Download FOA congreso de oncología Gliomas 5-11

Centro Privado Tomografía
Computada Córdoba
Instituto de Diagnóstico
y TratamientoAmbulatorio
Dr. C. Oulton
Objectivos
Diagnostico:
Tumor vs no tumor
Histología
Tratamiento:
Delinear extension
edema peritumoral vs tumor
• Post tratamiento:
• Tumor residual vs necrosis
Objectivos
Revisión de aspectos genéticos y
biologicos
Correlacinarlo con las imagenes.
Imagenes Avanzadas en la evaluación
de los gliomas.
Desarrollo vascular.
Diagnostico
Definir diagnostico histológico y
molecular
Astrocitoma Anaplasico ( p53 ,ki67)
Oligodendroglioma Anaplasico (1p,
19q)
Oligoastrocitoma Anaplasico(1p, 19q,
p53, ki67)
Glioblastoma Primario (eGFR ampl,
MGMT)
Glioblastoma Sec. (eGFR no Ampl,
MGMT)
Glioblastoma de celulas grandes
Glioblastoma de celulas pequenas
Glioblastoma en Rocetas (PNET)
Glioblastoma con celulas de
oligodendrogliomas
Gliosarcoma
•
•
•
•
•
•
Diagnostico diferencial
Linfoma
Metastasis
Cisticercosis
Absceso
Xantoastrocitoma pleomorfico
•
•
Manejo Multidiciplinario
El Dx define el tratamiento
Crecimiento tumoral
Bajo grado
Proliferación celular & invasion
- TP53, PDGF, VEGF
Isquemia & angiogenesis
9,13,19,10
VEGF/PDGF/EGFR/HIF/VPF
Necrosis
Alto grado
Angiogenesis
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
por deficiencia de los estados de nutrientes,hipoxia tisular o
hipoglicemia
células tumorales en rápido crecimiento de los tejidos patológicos
se expanden más allá de los límites de la difusión de nutrientes
estimulación de la división celular.
Los nuevos vasos formados en los tumores son anormales en virtud
de tener mayor tortuosidad, la falta de madurez y aumento de la
permeabilidad a las macromoléculas
los neovasos tienen características de flujo y permeabilidad anormal
pueden ser explotados como posibles marcadores para la
evaluación del crecimiento del tumor
Principios del Tx Qx
Máxima reseccion quirúrgica por
arriba del 98% marca la diferencia
en el pronostico del paciente.
Mantener equilibrio entre calidad
de vida y compromiso funcional.
Herramientas para maxima resecc.
quirurgica y minimo compromiso
de areas anatomico elocuentes:
Tractografía, RM funcional, mapeo
cerebral, cirugía guida por imagen,
US transoperatorio, RM
intraoperatoria, cirugía con
paciente despierto
Marcadores moleculares de rutina
en una biopsia o en una reseccion
que marcan la diferencia en el
manejo y sobrevida: MGMT,
eGFR, 1p, 19q, p53, ki67
Protocolo IRM
Scout
Axial T1,T2 & FLAIR
dMRI Diffusion/ADC map,
Tractografía
Funcional
Axial, coronal, sagital T1 post Gd
Proton MRS 2D or 3D CSI TE
30/144
3D T1 para neuronavegador
Glioblastoma M. Necrosis
Tractografía
Difusión
Resultados
En la region peritumoral tanto en los gliomas como en
las metastasis presentaban un incremento significativo
en la difusividad media (ADC) y un descenso en la
fracción de anisotropía (FA) cuando se comparaba con
la sustancia blanca aparentemente normal.
La difusividad media (ADC) peritumoral de las
metastasis son significativamente mayores que los
gliomas. En cambio no hay discrepancias en las
medidas de la fracción de anisotropía(FA) peritumoral
entre metastasis y gliomas.
Measurement of fractional anisotropy values in various tumor and peritumoral regions in 56year-old woman with biopsy-proved World Health Organization grade IV glioblastoma
multiforme.
Provenzale J M et al. Radiology 2006;239:632-649
©2006 by Radiological Society of North America
Measurement of fractional anisotropy values in various tumor and peritumoral regions in 56year-old woman with biopsy-proved World Health Organization grade IV glioblastoma
multiforme.
