionales. La TDM podría eventualmente ser
considerada como un paso intermedio entre la mamografía diagnóstica y la biopsia en ciertos casos
seleccionados, aunque no hay aún un consenso claro sobre cuál podría ser el rol definitivo de la TDM en
el proceso diagnóstico de las pacientes que están siendo evaluadas por lesiones sospechosas.
Si bien la TDM ha mostrado excelentes características operativas y podría ser una tecnología promisoria
que debe continuar siendo evaluada, gran parte de las guías de práctica clínica y políticas de cobertura
no consideran aún a la TDM como una parte integral en el proceso de rastreo o evaluación de imágenes
patológicas, aunque esto podría modificarse en los próximos años en la medida en que se va generando
evidencia científica.
Debido a que la disponibilidad de mamógrafos y ecógrafos es extensa se considera muy necesaria la
realización de estudios de rigurosa calidad metodológica y gran número de pacientes así como también
estudios de costo efectividad antes de adoptar esta nueva tecnología en forma amplia.
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 30
IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR
7
1.
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8.
9.
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11.
12.
13.
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15.
16.
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ANEXO I
Tomado de la Sociedad Americana de Cáncer (www.cancer.org)
Informes de mamografías – BI-RADS
El Colegio Americano de Radiología (ACR, siglas en inglés) diseñó un sistema para clasificar los hallazgos de las
mamografías. En este sistema, los resultados se organizan en categorías de 0 a 6. A este sistema se le conoce
como BI-RADS (del Inglés, Breast Imaging Reporting and Data System). Tener una forma estándar de comunicar los
resultados de una mamografía permite la utilización de términos homogénea que asegura un mejor seguimiento de
los hallazgos sospechosos de malignidad. El sistema consta de varias secciones en las que se describen las
características de las lesiones y las recomendaciones en función del grado de sospecha de malignidad. El sistema
BI-RADS define siete categorías de sospecha, una de ellas (categoría 0) para la evaluación incompleta —categoría
utilizada principalmente en el rastreo que significa que se necesita más información para determinar la conducta a
seguir y el resto son seis categorías de evaluación completas. Las categorías se describen a continuación.
Evaluación radiológica incompleta
BI-RADS 0:
Descripción: evaluación incompleta, se necesitan nuevas pruebas de imagen y/o comparar con mamografías
previas.
Recomendación: es necesaria evaluación adicional, más proyecciones mamográficas, o ecografías y la comparación
con estudios previos. Esta categoría se utiliza en el rastreo de CA de mama
Evaluación radiológica completa
BI-RADS 1
Descripción: evaluación negativa, no presenta anormalidades.
Recomendación: seguimiento a intervalo normal.
BI-RADS 2
Descripción: evaluación con hallazgos benignos (nódulos benignos-fibroadenomas, quistes, formación vascular o
calcificaciones parenquimales).
Recomendación: seguimiento a intervalo normal.
BI-RADS 3
Descripción: evaluación con hallazgos probablemente benignos, la lesión (parénquima con asimetría, calcificaciones
o nódulo). Porcentaje de malignidad menor al 2%.
Recomendación: seguimiento a intervalo corto, la mujer deberá realizarse seguimiento con mamografía y/o
ultrasonido a los 6 meses y anualmente durante el primer y segundo año. Durante este seguimiento la lesión podrá
cambiar de categoría si es claramente benigna (BI-RADS 2) o si es sospechosa o sugestiva de malignidad (BIRADS 4 ó 5).
BI-RADS 4
Descripción: evaluación con sospecha de anormalidad, entre el 2%-9% (4A), el 10%-49% (4B) y el 50%-94% (4C).
Estos hallazgos pueden ser compatibles con un carcinoma ductal in situ y con un carcinoma invasivo.
Recomendación: considerar la realización de una biopsia.
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 34
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BI-RADS 5
Descripción: alta sugestividad de malignidad (sospecha clínica superior al 95%). Las lesiones tienen imágenes
típicas (espiculaciones, calcificaciones pleomórficas, retracción de la piel).
