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Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011 terapéutica Vacuna contra el HPV: actualización 116 María Pía Boldrini Dermatología. Cursante de 3º año del Curso Superior de Dermatología Pediátrica, Sección Dermatología Pediátrica del Hospital “J. M. Ramos Mejía” Betina Pagotto Pediátra y Dermatologa pediátra, colaboradora en la Sección Dermatología Pediátrica del Hospital “J. M. Ramos Mejía Margarita Larralde Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y Jefa de la Sección Dermatología Pediátrica del Hospital “J. M. Ramos Mejía” Buenos Aires, Argentina Resumen La infección genital por HPV (Human Papillomavirus) representa la enfermedad de transmisión sexual más común a nivel mundial, con una incidencia generalmente mayor entre los 20 y los 30 años de edad. Dentro de las entidades clínicas provocadas y/o asociadas al HPV, el cáncer de cuello uterino es el que recobra mayor importancia, debido a su alta prevalencia y sus elevadas tasas de morbi-mortalidad, principalmente en los países en vía de desarrollo. Como prevención primaria, la vacuna contra el HPV es efectiva y segura, y su inclusión en el calendario oficial de vacunación representa una intervención importante en la salud pública, ya que si bien no brinda una protección directa contra todos los subtipos de HPV, está dirigida específicamente contra aquellos que tienen mayor potencial oncogénico (genotipos 16 y18) y además provee protección cruzada contra otros subtipos. El examen físico ginecológico, la citología cervical y la colposcopia continúan siendo los principales métodos de prevención secundaria, diagnóstico y tratamiento para el HPV. El objetivo de este trabajo es realizar un análisis de la bibliografía disponible sobre el tema y de los resultados hasta ahora obtenidos, en tanto creemos que esta información es fundamental para asesorar a nuestros pacientes. Palabras clave: HPV; prevención; vacuna Abstract HPV (Human Papillomavirus) genital infection represents the most common sexual transmitted disease worldwide, with major incidence in women between 20 and 30 years. Cervix cancer is the most important clinical entity caused/associated with HPV, with high prevalence and mortality rate, especially in developing countries. HPV vaccine is effective and secure as primary prevention. Its inclusion in the official vaccination calendar constitutes an important intervention in public health problems. Although it does not confer direct protection against all the HPV subtypes, it is specifically directed against those who have higher oncogenic risk (genotypes 16 and 18) and is capable to induce crossed protection against other subtypes. Gynecological examination, PAP smears test and colposcopy remain the main methods of secondary prevention, diagnosis and treatment of HPV infection. The aim of this article is to review updated bibliography on this topic, in order to be able to give advice to our patients. Key words: HPV; prevention; vaccine Dermatol Pediatr Lat. 2011; 9 (3): 116-9. Correspondencia: maría Pía Boldrini J. M. Pizzarro 872, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina CP: 5000 E-mail: mpboldrini@hotmail.com Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011 terapéutica Vacuna contra el HPV María Pía Boldrini et al. INTRODUCCIÓN DESARROLLO Las manifestaciones clínicas de la infección por HPV incluyen desde verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente hasta cáncer de cérvix, vulva, vagina, ano, pene y orofaringe. 1,2 La relación entre el HPV y el cáncer cervical fue sugerida por primera vez en 1970.3 Sin embargo, numerosos estudios epidemiológicos a nivel mundial establecen que la infección genital por HPV es un factor necesario, pero no suficiente para el desarrollo del carcinoma cervical, pudiendo producir infecciones asintomáticas sin implicancia clínica. El genotipo viral es uno de los factores de riesgo que determina la progresión maligna de lesiones cervicales. Más de 40 tipos distintos de HPV han sido identificados en el tracto anogenital humano. Estos pueden clasificarse en dos grupos: los “de bajo riesgo oncogénico” (HPV-BR), que se encuentran en condilomas acuminados y neoplasias intraepiteliales de bajo grado con un riesgo mínimo de progresión maligna (principalmente los tipos 6, 11 y 42) y los “de alto riesgo oncogénico” (HPV-AR), presentes en neoplasias intraepiteliales de alto grado e invasivas (principalmente los tipos 16, 18, 31 y 45).4 El cáncer cervical continúa siendo un problema importante en la salud mundial, a pesar de ser altamente prevenible. Según los informes del proyecto GLOBOCAN de la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC),en el año 