Provenzale J M et al. Radiology 2006;239:632-649
©2006 by Radiological Society of North America
Measurement of fractional anisotropy values in various tumor and peritumoral regions in 56year-old woman with biopsy-proved World Health Organization grade IV glioblastoma
multiforme.
Provenzale J M et al. Radiology 2006;239:632-649
©2006 by Radiological Society of North America
Al evaluar los tractos nerviosos en neoplasias los
valores de ADC y FA son analizados se encuentran
diferencias entre el tumor y el tejido normal, pero no
en cambio entre el tumor y el edema adyacente.
En el estudio se observo que existen diferencias
significativas en los valores del ADC en el edema
peritumoral entre los gliomas de alto grado y las
metástasis.
Las imágenes de tractografía muestran en la
sustancia blanca ipsilateral una alteración de la FA
debido a efecto de masa que ejerce la lesión
expansiva.
Glioblastoma multiforme
, Catholic University Of Leuven, Belgium
Perfusió
Perfusi
ón
Perfusióón por RM
Perfusi
Valoración de respuesta-toxicidad de la
radioterapia: tanto la radioterapia como los
tratamientos antiangiogénicos tienen como
efecto reducir la vascularización de las lesiones
a nivel capilar.
Recidiva tumoral (angiogénesis y aumento de la
perfusión tumoral)
Radionecrosis (fenómeno de necrosis tisular por
reducción de su vascularización)
Bullitt E et al. Radiology DOI 10.1148/radiol.2453061889
GBM vascularity on SWI.
C/o Dr. K. Tong, Loma Linda, CA
High lactate on MRS precedes high perfusion on MRI
(AJNR 2003; 24: 1989)
High rCVB precedes contrast enhancement on MRI (12 months)
(Radiology 2008; 247: 170)
Contrast enhancement on MRI is indication of GB
PNAS 2008; 105: 5213
Excepció
Excepci
ón a la regla:
• Tumores benignos que presentan
hallazgos agresivos en IRM, SRM, DIRM
– Oligodendroglioma
– Neurocitoma
– Ciertos astrocitomas grados I y II
• Pilocytic, pilomixoide
– Gangliocitoma cerebelar displásico
(Lhermitte-Duclos)
Central Neurocitoma.
Cancer 1995; 76: 1224
Pseudoprogresion o radionecrosis
Glioblastoma
Radionecrosis
Radionecrosis vs Recurrencia Neoplasica
Recurrencia
GBM Post
quirú
quir
úrgico
GB
Espectroscopíía
Espectroscop
Espectroscopia por RM
Técnica que permite determinar in vivo concentraciones
de diferentes metabolitos en regiones determinadas de
un tejido.
En tejido cerebral normal: N-acetil aspartato (NAA),
creatina y fosfocreatina (Cr) y compuestos que
contienen colina (Cho)
Aplicaciones:
Diferenciar lesiones tumorales y no tumorales
(abscesos, necrosis)
Distinguir entre tipos tumorales
Precisar el grado tumoral
A mayor grado tumoral, mayor producción y destrucción
de membrana y mayor destrucción neuronal > aumento
de cho y disminución de NAA
Astrocitoma G II
Astrocitoma G II
Astrocitoma G III
Astrocitoma G IV
Astrocitoma G IV
Activación cortical
La RESONANCIA MAGNETICA
FUNCIONAL
(RMf) mide cambios en la perfusión
cerebral producidos por funciones
sensoriales, motoras o conigtivas.
Mapa de la anatomía funcional del
cerebro y las relaciones entre la
estructura cerebral, la función
cerebral y la patología.
fMRI y tumores
Comparación entre fMRI y estimulación cortical
motora y de la corteza somatosensorial
intraoperativamente
25 pacientes con tumores en región Rolandica
Encontraron 83% de correlación.
Majos A, Tybor K, StefanczykL, Goraj B. Cortical mapping by functional magnetic resonance imaging in patients with brain tumors.
Eur Radiol 2005;15:1148–1158.
fIRM para guiar la resección tumoral
16 pacientes portadores de tumores de bajo grado.
fIRM prequirúrgica a todos ellos.
fIRM fue fusionada con una IRM intraoperatoria.
