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MANUAL DE VACUNAS EN LÍNEA DE LA AEP
Publicado en Comité Asesor de Vacunas (http://vacunasaep.org)
41. Varicela
SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z
Actualizado en marzo de 2015
Capítulo 41 - Varicela
1.
2.
3.
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10.
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14.
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Puntos clave
Introducción
Epidemiología de la enfermedad
Tipos de vacunas, composición y presentación
Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
Vías de administración
Indicaciones y esquemas de vacunación
Estrategias de vacunación
Vacunación en situaciones particulares
Administración con otras vacunas y otros productos
Efectos adversos
Precauciones y contraindicaciones
Profilaxis posexposición
Bibliografía
Enlaces de interés
1. Puntos clave
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La varicela es la manifestación clínica de la infección primaria por el virus varicela-zóster. La
reactivación del virus latente, sobre todo en situaciones de inmunodepresión, puede originar el
herpes zóster.
En ausencia de vacunación sistemática, la incidencia anual de la varicela es aproximadamente igual
a la cohorte de niños nacidos cada año; en España unos 450 000. La mayoría de los casos se
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producen entre los 2 y los 14 años, sobre todo entre los 2 y 6 años. En este escenario más del 95 %
de la población menor de 40 años muestra serología indicativa de haber padecido la infección en
cualquiera de sus formas.
Al ser una enfermedad muy frecuente, el número de complicaciones en términos absolutos también
lo es; complicaciones que, sobre todo en niños inmunodeprimidos o en recién nacidos, pueden ser
graves e incluso mortales.
Actualmente disponemos en España de dos vacunas frente a la varicela: Varivax® y Varilrix®. Son
vacunas de virus atenuados sin adyuvantes, para administración por vía subcutánea o
intramuscular. Una vacuna combinada con el sarampión, rubeola y parotiditis (ProQuad®) está
autorizada, pero no comercializada en España.
Estudios poscomercialización han estimado que la efectividad de una dosis única de la vacuna
frente a la varicela es del 80-85 % para cualquier forma de la enfermedad, pero que dicha
efectividad decae sobre todo después de 5 años de la vacunación.
Basándose en datos recientes, se acepta que 2 dosis de vacuna frente a la varicela en niños
después de los 12 meses de edad, aumentan la protección y disminuyen el riesgo de varicela en
vacunados.
El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) recomienda, por ello,
la vacunación universal frente a la varicela en la primera infancia con 2 dosis. Con la segunda se
tratan de corregir, además, los fallos primarios de vacunación.
La vacunación en la preadolescencia tiene escaso impacto sobre el control de la enfermedad ya que
no previene la mayoría de los casos de varicela, ni la mayoría de las complicaciones y
hospitalizaciones debidas a la misma, pero asegura la reducción de la bolsa de adultos susceptibles,
en los que las complicaciones son más frecuentes.
El CAV-AEP recomienda la primera dosis de vacuna frente a la varicela entre los 12 y 15 meses,
preferentemente a los 12 meses y la segunda a los 2-3 años, preferentemente a los 2 años.
2. Introducción
La varicela constituye la expresión clínica tras la infección primaria por el virus varicela-zóster (VVZ).
Tras la infección inicial, el virus permanece latente a nivel de los ganglios de las raíces neurales
posteriores desde donde puede reactivarse a cualquier edad y originar el herpes zóster. Los factores
que condicionan la reactivación del VVZ son múltiples y no todos conocidos, entre los cuales se
encuentran aquellos relacionados con la inmunodepresión y otros relativos a la inmunidad celular.
La varicela es muy frecuente, sobre todo en la infancia, y se caracteriza por un exantema típico que
permite el diagnóstico clínico en la mayoría de las ocasiones. Habitualmente tiene un curso clínico
benigno aunque son frecuentes las complicaciones (2-6·%), sobre todo en los niños
inmunodeprimidos en los cuales pueden, incluso, ser mortales. Si la enfermedad se produce durante
el embarazo puede afectar al feto ocasionando malformaciones congénitas o varicela en el recién
nacido, a veces también de curso muy grave. El tratamiento etiológico no siempre es efectivo cuando
está indicado y de ahí la importancia de la vacunación.
3. Epidemiología de la enfermedad
La varicela es una enfermedad de distribución universal. En los países de clima templado, el 90-95 %
de los casos se produce antes de los 20 años, siendo la máxima incidencia entre los 2 y los 14 años,
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sobre todo entre los 2 y 6 años. En los países con climas fríos del norte de Europa, la mayoría de los
niños padecen la enfermedad a edades más tempranas.
