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Trascripción del Simposio Satelital de VIH-DRI
Lauren Power: Buenas noches damas y caballeros, y bienvenidos al Simposio Satelital de
ASM, “El futuro de la epidemia del SIDA; tratamiento de la resistencia a la droga transmitida.”
Mi nombre es Lauren Power y trabajo para la Sociedad Estadounidense de Microbiología en
el Departamento de Educación Continua. Nos complace tener la oportunidad de presentar
esta actividad educativa, la cual en realidad forma parte de una mayor iniciativa de ASM,
la Iniciativa de resistencia a la Droga de VIH. ASM también desea agradecer a la facultad,
incluyendo al Director, Dr. Myron Cohen, así como a Conexus Health, por su tremendo
esfuerzo para que esta iniciativa sea todo un éxito.
ASM ha recibido el generoso apoyo de Boehringer Ingelheim a través de un subsidio educativo
y queremos agradecerles por su dedicación y compromiso para apoyar los programas educativos
de calidad para médicos de VIH.
Cada uno de ustedes ha recibido un paquete de educación continua y evaluación. Para reclamar
crédito, sírvanse completar la página de información de contacto del paquete así como la
prueba y evaluación por correo. Todos los certificados de crédito le serán enviados por correo
electrónico dentro de las seis semanas.
Su evaluación es extremadamente importante para nosotros. Queremos saber qué piensa, si
la información le es útil y dónde podemos realizar mejoras. Por favor tómese su tiempo para
completar la evaluación en el paquete ya que ASM se esfuerza por proporcionar actividades
educativas justamente equilibradas y basadas en evidencias.
Y con eso me gustaría presentarles al Dr. Myron Cohen, Presidente de VIH DRI.
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Myron S. Cohen, MD - Presentación
Myron Cohen: Gracias. Buenas noches y bienvenidos a todos los que están aquí con nosotros
esta noche. Déjenme asegurarles, la buena noticia es que son exactamente las 9:30 hs o menos,
por lo que no hay ninguna posibilidad de perder el autobús o quedarse varado en este lugar.
Así que no se preocupen por eso. Estarán bien puntuales. Lo que hemos preparado, [creo que
yo] utilizaré diapositivas para mostrarle sobre qué vamos a hablar, espero. No tengo nada que
revelar. Me gustaría tener mucho conflicto de interés, pero no lo tengo.
De modo que el primer tema es el sistema de respuesta de la audiencia. Cada uno de ustedes…
y eso lo hace más divertido, quizás. Cada uno de ustedes tiene…como algo en frente suyo.
¿Podrían todos levantar en sus manos la cosa de respuesta de la audiencia? Creo que tengo
un ejemplo de la cosa. La cosa es un pequeño dispositivo que se parece a un control para
cambiar de canales. Pero no pueden. Y las preguntas son, si son un homosapien y cosas así,
sólo para practicar. Y si miran a la pantalla, verán que hay una serie de preguntas demográficas,
simplemente para ver si podemos hacer que esta cosa funcione. Así que por favor respondan de
dónde son y veremos. Yo diría que la mayoría de las personas son de Norteamérica, pero quizás
esté equivocado. Así que por favor presionen la cosa. Verán que el timer es como un contador y
veremos, no se si nos da un denominador, pero sabremos de dónde son las personas.
Muy bien y el número aparecerá mágicamente. Como predije: la mayoría son de Norteamérica.
Ahora habrá otro, gracias, gracias por apoyar mi hipótesis. La siguiente pregunta aparecerá,
¿a qué se dedica? ¿por qué está realmente aquí? ¿Qué es lo que hace? Y por favor respondan
A,B,C,D o E. Y traten de responder E porque eso será aburrido.
Y luego este mágico timer, utilizaremos estas preguntas para pasar estas dos horas de manera
más interesante. Creo que nadie hace administración, sólo yo. La mayoría están en medicina
clínica. Muy bien, siguiente diapositiva, siguiente pregunta. Supongo que todos los presentes
tienen algo que ver con el cuidado de VIH; por favor coloquen la duración , creo que esto
depende de la edad, así que creo que no es una muy buena pregunta. Pero nuevamente, sólo
estamos tratando de practicar; no lo tomen de forma personal. Respondan esta pregunta.
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Me gusta el contador. Es muy de la era espacial. También es como un rendimiento de la
ansiedad ya que hay que hacerlo en 10 segundos. ¿Qué pasa si no lo haces? Muy bien, y la
respuesta es, poco tiempo para la mayoría de las personas y mucho tiempo para las personas
de esta mesa. Con esto dicho, déjenme decirles, hablaré sólo por unos minutos y prepararé el
escenario. Supongo que puedo avanzar las diapositivas.
Los temas para esta noche serán un poco a través mío, sobre el tipo de ideas básicas sobre la
transmisión. Deenan Pillay, de Londres, quien es realmente un experto mundial en el problema
global, hablará sobre la predominio del problema. Joe Eron proporcionará una perspectiva
más bien clínica, Paul Sax de Harvard hablará sobre por qué se deben realizarle pruebas a las
personas y a quiénes. Kim Smith, que se encuentra en el extremo de la mesa, de Rush Medical
Collage, actuará como moderadora para las preguntas y si tienen preguntas, son más que
bienvenidos de formularlas; de lo contrario, ella intentará estimular una discusión de panel. Y
luego probablemente no haya resumen porque estaremos finalizando a las 9:30 exactamente.
Así que aquí tenemos el resultado: La transmisión del VIH tiene reglas. Y las reglas se
muestran en esta diapositiva. Depende de la infecciocidad del receptor y de la susceptibilidad
de la persona que no está infectada. La infecciocidad depende de la concentración del virus, el
innoculum y el genotipo y fenotipo del virus. Y para nuestra discusión esta noche, la resistencia
realmente interactúa muy estrechamente con los conceptos de infecciocidad. Y sabemos de al
menos tres estudios que cuando la carga viral es muy baja en sangre y secreciones genitales, la
probabilidad de transmisión es cercana a cero. De modo que…sin copias…no hay transmisión.
Cuando la concentración es alta, la transmisión se hace más visible. Y eso es lo que se muestra
en esta diapositiva de un estudio realizado en Uganda, donde cuando el número de copia
excedió los 35.000 se vieron más de la mitad de los eventos de transmisión.
Sangre y semen y sangre en las secreciones genitales femeninas no son lo mismo. Esto
pertenece a una reciente publicación sobre SIDA de nuestro grupo en el cual pueden ver que la
concentración de sangre durante los primeros días de la infección y estas son personas a quienes
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el VIH recién se les transmitió. Y estas son las personas más contagiosas. La concentración
de sangre es de mil millones de copias y su pico se encuentra en el día 17. La concentración
de semen es casi un logaritmo inferior y su pico es en el día 13. Pero de cualquier manera es la
concentración de las secreciones genitales lo que pasa a la otra persona. Y la próxima pregunta
para esta noche es, ¿Cuál es la probabilidad de que el virus que se transmite a la otra persona
transmita también la resistencia con él?
Y eso nos trae al concepto de resistencia y propagación. Hay cierta información que debo
transmitirles. Una es que podemos ver la propagación en red. Podemos ver de trabajo
realizado en Montreal que cuando vemos una persona con un marcador de resistencia,
veremos otra persona, y otra persona y otra persona en conjunto. Lo que eso implica es que
una persona con infección aguda con resistencia está propagando a otra persona con infección
aguda y así sucesivamente. Tenemos un conjunto de transmisión. Y ese conjunto representa
aproximadamente la mitad de los casos. Esto es importante para nuestra discusión de
resistencia transmitida porque si un conjunto contiene un marcador de resistencia dificultando
el tratamiento del sujeto, entonces todo el conjunto será resistente. Y eso es algo que tememos.
Por otro lado tenemos un montón de análisis ecológicos que nos dicen sobre la representación
de la resistencia en una población. Y eso nos da pistas que son importantes para nuestra
discusión esta noche.
Primero existe faltante de variancia de resistencia. Y ese es un concepto importante que cuando
se mira a una persona con infección reciente que no tuvo la oportunidad de tratarse e infección
crónica y raramente se ven virus resistentes multiplicados transmitidos. Así que la resistencia
clase tres está subrepresentada. La resistencia clase dos está subrepresentada comparada
con la resistencia vista en pacientes crónicamente infectados. Y la implicancia de esta
subrepresentación es que hay algo mal con el virus con patrones de resistencia múltiple que no
es bien transmitido. Son requisitos de aptitud perdida y eso es un concepto bastante importante.
La otra idea es más específica. Que algunos virus están menos listo, algunos marcadores de
resistencia específicos identifican virus que están menos preparados para pasar a la otra persona.
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Y el mejor ejemplo de esto es nuevamente trabajado por Turner en Montreal, donde vieron a
personas que eran transmisores potenciales, o sea, pacientes crónicamente infectados. Y ellos
dicen bien, lo transmisores potenciales tienen M184V comúnmente. Y ven a personas con
nuevo VIH, VIH primario, nunca tratados. Y ven M184V subrepresentado. Y la implicancia
es que hay algo mal con el virus que adquiere la mutación M184V. Ahora ha perdido aptitud
para pasar a la otra persona. También es importante reconocer, dado que el innoculum
transmite resistencia, que si el crecimiento del virus es inferior, es posible que se confunda
la interpretación. Si M184V conduce a un muy inferior crecimiento del virus en el receptor
y especialmente en el tracto genital, podría explicar esta observación. Pero, generalmente,
se cree que el crecimiento de M184V como ejemplo no está tan comprometido como para
explicar su subrepresentación. Algunos virus irán menos bien a la próxima persona y estarán
subrepresentado en la población.
Ese es un concepto importante para esta noche. El otro concepto importante es
compartimientos. Que la sangre y las secreciones genitales son diferentes y no son el mismo
compartimiento. Y aunque siempre estamos mirando la sangre, debemos preocuparnos por las
secreciones genitales. Y nuestro grupo y otros han medido drogas anti-retrovirales en sangre
y la han comparado con el tracto genital masculino, o sea semen, y tracto genital femenino.
Lo que quiero mostrarles es que a la derecha de la diapositiva pueden ver la concentración de
sangre de droga en semen comparada con sangre. Y lo que ven es que drogas como tenofavir
y 3TC e incluso AZT se concentran en semen. Están cinco, seis veces más que en sangre
donde, como los inhibidores de proteasa tienen dificultad para ingresar al semen, al menos la
generación temprana de inhibidores de proteasa. Cuando se preocupan sobre la resistencia
a droga transmitida y están usando drogas antivirales, no se trata sólo de lo activa o potente
que es la droga, sino qué compartimientos penetra. Y vemos el mismo fenómeno en mujeres.
Algunas drogas se concentran en el tracto genital femenino, algunas drogas tienen problemas
para ingresar en el tracto genital femenino.
Toda esta información se encuentra resumida en un reciente artículo en los Anales de Medicina
Interna, como se muestra en esta diapositiva.
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Esto se traduce en realidad clínica. Se han escrito una serie de artículos que demuestran que los
marcadores de resistencia que se ven en el tracto genital que van a pasar a la siguiente persona
puede no ser igual que en sangre. Así que si sólo estudiamos la sangre, nos engañamos sobre
qué podría ocurrir en la población general. Y estudios realizados por Joe Eron, que se encuentra
en este panel, así como otros, encontraron virus resistentes a la proteasa en las secreciones
generales y uno podría predecir que eso podría ocurrir mientras las generaciones tempranas
de inhibidores de proteasa, no aumentada, no pudieron lograr una concentración para eliminar
totalmente el virus en estos compartimientos. Más recientemente existe un trabajo realizado
por Smith, Davey Smith, en San Diego, que demuestra que cuando se estudia longitudinalmente
sangre y semen, lo que se ve es interesante. Podrán ver que ese virus en sangre puede barrerse
con las drogas que se usan, pero podría encontrar virus de marcadores de resistencia única en
semen y ese virus resistente en semen puede detectarse por años después de haber iniciado
las drogas. Este tipo de virus sostenido a largo plazo en secreciones genitales tiene grandes
implicancias para el tratamiento y la resistencia transmitida.
De modo que mis breves comentarios prepararon la escena para enfatizar que la resistencia
será observada, que todos los marcadores de resistencia, todos los virus de resistencia no son lo
mismo, que el tracto genital es diferente que la sangre y eso resume un poco esta diapositiva.
La resistencia transmitida será selectiva como ya he dicho. Esos patrones de resistencia que
vemos afectarán la probabilidad de transmisión por aptitud y quizás la concentración de virus y
otros factores aún por determinar. Lo que aparecerá en nuestra discusión es que muchas de las
pruebas de resistencia que se hace es en secuenciación en masa. No parece variancia menor.