La fusión de ambas IRM provee una herramienta certera
para determinar las áreas elocuentes en pacientes
anestesiados.
Hall WA, Truwitt CL.I ntraoperative MR imaging. Magn Reson
Imaging Clin N Am 2007; 13:533–543.
Paciente hemiparético.
Activación: movimiento de la mano
Tumor en girus postcentral en area sensoriomotora primaria
Abordaje parietal
Imágenes exportadas para neuronavegación
Pie
Glioma
No se identifica
surco central
Mano
FMRI indica
localización
parietal del tumor
Lengua
Activación de la corteza motora
Confirma la localización postcentral del tumor
Mano
Generación de palabras
Tumor glial temporo insular y ganglios basales. Localización del área
de Wernike. Estimulación auditiva, escucha de palabras
Plasticidad cerebral y fMRI
Mano izquierda
Mano derecha
Reorganización cortical en Glioma G2 recidivado
operado hace 3 años
Imagen Molecular
La Imagen Molecular es una nueva disciplina
de diagnóstico por imagen en vivos
Sondas moleculares son enviadas contra
objetivos biológicas específicas, con el fin de
obtener una imagen que permita estudiar
procesos celulares y/o moleculares.
Múltiples disciplinas forman parte de Imagen
Molecular:
Biofísica
Resonancia Magnética
Ingeniería Biológica
Farmacología, Bioquímica
Biología molecular etc.
TÉCNICAS DE IMAGEN MOLECULAR
Diferentes técnicas de Imagen Molecular se unen en esta sola disciplina
con un fin común:
Tomografía por emisión de positrones
(PET)
Tomografía por emisión de fotón único
(SPECT)
Resonancia magnética con
espectroscopia
Bioluminescencia óptica, fluorescencia
óptica
Weissleder R, Mahmood U. Molecular imaging. Radiology. 2001;219:316-33.
S.P.E.C.T.
La función se evalúa en dependencia del grado de
captación y eliminación del isótopo utilizado.
Existen varios trazadores para el estudio de los tumores
cerebrales: tecnecio 99 (Tc 99 m), galio 67, HMPAO,
MIBI, etc.
El talio-201 proporciona mayor información acerca del
grado de malignidad de las lesiones, permite identificar
las recidivas después de radioterapia y puede diferenciar
zonas intratumorales con distintos grados de malignidad.
P.E.T.
La PET proporciona información cuantificada sobre el flujo
y el metabolismo cerebral.
En pacientes con gliomas se ha demostrado una clara
relación entre el consumo de glucosa y la malignidad.
La PET también tiene la capacidad de diferenciar la
recurrencia clínica de un tumor de la necrosis postradiación, fundamentado en la baja captación de
fluordeoxiglucosa en la radionecrosis y la captación
elevada en los tumores recurrentes, por poseer un rango
metabólico mayor; ayuda también a diferenciar el tejido
tumoral sólido del tejido edematoso,
Importante toma en
linfoma
Gran necrosis sin metabolismo
de la glucosa
Tumor recurrente pequeñ
pequeño
IRM Intraoperatoria
Glioma de la insula.
Estimulaciones rléctricas durante
la cirugía resultaron en afasia.
En la cirugía se obtuvieron
respuestas motoras (1–
(1–4 and
40), somatosensoriales (10–
(10–11),
y verbales (parafasias 25–
25–26, y
41
41–
–43).
CONTROVERSIA
Que es mejor la biopsia estereotáxica o la resección
quirúrgica.
Radioterapia a) es efectiva?
b) qué dosis es la ideal?
c) cuál método usar?
Radiocirugía juega un rol importancia?
Quimioterapia a) es apropiada?
b) cuáles drogas son efectivas?
c) qué modelos de tratamientos o
combinaciones son más apropiados?
Cuál estudio será beneficioso para el seguimiento y decisión
del tratamiento?
Faciculo Arcuato que debería conectar areas de Wernicke y Broca
Conclusióón y perspectivas
Conclusi
Imágenes en alto campo
Demuestran metabolismo en gliomas
Proveen información para planificar y monitorizar
treatamientos
Foco en lugares a biopsiar
Detección temprana de recidiva
Centro Privado Tomografía
Computada Córdoba
Instituto OULTON
Muchas Gracias