La especie humana es el único reservorio del VVZ. El contagio de la enfermedad es
fundamentalmente directo, a través de las gotitas de Pflügge emitidas por los enfermos o por
contacto con las lesiones cutáneas. El contagio indirecto a través de fómites contaminados es raro ya
que el virus es poco resistente fuera del organismo. Existe también la posibilidad de transmisión
vertical, intrauterina y perinatal, que da lugar a la varicela congénita y perinatal, respectivamente,
cuando la gestante no inmune padece la infección durante el embarazo o el periparto. La varicela
congénita se presenta en el 1-2 % de los hijos de mujeres que padecen la infección en el primer o
segundo trimestre de la gestación y puede dar lugar a malformaciones diversas. Cuando la madre
padece varicela entre 5 días antes a 2 días después del parto, se puede producir la varicela perinatal
en un 15-30 % de los recién nacidos, la cual es habitualmente grave y puede llegar a tener una
letalidad de hasta el 30 %.
La contagiosidad de la varicela es muy elevada. El periodo de contagio se extiende desde 1-2 días
antes de la aparición del exantema hasta unos 5-7 días después del mismo, cuando ya todas las
lesiones cutáneas están en fase de costra. En los pacientes inmunocomprometidos este periodo
puede ser mayor ya que la aparición de brotes de vesículas puede ser también más duradera.
La varicela, por su frecuencia, origina un alto coste sanitario y social derivado no solo de los gastos
directos empleados en su asistencia, sino también de los indirectos generados por la pérdida de
escolaridad de los niños y de jornadas laborales de los padres, entre otros.
La mayoría de los casos en nuestro medio (en las comunidades sin vacunación infantil) se producen
en niños menores de 10 años siendo su prevalencia muy elevada en edades escolares.
La incidencia anual de varicela, en ausencia de vacunación, es aproximadamente igual a la cohorte
de niños nacidos cada año. En España en la década de los 80 y primeros años de la de los 90 se
estimaba que se producían de 350 000 a 400 000 casos cada año que correspondían
aproximadamente al número de nacimientos. En los últimos años el número de casos se ha reducido
a menos de la mitad probablemente por la extensión de la vacunación, aunque es probable, también,
la infranotificación de la enfermedad. Estudios de seroprevalencia realizados en el periodo prevacunal
indican que más del 95 % de los adolescentes y adultos han padecido la enfermedad.
Cada año se producen en nuestro país unas 1000-1500 hospitalizaciones y 5-6 fallecimientos
relacionados con la varicela. Se estima que la tasa de mortalidad en niños inmunocompetentes es de
aproximadamente 1/100 000.
La incidencia del herpes zóster aumenta en personas mayores de 50 años, por factores múltiples no
bien conocidos, y en pacientes con inmunodepresión.
4. Tipos de vacunas, composición y presentación
Actualmente disponemos en España de dos vacunas monocomponentes frente a la varicela. Está
autorizada también una tercera, asociada a las vacunas frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis
(vacuna tetravírica), pero no está aun comercializada, por lo que no haremos en adelante mención
alguna a la misma.
Las vacunas frente a la varicela son vacunas de virus atenuados. Varivax® (Sanofi Pasteur MSD)
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contiene VVZ cepa Oka/Merk ≥ 1350 UFP (unidades formadoras de placas) producidos en células
diploides humanas (MRC-5) y lleva en su composición neomicina y entre los excipientes, gelatina y
sacarosa, entre otros; Varilrix® (GSK) contiene VVZ cepa Oka/Rit ≥ 103,3 UFP obtenidos por
propagación en células diploides humanas (MRC-5) y contiene neomicina y excipientes, como el
sorbitol.
Ninguna de las dos vacunas contiene adyuvantes. Ambas se presentan en envases de 1 vial de dosis
única de polvo más jeringa precargada con disolvente (agua para preparaciones inyectables).
Después de reconstituidas, una dosis de cualquiera de las dos vacunas está contenida en 0,5 ml.
Las vacunas frente a la varicela son menos estables que otras vacunas de virus atenuados de uso
frecuente y es muy importante la temperatura de almacenamiento, que para las dos vacunas debe
ser entre +2 y +8 ºC, debiendo conservarse en su embalaje exterior para protegerlas de la luz y
evitar la congelación. Varilrix® permanece estable 24 horas a 22-25 ºC y Varivax® permanece estable
a 15 ºC aproximadamente 4 meses y a 27 ºC durante 6 horas.
Después de su reconstitución, la vacuna debe ser administrada inmediatamente. No obstante, tras la
reconstitución, Varivax® ha demostrado estabilidad durante 30 minutos a una temperatura entre +20
y +25 ºC y Varilrix® hasta 90 minutos a una temperatura de +25 ºC y hasta 8 horas en nevera entre
+2 y +8 ºC.
El periodo de validez cuando las condiciones de almacenamiento son correctas, es de un máximo de
2 años para ambas vacunas.