La variancia menor puede con el tiempo ser importante en términos de lo que realmente se
transmite en la siguiente persona, y el resultado de toda esta discusión esta noche es realmente
muy simple. No hay manera de que podamos sostener terapia activa con las drogas que
tenemos ahora si la resistencia es inevitable. En otras palabras, si el médico que está tratando
a un paciente individual tiene buen efecto en la supervivencia del paciente, pero el paciente
desarrolla un virus resistente y transmite ese virus a la siguiente persona, entonces las drogas
que tenemos actualmente no estarán disponible en unos cuantos años. La implicancia es que
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el médico deberá ser no sólo un prestador de cuidados sino un oficial de salud pública. Deberá
eventualmente estar preocupado con las implicancias de las drogas que se seleccionen para la
salud de la comunidad así como para la salud del paciente. La serie de charlas que tendremos
esta noche ampliarán estas ideas; indicarán cómo ocurre la resistencia, qué tan comúnmente
ocurre y cuál es el significado de todo esto.
Así que me detendré y presentaré a Deenan Pillay, mi colega de Londres quien llevó a cabo
muchísimo trabajo internacionalmente sobre el tema de resistencia. Démosle la bienvenida a
Deenan.
Deenan Pillay, MD, PhD - Presentación
Deenan Pillay: Muchas gracias Mike, y buenas noches a todos. Primeramente, esto demuestra
que le hablaré a cualquiera realmente…especialmente si me pagan..aunque dono todo. La
estructura de mi charla, que será interrumpida, les advierto, por preguntas, será sobre la base
biológica de resistencia. Segundo, cuestiona cuánta resistencia a drogas antiretrovirales existe
en individuos tratados y cuáles son las predicciones de eso. Y luego, ¿cuánta resistencia hay en
no tratados? Cuando hablamos de resistencia de droga en individuos no tratados, se infiere que
han sido infectados con resistencia de la manera en que Mike identificó. Y luego concluiré con
algo sobre las implicancias del programa de implementación anti-retroviral para el mundo en
desarrollo ante la aparición de la resistencia.
Ante nada, hablaré brevemente de los distintos targets dentro del ciclo de replicación de
VIH que está ahora sujeto a drogas anti-retrovirales. En amarillo aparecen las drogas
establecidas, aquellas drogas que han estado circulando en algunos casos, por muchos años.
Y los inhibidores de transcriptasa inversa que inhiben esa conversión del RNA viral al DNA
dentro de la célula comprenden dos grupos. Existen los análogos nucleósidos y luego el NNR,
inhibidores de transcriptasa inversos no nucleósidos. Estos se llaman de dos clases. Y cuando
hable sobre el número de resistencia de clase, los mismos representan dos clases. Y luego en el
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otro extremo del ciclo de replicación antes de la gemación del virus e inhibidores de proteasa.
Hace algunos años existía también la licencia de un inhibidor de fusión que era la primera droga
en realmente inhibir la entrada de VIH a la célula.
El último par de años y particularmente este año, ha sido muy emocionante porque ahora hemos
visto la finalización de los estudios de Fase II que demuestran resultados muy impresionantes
de inhibidores de integrasa que inhiben la integración del virus en el cromosoma receptor y
también antagonistas CCR5 que inhiben la fijación del virus. Y existen algunas otras drogas
también que están en trámite. Así que tenemos un espectro de drogas y la pregunta es, “¿cuáles
son las implicancias de esa resistencia?
Antes de entrar en esto, les haré una pregunta, creo que hasta ahora les ha sido todo muy fácil.
Esto se está poniendo difícil. Aquí están las preguntas que deben responder. La afirmación es:
La resistencia a la droga emerge durante terapia anti-retroviral que todos sabemos cómo ocurre.
Y lo que deben hacer es elegir la respuesta correcta aquí. Es (1) porque la droga interactúa con
el virus para producir esas mutaciones, que conducen a resistencia, (2) porque variancia preexistente del virus dentro del cuerpo preferentemente se multiplica en la presencia de droga,
conduciendo así a la resistencia, o (3) que esta resistencia emerge independientemente del nivel
de supresión viral obtenida. Elijan la respuesta 1, 2 ó 3. Tienen 9 segundos.
Muy bien. Un poco más de la mitad han elegido la segunda explicación, lo cual según mi
opinión es la explicación más razonable para explicar la resistencia a la droga. Pero un cuatro
de ustedes han dicho: porque la droga interactúa con el virus para producir mutaciones de
resistencia. Creo que la mejor manera de pensar en la aparición de resistencia es que esto es
evolución del virus. Esto s evolución acelerada muchas, muchas veces. Y un buen ejemplo
de esto es la pregunta de por qué las jirafas tienen cuellos largos. ¿Tienen el cuello largo
para poder alcanzar las ramas de los árboles para alimentarse por si había una porosidad de
alimento? No, la respuesta es que realmente esas jirafas que mutaron para tener cuellos largos
fueron las que iban a sobrevivir. Creo que esta es una terminología respaldada por la evolución
darviniana que luego explica por qué el segundo punto es correcto. Trataré el otro tema
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mientras vayamos pasando las siguientes diapositivas.
Como mucho de ustedes saben, monitoreamos el tratamiento de VIH ahora con el monitoreo
de carga viral. De hecho podemos medir la cantidad de virus en la sangre y hace muchos años
que sabemos que la cantidad de virus en la sangre es un sustituto de progresión clínica. Quienes
tengan edad suficiente como pare recordar los ensayos tempranos de tratamiento de VIH sabrán
que un punto final era SIDA o muerte. Por su puesto no usamos más eso porque usamos puntos
finales de carga viral debido a la habilidad de usar esto como sustituto.
Después de iniciar la terapia la carga viral bajará y eso es supresión de carga viral. Esto
generalmente se cree infiere que existe tan poca replicación viral aunque quizás aún exista en
el cuerpo que es muy poco probable que emerja la resistencia. De modo que pienso que es
sensato asumir que la supresión viral es similar a la ausencia de desarrollo de resistencia. Claro
que es cuando la carga viral comienza a repuntar y las razones para eso es sobre lo que hablará
Joe Eron en la próxima charla, cuando ocurre el repunte de carga viral esto refleja la replicación
viral. Y si el tratamiento de la droga aún continúa aquí este virus que se replica preferentemente
será el que contenga resistencia. La pregunta entonces es, ¿de dónde proviene esa resistencia?
Como ya mencioné, el tratamiento de droga representa una presión de selección, una presión
de selección en el sentido darviniano número uno, pero número dos, dentro del cuerpo está
ocurriendo una enorme cantidad de replicación viral y cada vez que un virus hija es producido
de un virus padre, hay mutaciones aleatorias que se desarrollan y por ende no decimos que
el cuerpo posee una población viral homogénea, es una población viral heterogénea, a veces
llamada enjambre o cuasi especie. Y dentro de esa cuasi especie habrá aquí suponiendo que
existan sólo dos especies. Por su puesto que en la realidad existen muchas, muchas especies.
Pero la mayoría de ese virus será virus susceptible a droga pero habrá una pequeña porción de
virus que podrá tener una mutación que conferiría resistencia por casualidad a una de las drogas
anti-retrovirales. Por lo tanto en situaciones donde existe supresión incompleta por un número
de razones que como dije discutiremos más adelante, en ausencia de supresión completa esa
carga viral comenzará a aumentar y será esa pequeña porción de virus que es de alguna manera
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resistente a al menos una de las drogas que el paciente está tomando que luego crecerá. Así que
aquí tenemos la explicación a esa respuesta número dos, que existen virus pre-existentes que
se replican. Y por su puesto que mientras esta replicación continúa este virus adquirirá nuevas
mutaciones que nuevamente conferirá cierta ventaja en el contexto del tratamiento.
En general creo que decimos que a medida que la carga viral aumenta en el contexto de
tratamiento en la presencia de tratamiento, el virus irá de susceptible a adquirir mutaciones y
esto también inferirá un cambio total de resistencia. En otras palabras, se necesita más droga
para inhibir ese virus y el virus pasa de susceptible a resistencia. Y uno de nuestros cuatro
desafíos clave en este momento es cuál es para cada combinación de droga o cada droga, cuál
es el número de mutaciones, el origen de las mutaciones y la resistencia multiplicada a aquellas
drogas que realmente confieren una pérdida clínica de respuesta a esa droga.
Muy bien, hasta aquí algo sobre la base biológica de la resistencia. Pasemos a dos preguntas.
Primero, ¿cuánta resistencia existe en individuos tratados? y mostraré una diapositiva sobre
eso. Y luego, segundo, ¿cuánta resistencia hay en individuos no tratados? Así que una
diapositiva sólo para demostrar, y esta es información del RU, pero creeríamos que esto es
bastante similar en otros países donde existe un amplio acceso a la terapia antiretroviral. Y
esto está determinando la cantidad de resistencia en la población aquí por una de las tres
clases, la principal tres clases, dos de las principales tres clases o a las tres de estas tres clases
principales. Para recordarles las tres clases principales sobre las que estamos hablando, los
análogos nucleósidos y los inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósida y los inhibidores
de proteasa. Y esto es en el contexto con un denominador de todos los individuos tratados
dentro de la población. Ignorando este período temprano que es probablemente un asunto de
evaluación, podemos ver que no existe un aumento real en la proporción de los individuos
tratados aquí hasta un 15 a 20% con resistencia. De hecho, datos más recientes demuestran que
esto está bajando. En otras palabras, la proporción de individuos tratados que poseen resistencia
permanece siendo relativamente pequeña. En otras palabras, si el 20% posee resistencia, el
80% de los individuos tratados no poseen resistencia. Y esto es una muy buena noticia, y creo
que con el tiempo hemos aprendido a tratar mejor a los individuos para mantener la supresión
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de la carga viral y esto, como dije anteriormente, también avala el concepto de reducción de
cantidad de resistencia en la población.
En aquellos individuos que sí desarrollan resistencia, ¿cuáles son los predictores de eso? ¿Qué
produce resistencia en esa proporción de individuos? Bien, aquí, nuevamente con información
de Europa del grande estudio EuroSIDA, un gran estudio cohorte en Europa, y esto formuló
la pregunta: ¿cuál es la preponderancia de fracaso de droga de clase triple a través de tiempo
calendario, según si los individuos, al comenzar la terapia triple, tenían experiencia en drogas…
en otras palabras, habían tenido tratamiento durante los días de monoterapia de finales de los
80 y terapia dual a principio de los 90…comparado con el riesgo de la resistencia a la terapia
triple que emergía en individuos sin experiencia previa en tratamientos en el momento de
iniciar la terapia triple? Y esto muestra claramente que tener tratamiento antes de HAART, las
personas que fueron tratadas por muchos, muchos años poseen un mayor riesgo de aparición
de resistencia. Claramente, mientras vamos teniendo más y más individuos diagnosticados,
que al comenzar el tratamiento, comienzan con HAART, esperamos que se encuentren mejor
suprimidos y por lo tanto posean menos resistencia que quienes fueron tratados anteriormente.
Y uno de los cambios que tuvo lugar en el tratamiento más recientemente es la clase de
inhibidor de proteasa moviéndose de lo que llamamos inhibidores de proteasa no aumentados a
inhibidores de proteasa aumentados por Ritonavir. El punto es que niveles muy altos de virus,
de droga, se logran, que pueden combatir la resistencia. Nuevamente esta es información del
RU, formulando la pregunta: En individuos que comienzan de novo, sin experiencia previa
en tratamientos y que comienzan terapia triple, ¿cuál es el riesgo con el tiempo de desarrollar
fracaso amplia a estas clases de drogas, análogos nucleósidos, PI y NNRTI a los 10 años de
comenzar ART. Y CCF aquí significa fracaso de clase triple, de modo que aquí está el riesgo,
20% de riesgo de después de 10 años de desarrollar fracaso de clase triple. Pero si incluimos en
ese fracaso de clase triple PI aumentados, en otras palabras, si incluimos aumento, ¿cuál es el
riesgo de fracaso en un PI aumentado que contiene régimen triple en el tiempo. Es sólo un 10%
de los individuos que fallan por 10 años. En otras palabras nuestros avances en tratamiento nos
han ayudado realmente a minimizar el riesgo de resistencia.
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Muy bien, para resumir eso, la resistencia en individuos tratados está disminuyendo desde
la iniciación de terapia triple, particularmente aquellos que inician terapia triple y no tienen
experiencia en tratamientos, es baja en quienes usan PI aumentado por Ritonivir. Y como
mencioné bien al principio, ahora tenemos nuevas clases de drogas para manejar aquellos
individuos que tienen terapia de clase triple.
