Download Casos de Microbiología Clínica

Con el patrocinio de la SEIMC
OCTUBRE 2005
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 338
Tos ferina neonatal
Caso descrito y
discutido por:
Descripción
Cruz Villuendas,
Beatriz Moles y
María José Revillo
Una niña de 26 días de edad es
geo para bacterias, Ureaplasma urealyticum
remitida a nuestro hospital por un cuadro de
y virus, detección de antígeno de neumococo
dificultad respiratoria severa. Había nacido a
en muestra de orina y serologías de virus
las 39 semanas de gestación, mediante parto
influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, adeno-
vaginal y sin complicaciones, con un peso de
virus, VRS y Mycoplasma pneumoniae.
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Miguel
Servet
Zaragoza
3.280 g. A los 18 días de vida comenzó con
clínica de rinitis, tos, rechazo parcial de las
La detección de antígeno de Strep-
tomas y febrícula con empeoramiento pro-
tococcus pneumoniae en orina resultó positi-
gresivo a insuficiencia respiratoria. A su lle-
va. En la visión de Gram directa del aspirado
gada al hospital se instauró tratamiento con
nasofaríngeo se observaron leucocitos y
oxigenoterapia, nebulización de adrenalina y
muy abundantes cocobacilos y bacilos gram-
antibioterapia intravenosa (ampicilina y cefo-
negativos pequeños que no crecieron en los
taxima) con mejoría inicial del cuadro. Sin
medios habituales de cultivo, así como nin-
embargo, a las 16 horas del ingreso, presen-
guna otra bacteria. El resto de determinacio-
tó accesos de tos con desaturación, una cri-
nes y cultivos fueron negativos.
Correo electrónico:
mcvilluendas@salud.aragon.es
sis convulsiva focal y aumento de la dificultad respiratoria, por lo que se decidió intuba-
Se añadió eritromicina pero la
ción orotraqueal con conexión a respirador y
paciente requirió aumento progresivo de la
traslado al hospital de referencia, donde
asistencia respiratoria, desarrolló shock
ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos.
refractario y falleció en las 24 horas siguientes.
La radiografía de tórax mostró imágenes de condensación/atelectasia en lóbu-
A los tres días de incubación, en
los superior derecho e izquierdo y en língula.
medio agar-carbón suplementado con cefale-
La ecografía puso de manifiesto un ventrícu-
xina y sangre de carnero, se obtuvo un creci-
lo derecho dilatado e insuficiencia tricuspí-
miento abundante de colonias grises, perla-
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
dea, con una presión pulmonar de 40 mmHg.
das y de bordes enteros que fueron identifi-
Servicio de Microbiología.
Los resultados de laboratorio revelaron una
cadas como el agente causal de la grave
Hospital Universitario de Getafe
importante leucocitosis (72.900/mm ), que
infección con desenlace fatal que padeció
Getafe - Madrid.
llegó a 120.000/mm3 en las doce horas
nuestra paciente.
3
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
siguientes, con manifiesta linfocitosis. La
proteína C reactiva fue de 82 mg/L.
Editado por:
Se solicitaron al laboratorio de
Microbiología las siguientes determinaciones: hemocultivos, cultivo de LCR para bacterias y virus, cultivo de aspirado nasofarín-
Caramuel 38, 28011 Madrid
Tel. 91 464 94 50
Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 338
1.
Octubre 2005
pag 2
¿Cuál es el probable agente causal de la infección? ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?
En nuestro país, a pesar de la amplia cobertura vacunal, la tos
El cuadro típico de tos violenta con gallo inspiratorio puede no
ferina sigue siendo una enfermedad endémica con ciclos epidémicos cada
ser manifiesto y cursar con pausas de apnea, crisis de cianosis, episodios
2-5 años, que probablemente se encuentra infradiagnosticada.
de hipoxia, neumotórax, vómitos, dificultad para la alimentación e incluso
parada cardiaca, que requieren atención en cuidados intensivos y pueden
Los casos más graves y la mortalidad se producen en niños
dejar secuelas neurológicas.
menores de 6 meses de edad y en especial en neonatos que se encuentran sin protección inmunológica. Aunque los recién nacidos pueden
Ante un cuadro como el que presentamos es obligado el estu-
adquirir anticuerpos maternos transferidos a través de la placenta, el
dio de Bordetella y de otros microorganismos que pueden producir sínto-
número de adultos y por tanto de embarazadas con inmunidad protectora
mas indistinguibles, en especial en los primeros días de evolución. S.
frente a Bordetella pertussis es escaso en la actualidad.
pneumoniae, H. influenzae, distintos tipos de virus, micoplasmas y clamidias se han relacionado con el síndrome pertusoide y su presencia no
La sintomatología en los neonatos es a menudo atípica lo que
excluye tos ferina. En nuestro caso pudo existir coinfección con neumoco-
dificulta el diagnóstico y convierte a la tos ferina neonatal en una enfer-
co, no demostrada por completo, ya que la detección de antígeno de neu-
medad grave y potencialmente fatal.
mococo en orina presenta problemas de especificidad en la infancia.
2.
¿Qué técnicas de laboratorio son útiles para el diagnóstico de la enfermedad?