5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
Las vacunas monocomponentes frente a la varicela, con una sola dosis, en niños de edad
comprendida entre 12 meses y 12 años, inducen seroconversión en el 98 % de los casos. En los
mayores de 12 años y adultos tras una primera dosis, la seroconversión es del 75-95 % y tras una
segunda dosis, separada de uno a tres meses de la primera, la seroconversión asciende al 100 % de
los casos.
En los niños de 1-12 años que hacen seroconversión tras la vacuna, se generan títulos de anticuerpos
frente a varicela iguales o mayores de 5 unidades gp ELISA (título que 6 semanas después de la
vacunación tiene una buena correlación con la protección clínica) en aproximadamente el 83 % de los
mismos. En los mayores de 12 años y adultos, después de una dosis, la proporción de seropositivos
con tasa protectora de anticuerpos oscila entre el 22 y el 80 % y después de 2 dosis asciende al 76-98
%.
En pacientes inmunocomprometidos (leucemia linfoblástica, tumores sólidos y otros) la respuesta con
2 dosis de vacuna es similar a la de los adolescentes y adultos sanos.
En un estudio multicéntrico realizado en niños de 12 meses a 12 años para comparar la
inmunogenicidad y la seroprotección conferida por una o dos dosis de vacuna, administradas con un
intervalo de 3 meses, se obtuvieron los siguientes resultados: con el régimen de una dosis y
estudiando a algo más de 1000 niños 6 semanas después de la vacunación, la tasa de seroconversión
fue del 98,9 %, la tasa de seroprotección (porcentaje con título de anticuerpos contra el VVZ igual o
mayor de 5 unidades gp ELISA/ml) del 84,9 %. Con el régimen de dos dosis, con un número de niños
comparable al anterior, a las 6 semanas de la primera, la tasa de seroconversión fue del 99,5 % y a
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las 6 semanas de la segunda, del 99,9 %, y las tasas de seroprotección tras la primera dosis fue del
87,3 % mientras que tras la segunda alcanzó el 99,5 %.
Los resultados de este trabajo y de otros similares, en los que la segunda dosis se administró de 3 a 6
años después de la primera, demuestran que los niveles de anticuerpos conseguidos con 2 dosis,
administradas con un intervalo de 3 a 6 años, son comparables a los obtenidos con 2 dosis
administradas con un intervalo de 3 meses.
De forma similar, estudios poscomercialización realizados en EE. UU. han estimado que la efectividad
de 1 dosis de vacuna contra la varicela en niños menores de 13 años, es del 80-85 % para cualquier
forma de la enfermedad y del 95 al 98 % para varicela grave. Sin embargo, estudios recientes a largo
plazo demuestran que la protección contra la enfermedad con una sola dosis de vacuna va
disminuyendo con el tiempo, observándose que la tasa de fallos vacunales es 2,6 veces más
frecuente después de 5 años de la vacunación comparados con los que se producen en los primeros 5
años después de la misma.
De ahí que en la actualidad se destaque la necesidad de administrar 2 dosis de vacuna para obtener
la máxima eficacia protectora de la misma, pues con una sola dosis se comunican brotes o un número
de casos de varicela más o menos elevado, incluso en grupos con cobertura de vacunación superiores
al 90 %, conforme aumenta el número de años desde que la vacunación se inició, observándose,
además, que a medida que aumenta el tiempo desde la vacunación, no solo crece el número de casos
de la enfermedad en niños vacunados (breakthrough varicella) sino que además aumenta la gravedad
de los mismos.
Trabajos publicados en EE. UU. en el año 2012 estiman que la posibilidad de contraer la enfermedad
fue un 95 % mas baja con 2 dosis que con 1 o bien que con la pauta de 2 dosis la incidencia de la
varicela ha disminuido entre los años 2006 y 2010, un 71,6 % adicional al descenso que se había
producido entre 2000 y 2005 con la dosis única. En Alemania, donde se incluyó la vacunación infantil
en 2004, se han hallado resultados similares, confirmando la elevada efectividad del régimen de 2
dosis.
En España, los datos de efectividad más concluyentes son los observados en Navarra (1.ª dosis a los
15 meses y 2.ª a los 3 años, desde 2007) y en Madrid (una dosis a los 15 meses desde 2006 hasta
diciembre de 2013). En Navarra se ha constatado un descenso de las tasas de incidencia del 97,3 %
al cabo de los 5 primeros años de vacunación en la población general, y del 98,5 % entre 1 y 8 años
de edad. También en Navarra en 2013 se ha apreciado un descenso de la enfermedad en individuos
no vacunados: 93 % en menores de 15 meses y un 89,3 % en mayores de 22 años. Finalmente,
destacar, también, un descenso en la tasa de hospitalización de un 50 % en Madrid a un 89 % en
Navarra en población general, pero en esta última el descenso llega al 95 % en menores de 15 años.
