Download Examen Scanner con Medio de Contraste

SERVICIO SALUD DE ARICA
HOSPITAL EN RED
“ DR. JUAN NOE C.”
APOYO DIAGNOSTICO
IMAGENOLOGIA
REGISTRO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
EXAMEN SCANNER CON MEDIO DE
CONTRASTE
SGC HJNC AD IMA R N° 001
Fecha Última Revisión: Nov. 2010
Próxima Revisión:
Nov. 2012
Versión 1
1. DATOS DEL PACIENTE
a) Nombre:………………………………………….. RUN:………………………………
b) Diagnóstico………………………………………………………………………………
2. INTERVENCIÓN Y/O PROCEDIMIENTO A REALIZAR
Examen Scanner con Medio de Contraste Endovenoso
3. OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN Y/O PROCEDIMIENTO, CARACTERÍSTICAS Y
POTENCIALES RIESGOS
Es un examen realizado con radiación X en el cual se le administrará medio de
contraste endovenoso, con el fin de obtener una mejor imagen del examen,
contrastando los órganos, se le tomarán imágenes seriadas según el órgano a
estudiar.
La administración de medio de contraste por vía endovenosa no produce
problema a quien lo reciba pero en algunas personas puede provocar un efecto
de tipo alérgico, muy excepcionalmente pueden poner en riesgo su vida.
En pacientes con alguna patología renal, al ser sometidos bajo este procedimiento
puede agudizar su enfermedad, por lo que es importante evaluar la función renal
previa a este exámen.
La radiación X que Ud, reciba no reviste mayor riesgo.
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CONTRASTE
SGC HJNC AD IMA R N° 001
Fecha Última Revisión: Nov. 2010
Próxima Revisión:
Nov. 2012
Versión 1
4. DECLARACION DEL PACIENTE
He conocido y comprendido satisfactoriamente los propósitos de éste procedimiento y/o
intervención y sus riesgos. Se me ha permitido hacer todas las observaciones y
preguntas aclaratorias.
Si se presentara algún imprevisto en mi tratamiento el equipo médico podrá realizar
tratamientos adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho(a) con la información recibida y que comprendo
la explicación del alcance y riesgos de mi tratamiento.
Marque con una cruz su decisión:
En tales condiciones
SI……… acepto
NO…….. acepto
Se me ha informado que, en cualquier momento, puedo revocar este consentimiento,
siendo informado de las posibles consecuencias para mi estado de salud y que no
perderé los beneficios a que tengo derecho, haciéndome responsable de esa decisión.
Nombre y Firma del Paciente…………………………………………………..………………
Nombre, Firma y RUN del Representante Legal (Si corresponde)
………………………………………………………………………………………………………
5. IDENTIFICACIÓN Y FIRMAS DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Nombre: …………………………………………..
PROFESIONAL QUE INDICA EL PROCEDIMIENTO
Firma: …………………………...
Nombre: …………………………………………...
Firma: …………………..……….
PROFESIONAL QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO (Si corresponde)
FECHA…………….…………..………..
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