Recomendación: en estas mujeres se llevará a cabo el examen clínico correspondiente y se realizará la anatomía
patológica.
BI-RADS 6:
Descripción: esta categoría se refiere a la evaluación mamográfica en mujeres con diagnóstico confirmado de cáncer
previa a la instauración del tratamiento definitivo (tumorectomía, radioterapia, quimioterapia o mastectomía) El
resultado de dicho examen correspondiente a esta categoría sería hallazgos benignos, ya sea en la mama afectada
o en la contralateral, que no requieren actuaciones posteriores.
Recomendación: cáncer conocido sin otros hallazgos adicionales. Si hubieran aparecido otros hallazgos adicionales
se habrían cambiado de categoría.
El sistema BI-RADS clasifica como examen positivo del diagnóstico mamográfico las categorías BI-RADS 4 y 5, y
como negativo las categorías 1, 2 y 3. La clasificación del cribado según las categorías BI-RADS para los exámenes
positivos incluye también a las evaluaciones incompletas (BIRADS 0).
Además, analiza el patrón glandular mamario, considerando cuatro tipos: graso, glandular
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 35
9
ANEXO II
TABLA 2: CARACTERÍSTICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS.
Publicación
(País)
Wallis2012
(Inglaterra,
Irlanda
y
Suecia)
Tagliafico
2012 (Italia)
Objetivo del estudio
Población
Comparar la precisión
diagnóstica
de
la
mamografía digital 2D
con TDM de dos
proyecciones
(mediolateral
y
craneocaudal) y de una
sola
proyección
(mediolateral oblicua).
130 mujeres; media
de edad 56,3 años
(40-80)
Comparar mamografía
de dos proyecciones
con
compresión
magnificada y TDM
52 mujeres, media
de edad 51 ± 12
años
Tecnología y patrón
de oro
Experiencia de los
observadores
Dosis media de
radiación glandular
Criterios de
exclusión
Mamografía 2D+TDM
de dos proyecciones.
20
observadores
experimentados (18
radiólogos
y
2
técnicos)
Mamografía 0,6 mGy
(0,2-1,9) en Suecia y
1,2 mGy (0,7-2,4) en
Inglaterra.
Imágenes
incompletas,
BRADS
1,
cirugía previa.
Para alcanzar
un total de 130
mujeres, nueve
fueron
aleatoriamente
excluidas.
Diagnóstico
anatomopatológico o
seguimiento de 12
meses.
Mamografía
con
compresión
magnificada y TDM.
TDM: 0,70 mGy (0,281,42) en Suecia y 0,82
mGy (0,40-1,26) en
Inglaterra.
Dos radiólogos con
20 y 7 años de
experiencia.
Mamografía:
±1,7mGy.
4,69
TDM: 2,39 ± 0,6 mGy
Diagnóstico
anatomopatológico o
seguimiento de 12
meses.
Mujeres
con
calcificaciones
en
las
imágenes.
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Publicación
(País)
Noroozian
2012
(EEUU)
Skaane 2012
(Noruega)
Tecnología y patrón
de oro
Objetivo del estudio
Población
Comparar
la
performance de la TDM
y la mamografía para la
caracterización
de
masas.
67 mujeres (media
de edad 55 años,
mediana 54 años,
rango 34-88)
Estudio retrospectivo.
Comparar
la
visualización
de
lesiones malignas entre
mamografía 2D y TDM
129 mujeres (media
de edad 57 años,
rango 30-87) con
lesiones
sospechosas
por
clínica o imágenes
de
rastreo
y
pacientes
con
cirugía previa de CA
de
mama
en
seguimiento.
Mamografía
con
compresión
magnificada, ecografía
y TDM
Mamografía y TDM
Experiencia de los
observadores
Dosis media de
radiación glandular
Criterios de
exclusión
Cuatro radiólogos,
con una media de
13,5
años
de
experiencia
en
lectura
de
mamografías (3 a 20
años). Sólo tres
tenían experiencia
en lectura de TDM.