6. Vías de administración
La vía de administración habitual es la subcutánea, preferentemente en la región anterolateral
externa del muslo en niños pequeños y en la región deltoidea en niños mayores, adolescentes y
adultos. Según la ficha técnica de Varivax®, esta vacuna puede administrarse también por vía
intramuscular.
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7. Indicaciones y esquemas de vacunación
Las vacunas Varivax® (ficha técnica revisada en diciembre de 2013) y Varilrix® (ficha técnica revisada
en diciembre de 2015) están indicadas en la inmunización activa para la prevención primaria de la
varicela en individuos susceptibles de edad igual o superior a los 12 meses. También están indicadas
en individuos susceptibles que han estado expuestos a la varicela; la vacunación dentro de los 3 días
posteriores a la exposición puede prevenir una infección clínicamente aparente o modificar el curso
de la misma; la vacunación hasta 5 días después de la exposición puede modificar el curso de la
infección. Ambas vacunas, también, pueden utilizarse en lactantes a partir de los 9 meses de edad
bajo circunstancias epidemiológicas especiales.
Las vacunas frente a la varicela pueden utilizarse en determinadas inmunodeficiencias en las que,
tras una evaluación individualizada, se valore que el beneficio supera al riesgo, como:
1. Leucemia aguda. Estos pacientes tienen especial riesgo de padecer varicela grave y deben
vacunarse si son seronegativos y reúnen las siguientes condiciones: remisión hematológica desde,
al menos, 12 meses antes; recuento de linfocitos mayor de 700/μl (1200/μl según la ficha técnica
de Varilrix®); no sometidos a radioterapia y sin quimioterapia de mantenimiento durante una
semana antes y una semana después de la vacunación.
2. Sujetos con tratamiento inmunosupresor, incluidos los corticoides, para tumores sólidos malignos o
enfermedades crónicas graves, tales como la insuficiencia renal crónica, enfermedades
autoinmunes, colagenosis o asma bronquial grave. Por lo general debe vacunarse a los pacientes
cuando están en remisión hematológica completa de la enfermedad (ver párrafo anterior) y sin
evidencia de deficiencia inmunológica celular. El tratamiento debe haberse suprimido, al menos, 3
meses antes. Los corticoides, al menos, 1 y no reintroducirlos, al menos, hasta 2 semanas
después.
3. Pacientes con trasplante programado de órgano o en los que se espera un periodo de
inmunosupresión: la vacuna puede administrarse hasta 4 semanas antes de la instauración del
tratamiento inmunosupresor.
4. Infección asintomática por el VIH, con un recuento de CD4 ≥15-25 % (según la edad).
5. También están indicadas en pacientes con enfermedades crónicas como: enfermedades
cardiovasculares y pulmonares crónicas, enfermedad cutánea diseminada, fibrosis quística y niños
en tratamiento crónico con salicilatos.
Varilrix® desde el año 2009 y Varivax® desde agosto de 2014 estaban autorizadas por la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) solo como medicamentos de “uso
hospitalario”, pero desde febrero de 2016 ya son medicamentos de uso bajo prescripción médica y,
por tanto, disponibles en farmacias comunitarias.
La pauta estándar incluye 2 dosis, con un intervalo mínimo entre ellas de 1 mes. Los intervalos
óptimos señalados en las respectivas fichas técnicas son: Varivax® 1 mes en niños de 1 a 12 años y 48 semanas en ≥ 13 años de edad; y en el caso de Varilrix®, 6 semanas a cualquier edad. En todos los
casos, intervalos superiores a los señalados son igualmente válidos. En la actualidad no hay evidencia
de que se requieran dosis adicionales, tras completar la pauta de 2 dosis.
Si la vacuna frente a la varicela se administra a individuos seronegativos para varicela antes de un
periodo de inmunosupresión programada o posible en el futuro, como en el caso de pacientes en
espera de un trasplante o con una enfermedad maligna en remisión, el momento de la vacunación
debe tener en cuenta el tiempo que debe transcurrir desde la administración de la segunda dosis de
vacuna hasta el momento en que se espera alcanzar la máxima protección que, en general, suele ser
de 4-6 semanas.
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No se dispone de datos de respuesta inmune ni de eficacia protectora con la vacunación antivaricela
en personas seronegativas mayores de 65 años.
8. Estrategias de vacunación
Hasta el momento actual no se ha establecido una estrategia común en la vacunación frente a la
varicela a nivel mundial, ni en la Unión Europea o en España.
En los últimos años las estrategias de vacunación propuestas son de varios tipos:
1. Vacunación universal, con una primera dosis en el segundo año de vida y una segunda meses o
años más tarde, cuyo objetivo fundamental, como en el caso de otras vacunas, es disminuir e
incluso interrumpir la circulación del virus en la población.