Pasemos a la siguiente charla que es la transmisión de la resistencia. Ahora sabemos que
el éxito de este tratamiento como recién expliqué significa que los individuos tratados antiretroviralmente están viviendo más. Pero mientras tenemos éxito en eso, donde realmente
fracasamos es en la prevención de nuevas infecciones y en muchas áreas del mundo, las
infecciones instantáneas continúan aumentando. Por lo tanto no es sorprendente que una
proporción de aquellos individuos que están en tratamiento que desarrollan resistencia son
la fuente de estas nuevas infecciones instantáneas y por lo tanto la resistencia transmitida es
bien reconocida en aquellos países con amplia cobertura de ARV. Un ejemplo de un estudio
europeo multi-centro mirando a la resistencia, y aquí nos referimos a la presencia de mutaciones
de resistencia en aquellos individuos que nunca tuvieron tratamiento demuestra que existen
diferencias entre grupos de riesgo. Si hablamos sobre hombres que tienen sexo con hombres
y este estudio mostró algo como que el 10% de estos individuos poseen resistencia, y luego
miramos al número de distintos grupos de riesgo, usuarios de drogas IV, heterorsexuales o
aquellos originarios y con probabilidad se infectarse en países de alta preponderancia, por ej., de
África subsahariana, demuestra que existe transmisión de resistencia en todos estos grupos, pero
existen diferencias. Y no es sorpresa que exista un índice de resistencia más bajo en aquellos
infectados en áreas del mundo donde aún existe relativamente poco acceso a tratamiento
sensatos. Pero nuevamente, con el tiempo lo que está ocurriendo, y aquí tenemos algunos datos
recientes del RU, si miran lo rojo aquí, este es el índice de resistencia transmitida en aquellos
individuos diagnosticados en el momento de la infección crónica. En otras palabras, no
diagnosticado en infección aguda, diagnosticado en infección crónica.
Y lo que esto muestra es que con el tiempo este aumento que tanto nos preocupó a fines de
los 90, principio de 2000, está comenzando a disminuir. Nuevamente, avalando la idea de
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que estamos tratando mejor a las personas, existe menos resistencia en los tratados y por lo
tanto están infectando con menos frecuencia a individuos con resistencia. En otras palabras,
una gran proporción de los que están siendo infectados lo están con un virus de tipo salvaje.
Por su puesto que se desconoce cuándo estas personas con infección crónica, están realmente
infectados. Pero si observamos el subgrupo de aquellos con infección aguda, en estos años
vemos nuevamente esta reducción en el tiempo. Y existe evidencia de estabilización de
resistencia en muchas áreas del mundo, Sin embargo, el problema es, que si la resistencia
es transmitida, simplemente no desaparece, aún si esos individuos no son tratados. Existen
varias razones biológicas, pero un par de estudios demostrados aquí demostraron que si
estos individuos en infección primaria poseen resistencia dentro del virus, estas mutaciones
de resistencia, estos virus, pueden persistir. Y en este estudio estadounidense de hace
aproximadamente un año y el estudio del RU demostrado aquí de hace tres años, esta resistencia
continuará. Estos individuos, aunque nunca recibieron medicamentos, fueron infectados con
virus resistente y son potencialmente infecciosos para otros individuos durante ese período de
tiempo hasta que sean tratados. De modo que este se convierte en un creciente grupo de riesgo
para la transmisión de la resistencia.
En el mundo de ricos recursos donde existe el acceso al tratamiento vemos que los índices de
resistencia transmitida se van estabilizando o reduciendo y luego especies resistente luego de
la transmisión persisten antes de iniciar un tratamiento y por lo tanto representan un riesgo de
transmisión futura.
Pero por su puesto la gran noticia en VIH además de las nuevas drogas es que estamos
desarrollando sistemas e infraestructuras para proporcionar estos tratamientos en los países
en desarrollo, donde obviamente existe una necesidad urgente. Y esa es una gran noticia e
incluso tan temprano estamos viendo grandes beneficios de estos tratamientos. No hace falta
decirlo. Pero uno de los problemas es que en el mundo en desarrollo no habrá infraestructura
para monitorear a los pacientes en tratamiento con monitoreo de carga viral regular o pruebas
de resistencia o incluso prueba de conteo de CD4 como tenemos en el mundo de ricos recursos
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donde acabo de describir cómo manejamos a los pacientes para minimizar la resistencia. La
pregunta entonces es: ¿Cuáles son las implicancias de implementar tratamiento en ausencia
de monitoreo virológico? Este dibujo ejemplifica la situación. Es como la diapositiva que
les mostré antes, el tratamiento aquí, comenzando aquí en carga viral bajará y en esa pequeña
proporción quienes tengan rebrote el virus regresará.
En EE.UU. y Europa, por su puesto, ni bien el virus aparece estamos monitoreando eso. Y
tan pronto como la carga viral sube a aproximadamente 1000 o más se realiza una prueba
de resistencia y luego cambiamos la terapia en base al patrón de resistencia. Y por lo tanto
limitamos la cantidad de resistencia. Pero por su puesto en ausencia de monitoreo virológico
la carga viral subirá y el conteo de CD4 aquí que ha respondido muy bien al tratamiento
comenzará a bajar. Y las normas WHO actualmente afirman que la indicación para cambiar
de primera línea a segunda línea en tratamientos en el mundo en desarrollo se estimulará por
fracaso clínico. En otras palabras, hace mucho, mucho tiempo cuando hacíamos ensayos AZT
donde era nueva era la definición de eventos sería la definición de fracaso. Para ese entonces
en que se llegó al fracaso clínico, hubo muchos, muchos meses o incluso años de resistencia
emergiendo como aumentos de carga viral. Una de las preguntas que necesitamos formular
y estos estudios llevándose a cabo en este momento, es en el momento del fracaso clínico y
cambio de tratamiento, ¿cuánto de ese nuevo tratamiento estará comprometido por esa creciente
resistencia’ Están comenzando a haber datos de un número de estudios implementados. Aquí
tenemos algunos datos de la conferencia de Croix a principios de este año y demostrando aquí
una porción de resistencia en estos pacientes comenzando con estas combinaciones de droga
comúnmente usadas, 60 a 70%.
Uno de los estudios en el que estoy participando, y se trata de un estudio piloto en términos
de implementación del mundo en desarrollo, es el ensayo DART, que es una aleatorización de
monitoreo, monitoreo ya sea con conteo CD4 o sin conteo CD4. Y ninguno de estos pacientes
a quienes se les realizaron pruebas de carga viral; y, este es un estudio de 3000 pacientes y
un cohorte, un subestudio del 10% de dichos pacientes que están tomando zidovudine 3TC y
tenofavir que no obtienen carga viral en tiempo real. Hemos observado retrospectivamente a
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carga viral y resistencia en 24 semanas y 48 semanas. Pueden ver y la buena noticia es que
aquí son sólo 41 de estos 300 pacientes que poseen carga viral lo suficientemente alta como
para realizar prueba de resistencia. De modo que esto demuestra el éxito. Pero en aquellos
individuos que tienen rebrote de carga viral en ese momento esta lista nos da la proporción
de estos individuos que tienen estas mutaciones. Y sin demandar que conozcan todas estas
mutaciones (más tarde se les examinará) es si observamos el número total de mutaciones
análogas de thimidina. Este es un término general. Más mutaciones significa más resistencia
cruzada entre análogos nucleósidos y allí pueden ver que el 40% de estos individuos que
tienen viremia en la semana 48 y tendrán de 4 a 6 de estas mutaciones que otorgarán mucha
mayor resistencia cruzada a otras drogas en esa clase. Esto sólo demuestra uno de los riesgos
potenciales de implementación en ausencia de terapia. Sin embargo, debo reforzar la idea de
que la mayoría de las personas se están beneficiando y por lo tanto esto no es excusa para parar
ningún programa de implementación sino más bien de optimizar la manera en que llevamos a
cabo ese programa de implementación.
Para resumir, la resistencia desarrolla fracaso de terapia. La resistencia puede transmitirse.
Las mejoras en la terapia antiretroviral reducen la aparición y transmisión de resistencia,
pero se puede desarrollar resistencia extensiva en ausencia de monitoreo de terapia ARV. Y
ahora tenemos la próxima pregunta, la cual evaluará si he estado hablando insensateces o
si han escuchado algo y tomado nota. Y aquí está la pregunta. La afirmación es: ¿Riesgo
o resistencia es incrementado por? Y debe elegir la mejor respuesta. Terapia mono o dual
realizada antes de comenzar la terapia triple HAART, número 1. Número 2, el riesgo de
resistencia es incrementado por el uso de inhibidores de proteasa aumentados con ritonavir y la
respuesta C es, iniciación de HAART en conteos de CD4 mayor que 200 aumentará el riesgo de
resistencia. Por favor ahora presionen sus botones.
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Discusión del grupo facultativo de la presentación de Deenan Pillay
Kim Smith: Parece ser que un 94% de la audiencia eligió la que creo es la respuesta correcta.
Deenan Pillay: Muy bien, excelente.
Kim Smith: Y parece ser que la gente estaba prestando atención y no han entrado en el
período posprandial donde ya no pueden concentrarse. Parece que a todos les fue muy bien y
la respuesta correcta es que los individuos que fueron tratados con terapia mono o dual antes de
HAART son los que están en mayor riesgo. Quiero agradecer a Deenan por esta charla. Se lo
agradecemos mucho.
Y ahora quiero abrir para cualquier pregunta que tenga la audiencia. Si tiene alguna pregunta,
por favor vaya al micrófono y comenzaremos con la primera pregunta. Deenan, creo que has
hecho un excelente trabajo convenciéndonos de que la frecuencia de resistencia de droga triple
y resistencia en general no está aumentando e incluso puede estar disminuyendo levemente.
También nos has convencido, junto con la charla de Mike, de que los individuos que son los
riesgosos de transmisión, son los que no son tratados. Por ende esto crea un argumento de que
deberíamos estar tratando a más personas de la que estamos tratando tanto en los países de ricos
recursos como en los países en desarrollo.
Deenan Pillay: Esa es una muy buena pregunta y una muy difícil pregunta. Actualmente
las pautas de tratamiento sugieren tratamiento cuando un conteo de CD4 llega por debajo de
aproximadamente 300. Y creo que debemos reconocer los motivos de eso. Las razones por las
que comenzamos relativamente tarde en la infección es para equilibrar el riesgo potencial de
desarrollo de toxicidades y resistencia si comenzamos a tratar muy temprano en comparación
con el beneficio clínico, porque por su puesto es la supresión inmune cuando el conteo de CD4
llega a menos de 200 es que comenzamos a tener esos problemas. Ese es el paradigma para
el tratamiento. Pero ha menciona do un punto importante y Mike ha mencionado un punto
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importante y yo también mencioné que el número de nuevas infecciones que están ocurriendo
no están disminuyendo; de hecho, están subiendo. Así que esta epidemia está creciendo en
muchas áreas del mundo. Y creo que es tiempo de comenzar a considerar cómo puede usarse la
terapia dentro de la salud pública además de sólo tratamiento de individuos.
Miembro no identificado de la audiencia: Creo que una cosa que usted dijo en su charla que
pienso es una falacia es este concepto de que una razón para demorar la terapia es evitar la
selección de resistencia. Y los datos de Andrew Phillips, tienen sus propios datos, nosotros
tenemos datos de nuestra clínica, y ese no es justamente el caso. Si inicias a las personas en
HAART la probabilidad de que desarrollen resistencia de clase triple es realmente muy baja.
De modo que creo que ese es un argumento engañoso, de que debemos demorar la terapia para
evitar la resistencia. Creo que el problema de la toxicidad es real, y el costo y comodidad y
calidad de vida son reales, pero he escuchado muchas veces a Mike decir que si pudiéramos
encontrar cada paciente infectado de VIH y tratarlo exitosamente, la epidemia finalizaría,
¿correcto? Así que quizás debemos comenzar a tomar eso en consideración al iniciar la terapia.
Myron Cohen: Déjenme hacerles un anuncio. Por algún motivo, no estoy seguro cuál, quizás
político, no se le permite a la audiencia hacer preguntas ahora. No entiendo bien por qué, pero
será arreglado para la siguiente charla. Así que si tienen preguntas, tendrán la oportunidad de
formularlas. Pero permítanme darles tres datos no publicados que creo son muy relevantes para
lo que desean saber. Primero, la pregunta sobre cuándo comenzar. Comenzamos terapia ahora
por razones que todos en esta audiencia saben son históricos. Habrá gigantes ensayos clínicos
que discutirán, por qué no iniciamos a las personas mucho, mucho antes. Y esos gigantes
ensayos clínicos pueden conducir a la conclusión de que debemos comenzar la terapia tanto
para su propio beneficio personal como por el beneficio de la salud pública. La cuestión de la
salud pública, existen dos estudios sin publicar, uno de Rwanda y uno de Uganda. En esos dos
estudios, cuando las parejas iniciaban la terapia, una de las partes es positivo y el otro negativo,
la transmisión de VIH iniciando el caso índice en terapia un poco antes o en el momento
apropiado, el caso índice ya no era capaz de transmitirse a velocidad inmediata a la siguiente
persona. De modo que esa supresión es evidencia observacional muy potente de que cuando
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iniciamos a las personas en terapia y si sostienen buena terapia y no desarrollan una resistencia
temprana que su habilidad para infectar a la próxima persona se reduce mucho.
