Download Hepatitis aguda en un trabajador del matadero. Caso 545

HEPATITIS AGUDA EN UN TRABAJADOR DEL
MATADERO. CASO 545
Varón de 62 años, de profesión matarife, que es atendido en el Servicio de Urgencias de un Hospital por
presentar marcada ictericia, coluria y acolia de 3 días de evolución con astenia importante desde
aproximadamente una semana antes de comenzar el cuadro clínico. No tomaba medicación. Bebedor de 7
litros de cerveza y 1,5 litros de coñac a la semana desde hacía muchos años. No había viajado al
extranjero ni consumido alimentos o agua en mal estado. En la exploración física el paciente presenta
dolor abdominal a la palpación del lado derecho. Se realiza una ecografía abdominal en la que aparecen
hallazgos compatibles con hepatopatía crónica. En la analítica destacaban bilirrubina total 10,4 mg/dL
(valores normales <1,3 mg/dL), aspartato aminotransferasa (AST) y alanino aminotransferasa (ALT) de
4.320 U/L y 5.727 U/L respectivamente (valores normales <19 U/L y <23 U/L). Se estudiaron los
siguientes marcadores: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), anticuerpos del core
del virus de la hepatitis B (Ac HBcAg), anticuerpos IgM al virus de la hepatitis A, anticuerpos y PCR al
virus de la hepatitis C, IgM al virus de Epstein-Barr, IgM e IgG al citomegalovirus y anticuerpos al virus
de la inmunodeficiencia humana. Todos dieron un resultado negativo. También fueron negativos los
anticuerpos antitransglutaminasa y anticuerpos antinucleares (ANA, ASMA, AMA, LKM). No se
recogieron muestras de heces.
El paciente estuvo ingresado 45 días en el Servicio de Gastroenterología con buena evolución y total
recuperación de la función hepática. No se tienen muestras de seguimiento porque después del alta fue
atendido por su médico de Atención Primaria.
Ante los resultados negativos de los marcadores serológicos de las
hepatitis víricas más frecuentes ¿qué otros marcadores hay que
solicitar y qué otras etiologías se deben descartar?
El estudio se debe de continuar con la detección de los anticuerpos IgG e IgM contra el virus de la
hepatitis E (anti-VHE IgG y anti-VHE IgM) en sangre. También se debe solicitar el ARN-VHE en muestras
de sangre y heces, si es posible. Se ha descartado la etiología autoinmune y la medicamentosa (los
anticuerpos autoinmunes eran negativos y el paciente no refería haber tomado medicamentos).
Los anticuerpos anti-VHE IgG y anti-VHE IgM en sangre dieron resultados positivos. También se detectó
ARN-VHE por PCR casera en la misma muestra. Mediante secuenciación de la cepa obtenida se observó
que el genotipo del VHE del paciente era 3f. Con estos resultados se confirmó el diagnóstico de hepatitis
aguda causada por el VHE.
El VHE es un virus ARN de polaridad positiva incluido en la familia Hepeviridae como único integrante
del genero Hepevirus. Comprende 4 genotipos (1-4) con varios subtipos (a-j) pero en los países
industrializados la mayoría de las cepas que se encuentran son del genotipo 3f.
El diagnóstico de laboratorio es casi decisivo porque el cuadro clínico no se diferencia de otras hepatitis
agudas víricas o de otra etiología (figura 1). Los anticuerpos anti-VHE IgM aparecen al inicio de la
sintomatología y desaparecen al cabo de 3-4 meses. Los anticuerpos anti-VHE IgG aparecen después y su
título se va incrementando hasta la convalecencia pudiendo detectarse hasta muchos años después. Por
lo tanto, la presencia de anti-VHE IgM indica infección aguda mientras que la de anti-VHE IgG indica
infección por el VHE pero no implica que sea reciente a no ser que se observe seroconversión. Existen
métodos de ELISA comerciales pero su sensibilidad no es demasiado buena porque incluyen proteínas
recombinantes de los genotipos 1 y 2 pero no del 3 que es el prevalente en los países desarrollados.