2. Cribado y vacunación sistemática de los niños y adultos susceptibles con riesgo de varicela grave y
de sus contactos próximos sanos, igualmente, susceptibles.
3. Cribado y vacunación universal para los adolescentes susceptibles (sin antecedentes de la
enfermedad o vacunación previa). El objetivo de esta estrategia sería la disminución de la
incidencia de la enfermedad en la edad adulta, en la que la enfermedad y las complicaciones
pueden ser más graves.
La experiencia acumulada en EE. UU., Alemania y España con la vacunación universal es contundente
respecto a la disminución de la carga de enfermedad y sus complicaciones tanto en los vacunados,
como en los no vacunados, lo que indica que la vacunación universal induce inmunidad de grupo.
Con la pauta de 2 dosis se disminuyen los fallos vacunales primarios (y la varicela en vacunados con
una dosis), se salva la pérdida de inmunidad con el tiempo, se disminuyen más los casos de
enfermedad y los brotes esporádicos. Hay que resaltar la importancia de obtener una cobertura de
vacunación con las 2 dosis, superior al 90 % en los primeros años, para evitar la formación de bolsas
de sujetos susceptibles, que teóricamente podrían aumentar la carga de la enfermedad en la edad
adulta, aunque de momento esto no se ha comprobado. Es indudable que para conseguir coberturas
superiores al 90 % con las 2 dosis resulta necesaria la financiación pública de la vacuna, como lo ha
estado hasta ahora en Navarra, Ceuta y Melilla; Madrid la ha excluido del calendario en enero de
2014.
Con relación al coste-efectividad de la estrategia con 2 dosis, los estudios realizados en EE. UU. se
muestran favorables cuando se toman en cuenta beneficios indirectos de la vacunación. Sin embargo
dado que este tipo de estudios no son totalmente extrapolables de un país a otro, sería deseable la
realización en nuestro medio de estudios con relación a este parámetro para confirmar si los
beneficios superan al gasto sanitario.
Un tema de interés en los últimos años es el posible desplazamiento de la varicela a edades más
avanzadas y el aumento del herpes zóster en la población adulta; con la experiencia acumulada hasta
ahora en diversos países, estos fenómenos no se han constatado. El temor a que la vacunación
infantil universal cause un aumento de la carga global de la enfermedad en la población adulta se
basa en la teoría, formulada hace casi 50 años, de que los refuerzos externos repetidos ocasionados
por los contactos frecuentes con el VVZ a lo largo de la vida sería el factor que determinaría la
capacidad de reactivación del virus en edades avanzadas de la vida. Modelos matemáticos
construidos a partir de esta teoría preveían escenarios de vacunación infantil universal con un
aumento de la incidencia del herpes zóster en adultos durante varias décadas hasta lograr el control
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de la enfermedad.
Respecto a estas cuestiones destacar que, por una parte, la teoría de los refuerzos externos como
condicionante principal de la incidencia del herpes zóster ha sido matizada y relativizada en el sentido
de que, si bien hay pruebas empíricas fundadas de su existencia, su papel en la reactivación del virus
no es igual en todos los individuos ni en todas las circunstancias, y deben considerarse otros factores
no bien conocidos. Y, por otro lado, respecto a la evolución del herpes zóster, subrayar que en
algunos países ya se observó un leve repunte antes o independientemente de la vacuna de varicela, y
que en los países con vacunación sistemática no se ha constatado ningún impacto de la vacunación
universal en la incidencia de herpes zóster en adultos. Un estudio español encuentra que la
vacunación infantil en algunas comunidades tiene un efecto sustancial sobre la incidencia de la
varicela en población vacunada y no vacunada, sin hallar efecto alguno sobre las tasas de
hospitalización por herpes zóster en adultos.
Con la segunda y tercera estrategia, se disminuiría la incidencia de la enfermedad en aquellas
situaciones en las que, por patología de base o por edad, las complicaciones son más graves y la
mortalidad mayor. Con ellas la incidencia global de la enfermedad apenas se modificaría y se
mantendría la circulación del virus salvaje. Estas, sin embargo, no previenen la mayoría de los casos
de varicela, ni la mayoría de las complicaciones y hospitalizaciones debidas a la misma, que son más
frecuentes en números absolutos antes de los 10 años. Además la vacunación después de esta edad
se asocia tradicionalmente con menores coberturas.
En la actualidad la estrategia preferida, la vacunación infantil, es la recomendada en Estados Unidos,
desde el año 1995 con 1 dosis y desde 2007 con 2 dosis y en otros países como Canadá, Australia,
Japón, Corea del Norte e Israel, y en Europa: Alemania, Austria, Grecia, Letonia, Luxemburgo, Chipre,
algunas regiones italianas (Sicilia, Veneto, Puglia, Toscana, Basilicata, Calabria, Sardinia y Friuli, por
orden de incorporación de la vacuna) y algunas regiones o ciudades autónomas españolas como
Navarra, Ceuta y Melilla. El resto de países de la región europea de la OMS, abogan, con matices, por
las otras dos estrategias.