Eso nos lleva a la pregunta: ¿Podemos tratar a suficientes personas alguna vez como para
afectar la epidemia? Nadie conoce la respuesta a esa pregunta. Las personas en British
Columbia han modelado esto y discuten que puede hacerse. Pero esa es una gran discusión.
Podrían pasar 20 años hasta que sepamos la respuesta correcta.
Una pregunta más y luego mejor continuemos.
Miembro no identificado de la audiencia: Creo que es importante que tengamos un tipo de
Glasnost para permitirle a la gente hablar aquí y que se disminuyan las restricciones en la
audiencia. Y quiero alentar a las personas a participar.
Myron Cohen: Creo que no tienen, no tienen el, podrían callarse, creo que no pueden dejarlos
hablar.
[Risas]
Kim Smith: Esto es Chicago. Pueden votar muchas veces pero no pueden hablar.
Myron Cohen: Ahora me dicen que alguien podría hacer una pregunta si pudiéramos…no se
dónde está el micrófono. Si alguien tiene alguna pregunta, creo que tenemos tiempo para una o
dos.
Muy bien, vamos a encender estas luces un poco. Levanten la mano si tienen alguna pregunta
y alguien los encontrará. Sería bueno si alguien levantara la mano, como experimento. Bien,
alguien levantó la mano. Muy valiente. Tomaremos una pregunta y luego pasaremos a la
siguiente. Quien sea que levantó la mano.
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Participante no identificado: Tenemos muchísimo tiempo.
Myron Cohen: Disculpen..estamos aprendiendo cómo…
Miembro no identificado de la audiencia: Una rápida pregunta: Usted mostró datos de
Botswana y Sudáfrica con el asunto de resistencia de clase triple. ¿Qué hay sobre los otros
países donde hay drogas D como Nigeria y algunos otros países en África subsahariana?
¿Alguna información sobre fracasos en dos clases?
Myron Cohen: ¿Podría repetir el país por favor? ¿Alguna información de qué país?
Miembro no identificado de la audiencia: Países como Nigeria, Kenya y otros países en África
subsahariana donde están usando las drogas D.
Myron Cohen: ¿Otros países que no sean de Sudáfrica?
Miembro no identificado de la audiencia: Exactamente.
Myron Cohen: Malawi, Nigeria, Kenya.
Deenan Pillay: Los datos que les mostré, el estudio DART, debí haber mencionado es
Uganda y Zimbabwe. Pero esto en términos de resistencia en tratamiento. Y la otra cosa para
mencionar es que el WHO está ahora instigando un programa de prueba a través del mundo para
la resistencia transmitida. Está empezando a haber datos de Nigeria también.
Myron Cohen: Creo que en el interés del tiempo, habrá mucho tiempo para preguntas en todo
este programa pero creo que ahora mejor continuemos. El próximo disertante será el Dr. Joseph
Eron, profesor de medicina de la Universidad de Carolina del Norte quien también hablará de
este tema.
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Joseph J. Eron Jr., MD - Presentación
Joseph Eron: Gracias, Mike, y gracias a los organizadores por haberme invitado. Mi trabajo es
hablar un poco sobre resistencia del VIH y las implicancias para los médicos. Y espero poder
profundizar más sobre lo que Deenan y Mike ya han hablado. Estos son mis informes. Intento
ser lo más completo posible.
Ante nada, clínicamente no existe más que una manera de obtener una prueba de resistencia.
Existen dos tipos básicos de pruebas de resistencia. Creo que la gente aquí probablemente los
conozca, el genotipo y el fenotipo. El genotipo es realmente la secuencia del virus del paciente.
Y es una detección de mutaciones que confieren resistencia a la droga. Y por su puesto para
que el genotipo pueda tener sentido debemos conocer qué mutaciones realmente conducen a
cambios en susceptibilidad de droga. Y una de las desventajas del genotipo es que si existen
nuevas mutaciones que aún no se han descripto, realmente no entenderemos su significado. El
fenotipo realmente es una medida directa de la habilidad de un virus recombinante derivado
de la muestra de su paciente para crecer en distintas concentraciones de drogas antivirales. De
modo que esto es un poco más intuitivo para todos nosotros. Qué tan bien crece este virus en la
presencia de la droga y a medida que aumenta la concentración, qué tan bien se inhibe al virus.
Por otro lado como mencionó Deenan, eso requiere de cierto conocimiento sobre qué límites
son importantes. En otras palabras es resistencia multiplicada por dos, multiplicada por cinco,
multiplicada por diez. ¿Qué es realmente un cambio clínicamente significativo en resistencia?
Y estos son algunos de los desafíos de la prueba de resistencia.
Como mencioné los ensayos genotípicos, son una medida indirecta de resistencia. Requieren
cierto conocimiento sobre qué mutaciones están asociadas con susceptibilidad. Y luego uno
debe interpretar el patrón genotípico. Existe asesoramiento experto, pero dicho asesoramiento
quizás no siempre se encuentre disponible para usted. Además, los puntos de vista de expertos
pueden ser inconsistentes. Pueden recibir más de una opinión incluso de este panel de agosto
sobre la importancia de ciertas mutaciones o si ciertas mutaciones son más importantes o ciertos
patrones de mutaciones son más importantes que otros.
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Para aquellos de ustedes que hayan obtenido genotipos existen estos algoritmos basados en
reglas desarrollados en la prueba de genotipo. Y esos son bastante útiles. Pero por otro lado
deben ser regularmente actualizadas porque estamos constantemente desarrollando una mejor
comprensión de las mutaciones de resistencia y cada vez que se descubre o se describe una
nueva mutación debemos construirla en el algoritmo. Y las personas han encuestado algoritmos
de resistencia y por lo general están atrasados. Por ejemplo, hoy aprendimos acerca de nuevas
mutaciones de resistencia con una nueva droga, etravirina, sobre la cual hablaré hacia el final.
Y algunas de esas mutaciones no están en el algoritmo de nadie. Nuevamente, es una debilidad
de los ensayos genotípicos.
Por último, existen maneras de realmente usar sistemas de información. Un ejemplo es el
fenotipo virtual o Tipo Virco, donde existen grandes bases de datos que contienen información
fenotípica y usted puede tomar el genotipo de su paciente e ingresarlo a la base de dato y
obtener un fenotipo estimado o pronosticado. Y existen otros servicios en lugar de base de
datos. Pueden usar eso para obtener un fenotipo pronosticado para su paciente. Existen
maneras de interpretar pruebas genotípicas pero el genotipo en y de sí mismo requiere cierta
interpretación. Claro que posee ventajas, porque hay mutaciones que existen que producen muy
poco cambio en el fenotipo. Y he escuchado que los partidarios de fenotipos dicen, pues eso
es probablemente porque no es importante, pero sabemos de la charla de Deenan que cualquier
cosa que es seleccionada, si el virus dice que es importante, si la mutación aparece debido a
presión selectiva, sólo porque no podemos medir el cambio con nuestro ensayo de fenotipo, no
significa que esa mutación no sea importante.
Así que les tengo una pregunta. Y todos deben sentirse seguros acerca de esta pregunta.
¿Cuál es el significado de la mutación transcriptasa inversa K103N? ¿Confiere resistencia a
3TC y FTC? ¿Confiere resistencia a tenofavir? ¿Confiere resistencia a efavirenz? ¿Confiere
resistencia a todas esas drogas o a ninguna? Bien, por favor voten. Yo puedo votar y espero
tenerla correcta. Mike seguramente puede tenerla correcta.
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Excelente. Esto está muy bien, les mostraré mientras pasemos a la siguiente diapositiva, que
no es tan fácil. Quiero decir que la mayoría de las personas en esta audiencia reconocen que
K103N es la mutación asociada con resistencia-efavirenz. Y también da resistencia cruzada a
nevirapina y delavirdina. Pero cuando las personas le preguntan a los médicos expertos sobre
estas varias mutaciones de resistencia, a menudo no lo entienden bien. Este es un estudio más
viejo realizado creo en el año 2000 ó 2001, y pueden ver que a ustedes muchachos de hecho les
fue mucho mejor que a cualquiera de estos médicos aquí. Esto es de IDSA. Se obtiene más
de la marca de 60% para K103N. Pero pueden ver aquí nuevamente, estos experimentados
especialistas en enfermedades infecciosas y muchos de ellos no pudieron reconocer una sola
mutación de NNRTI y ustedes sí pudieron hacerlo. Así que creo que trae a colación el hecho
de que ahora tenemos drogas que tienen 11 mutaciones diferentes asociadas con resistencia.
No podemos esperar que ningún ser humano, con excepción de John Mellers, realmente pueda
recordar todas estas mutaciones. De modo que creo que el genotipo tiene sus fortalezas pero
como pueden ver también tiene sus debilidades.
La susceptibilidad fenotípica nos es un poco más familiar. Susceptibilidad fenotípica es ese
cambio en la cantidad de droga requerida para suprimir, disculpen, pueden usar esa rueda. De
alguna manera, cuando un virus del tipo salvaje aquí mientras aumenta la concentración de
droga, el virus es suprimido. Pero a medida que se desarrolla la resistencia, a medida que el
virus adquiere mutaciones que conducen a susceptibilidad disminuida, se requiere más droga
para inhibir ese virus. Esta diferencia aquí es el cambio multiplicado en resistencia y ese
cambio multiplicado puede medirse. Puede ser multiplicado por dos, por diez, por cien. Y creo
que todos nos sentimos mucho más cómodos con este concepto. Pero creo que el problema
con la susceptibilidad fenotípica es que puede ser un poco seductora. En otras palabras, nos
hace creer que sabemos más de lo que sabemos. Y frecuentemente verán pruebas de genotipo
donde existen literalmente 5 ó 6 mutaciones nucleósidas, sin embargo, tenofavir aún permanece
susceptible. Y creo que aprendimos de Andrew Zolopa esta mañana que quizás eso no sea
realmente susceptibilidad total. De modo que creo que la medicina es un arte y entender tanto
el genotipo como el fenotipo requiere de destreza.
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Como mencioné, la interpretación de las pruebas fenotípicas usualmente vienen como cambio
multiplicado comparado con el IC50 del virus de tipo salvaje. Es realmente importante que
se proporcionen resultados individuales para cada droga y para cada droga habrá distintos
límites biológicos y distintos límites clínicos. Por límite biológico lo que quiero decir es
que si solo prueban 100 ó 1000 virus de tipo salvaje, habrá cierta desviación estándar. Y
si van usualmente dos desviaciones estándar alrededor del límite, ese es el tipo de límite
biológico. Pero lo que realmente necesitamos es un límite clínico. ¿Lo que cambia en la
susceptibilidad de hecho resulta en una disminución en la actividad de la droga? Y realmente
es una continua. Realmente no existen los límites pero nosotros como médicos necesitamos
límites. Necesitamos tener números fuertes. Y usualmente existen estos dos límites, uno donde
primero ves cierta disminución en la actividad de la droga y luego el segundo límite donde
la droga pierde la mayor parte de su actividad. Y en general creo que la prueba fenotípica es
particularmente útil en pacientes que tienen patrones de resistencia complicados.
Deenan nos ha hablado sobre resistencia de droga transmitida. Así que les tengo una pregunta:
La prueba de resistencia debe obtenerse en qué paciente sin experiencia previa en tratamiento:
¿sólo en pacientes con infección VIH aguda, individuos que se cree se han infectado en los
últimos dos años, o si se encuentra disponible, en todos los pacientes sin experiencia previa en
tratamientos? Bien, por favor voten.
Ah, ustedes se las saben todas. Ofendería a Paul, pero creo que se irán todos a casa temprano
porque tienen todas las respuestas correctas. Creo que Deenan lo expresó muy bien al decirnos
que la resistencia a la droga transmitida es (1) importante y (2) que persiste. Y puede persistir
por períodos muy largos. Así que si poseen recursos es mejor realizarle pruebas a todos los
pacientes sin experiencia previa en tratamientos. Y ciertamente tenemos ejemplos de nuestros
pacientes clínicos que creemos han estado infectado por mucho tiempo, y sin embargo aparecen
con la mutación K103N, por ejemplo, que transfiere resistencia NNRTI. Ya hemos escuchado
sobre la resistencia a la droga transmitida de Deenan. En EE.UU. es relativamente común. Y
en esta reciente presentación en la reunión de retrovirus en febrero, esta gran encuesta de CDC
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sugirió que aproximadamente un 7% de los pacientes recientemente diagnosticados pero no
necesariamente recientemente infectados, tiene resistencia de NNRTI. Y si miramos a toda
la población, si miramos a todas las distintas mutaciones aproximadamente el 10% de los
pacientes tienen resistencia de droga transmitida. Paul hablará sobre cómo esta prueba bien
podría resultar costo-efectiva.