ND
Imágenes mal
tomadas o de
mala calidad.
Seis radiólogos, uno
de
ellos
con
experiencia
nula
rastreo de cáncer de
mama
por
mamografía,
mientras que el resto
contaba con entre 8
y 20 años de
experiencia.
ND
ND
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 37
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Publicación
(País)
Teertstra
2010
(Holanda)
Poplack 2007
(EEUU)
Gur
2009
(EEUU)
Förnvik 2010
(Suecia)
Tecnología y patrón
de oro
Experiencia de los
observadores
Dosis media de
radiación glandular
Criterios de
exclusión
Mamografía:
siete
radiólogos (6 a 24
años de experiencia,
1000 mamografías
al año)
Mamografía: 1,70 mGy
Pacientes con
imágenes BIRADS-6)
Objetivo del estudio
Población
Valorar la utilidad de la
TDM en mujeres con
imágenes de rastreo
anormales o síntomas
clínicos de CA de
mama
513 mujeres (media
de edad 52 años,
rango
29-92)con
imágenes de rastreo
anormales
o
síntomas clínicos de
CA de mama
Mamografía y TDM.
Comparar la calidad de
las
imágenes
de
mamografía y de TDM
98 mujeres de entre
34 y 85 años (media
57±11 años)
Mamografía+TDM
Un radiólogo
Tomosíntesis:
mrem
400
Evaluar
de
forma
retrospectiva
la
performance
diagnóstica de la TDM
en comparación con la
mamografía y la adición
de la TDM al screening
con mamografía.
125 mujeres
Mamografía y TDM
Ocho radiólogos con
entre 3 y 35 años de
experiencia.
TDM
igual
mamografía.
que
Comparar la precisión
de
la
mamografía,
ecografía y TDM en la
medición de tumores
62 mujeres
tumores)
Un radiólogo
Similar a la recibida en
una mamografía de dos
proyecciones.
Diagnóstico
anatomopatológico o
seguimiento entre 18 y
24 meses.
TDM: un radiólogo
experimentado en la
lectura
de
mamografías
pero
sin
experiencia
previa en TDM.
Diagnóstico
anatomopatológico.
(73
TDM: 1,74 mGy
Mamografía,
ecografía
TDM
y
ND
Pacientes que
recibieron
quimioterapia
previo a la
cirugía.
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Publicación
(País)
Objetivo del estudio
Población
Tecnología y patrón
de oro
Experiencia de los
observadores
Anderson
2008
(Suecia)
Mamografía Vs TDM
para evaluar visibilidad
y malignidad (BI-RADS)
36 pacientes (edad
promedio 59 años;
rango 34-84)
Mamografía de una y
dos proyecciones Vs
TDM
Dos
radiólogos
(consenso)
ND
ND
Gennaro
2010 y 2013
(Italia)
Comparar
el
desempeño de la TDM
y
la
mamografía
separadas
y
en
conjunto
para
diagnóstico de CA de
mama
200 mujeres
Mamografía y TDM,.
6 radiólogos con
entre 5 y 30 años de
experiencia
ND
Evaluar la habilidad de
los radiólogos para
detectar CA de mama
usando mamografía y
TDM.
185
mujeres
sintomáticas
y
asintomáticas con
un promedio de
edad de 60 años
(42-79)
Mamografía de dos
proyecciones y TDM.
Cinco radiólogos con
experiencia entre 3 y
25 años (promedio
16,6)
ND
Mastectomía
previa.
Edad menor a
40 años
Alto
riesgo
genético
Implantes
mamarios
Mamas
excesivamente
grandes
ND
Evaluar el cambio en la
precisión diagnóstica de
la
mamografía
al
adicionar TDM
738 mujeres
Mamografía
convencional,
mamografía digital de
campo completo y
TDM.
Dos radiólogos con
experiencia
de
lectura de más de
5000 mamografías
al año.