En España el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) aprobó el 2 de marzo de
2005 lo siguiente: “Recomendar la vacunación de varicela en una cohorte elegida por cada
comunidad autónoma entre las edades de 10 a 14 años, ambas inclusive, en aquellas personas que
refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Se mantendrán las
recomendaciones de vacunación a partir del año de edad formuladas en 1998 y ratificadas en 2003, a
personas susceptibles de alto riesgo de varicela grave, tanto en niños como en adultos y a sus
contactos próximos sanos”. Esta recomendación se plasmó en el calendario del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en el año 2006 y continua vigente en la actualidad para
todas nuestras CC. AA. El CISNS en marzo de 2013 aprobó una propuesta de vacunación de
adolescentes susceptibles a los 12 años de edad y con 2 dosis, vigente en la actualidad. Finalmente,
el Consejo ha aprobado, el 29 de julio de 2015, incorporar la vacunación frente a la varicela en el
calendario vacunal infantil a partir de 2016, con una pauta de 2 dosis, la primera a los 12-15 meses y
la segunda a los 3-4 años de edad.
El Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la AEP viene recomendando desde el año 2008 la vacunación
universal en la primera infancia con dos dosis. En sus recomendaciones del año 2015, el CAV de la
AEP, se ratifica en su recomendación de administrar dos dosis en la primera infancia: primera dosis a
los 12-15 meses (preferentemente a los 12 meses) y la segunda dosis a los 2-3 años, preferiblemente
a los 2 años. Por motivos médicos y estratégicos, se recomienda también que en ambos momentos, la
vacuna de la varicela se administre a la vez que la vacuna triple vírica, en sitios anatómicos
diferentes.
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En niños con riesgo de varicela grave y menores de 13 años la segunda dosis, si bien puede
administrarse al mes de la primera, convendría administrarla a los 3 meses de esta, y en los mayores
de esta edad la segunda dosis, se debería administrar al mes de la primera.
En el caso de los contactos sanos de los pacientes de riesgo, el intervalo entre las dos dosis deberá
ser de 1 mes, para lograr la protección de sus convivientes con riesgo lo antes posible.
9. Vacunación en situaciones particulares
1. Niños que han padecido la varicela antes de cumplir 1 año:
a. La vacunación, independientemente del antecedente de haber pasado la varicela en
el primer año de vida, refuerza la protección de aquellos que pudieran haber desarrollado
una inmunidad incompleta, tras la infección natural en dicho periodo de tiempo, por la
interferencia de los anticuerpos maternos recibidos a través de la placenta.
b. No obstante, se pueden valorar los casos de forma individual, atendiendo
fundamentalmente a la edad y a la seguridad del diagnóstico de varicela:
- Los lactantes de más de 6 meses de edad que sufren una varicela clínicamente
clara, probablemente desarrollarán una inmunidad completa y duradera. Pueden
ser considerados inmunes y, por tanto, omitir en ellos la vacunación.
- Los lactantes que padecen la varicela con una edad inferior a 6 meses, por un
lado, y los menores de 1 año en los que la enfermedad sea leve o muy leve, de tal
modo que su diagnóstico dé lugar a dudas, deberán vacunarse a la edad indicada
con carácter general, sin tener en cuenta el antecedente citado.
2. Los niños que, a la edad de la vacunación estándar, refieren el antecedente de varicela
clínicamente muy leve y con poca seguridad diagnóstica deben ser vacunados según la pauta
normal de 2 dosis.
3. Niños que han padecido la varicela (o un herpes zóster) con posterioridad a la administración de la
primera dosis de la vacuna, no necesitan recibir la segunda dosis.
4. Los niños que, al llegar a la edad de la vacunación del adolescente susceptible (12 años), refieren
haber recibido una sola dosis con anterioridad, deben recibir la segunda dosis, observando los
intervalos mínimos mencionados más arriba.
10. Administración con otras vacunas y otros productos
Las vacunas frente a la varicela no deben mezclarse con ninguna otra vacuna o producto en la misma
jeringa. Si se considera necesaria la administración simultánea de otras vacunas inyectables o
medicamentos, se deben administrar en inyecciones separadas y en diferentes lugares de inyección.
Las vacunas inactivadas pueden administrarse con cualquier relación temporal a Varilrix® y Varivax®.
Con ambas vacunas, si no se administran simultáneamente con la vacuna triple vírica, se recomienda
un intervalo de, al menos, un mes entre las mismas para evitar una posible interferencia en la
respuesta inmunitaria.