Y sabemos que esta resistencia impacta a la terapia. Nuestra terapia inicial más común es
basada en efavirenz, terapia de combinación triple. Y lo que pueden ver en esta diapositiva
básicamente es que si el paciente tenía mutaciones de resistencia, la probabilidad de fracaso
virológico aquí ya sea en FTC, ddI y efavirenz o d4T, ddI, efavirenz, en cualquier tipo de
mutación sin importar, PI, NRTI, NNRTI, había un creciente riesgo de fracaso. Pueden ver
en ambos de estos grupos de tratamiento. Pero si hubo una mutación K103N, la probabilidad
de fracaso en un régimen en base a efavirenz era del 40% con este brazo en particular y casi
un 80% en este brazo. Saber si su paciente tiene resistencia de droga transmitida en particular
resistencia de NNRTI, realmente debería impactar su elección de tratamiento.
¿Qué tan importante son las variantes minoritarias? Deenan les mostró esa linda caricatura
donde la mayoría del virus es del tipo salvaje pero quizás bien enterrado en su paciente existen
variantes que son resistente a las drogas que usted elige que no puede medir. Es como un
iceberg, pueden ver la punta del iceberg y esa punta parece ser virus tipo salvaje pero debajo de
la superficie puede haber mutaciones de resistencia que están presentes pero no mensurables que
podrían impactar el resultado. Y para serles honestos, no se exactamente qué tan importantes
son estas mutaciones. Pero sabemos de estudios realizados en mujeres que recibieron dosis
única de nevirapina, que la presencia de resistencia de droga transmitida, aunque se encuentren
en la minoridad, influencia el resultado. Pero existe probablemente un umbral o al menos una
pendiente de modo que cuanto menor sea el porcentaje, menos probabilidad de que la mutación
afecte el resultado. En este estudio en particular por Shahin Lockman realizado en África,
donde hubo dosis única de nevirapina, las mujeres que iniciaron HAART basado en NNRTI,
pero estaban dentro de los seis meses de su dosis única de nevirapine, estaban a menos de seis
meses de posparto, la probabilidad de fracaso de tratamiento en las mujeres que recibieron dosis
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única de nevirapina fue sustancialmente superior a las mujeres que recibieron placebo. Pero
si la duración de tiempo fuera mayor, que fueran 6 meses o más desde que recibieran la dosis
única de nevirapina, y no sabemos si estas mutaciones se desvanecen. No desaparecen pero se
desvanecen, pueden ver que las mujeres tenían más probabilidades de ser tratadas exitosamente
ya sea si recibían dosis única o si no lo hacían, aunque nuevamente, pueden tener la sensación
de que quizás las cosas se están separando un poco aquí y quizás las variantes minoritarias
pueden aún tener un impacto, aunque ese impacto pude ser menor porque la proporción de
variantes minoritarias es menor.
¿Qué ocurre con la resistencia en falla virológica? Pues existen muchas, muchas causas de falla
virológica y creo que Deenan lo martilló hasta el tope. Que se trata de replicación en presencia
de antiretrovirales que resultan en resistencia. De modo que existen muchas causas distintas
de replicación que ocurren en la presencia de droga. El tema real es, nuevamente, replicación
en presencia de droga que es lo que conduce al virus resistente. Y la replicación en presencia
de droga se debe a niveles insuficiente de droga. Los niveles insuficientes de drogas pueden
ser producidos por muchas razones diferentes. Podría haber droga/interacciones de droga,
sobre las que ustedes conozcan o no conozcan. Si existe resistencia pre-existente el paciente
puede ser perfectamente cumplidor. Pueden haber elegido la dosis correcta pero las drogas
que eligieron, esos niveles de droga no son suficientes para suprimir el virus. Puede haber
ahora para absorción, puede haber diferencias en la genética del receptor. Una persona puede
metabolizar drogas más rápidamente que otra o desafortunadamente ocasionalmente escogemos
la dosis incorrecta. Luego está el tema del cumplimiento; y sabemos que las vidas de nuestros
pacientes son muy complicadas. Existen asuntos sociales y personales que conducen a un bajo
cumplimiento. Existen asuntos de régimen. Damos regímenes que son muy complicados. Y
existen asuntos de toxicidad que podrían conducir a un bajo cumplimiento. Pero es realmente la
replicación viral en presencia de drogas lo que conduce a la evolución de la resistencia.
Así que en términos de administrar pacientes que poseen fracaso virológico, los mismos son
pacientes con experiencia en tratamientos. ¿Cómo enfocamos a estos pacientes? Primeramente,
fracaso virológico no significa fracaso inmunológico, ni tampoco fracaso clínico. Y la palabra
fracaso tiene su connotación negativa, pero está en nuestro vocabulario. Lo que quiero decir
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por fracaso virológico es virus plasma detectable mientras alguien está bajo terapia. La primera
pregunta que uno se hace es: ¿Es el momento de cambiar de terapia? ¿Qué ocurre si el nivel
de virus es 500 ó 600 ó 400? ¿Es el momento de cambiar? No creo que nadie realmente sepa
la respuesta correcta, pero utilizamos la prueba de resistencia para guiar nuestro cambio. Pero
además debemos conocer la situación clínica. El cambio de terapia en un paciente no cumplidor
no tiene muchas probabilidades de tener éxito. Y también debemos recordar el historial de
tratamiento previo. La prueba de resistencia es útil en parte de la información acumulativa
que usamos, pero también si los pacientes han tolerado las drogas en el pasado, si han tenido
pancreatitis, neuropatía periférica, hiperlipidemia, todo influye en nuestra elección. Una vez
que sabemos esto, una vez que sabemos qué tan resistente es el virus de nuestro paciente, qué
tan cumplidor es, cuál es su historial de tratamiento, entonces tenemos este equilibrio entre
lo urgente que resulta cambiar de terapia, qué agentes activos disponibles tenemos y lo más
importante, ¿podemos construir un régimen activo? Es probable que estos nuevos agentes
sean la piedra angular para el desarrollo de terapia activa en nuestros pacientes con mucha
experiencia en tratamientos.
Podría detenerme en cada uno de estos nuevos agentes y hablarles sobre todos los distintos
codones, pero creo que Mike Cohen es mi jefe y prometió despedirme si empezaba a nombrar
codones y mutaciones. Pero esto es sólo para darles una idea. Aquí tenemos tres drogas
nuevas, darunivir y tipranivir son inhibidores de proteasa, etravirina es un NNRTI. Para
darunivir, existen 10 codones diferentes. Por codon quiero decir 184 es un codon, codon 90,
codon 46, codon 47; son codones inhibidores de proteasa importantes. Existen 10 codones
diferentes asociados con resistencia de darunivir y existen 11 distintas sustituciones en estos 10
codones que conducen a resistencia de darunivir; muy difícil de memorizar todo eso.
Para tipranivir, otra droga muy activa en pacientes altamente resistentes, existen de hecho
16 codones diferentes y 21 sustituciones diferentes que pueden contribuir a la resistencia.
Nuevamente, pueden darse cuenta de la complejidad. Y etravirina, similar, 8 codones, 13
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sustituciones. Creo que en el escenario de pacientes con mucha experiencia en tratamientos
están usando estos inhibidores de proteasa de próxima generación y NNRTI, realmente
necesitamos usar tanto nuestro conocimiento como nuestros algoritmos, y en muchos casos la
prueba de resistencia fenotípica viene junto con la mejor terapia.
Lo que hay que recordar además sobre agentes nuevos y clases existentes es que es probable
que existan mutaciones a drogas más viejas. Se pueden medir algunas pero hay algunas que
estarán en la minoría.
Se puede anticipar cierto grado de resistencia cruzada y el número de mutaciones y el tipo de
mutaciones nos dice el grado de resistencia cruzada. Y en general la actividad de un agente
nuevo de una clase completamente nueva para su paciente es probable que tenga la actividad
más predecible aún con pruebas de resistencia de última generación. ¿Qué ocurre con nuevos
agentes en nuevas clases? Pues tenemos los inhibidores CCR5 y tenemos los inhibidores
de integrasa. Los inhibidores CCR5 bloquean la entrada a las células CD4. Sabemos que la
entrada de VIH requiere de la molécula CD4 pero también requiere de un segundo receptor, ya
sea CCR5 ó CXCR4. Temprano en el curso de la enfermedad existen cinco virus, predominan
los virus que usan CCR5. En enfermedades más avanzadas y en pacientes con mucha
experiencia en tratamientos, tenemos mezcla de virus que usan ambos rfeceptores, CCR5
y CXCR4. Y sabemos que los inhibidores CCR5 se unen a CCR5 bloqueando la entrada
del virus y realmente sólo poseen actividad antiviral en pacientes con virus R5. No tienen
actividad antiviral en pacientes que tienen virus que pueden usar el receptor X4, ya sea virus
trópico duales o virus X4. Y existen dos inhibidores CCR5. Maraviroc es una droga aprobada;
vicriviroc es una droga aún en desarrollo.
Nos preocupan estos virus que pueden usar e receptor X4 ya sea Trópico Dual o virus X4
porque sabemos a través de trabajo que ahora es sorprendente hace 14 años que los pacientes
que tienen estos virus que usan R5 o virus NSI, si tienen un cambio en tropismo de modo que
sus virus pueden usar ese receptor X4, tienen un declive más precipitoso en su conteo de célula
CD4 y hay un lindo cartel que vi hoy que muestra con el ensayo de tropismo que los pacientes
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que tuvieron ya sea combinación dual o virus que usan X4, progresan más rápidamente que los
pacientes que tienen virus único R5. Y la predominio de tropismo cambia dado la etapa de la
enfermedad. De modo que en pacientes sin experiencia en tratamiento que tienen conteos de
célula CD4 alto, la mayoría de los virus, la mayoría de los pacientes tienen virus que usan sólo
CCD5, de modo que son virus R5 únicos. Mientras que una minoría tienen estas combinaciones
duales, de modo que los virus pueden usar ambos receptores, o una combinación de virus que
pueden usar cualquier receptor. Y los virus X4 son de hecho que usan sólo X4 son muy poco
comunes. Pero en lo que se refiere a pacientes con más experiencia en tratamientos podemos
ver que en los pacientes con más experiencia, aproximadamente la mitad de los pacientes, al
menos en virus clase B en los EE.UU. y Europa, aproximadamente la mitad de los pacientes
tendrán combinación dual o virus X4 y desafortunadamente en dichos pacientes es poco
probable que los inhibidores CCR5 tengan actividad antiviral.
Recuerden que existen dos maneras en que los virus se vuelven resistentes a los antagonistas
CCR5. La primer manera realmente no es resistencia sino una aparición de estos virus que
pueden usar el receptor X4. Cuando los pacientes son tratados con los inhibidores de R5, si
sus virus rebrotan aproximadamente 2/3 de las veces, el virus rebrota debido a la aparición de
virus que usan X4. Por otro lado este virus es listo y realmente podemos obtener resistencia
sin ningún cambio en el uso del receptor. Podemos tener virus que pueden usar al receptor con
el inhibidor junto. Y eso cambia todo. Nos da un nuevo tipo de resistencia fenotípica llamado
efecto meseta. De modo que no importa cuánta droga pongamos, nunca podremos inhibir
totalmente al virus.
Los inhibidores de integrasa son otra nueva clase prometedora. Son drogas que aún se
encuentran en desarrollo. El mecanismo de integrasa tiene tres pasos. Pero el paso más
importante en términos de nuestras nuevas drogas es este inhibidor de transferencia en cadena.
La inhibición de la real incorporación del DNA doble cadena transcripta inversa viral, una
inhibición de esa incorporación en el cromosoma receptor. Tenemos dos potentes inhibidores
de transferencia en cadena, raltegravir, cuya aprobación ha sido recomendada por la FDA por
el panel de asesoramiento de la FDA y luego elvitedravir, que se encuentra en Fase II, pronto
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a iniciar los estudios de Fase III. Sin embargo, VIH siempre encontrará la manera contra estas
drogas. Ya se han observado mutaciones de resistencia primaria a los inhibidores de integrasa.
Para raltegravir aproximadamente ¾ de los pacientes que tienen rebrote en raltegravir de hecho
tienen mutaciones de resistencia en la enzima integrasa. Existen dos caminos principales
de resistencia y no voy a aburrirlos con esos números, pero mutaciones múltiples tienden a
compensarse probablemente debido a aptitud. Y desafortunadamente parece que al menos con
nuestros dos primeros inhibidores de integrasa, esa resistencia cruzada, aunque no garantizada,
es probable.
Ahora voy a concluir con una pregunta. En aquellos pacientes que han experimentado fracaso
virológico en regímenes múltiples que han incluido no-nucleósidos, nucleósidos y PI, ¿qué
agente o agentes tienen más probabilidad de ser totalmente activos? Darunivir, que es un
inhibidor de protease, etravirina, que es un NNRTI, tipranivir, otro inhibidor de protease,
inhibidores de integrasa, inhibidores CCR5 o inhibidores de integrasa e inhibidores CCR5.
Por favor voten, Mike está teniendo esta correcta, se siente bien seguro. Esta es una pregunta
difícil. Fue desarrollada por Paul Sax, porque es muy malo.
Ah, cayeron en la trampa. Kim, ¿quieres venir aquí arriba y explicar la trampa?