Los procedimientos utilizados para el diagnóstico de tos ferina
dad con el inconveniente de ser un método subjetivo. En este momento
son el aislamiento de la bacteria por cultivo, la inmunofluorescencia
la serología tiene problemas de estandarización e interpretación de
directa, técnicas de biología molecular (PCR) y métodos serológicos.
resultados pero constituye la única herramienta en aquellos casos en los
que se demora el diagnóstico.
El cultivo de Bordetella ha sido abandonado por muchos laboratorios de nuestro país debido a los inconvenientes que presenta, pero
Las técnicas de PCR mejoran la sensibilidad y proporcionan
el uso de muestras adecuadas y la recogida de las mismas por personal
un diagnóstico rápido. En el momento actual es posible el uso de técni-
del laboratorio, con siembra inmediata en placas recientemente prepa-
cas comerciales de PCR a tiempo real que aportan un diagnóstico rápi-
radas, soluciona parte de estos problemas. Aunque carece de una ade-
do, fundamental en casos graves como el que presentamos.
cuada sensibilidad, sigue vigente como método de confirmación y es
especialmente útil en la demostración de brotes. La inmunofluorescencia directa es cómoda y sencilla pero presenta aún más baja sensibili-
3.
El diagnóstico adecuado del síndrome pertusoide puede residir en el uso combinado de más de un método.
¿Cuáles son las muestras más adecuadas, los requerimientos de cultivo y las pruebas de laboratorio
básicas para identificar el microorganismo?
Las muestras de elección para el diagnóstico de tos ferina son
Las placas deben incubarse en aerobiosis a 37º C y en
el aspirado nasofaríngeo y el frotis pernasal con hisopo fino de alginato,
ambiente húmedo, durante una semana, con observación diaria para
esta última con menos rentabilidad.
detectar crecimiento.
B. pertussis es una bacteria muy exigente y necesita medios
B. pertussis crece en 3-5 días de incubación originando colo-
de cultivo que incorporen agentes protectores como el carbón activado,
nias perladas, lisas y de borde entero en el medio específico sin crecer
sangre, seroalbúmina y ciclodextrinas. La recogida de las muestras por
en agar sangre, mientras que B. parapertussis es de crecimiento más
parte de personal del laboratorio y la siembra inmediata en placas
rápido, con colonias visibles en 48 horas y crecimiento en agar sangre.
recientemente preparadas (por ejemplo, agar-carbón con 40 mg/L de
cefalexina y 10% de sangre de carnero) ha demostrado ser una técnica
de cultivo fiable.
Las colonias sospechosas pueden identificarse por tinción de
Gram que revela la presencia de pequeños cocobacilos gramnegativos,
aglutinación con antisueros específicos y pruebas bioquímicas sencillas
(catalasa, oxidasa, urea y producción de pigmento).
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 338
4.
Octubre 2005
pag 3
¿Qué estrategias pueden utilizarse en la prevención y tratamiento de la infección?
El tratamiento con eritromicina en su forma de estolato,
En los últimos años se han propuesto distintas estrategias
durante 14 días, es de elección para el manejo de la tos ferina. Otros
para disminuir la incidencia. La inmunización universal de adoles-
macrólidos como azitromicina y claritromicina también son efectivos,
centes y de adultos o la selectiva en grupos de riesgo (trabajadores
alcanzan elevadas concentraciones en secreciones respiratorias,
sanitarios y educadores en contacto con niños pequeños, madres y
presentan ventajas en la dosificación y menos efectos adversos gas-
otros familiares que conviven con neonatos), son medidas comple-
trointestinales. Para que disminuya la gravedad y duración de la
jas que se están evaluando en lo que se refiere al coste y a los resul-
enfermedad, deben administrarse de forma precoz, en la fase cata-
tados.
rral de comienzo. Negativizan el cultivo en 5-7 días disminuyendo la
posible transmisión de la bacteria. También son de elección en la
quimioprofilaxis de contactos próximos.
Mientras tanto, casos como el nuestro subrayan la necesidad de proteger a los niños no inmunizados de la transmisión, de
forma frecuente a partir de un adulto no diagnosticado. Es preciso
La vacunación de todos los niños de acuerdo con los pro-
descartar esta infección en los cuadros de tos prolongada de ado-
gramas nacionales de vacunación en la infancia es la medida profi-
lescentes y adultos, hay que intentar conseguir la confirmación de
láctica más importante. A pesar de ello, la tos ferina aún constituye
los casos por cultivo de los aspirados nasofaríngeos y el personal
un problema de salud pública en particular para niños no inmuniza-
sanitario debe tomar precauciones cuando atiende a pacientes con
dos o parcialmente inmunizados. La pérdida de la inmunidad vacu-
enfermedad respiratoria. Por último, el uso de técnicas de laborato-
nal convierte a los adolescentes y adultos, en los que la infección a
rio más sensibles y que aporten rapidez al diagnóstico, ayudará sin
menudo pasa desapercibida, en la principal fuente de transmisión
duda a prevenir la infección y mejorar la supervivencia en los casos
para estos niños.
graves.
Bibliografía
1
2
Villuendas MC, López AI, Moles B, Revillo MJ. Infección por Bordetella spp.: 19 años de diagnóstico por cultivo. Enferm Infecc
Microbiol Clin 2004; 22: 212-6.
Forsyth K, Tan T, Wirsing von Köning CH et al. Potential strategies to reduce the burden of Pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005;
24(5 Suppl): S69-74.