Mamografía: entre 1,37
y 1,57 mGy
3 publicaciones
Svahn 2012
(Noruega)
Michell 2012
(Reino
Unido)
Diagnóstico
anatomopatológico o
seguimiento
a
12
meses.
Diagnóstico
anatomopatológico o
seguimiento
a
12
meses
Dosis media de
radiación glandular
Criterios de
exclusión
ND
TDM: entre 1,66 y 1,90
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Publicación
(País)
Brandt 2013
(EEUU)
Waldherr
2013 (Suiza)
Zuley 2013
Objetivo del estudio
Población
Comparar
el
desempeño de la TDM
y la mamografía para
diagnóstico de CA de
mama en pacientes con
lesiones no calcificadas
146 mujeres
Comparar
el
valor
diagnóstico
de
la
mamografía y la TDM
por separado y en
conjunto.
144 pacientes
Comparar la TDM con
la
mamografía
diagnóstica.
182 mujeres de
entre 31 y 60 años
(media 50 años)
Tecnología y patrón
de oro
Experiencia de los
observadores
Mamografía y TDM+/ecografía.
Tres radiólogos con
10, 16 y 17 años de
experiencia
respectivamente.
ND
Menos de 40
años. Lesiones
calcificadas.
Embarazo.
Lactancia.
Implantes
mamarios
Dos
radiólogos
especializados
en
mama.
La dosis para TDM fue
la misma que para una
proyección
de
mamografía
ND
Ocho radiólogos con
un promedio de 18
años de experiencia
en mamografía y 4
en lectura de TDM.
TDM: 257 mGy ± 73
ND
Diagnóstico
anatomopatológico o
seguimiento
durante
16,3
meses
en
promedio.
Mamografía y TDM.
Diagnóstico
anatomopatológico o
seguimiento durante 12
a 16 meses con
diferentes imágenes en
caso de ser necesario
(ecografía,
mamografía, RMN).
Mamografía de dos
proyecciones y TDM.
Diagnóstico
anatomopatológico
seguimiento
o
Dosis media de
radiación glandular
Criterios de
exclusión
Mamografía: 230 mGy
± 76
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Publicación
(País)
Skaane 2013
(Noruega)
Rafferty 2013
(EEUU)
Tecnología y patrón
de oro
Experiencia de los
observadores
Dosis media de
radiación glandular
12.631
mujeres
entre 50 y 69 años,
parte del programa
de rastreo de CA de
mama de Oslo
Mamografía de dos
proyecciones ± TDM.
Ocho radiólogos con
experiencia entre 2 y
31 años.
La
radiación
de
mamografía+TDM fue
la misma al doble de la
recibida
en
una
mamografía.
Mujeres
incapaces
consentir.
Implantes
mamarios
1192 mujeres de
entre 25 y 80 años
(media 51,7)
Mamografía de dos
proyecciones y TDM.
El
estudios
se
separó en dos, 14
radiólogos
participaron
del
estudio 1 y 15
radiólogos diferentes
del estudio 2. Sin
experiencia
previa
en lectura de TDM,
recibieron
entrenamiento.
La
radiación
de
mamografía+TDM fue
la misma al doble de la
recibida
en
una
mamografía.
Historia de CA
de
mama.
Biopsia
quirúrgica
previa o la
presencia
de
marcadores
tisulares
implantados.
Implantes
mamarios.
Embarazo.
Lactancia
Objetivo del estudio
Población
Evaluar las tasas de
detección,
falsos
positivos
al
usar
mamografía
sola
o
combinada con TDM
Comparar la exactitud
diagnóstica y la tasa de
pacientes
rellamadas
durante el rastreo con
mamografía sóla o con
el agregado de TDM
Diagnóstico
anatomopatológico en
las mujeres biopsiadas
sin seguimiento en
aquellas con imágenes
negativas.
Diagnóstico
anatomopatológico o
seguimiento
a
12
meses
Criterios de
exclusión
de
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – pág. 41