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DECLARACIÓN DE SALUD
Vacunación contra VPH (virus del papiloma humano)
Fecha de vacunación_______________________
Número de identificación __________________
Nombre___________________________________
VPH es un virus que puede conducir al cáncer del cuello uterino.
La vacuna se da en tres dosis con algunos meses de intervalo.
Debe dar su consentimiento en las tres ocasiones.
¿Ha recibido anteriormente la vacuna contra VPH?
Si es así, indique que vacuna y cuándo. ________________________
Sí
No
¿Ha presentado anteriormente reacciones graves a las vacunas?
Si es así, indique que vacuna y como. _________________________
Sí
No
¿Ha presentado reacciones alérgicas de tal gravedad que ha debido
recurrir a atención médica?
Sí
No
¿Ha recibido vacunas en las últimas 2 a 4 semanas?
Si es así, indique que vacuna. ________________________________
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Padece de hemofilia u otra diátesis hemorrágica?
¿Padece de alguna enfermedad crónica grave?
Si es así, indique cual. ______________________________________
¿Está embarazada?
Doy mi consentimiento para la vacunación.
Doy mi consentimiento para que otros profesionales de la salud
accedan a mis datos.
Doy mi consentimiento para que mis datos sean entregados a
Smittskyddsinstitutet (instituto para el control de enfermedades de
transmisión sexual) y utilizados en la evaluación del programa de
vacunación (más información en Vårdguiden.se).
Sí
No
Sí
No
Fecha:
___________________________________________________________________
Firma
___________________________________________________________________
Nombre