El ARN-VHE se detecta en heces en etapas muy tempranas, desde una semana antes del inicio de los
síntomas hasta 2-3 semanas después. En sangre persiste un poco más pero es difícil detectarlo si la
muestra no se obtiene en los primeros días de inicio del cuadro clínico. No hay técnicas comerciales por
lo que se realiza únicamente en laboratorios de referencia. La detección del ARN permite su
secuenciación para el estudio del genotipo. Los casos comunicados en países desarrollados pertenecen la
mayoría al genotipo 3f.
Figura 1. Evolución de los marcadores de la infección por VHE.
Sí. El paciente, por su profesión, está en estrecho contacto con animales y probablemente esta fue la vía
de transmisión. Hay casos descritos en veterinarios, carniceros y en personas en contacto con animales.
Se ha confirmado que la hepatitis E es una zoonosis y en España se ha aislado el VHE en las heces del
ganado porcino y en aguas efluentes de granjas de cerdos. En otros países industrializados se han
descrito casos adquiridos por alimentos cocinados a temperaturas inadecuadas y se ha detectado ARN
del VHE en salchichas fabricadas a base de hígado de cerdo y en piezas de hígado enteras para venta en
supermercados. Sin embargo, en la mayoría de los casos esporádicos que ocurren en los países
industrializados la vía de transmisión es desconocida, al contrario de lo que ocurre en las zonas
endémicas en las que la vía de transmisión fecal-oral origina grandes epidemias.
¿Es frecuente la hepatitis E en Europa y otros países
industrializados?
La infección por VHE es muy frecuente en países en vías de desarrollo, llegando a alcanzar una
prevalencia de hasta el 60% en algunas zonas. Sin embargo, en países industrializados de Europa estas
tasas son mucho más bajas, obteniéndose cifras de alrededor del 3%. Los estudios realizados en algunas
Comunidades en España coinciden en cifras de alrededor del 3% (2,8% en Madrid y 4% en Valencia)
excepto en Cataluña que es más alta (7%).
El bajo número de casos diagnosticados de infección por este virus puede ser debido a que
frecuentemente la hepatitis E cursa de manera subclínica o con sintomatología inespecífica que pasa
desapercibida. A pesar de que la hepatitis E se considera una enfermedad emergente en países
desarrollados, la prevalencia no ha aumentado, por lo que la mayor incidencia se debe a una mayor
sospecha clínica y a la facilidad para su diagnóstico en el laboratorio.
¿En qué casos hay que sospechar hepatitis E?
Las situaciones clínicas en las que hay sospechar hepatitis E están resumidas en la tabla 1. El caso
descrito corresponde a la primera de las situaciones, es decir, hepatitis aguda con marcadores de
hepatitis A, B y C negativos. La ingesta de alcohol continua con probable hepatopatía crónica se puede
considerar como un factor de riesgo. Si un paciente ya ha sido diagnosticado de hepatitis A, B o C y tiene
además algún factor de riesgo como los descritos en la tabla 1, es conveniente también hacer los
marcadores de hepatitis E porque se han comunicado algunos casos de coinfecciones con mayor
gravedad del cuadro clínico. Igualmente, el VHE se ha implicado en casos de fallo hepático o
descompensación en hepatopatías crónicas de distinta etiología, principalmente alcohólicas. Por otra
parte, algunas hepatitis E se han diagnosticado erróneamente como hepatitis medicamentosas o
autoinmunes si no se ha sospechado la infección por VHE y se han solicitado los marcadores anti-VHE
IgG y anti-VHE IgM. Por último, cada vez con más frecuencia se diagnostica infección por VHE en
hepatopatías crónicas no filiadas en pacientes inmunodeprimidos en general, pero sobre todo en
trasplantados hepáticos y en enfermos VIH positivos.
Bibliografía
Nelson K, Kmush B, Labrique A. The epidemiology of hepatitis E virus infections in developed countries
and among immunocompromised patients. Expert Rev Anti Infect Ther 2012: 9; 1133-48.
Pérez-Gracia MT, Mateos Lindemann ML. Estado actual de la hepatitis E. Epub ahead of print. Med Clin
(Barc) doi:10.1016/j.medcli.2012.02.013.
Caso descrito y discutido por:
Mª Luisa Mateos Lindemann
Servicio de Microbiología
Hospital Ramón y Cajal
Madrid
Correo electrónico: mmateos.hrc@salud.madrid.org
Palabras Clave: Hepatitis E, virus de la hepatitis E.