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INTERCAMBIABILIDAD DE LAS VACUNAS DE LA VARICELA
Ambas vacunas (Varivax® y Varilrix®) son intercambiables en la pauta de 2 dosis recomendada y en
cualquier orden, aunque siempre que sea posible debe usarse el mismo preparado para completar el
esquema vacunal.
INTERFERENCIAS CON OTROS FÁRMACOS O PRODUCTOS BIOLÓGICOS
Tras la transfusión de sangre o plasma o la administración de inmunoglobulina inespecífica humana o
de inmunoglobulina específica varicela-zóster, la vacunación debe retrasarse entre 3 y 11 meses
debido a la posibilidad de fracaso vacunal por la presencia de anticuerpos varicela-zóster adquiridos
pasivamente. Por la misma razón la administración de cualquiera de estos productos (a excepción de
hematíes lavados), debe retrasarse, al menos, 1 mes después de la vacunación salvo que sean
absolutamente necesarios.
Debe evitarse también el uso de salicilatos durante las 6 semanas siguientes a la administración de
cualquier dosis de las vacunas frente a la varicela, por el riesgo de síndrome de Reye.
11. Efectos adversos
Las vacunas frente a la varicela son en general muy seguras y bien toleradas, tanto en sujetos sanos
como en inmunodeprimidos. Las reacciones adversas son generalmente leves y se presentan con una
frecuencia que oscila entre el 5 y el 35 % de los vacunados. Las más frecuentes son reacciones
locales en forma de dolor, enrojecimiento o hinchazón. Los efectos sistémicos son fiebre y exantemas
leves que aparecen entre los 5 y 30 días siguientes a la vacunación. Entre un 3 y 5 % de los niños
vacunados tienen exantema localizado con escasos elementos máculo-papulosos más que vesiculares
en la proximidad del lugar de la inyección. Otro porcentaje similar puede presentar un exantema
generalizado. En adolescentes y adultos la frecuencia de reacciones exantemáticas puede ser algo
más elevada, sobre todo tras la primera dosis.
El exantema generalizado es más frecuente en los niños con leucemia en los cuales pueden
presentarse elementos máculo-papulosos y vesiculosos como una forma leve de varicela. En estos
casos con exantema de más de 50 elementos tras la vacunación o de duración mayor de una
semana, se recomienda tratamiento con aciclovir ya que la cepa vacunal es sensible a este fármaco.
La caracterización del virus mediante PCR ha demostrado que los exantemas que aparecen en la
primera y segunda semana siguiente a la vacunación están causados casi siempre por el virus
salvaje, mientras que los que aparecen entre la 3.ª y la 6.ª semana pueden ser debidos a los 2,
aunque predominantemente por el virus vacunal. A efectos prácticos se considera que es una
infección natural previa a la vacuna cuando el exantema variceloso aparece en los primeros 15 días
tras la vacuna; varicela vacunal cuando aparece entre los 16 y 42 días; y breakthrough varicella, o
varicela moderada en individuos vacunados, si aparece después de 42 días tras la vacuna.
Es muy raro que los niños sanos vacunados transmitan el virus a los contactos susceptibles. La
transmisión ha ocurrido solamente cuando la persona vacunada desarrolla exantema.
La incidencia de herpes zóster es menor con el virus vacunal que con el virus salvaje. En conjunto se
estima que la incidencia de herpes zóster en niños vacunados es de 4 a 12 veces menor que la de
niños no vacunados, lo que demuestra que el virus vacunal tiene menor capacidad de reactivación.
En relación al embarazo, tras la vigilancia de 928 mujeres expuestas de forma inadvertida a la vacuna
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previamente o durante el mismo (95 de los casos mencionados), no se describió ningún caso de
varicela congénita, por lo que se deduce que su capacidad teratógena es muy baja. No obstante, no
se recomienda vacunar durante el embarazo, ni que la mujer quede embarazada en 1 mes tras la
administración de la vacuna.
12. Precauciones y contraindicaciones
Contraindicaciones
Además de las generales de las vacunas (reacción anafiláctica a dosis previa, hipersensibilidad grave
a algún componente de la vacuna, edad fuera de la establecida, enfermedad aguda grave) deben
señalarse las siguientes:
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Alergia grave a gelatina (Varivax®) y neomicina (Varivax® y Varilrix®). La dermatitis de contacto a la
neomicina no constituye una contraindicación.
Inmunodeficiencias congénitas celulares o mixtas (no en las humorales) e inmunodeficiencias
adquiridas (leucemias, linfomas y tumores malignos) en fase activa de la enfermedad.
Tratamientos inmunosupresores. No debe administrarse la vacuna hasta que hayan transcurrido, al
menos, 3 meses después de la finalización del tratamiento.