Mike la hizo mal. Ahora se siente culpable.
Discusión del grupo facultativo de la presentación de Joe Eron
Kim Smith: Bien, lo hacemos un poco más tramposo de lo que debería ser. Creo que la
respuesta más popular es probablemente la segunda. La mejor respuesta es D. Y la razón por
la que el inhibidor de integrasa es claramente la mejor respuesta bajo estas circunstancias es
porque es un agente que estará activo en individuos debido a que s una clase nueva que no
tendrá resistencia por anticipado pero un inhibidor CCR5 como vieron en los datos que Joe
les mostró para individuos que poseen experiencia en tratamientos de hecho como llevan más
tiempo con el virus replicándose y enfermedad más larga tienen más probabilidades de ser
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Trópico-Dual. Por ende pueden tener tanto como el 50% de las personas con experiencia en
tratamientos, particularmente con experiencia en drogas múltiples que sólo por la naturaleza del
hecho de que son Trópico-Duales, no tendrán el inhibidor CCR5 como agente activo. Y ahí está
la trampa. Lo siento. Queríamos asegurarnos de que aún siguen despiertos.
Ahora vamos a las preguntas. Nuevamente, si hay preguntas de la audiencia por favor levanten
la mano o sacudan la mano y nos complacerá responderlas. Pero formularé la primera pregunta,
no, hay una allí atrás. Muy bien, tomemos su pregunta y luego pasemos a otras.
Miembro no identificado de la audiencia: Tengo una pregunta para Joe. ¿Cuál es su opinión
sobre la importanciaKim Smith: Hale más fuerte.
Miembro no identificado de la audiencia: La importancia de re-infecciones en la adquisición
de resistencia en personas bajo terapia que continúan en comportamiento de alto riesgo o…?
Kim Smith: Súper infección. Creo que es una pregunta de súper infección o re-infección para
individuos que ya están infectados.
Joe Eron: Probablemente Deenan se encuentra más calificado o definitivamente más calificado
que yo para responder a esta pregunta. Ciertamente si nos hubieran preguntado hace cinco años
creo que hubiéramos dicho, que la súper infección es muy poco común, no es muy importante.
Y creo que ahora que hemos estudiado más profundamente en pacientes recientemente
infectados es claramente un fenómeno que existe. Pero creo que estamos aún enfrentándonos
a informes de caso y series de casos. ¿Qué tan importante es realmente en pacientes que se
encuentran bajo tratamiento y crónicamente infectados? Realmente no lo se. Ciertamente
puede ocurrir. Un paciente puede infectarse con un segundo virus y ese segundo virus puede
ser más patógeno y conducir a declive clínico. No conozco en ninguno de mis pacientes un
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ejemplo de alguien infectado con un virus resistente mientras estaba bajo terapia. Pero es
posible. Y quizás Deenan tenga ideas al respecto.
Deenan Pillay: No, Joe ha respondido mejor de lo que yo lo hubiera hecho.
Kim Smith: Y había uno de los ejemplos del trabajo de Bruce Walter donde la persona se
infectó con un virus resistente a una de las drogas que estaba tomando y por ende fracasó.
Joe Eron: Ese paciente no estaba realmente bajo tratamiento. De modo que creo que una cosa
es que el fenómeno parece estar ocurriendo en menos personas de las que están estudiándolo.
Por ende es una indicación de que es algo bastante raro, aunque cuando ocurre, es muy
dramático y usualmente conduce a un informe de caso.
Myron Cohen: No se si estoy de acuerdo con esto. Parece haber cierto desacuerdo. Creo
que cuando las personas miran cuidadosamente y hacen secuencia de variante minoritaria
que algunos de los investigadores de Seattle, San Diego, San Francisco, argumentan que no
infrecuentemente ven eso, déjenme terminar, déjenme terminar la idea general. La idea general
sobre súper infecciones, olvidémoslo de este tratamiento por un segundo. ¿Puede la súper
infección ocurrir común o poco comúnmente? Las súper infección probablemente ocurra,
olvídense del tratamiento por un segundo, súper infección probablemente ocurra, no es tan raro.
Tenemos virus recombinantes Clase B y C recombinada, las personas se súper infectan. Y lo
que asusta en el campo de la vacuna es que las personas con infección crónica que tienen mucha
respuesta inmune a su virus nativo, entonces, se infectan con el segundo virus. Y eso realmente
atenta contra nuestra habilidad de desarrollar una vacuna. Sin embargo en el campo de vacuna
existe cierta evidencia de que las personas que poseen amplios anticuerpos neutralizantes,
pueden tener un poco menos de probabilidad de desarrollar una infección secundaria. La
segunda parte de la pregunta es, ¿qué ocurre cuando ya se está bajo tratamiento, que es lo que
Paul quiere decir, y el tratamiento es tan bueno que es muy raro que ocurra un virus nuevo que
provenga de otra persona. Creo que las dos cosas deben separarse a menos que crean que los
humanos no adquieren súper infecciones comúnmente. ¿Están de acuerdo?
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Joe Eron: Sí lo estamos.
Myron Cohen: Disculpen.
Kim Smith: ¿Alguna otra pregunta de la audiencia?
Miembro no identificado de la audiencia: Tengo una pregunta relacionada con el uso del
tenofavir en pacientes sin experiencia previa en tratamientos. Yo trabajo mayormente con
nuestros pacientes salvados, caballeros que han sido positivo por 15, 20 años y tenofavir ha
sido una muy buena droga para nosotros en la situación de salvataje y usándola como parte de
pacientes sin experiencia en tratamientos hemos comenzado a ver más K65R y dificultad al
tratar con NRTI. Me gustaría escuchar su opinión sobre eso.
Joe Eron: ¿Entendió?
Kim Smith: Creo que la pregunta es la implicancia de usar tenofivir en terapia de primera
línea y no tenerlo disponible para pacientes salvados porque se ha usado con mucho éxito en
pacientes salvados y están viendo una cantidad creciente de K65R en pacientes sin experiencia
previa en tratamientos.
Joe Eron: No lo se. Parece haber frecuentemente un conflicto entre nuestros estudios clínicos
y la práctica clínica. De modo que creo que su experiencia es real y si observan los estudios
de tenofavir como terapia inicial, la probabilidad de aparición de K65R es realmente baja.
Pero creo que K65R es una seria mutación que conduce a una amplia resistencia cruzada a
virtualmente todo nucleósido excepto AZT. Y creo que los datos de Deenan en el estudio
DART donde ven K65R seleccionado como campana de advertencia y existen datos de Malawi,
de Malawi rural, donde los pacientes reciben terapia en base a d4T y de hecho ven K65R
seleccionado por d4T.
Por otro lado creo que es la terapia más conveniente y efectiva, la mejor terapia para comenzar.
Y mientras aprecio sus preocupaciones, aún pienso que administrar drogas de larga duración
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una vez al día de forma conveniente es probablemente aún la cosa más importante para la
terapia inicial.
Kim Smith: Pero creo que tu punto Joe sobre la diferencia entre lo que ocurre en la clínica y
lo que ocurre en los ensayos clínicos es realmente importante porque creo que muchas personas
han descrito sus experiencias como que ven un poco más de K65R y K103N en las clínicas de
lo que se ven en estos ensayos clínicos cuando en algunos casos no ven ninguno como vieron
hoy en el estudio de ARTEMIO.
La pregunta, me parece, es acerca de cuánto tiempo los individuos fracasan. Entonces en
los ensayos clínicos claramente los individuos no pueden fracasar por mucho tiempo antes
de que se le realicen pruebas y son identificados y se les saca las drogas mientras que en el
escenario regular de nuestras clínicas podemos tener individuos que pueden estar sin atención
por mayores períodos de tiempo e intermitentemente bajo drogas y por ende más vulnerable a
desarrollar resistencia.
Deenan Pillay: Creo que existe un tipo de equilibrio aquí, surgido a través de la pregunta, es,
primeramente, cuando inicias a alguien en terapia, ¿planeas fracasar?, en otras palabras, planeas
cuándo este paciente fracasa biológicamente, cuál es la resistencia probable y por lo tanto
cuál debe ser una selección de drogas de primera línea que permitirán que aún haya drogas de
segunda línea activas. Ese es un argumento.
El otro argumento, y que debo decir, ha prevalecido ciertamente en los primeros días de
HAART cuando había significativa resistencia. Por otro lado estamos ahora diciendo,
aprecio la diferencia entre ensayos clínicos y la realidad. Pero sin embargo, el éxito de
los tratamientos realmente se basa en el éxito del tratamiento de primera línea. Esa es su
mejor opción, realmente. Y el fracaso es, de hecho, la instancia de fracaso virológico está
disminuyendo. De modo que creo que entre estas dos opiniones creo que con el tiempo
estamos cambiando un poco a la última, en otras palabras, identifiquemos los regímenes más
efectivos, independientemente de qué podría ocurrir si fracasan, pero lo que más probablemente
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sea durable y mi impresión es que nos estamos moviendo hacia la última en vez de mantener
la primera, en otras palabras, usando drogas de primera línea con una visión de qué usamos
segunda línea.
Myron Cohen: Permítanme agregar otro punto sobre esto y es que para el campo de la
prevención la droga que ha atraído el mayor interés en prevención es tenofavir de dos maneras,
para microbicidas tópicos en cuyo caso se colocaría en la vagina y debe ser fosforilado. Pero
entonces tendríamos una baja concentración presente con cierto nivel sistémico, un nivel
sistémico bajo. Y si una mujer adquiriera VIH superimpuesto sobre el microbicida el riesgo
de resistencia de tenofavir en ese paciente sería muy grande, o ese sujeto. La segunda manera
en que esta droga está siendo usada ahora en 8 ensayos clínicos es como tenofavir solo o como
truvada. Pero aún hay ensayos clínicos solos de tenofavir como profilaxis de pre-exposición.
Esto se da no realmente de manera tradicional de una dosis antes y una dosis después del sexo,
sino continuamente. Comienzas con la droga y no la dejas. Nuevamente, si el sujeto bajo
tenofavir solo adquiriera VIH y no se diera cuenta de su estado, lo cual es muy probable, la
comunidad podría sufrir un real revés. Existe una preocupación a nivel de la comunidad que s
muy consistente con lo que están diciendo, ya que estos ensayos se están llevando a cabo con
microbicidas tópicos y profilaxis de pre-exposición de tenofavir.
Por último, debido a que en monos truvada dio muchísimos mejores resultados que tenofivir, los
ensayos humanos se están cambiando a truvada para profilaxis de pre-exposición pero aún hay
algunos para tenofivir.
Kim Smith: Y había menos resistencia cuando utilizaban combinaciones en contraposición con
el agente único.
Myron Cohen: Hay una publicación a punto de salir en PLOS Medicine en noviembre que
resume a los 34 monos que están conduciendo el mundo entero. Treinta y cuatro monos están
conduciendo un campo entero, y los 34 monos están en su mayoría muy felices porque tienen
S-VIH y se sienten bastante bien. Pero la resistencia de los 34 monos raramente fue la causa del
fracaso de tenofavir. Existe otra causa y no está claro.
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Joe Eron: Una cosa tranquilizadora son los estudios transversales llevados a cabo por
compañías de resistencia donde se muestra que la tasa de K65R aumentó desde el período
de 2001 al 2003 con la introducción de tenofavir pero luego no ha aumentado mucho desde
entonces, así que continúa siendo una mutación de predominio relativamente bajó a pesar del
hecho de que sí estamos viendo más de lo que acostumbrábamos ver.
Kim Smith: Permítanme presentarles una pregunta más y es en realidad un seguimiento a
mi primera pregunta sobre las implicancias que esta discusión tiene sobre cuándo tratamos y
qué tan pronto tratamos o cuántas personas tratamos. Y es…¿cuál es el rol que juega el nuevo
agente? Si pensamos en esto y hablamos sobre agentes como el inhibidor CCR5, si no lo
usamos temprano quizás nunca lleguemos a usarlo para algunos individuos y luego tenemos
la otra clase de la que habló Joe, los inhibidores de integrasa que claramente han demostrado
ser muy efectivos en individuos que tienen una significativa cantidad de resistencia a las otras
clases. Por lo tanto, ¿la presencia y desarrollo de múltiples agentes nuevos constituye un
argumento de que debemos tratar a los individuos más agresivamente cuando identificamos la
enfermedad y tratarlos más pronto? Mi inclinación obviamente aparece en mi pregunta.
Joe Eron: Creo que la respuesta es probablemente sí, por muchas razones.
Kim Smith: ¿Sólo por no estar en desacuerdo conmigo?
Joe Eron: De hecho porque tengo miedo de estar en desacuerdo contigo. Esto es Chicago.
