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Formulario de Inscripción individual
Nombre de la Institución / Colegio: ____________________________________ Fecha: _____________________
INFORMACION
Participante:
NOMBRE
APELLIDO
Dirección:
Calle / Ave. / No. Casa - Apto
Sector / Cuidad
(
Email
)
-
Teléfono Casa
(
)
-
Teléfono Celular
Fecha de Nacimiento:
Padre(s) o Tutor(es):
NOMBRE
APELLIDO
Twitter: _________________________ Whatsapp ___________________________ Instagram _________________________
SALUD
En Caso de Emergencia
llamar a
(
)
Teléfono Casa y/o Celular
NOMBRE APELLIDO
Mencione medicamentos
y/o sustancias, alimentos
que le producen alergias:
Marque “SI” ó “No” conforme a su estado de Salud – Notificar de acuerdo a las últimas 04 semanas - recientemente :
Ha estado enfermo de algún
virus:
Padece de alguna enfermedad
respiratoria y/o cardiaca,
congénita :
Ha estado o está bajo algún tipo
de tratamiento médico :
¿Dónde?
NO
Ha sufrido alguna lesión
importante en tobillo, rodilla,
piernas en general :
¿Dónde?
NO
Ha sufrido alguna lesión
importante en dedos, muñeca,
codo, hombro, brazos en
general :
NO
Ha sufrido algún golpe o
contusión muscular:
¿Cuál(es)?
SI
¿Cuál?
SI
SI
SI
SI
NO
NO
¿Dónde?
SI
NO
Presentar con este formulario una copia del acta de nacimiento del participante con una foto 2x2. Entregar antes de la fecha de
cierre señalada.
Prof Educación. (Firma)
Institución (Firma y sello)
Calle Miguel Angel Garrido No.14, Primer Piso, Los Prados Santo Domingo, Rep. Dom
809.224.5773 / 809.839.9610 / 809.547.3001 / www.lbc.do / @lbcdo