Download José Amado Soler No.9, 2do Piso, Ensanche Serralles. Santo

Formulario de Inscripción individual
Nombre de la Institución / Colegio: ____________________________________ Fecha: _____________________
INFORMACION
Participante:
NOMBRE
APELLIDO
Dirección:
Calle / Ave. / No. Casa - Apto
Sector / Cuidad
(
Email
)
-
(
Teléfono Casa
)
-
Teléfono Celular
Fecha de Nacimiento:
Padre(s) o Tutor(es):
APELLIDO
NOMBRE
Twitter: _________________________ BB PIN ___________________________ Celular _________________________
SALUD
En Caso de Emergencia
llamar a
(
)
Teléfono Casa y/o Celular
NOMBRE APELLIDO
Mencione medicamentos y/o
sustancias, alimentos que le
producen alergias:
Marque “SI” ó “No” conforme a su estado de Salud – Notificar de acuerdo a las últimas 04 semanas - recientemente :
Ha sufrido alguna lesión
importante en tobillo, rodilla,
piernas en general :
¿Cuál(es)?
Ha estado enfermo de algún virus:
SI
NO
Padece de alguna enfermedad
respiratoria y/o cardiaca, congénita :
SI
NO
Ha sufrido alguna lesión
importante en dedos, muñeca,
codo, hombro, brazos en general :
Ha estado o está bajo algún tipo de
tratamiento médico :
SI
NO
Ha sufrido algún golpe o contusión
muscular:
¿Cuál?
¿Dónde?
SI
NO
¿Dónde?
SI
NO
¿Dónde?
SI
NO
Presentar con este formulario una copia del acta de nacimiento del participante con una foto 2x2. Entregar antes de la fecha de cierre señalada.
Prof Educación. (Firma)
Institución (Firma y sello)
José Amado Soler No.9, 2do Piso, Ensanche Serralles. Santo Domingo, Rep. Dom
809.224.5773 / 809.839.9610 / 809.922.8272 / www.lbc.do / @lbcdo