Niños en tratamiento con dosis altas de corticoides (≥2 mg/kg/día de prednisona, o su equivalente,
o ≥20 mg/día en los niños que pesan más de 10 kg, durante dos o más semanas, o ≥1 mg/kg/día
durante más de 28 días). En estos niños no debe administrarse la vacuna hasta transcurrido, al
menos, un mes desde la finalización del tratamiento.
Niños VIH positivos con un porcentaje de linfocitos CD4+ <15 % en los menores de 5 años, y un
porcentaje de linfocitos CD4 <15 % y un número <200/mm3 en los mayores de esta edad.
Leucemias, tumores sólidos malignos o niños en programas de transplante que no cumplan las
condiciones para ser vacunados.
Tuberculosis. No existen datos que indiquen que la vacuna frente a la varicela agrave la
tuberculosis. Sin embargo, no es recomendable la vacunación en personas con tuberculosis activa.
Embarazo: las vacunas de virus vivos atenuados, como la de la varicela, comportan el riesgo teórico,
no confirmado en la práctica, de provocar malformaciones fetales si se administran durante el
embarazo. Por el mismo motivo, las mujeres en edad fértil deben evitar un embarazo hasta 1 mes
tras su recepción (lo que ya viene reflejado en las fichas técnicas).
Precauciones
Las fichas técnicas de ambas vacunas frente a la varicela señalan también la recomendación de no
vacunar a las madres lactantes por el riesgo de trasmisión del virus vacunal al lactante, riesgo que
algunos expertos estiman que es muy bajo.
En los pacientes que reciben tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico (AAS) se recomienda
suspender este durante 6 semanas tras la vacunación. Puede sustituirse por otro tratamiento
antiagregante. Si ninguna de estas opciones son posibles o convenientes y se estima elevado el
riesgo derivado de la varicela natural, puede valorarse, individualmente, la vacunación, con el
consiguiente seguimiento del paciente.
Debe tenerse en cuenta el riesgo teórico de interferencia (falso negativo) con la respuesta a una
prueba de tuberculina (Mantoux), al igual que ocurre con el sarampión y la vacuna del sarampión. Es
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posible que la vacunación incida del mismo modo sobre los resultados de los test diagnósticos in vitro
de la tuberculosis (IGRA: Interferon-gamma Release Assays). Por consiguiente, en caso de tener que
practicar estas pruebas, deberán hacerse el mismo día de la vacunación o al cabo de 4-6 semanas
como mínimo.
13. Profilaxis posexposición
Vacuna de la varicela
Cualquiera de las vacunas disponibles pueden usarse en la profilaxis posexposición (ver capítulo 9 ) si
se administra en individuos susceptibles con 12 meses de edad o más, en los 3 días posteriores al
contacto (eficacia protectora ≥90 %), aunque puede utilizarse hasta transcurridos 5 días. La pauta
recomendada es de 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de 1 mes.
InmunogLobulina
Puede considerarse el uso de la inmunoglobulina (IG) polivalente (o hiperinmune si está disponible)
con el propósito de prevenir o atenuar la enfermedad en pacientes que cumplen todos estos criterios:
a) susceptibles a la varicela; b) con alto riesgo de padecer formas graves de varicela; c) en los que
está contraindicada la vacunación; y d) tras un contacto significativo. La mayoría de las veces
usaremos la Ig polivalente porque no disponemos de la hiperinmune. Ver capítulo 43 .
Los pacientes en los que está indicado el uso de IG (criterio b) son:
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Recién nacidos cuya madre haya iniciado la varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto.
Algunas guías amplían este plazo en el que puede considerarse el uso de las IG a 1 semana antes y
hasta 10 días después del parto.
Neonato (edad gestacional igual o mayor de 28 semanas) y lactante menor de 12 meses de edad
hospitalizado, hijo de madre sin antecedentes de la enfermedad, vacunación o serología.
Neonato de menos de 28 semanas de gestación, aunque su madre tenga antecedentes de varicela o
vacunación.
Inmunodeprimidos.
Trasplante de médula ósea independientemente del estatus frente a la varicela previo al trasplante.
Mujeres gestantes.
Lactante y niños con enfermedad cutánea extensa y grave.
Para más detalles en cuanto a las condiciones de uso y dosificación de la IG consultar en el capítulo
43 .
Aciclovir
Si está indicada la profilaxis y no puede utilizarse la vacuna ni la IG polivalente o hiperinmune,
algunas guías recomiendan usar aciclovir. Los datos respecto a la eficacia y seguridad del aciclovir en
estas condiciones son escasos y no hay acuerdo respecto a su recomendación.
En caso de usarlo, comenzar entre el 7.º y 10.º día tras el contacto, con dosis de 80 mg/kg/día
dividida en 4 dosis (dosis máxima de 800 mg), durante 7 días.
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