Podría terminar en el Lago Michigan. Pero creo eso por dos puntos, uno es que obviamente
tenemos más opciones para los pacientes, por lo que la idea de que se te terminan las drogas
en los pacientes que comienzan con HAART, esa probabilidad es muy baja. Y el otro punto es
que creo que nuestras drogas son muy bien toleradas ahora y la probabilidad, ni maraviroc ni
raltegrivir parecen tener mucho efecto sobre lípidos, tienen poca probabilidad de tener efecto
sobre la forma del cuerpo. Así que creo que podemos evitar la toxicidad efectivamente. Ahora
con respecto a si maraviroc debe usarse más temprano en la terapia, creo que constituye un
debate separado. Y voy a…
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Myron Cohen: Debemos irnos. Tendré la oportunidad de decir un comentario más sobre esto
para que podamos continuar. Muchas gracias por quedarse porque soy conciente de que es
bastante tarde y el último disertante es el mejor, se los prometo. Es muy entretenido y divertido,
pero antes de comenzar con él, déjenme decirles que creo que lo real para especialistas y
expertos en enfermedades infecciosas en el campo es reconocer que no sabemos cuándo iniciar
la terapia. La creencia de que, oh si, todos los estudios dicen que debemos comenzar en un
cierto conteo de CD4, eso simplemente no es verdad. Esos eran un grupo de tipos sentados en
una sala creando pautas que aún estamos usando. Ese es el primer punto. El segundo punto es
que, y algunas de las personas en la mesa me ayudó a crear esas pautas y deben admitir que no
sabían lo que decían.
Entonces el segundo punto sobre esto es que cuando tienes infección aguda se borran los
linfocitos. Estás colgando de un pequeño hilo. Estás muy contento porque le dices a tu
paciente, oh, su conteo de CD4 descendió a 350 y ahora es 1000 y está manteniendo 1000
células, esas 1000 son todo lo que tienen. No hay más nada en estos intensos depósitos. Y si
usted es un especialista en enfermedades infecciosas, está habituado a tratar a las personas.
Dejar esto sin tratamiento es una locura si tenemos terapias más seguras y efectivas que pueden
sostenerse por más tiempo debido a la delgada cadena inmunológica. No se si mis colegas están
de acuerdo, podemos volver después de la charla de Paul.
Permítanme presentarles a Paul Sax, el mejor de los disertantes. De Harvard, la mejor
universidad, nos hablará acerca de sobre quiénes deben realizarse las pruebas.
Paul E. Sax, MD - Presentación
Paul Sax: Gracias Mike. Siempre es un placer hablar en el mismo programa con Mike,
especialmente cuando no ha tomado su litio. Lo ha tomado. Para comenzar con los informes
y para asegurarme de repasarlas rápidamente, de modo que no puedan leerlos. Voy a pasar
directamente a la siguiente diapositiva. Y aquí está lo que planeaba tratar inicialmente, pero
he podido acortarlo. Y se que cuando eres el último disertante en un programa con cena,
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escuchar que tu orador ha acortado su charla es justo lo que deseas escuchar. No voy a repasar
la prueba de resistencia disponible, porque Joe ya lo hizo. Voy a hablar muy brevemente sobre
qué pruebas ordenar y cuándo. Y luego el resto del tiempo hablaré sobre análisis de costo. Y
la cosa sobre el tema de costos es que eres siempre el último disertante del programa a menos
que haya alguien que hable sobre cuidados paliativos. Entonces sería el último disertante
del programa. Me alegra que no haya nadie aquí que hable sobre cuidados paliativos porque
entonces deberían quedarse aún más tiempo.
Entonces, tema costos, y cómo se relacionan con la prueba de resistencia será como termine.
Cuando observamos las pautas sobre cuándo usar la prueba de resistencia, básicamente todo
lo amarillo muestra cuándo la usamos. Y ahora realmente usamos la prueba de resistencia en
el escenario del mundo de ricos recursos en lugares donde tenemos virus detectable. Eso es
básicamente todos…estén o no en infección aguda primaria. Si están en profilaxis de posexposición, en ciertos escenarios lo usaremos para el paciente fuente. Los pacientes crónicos
recientemente diagnosticados, los únicos donde dice considerar son realmente referencia vieja
que ya no aplica más. Para el fracaso de tratamiento obviamente lo usamos. Siempre me ha
resultado gracioso que tengamos una categoría separada para el embarazo, lo que implica que
existe algún tipo de diferente estándar que aplicamos, un estándar superior para las mujeres
embarazadas porque son dos las vidas que tratamos, de modo que realizamos pruebas de
resistencias para ellas. Pero eso nunca tuvo demasiado sentido para mí. Por su puesto que
deseamos optimizar la terapia para las mujeres embarazadas y las mujeres no embarazadas y los
hombres, y también en los casos pediátricos.
Entonces el tema de qué prueba ordenar, y esto ya fue inferido por Joe, es muy simple cuando
lo ven en una diapositiva, pero un poco más difícil cuando te confrontas con un paciente.
Los genotipos son preferidos en estos escenarios; los pacientes con infección aguda o sin
experiencia en tratamientos o fracaso de primer régimen, todas estas tres cosas implican que
habrá poca resistencia y por lo tanto la prueba que proporcione un resultad en menor tiempo es
más barata, también está más disponible para más laboratorios y es bastante fácil de interpretar,
francamente, después de haber visto unas cuantas con algunas mutaciones, esa es la que querrán
ordenar. En general también la recomendaría para personas que no poseen resistencia previa
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documentada, aunque hayan estado bajo múltiples regímenes porque esos tienden a ser los
pacientes de bajo cumplimiento, o, cuando la persona ya no está bajo terapia porque parece ser
que los genotipos son mejores para recoger las mutaciones de resistencia de nivel bajo. Así que
si tienen una combinación, es más probable que lo recoja un genotipo que un fenotipo.
¿Qué ocurre con el fenotipo? Pues desean obtener un fenotipo o su producto relacionado, el
fenotipo/genotipo combinado, como el Caddillac de las pruebas de resistencia porque tiene
tanto el genotipo como el fenotipo en la misma muestra o desean obtener uno de estos tipos
virco que Joe mencionó para personas de resistencia de alto nivel en el nucleósido y también, o
el PI para escoger el mejor. Me gusta el comentario de Joe de que pensamos que sabemos más
de lo que realmente sabemos. Y el otro día le decía que he decidido que no aprenderé todas las
mutaciones de resistencia de tipranivir y darunivir, porque, francamente, la vida es demasiado
corta. Y tengo mejores cosas que hacer con mi vida. No estoy seguro cuáles son esas cosas,
pero voy a aprenderlas. Cuando necesito usar una droga como darunivir o tipranivir, usaré ya
sea un fenotipo o un fenotipo virtual. Luego obviamente si vas a usar un antagonista CCR5,
entonces necesitarás obtener la modificación del fenotipo que es el ensayo de tropismo viral.
Bien, ahora pasaré al tema de costo, y traeré a colación el tema de que si van a ordenar algo
muy caro, quién toma la decisión sobre si es indicado, quién toma la decisión si debe pagarse.
Y si le preguntan al médico o al paciente, para nosotros es fácil decidir, nosotros estamos aquí
sentados en la sala con el paciente. Por su puesto que debería ser pago. Pero si le preguntan a
un pagador del gobierno como Medicaid o un programa de asistencia de drogas para SIDA o la
Oficina de Asuntos Veteranos, o qué tal las compañías de seguro. No se cuántos de ustedes han
visto a “Sicko” por aquí. Levanten la mano si vieron a “Sicko”. ¿Sí? Bien, pues si le pregunta,
ellos no quieren pagar por nada. Sólo pagarán si son presionados o se les puede mostrar que a
la larga ahorran dinero. Y he enumerado algunos ejemplos aquí. Tenemos a este gran grupo,
este gran HMO y tenemos a esta gran compañía de seguros en este pequeño con la que tratamos.
Ellos no quieren pagar por las cosas a menos que deban hacerlo. Y luego, ¿qué hay sobre los
comités de pautas, que hay sobre ellos, los pensadores de agosto que se sientan en salas y toman
las decisiones? ¿Deberían tomar las decisiones? Bien, no siempre están de acuerdo. ¿Qué
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hay sobre las personas que venden las pruebas? Deberían decidir, bien, estoy seguro que son
unánimes en sus creencias de que estas deberían pagarse. Y luego quizás decidiremos, ¿si?
Aquí mismo en esta sala. Tomaremos la decisión sobre si deben ser pagos.
Obviamente las agendas de estos distintos grupos puede ser muy diferente y ese es realmente
una meta de análisis de costos y resolver qué hacer. Aquí tenemos sólo una tabla que muestra
algunos de los costos de algunos de los tratamientos que usamos en terapia de VIH. Y
pueden ver que se encuentran por todo el mapa. Pero no son baratos. Nadie pretende que
el tratamiento de VIH es barato en los Estados Unidos. Y estoy seguro de que Deenan está
mirando esto y pensando: “Oh, Dios mío, los están estafando”, porque él es de Gran Bretaña.
Pero de hecho esto es lo que cuesta. Y voy a mostrarles que, aunque es caro, al menos en base
a lo que pagamos aquí en los Estados Unidos por cuidado de la salud, los números no son
tan malos. Lo que hay que recordar es que aún aquí en los Estados Unidos los recursos son
limitados y tenemos este increíble programa de asistencia de drogas para SIDA que francamente
creo es un modelo para un sistema de cuidado de la salud nacional. Tenemos muchos estados
que cubren todos los tratamientos y las personas en estos programas ADAP están por definición
no asegurados o con seguros muy pobres y pueden ver que hay una gran diferencia, 35 de 54
programas, todo está cubierto. Veinticinco de 54 tratamiento Hep C está cubierto. Algunos, las
vacunas, están cubiertos. Pero a pesar de la disponibilidad de estos programas existen listas de
espera y me aseguré de actualizar esto a pedido de Kim. Con los últimos datos que tenemos
de marzo de 2007, 4 de estos 54 programas tenían listas de espera para antivirales y había 571
individuos en esa lista de espera y hay 8 estados que tuvieron que iniciar medidas de contención
de costos de algún tipo en el pasado año fiscal. Y se esperan tres más durante el año fiscal 2007.
Ahora llegamos a una pregunta que es: ¿Cómo ha influenciado la terapia antiviral efectiva
el costo del cuidado de VIH? Y su opción (a) los costos están bajos debido a reducidas
infecciones oportunistas y hospitalizaciones, opción (b) los costos están arriba debido al costo
de los medicamentos antivirales y supervivencia prolongada y la opción (c) los costos no
presentan cambio ya que estas dos fuerzas se equilibran entre sí. Ahora tienen diez segundos
para votar.
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Después de mi charla pueden unírseme en mi fiesta de piscina detrás de estos lindos bloques de
hielo.
Bien, pues tenemos un 39% que dice que los costos están abajo, un 44% que dice que los
costos están arriba y algún número, negro o púrpura, que dice que están sin cambio. Voy a
preguntarles a mis panelistas cuál es la respuesta para ver si estuvieron escuchándome durante
las sesiones de diapositivas. ¿Dr. Cohen?
Myron Cohen: Yo creo que los costos están arriba.
Paul Sax: El Dr. Cohen cree que los costos están arriba. Y dado que es el director del
programa, tiene absoluta razón. Los costos están arriba y sustancialmente arriba. Pasaremos a
la siguiente diapositiva por favor.
Aquí está lo que hicimos para las prácticas de uno de nuestros grupos afiliados. De hecho no
fuimos nosotros. Debería decir la persona que hizo esto, teníamos un administrador obsesivo
compulsivo que manejaba nuestra afiliación con la práctica de este grupo, y ella estaba
interesada en este hecho. Y realizaba seguimientos de nuestros costos de hospitalización. Y a
mediado de los 90, fines de los 90, ella advirtió que todas estas personas que solían estar en el
hospital ya no estaban en el hospital y dijo: “¿no es grandioso? ¿no estamos ahorrando dinero?”
Resulta ser que no lo estamos. No estábamos ahorrando dinero porque el costo de las drogas
subía. Y lo que amo de esta figura es que es la misma exacta figura de la publicación clásica
de Frank [Palella] del New England Journal of Medicine; la forma es exactamente la misma,
es esta figura X que cruza. Podemos llamarla Palelagrama, ¿verdad? Es un palelagrama.
Y les muestra que con el tiempo los costos del cuidado de VIH están aumentando y es en
gran medida debido a los costos de las drogas. Así que los costos del cuidado de VIH están
subiendo, se está poniendo más caro. Aquí tenemos algunos análisis de costos realizados en los
Estados Unidos. Pueden ver que en 1992 el costo anual de cuidado era de $14.000 y nuestro
pronóstico más reciente de 2004, este es un grupo con el que yo colaboro, es de $26.800. Luego
cuando miramos los costos de tiempo de vida, pues ya saben, vives más, cuesta más. Y esta
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es muy buena noticia. Creo que es algo de lo que deberíamos estar orgullosos. Pueden ver
sobrevivencia de 24,2 años. ¿Cómo sabemos eso? Esto es todo una simulación de computadora
de sobrevivencia proyectada. Hemos realizado actualizaciones desde que esto fue publicado y
creemos que es ahora más de 30 años, lo cual es sorprendente, ir de sobrevivencia de 6,8 años
a más de 30 años. Esa es la sobrevivencia media. Pero pueden ver que es a un costo sustancial
para el sistema de cuidado e la salud.
Eso son los costos generales. Pero qué hay sobre beneficio de costo. A menudo escuchamos a
las personas usar el término costo-beneficio y costo-efectividad de manera intercambiable. Pues
esto es análisis de beneficio de costo. Este médico…y se nota que es un médico, porque está
usando el espejo en la cabeza. De hecho todos planeábamos usar nuestros espejos en la cabeza
esta noche por ai acaso alguien quería que le miráramos la garganta. Este hombre le dice a su
paciente: “He recibido su informe crediticio y usted parece ser una persona que vale la pena
salvar”. Esto es algo que las personas con MBA hacen. Dicen, bien, cuánto cuesta esa vida. Y
a los médicos no nos gusta hacer eso. Es algo bueno, también. Tendemos a no hacer análisis
de costo-beneficio en el cuidado de la salud porque en los análisis de costo-beneficio debemos
atribuirle un valor a una vida individual y es algo muy, muy desagradable.
De modo que hacemos algo llamado análisis de costo-efectividad y en términos simples los
análisis de costo-efectividad dicen, ¿estamos obteniendo un buen valor por nuestros dólares?
Comparado con otras cosas en las que gastamos dinero, estas drogas que estamos pagando,
estas drogas de VIH, ¿tiene sentido pagarlas? ¿Cuáles son los estándares? A menudo
escuchamos sobre $50.000 por calidad sólo de salvador de vida, o vida salvada. Ese es el
umbral que a menudo es citado. Y una razón por la que es citado es porque en los Estados
Unidos cualquiera que necesite diálisis la consigue. Es paga. Es un programa de cuidado de la
salud nacional que básicamente constituye un derecho. Y resulta ser que si promediamos sobre
todos los que reciben diálisis que cuesta aproximadamente $50.000 por vida salvada o tener a
alguien en diálisis. Pero he preparado otros ejemplos aquí para mostrarles con qué frecuencias
lo ignoramos. De hecho también pagamos por mamografías de detección para mujeres de 40 a
50 años y claramente eso no es ni aproximadamente tan costo-efectivo, sin embargo significa
mucho para nosotros poder brindar ese servicio, tiene una carga emocional, y por ende pagamos
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por él. Y también pagamos por cosas en los Estados Unidos que salvan vidas. Si tienen a
alguien que está muriendo de un problema en particular y realizan cierta intervención increíble
que puede salvar la vida de esa persona, pagaremos mucho más aún si las chances son muy,
muy pequeñas y no es muy costo-efectivo.
¿Cómo se ve la terapia de VIH bajo estas pautas? La terapia de VIH es increíblemente costoefectiva. Aquí tenemos dos distintos ensayos que fueron simulados, uno es terapia no antiviral
versus terapia triple con efavirenz. La otra era terapia no antiviral versus terapia triple con
indinavir. Y pueden ver que $13.000 a $17.000 por calidad de años vida ajustado salvado, es
una intervención muy costo-efectiva. Lo único que es más costo efectivo que esto en terapia
VIH es prevención de pneumocistis pneumonia con trimethoprim-sulfametoxazole. Y existen
muchos otros grupos que han realizado análisis así y obtienen aproximadamente los mismos
resultados.
¿Qué hay sobre las pruebas de laboratorio? ¿Cómo pones un costo sobre una prueba de
laboratorio? Aquí tenemos algunos datos interesantes. Esto es muy difícil de encontrar.
¿Cuánto cuesta realmente realizar algunos de estos monitoreos de laboratorio? Y pueden ver
que CD4 puede ser relativamente barato aunque hay algunos laboratorios que cobran más,
VIH RNA. Y luego aquí, fenotipo más genotipo, ensayo de tropismo, estamos empezando a
mirar a algunos costos que son de aproximadamente lo que pagarías por un auto usado. Y es
sorprendente. Hay personas que dicen, nadie paga el precio de lista. Y es verdad. Pero aquí es
más o menos donde comenzó la conversación. Entonces cuando debes preguntar, si las pruebas
son tan caras, ¿estamos obteniendo un buen valor por nuestro dinero con estas pruebas también?
Y aquí aparece la buena noticia. Que si miran a una única prueba que cambia el resultado
del tratamiento de VIH, como se hace en este estudio aquí mismo, entonces podemos tener
una prueba costo efectiva porque esta única prueba, digamos prueba de genotipo que cuesta
$400. Una prueba de 4400 que luego mejora el resultado del siguiente régimen prácticamente
se amortiza a lo largo de toda la vida de ese individuo y básicamente pasa a ser casi nada.
Por ende terminamos obteniendo una intervención muy costo efectiva aún si hay un costo
importante por adelantado. Y aplicamos el mismo criterio para mirar a la prueba de resistencia
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de individuos en línea base antes de comenzar cualquier terapia. Descubrimos que, y este
s un análisis de umbral aquí mismo, para un paciente recientemente diagnosticado con VIH
en los Estados Unidos, para que la intervención de prueba sea costo inefectiva la tasa de
resistencia debía ser de 1% o menor. Y como sabemos de los datos que vimos anteriormente,
es sustancialmente más alto que eso. Y quiero decirles que cuando hicimos este análisis la tasa
de una resistencia de NNRTI era sustancialmente inferior, entonces si hiciéramos este análisis
ahora sería aún más costo efectivo. Pero de hecho nuestro análisis de línea base encontró que la
prueba de resistencia era de $23.900 por calidad de vida salvada.
Sólo mencionaré algunas otras pruebas porque la gente me lo pidió. ¿Qué hay sobre realizar
un genotipo versus un genotipo más un fenotipo? Existe tal estudio que fue presentado hace
un par de años en esta misma reunión. Y demostró que si realmente miramos la habilidad
de elegir un buen régimen usando un fenotipo más genotipo versus un genotipo solo que sí
teníamos algo dentro del rango de costo efectivo. Así que eso es una buena noticia. Quiero
decir que existen algunas limitaciones en este estudio. Creo que cuando miramos pacientes
con menos experiencia en tratamiento de lo modelado en este estudio que un genotipo es tan
bueno casi como un fenotipo. Si tenemos sólo un K103N, no necesitamos un fenotipo. Y lo
otro es que esto era, debemos decirlo, un estudio patrocinad por una industria. Y ha habido
mucha literatura mirando los resultados de los análisis de costo-efectividad patrocinados por la
industria y tienden a buscar lo que los hace costo efectivo. Ahora no se por qué, pero tienden a
buscarlo e esa manera, de modo que es algo para tener en cuenta. Sin embargo trajo a colación
el tema del genotipo versus feno más genotipo.
Ahora hablemos de los lugares con recursos limitados. Voy a hablar brevemente sobre esto.
Aquí tenemos el porqué la resistencia a droga de VIH en escenarios de recursos limitados es
muy importante y será más importante. Ciertamente las personas que comienzan el tratamiento
con enfermedad más avanzada tienen un mayor riesgo de resistencia de fracaso de tratamiento.
Tienen pocos agentes disponibles. Algunos tratamientos más viejos con mucha toxicidad
realmente empujan el tema del cumplimiento. La cadena de suministro para medicamentos
puede ser inconsistente. Ya hemos, Deenan mencionó la falta de disponibilidad del monitoreo
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de carga viral, así que tenemos tratamientos prolongados con fracaso virológico. Y no hay
prueba de resistencia y mi colega Hill Rodríguez tomo una fotografía de este laboratorio de
hospital en Rwanda y no creo que tengan un secuenciador allí. Pero es muy, muy comprensible
que estén teniendo más resistencia a droga en escenarios de recursos limitados.
Si quieren mirar esto como una línea de tiempo de dónde obtuvimos a los pacientes con VIH
resistentes a drogas múltiples, los obtuvimos de este grupo de personas aquí, monoterapia
nucleósida secuencial y terapia nucleósida dual y monoterapia secuencial con PI y no nucs. Y
estos no eran lo que la gente piensa, pacientes no cumplidores. Eran pacientes increíblemente
cumplidores que tomaban todos sus medicamentos, que soportaban estos difíciles regímenes
pero debido a que tenían resistencia pre-existente no podían lograr la supresión viral. Y esta es
la receta para desarrollar MDR y me temo que esto es lo que estamos recapitulando ahora en los
países en desarrollo sin la disponibilidad de monitoreo de laboratorio.
Muy bien, siguiente pregunta. ¿En cual de los siguientes países se ofrecería la prueba de
resistencia como parte del cuidado estándar a todos los pacientes con fracaso virológico en su
primer régimen? ¿Argentina? ¿Botswana? ¿Brasil? ¿Sudáfrica? ¿O Vietnam?
Muy bien, pueden votar dos veces porque como Kim dijo esto es Chicago y, muy bien, déjenme
ver, el 42% eligió Brasil, y Brasil es la respuesta correcta aquí. Y quiero decirles que esto
no es algo que puedan nuevamente encontrar fácilmente en un libro de texto. Siguiente por
favor. Pude encuestar a varios de mis colegas que trabajan en varias de estas localidades y
esencialmente lo que me dijeron fue que sí, está disponible en Brasil para cualquiera que lo
necesite pero debe revisarlo un panel; que hay acceso limitado en Botswana y se recomienda
para fracasos de tratamiento de segunda línea. Pero de todos los otros lugares que encuesté,
y no los enumeré a todos aquí, el acceso es altamente limitado. Esencialmente, o se paga de
forma privada o no se tiene acceso en absoluto. Cuando vamos a las pautas WHO sobre el uso
clínico de la prueba de resistencia, no la vigilancia de resistencia, dice para pacientes con mucha
experiencia en tratamientos es necesario una administración individual personalizada a la
disponibilidad de antivirales alternativos para los cuales hay poca provisión en el sector público
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y escenarios de recursos limitados y para investigaciones de laboratorio adicionales como
prueba de resistencia a droga individual. Eso es todo. No estoy seguro de lo que eso significa
pero es la única mención clínica de prueba de resistencia en las pautas WHO, estoy seguro
que esto será actualizado. Y una cosa que es alentadora al menos es que existen tecnologías
más nuevas que harán bajar el costo de la prueba de resistencia, por lo tanto puede ser más
ampliamente accesible.
Ahora voy a terminar con una última pregunta. ¿Sí? Y es, ¿Cuál de las siguientes tecnologías
noveles cree usted que es más probable que se encuentre disponible y ampliamente adoptada
dentro de cinco años? ¿Tenemos un genotipo de alta sensibilidad de variantes minoritarias
como Joe mencionó? Pruebas rápidas de detección de bajo costo para CCR5 versus CXCR4
tropismo viral..eso es un error ortográfico. ¿Prueba de genotipo y/o fenotipo de resistencia a
antagonistas CCR5? ¿Prueba de genotipo y/o fenotipo de resistencia a inhibidores de integrasa?
O la última, ¿ninguna será ampliamente adoptada? Esto es de acá a cinco años. Piensen en el
futuro.
Muy bien, para entonces habrá más de un hotel cerca de este centro de convención. Se los
garantizo.
Discusión del grupo facultativo de la presentación de Paul Sax
Muy bien, entonces no hay respuesta correcta aquí porque no conozco la respuesta a esta
pregunta, pero parece que aproximadamente un 30% piensa que el genotipo de alta sensibilidad
de variantes minoritarias y el 30% dicen genotipo de integrasa. Y quisiera preguntarle a nuestro
panel qué han votado.
Joe Eron: Yo pensé integrasa. Muy directo.
Paul Sax: Integrasa. ¿Qué piensas, Kim?
Kim Smith: Lo mismo.
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Paul Sax: ¿Deenan?
Deenan Pillay: Sí, estoy de acuerdo.
Myron Cohen: Ninguno.
Paul Sax: Mike dijo ninguno. Muy bien, muchas gracias.
Myron Cohen: Creo que tenemos tiempo para, si pudiéramos encender las luces, tiempo para
un par de preguntas porque nos dicen que nos iremos en cinco minutos así que hay suficiente
tiempo para tomar los autobuses, anticipando que pudiera haber una estampida de personas.
¿Pero preguntas para Paul o cualquiera de los panelistas antes de irnos? Creo que no debería
haber anunciado, déjenme decirles en nombre de Paul que ha sido una gran disertación y
anticipamos que habría un éxodo, así que permítanme agradecerles a todos los que se quedaron
hasta el amargo final. Permítanme indicarles que no hay dudas que lo que hemos hablado
esta noche es increíblemente importante si usted es un doc VIH, o si es representante de una
compañía farmacéutica, esto determinará mucho del futuro del uso de las drogas que tenemos
en los Estados Unidos y los países en desarrollo y permítanme una ronda de aplausos para los
panelistas y finalizaremos este programa.
Muchas gracias.
Fin del programa.
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