2008 se registraron 530.000 nuevos casos y 280.000 muertes por cáncer cervical, representando éste el tercer cáncer femenino más frecuente a nivel mundial.5 Más del 85% de la tasa global y el 88% de la mortalidad global por cáncer cervical en el mundo ocurre en países en vías de desarrollo, donde la enfermedad representa el segundo cáncer más frecuente en la población femenina. Si bien su incidencia ha disminuido a nivel mundial, en muchas regiones de África, América Latina y Asia del Sur todavía persisten tasas elevadas.6 En el caso del Caribe y Latinoamérica, ambas se presentan como zonas de alto riesgo, con una incidencia de 23,5/100.000 habitantes7 y una tasa de mortalidad de 10,8/100.000 habitantes, y puntualmente en la Argentina, se diagnostican por año alrededor de 3.000 casos nuevos de cáncer de cuello de útero y cerca de 1.800 mujeres mueren por esta causa.8 La infección persistente por HPV puede resultar en lesiones pre-neoplásicas, neoplasias cervicales intraepiteliales (CIN) -que incluyen 3 subtipos de acuerdo al criterio histopatológico-, adenocarcinoma in situ (AIS) o cáncer cervical invasivo. En los últimos años, se han desarrollado vacunas adyuvantes, no infecciosas, para reducir la tasa de infección por HPV y enfermedades relacionadas. Estas vacunas contienen partículas semejantes al virus (en inglés VLPs), constituidas por la cápsula viral vacía (sin ADN en su interior), de los tipos 16, 18, 6 y 11 de HPV (tetravalente: Gardasil®, Merck) y de los tipos 16 y 18 de HPV (bivalente: Cervarix®, GlaxoSmithKline). El huésped produce anticuerpos neutralizantes en respuesta a la proteína L1 de la cápside, la cual es diferente en los distintos tipos de HPV.7,9 La respuesta inmune del huésped a la infección natural por HPV es tanto humoral como celular. Si bien la respuesta humoral es específica, se caracteriza por ser lenta y débil. A diferencia de ésta, la respuesta celular es inespecífica, sin embargo, la mayoría de las lesiones clínicas remiten o resuelven gracias a la respuesta inmunológica mediada por células.10 En contraste, la vacuna para el HPV induce una respuesta inmunitaria celular fuerte y duradera.11 Debido a que la vacuna recombinante disponible en la actualidad no contiene ADN, no es infectiva ni tampoco carcinogénica.9 En el 2006 y 2009, a partir de la aprobación del uso de las vacunas tetravalente y bivalente para el HPV por parte de la “Food & Drug Administration” (FDA), las reacciones en la comunidad médica y el público en general han sido diversas. Mientras en los primeros años predominaba el entusiamo, a medida que se fue implementando la vacuna comenzaron a surgir controversias. Los Sistemas de Comunicaciones de Eventos Adversos de Vacunas de USA (en inglés: VAERS) llevaron a cabo un estudio completo de los eventos adversos posinmunización entre junio de 2006 y diciembre de 2008.12 Hubo 54 comunicaciones de eventos adversos por 100.000 dosis de vacunas distribuidas, esto es una tasa similar a las de otras vacunas. Sin embargo, la incidencia de tasas de síncopes y trombosis venosas fueron desproporcionalmente elevadas. Al respecto, es importante destacar que las tasas de estos dos sucesos son más frecuentes en mujeres jóvenes, principalmente si utilizan anticonceptivos orales, que en la población general. Además, hubo 32 casos de muerte, pero sin causalidad clara, por lo que esta 117 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011 terapéutica Vacuna contra el HPV María Pía Boldrini et al. información debería ser interpretada con precaución. La vacunación está contraindicada en personas con hipersensibilidad conocida o antecedentes de reacciones alérgicas graves a la vacuna o a la levadura, y también en aquellas que presentan trastornos hemorrágicos.12 Se han realizado varios estudios de perfil económico dirigidos a analizar la relación costo-efectividad de la inclusión de la vacuna como medida preventiva primaria en países con diferentes niveles de ingreso, como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú. Aunque las metodologías y escenarios utilizados fueron diversos, los resultados en todos los estudios reflejaron un costoefectividad alto, secundario al precio de la vacuna. Actualmente a las vacunas se las considera efectivas y seguras para prevenir la infección por los genotipos 16 y 18 de HPV relacionados con lesiones CIN2+ (CIN2, CIN3 y AIS) y también para proveer protección cruzada contra los genotipos 31, 33, 45, 52 y 58.7 Por este motivo, en el último tiempo se han incluido estas vacunas en los programas oficiales de inmunización de varios países. En la Argentina fue aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) en abril del 2011 y está indicada en niñas de 11 años, preferentemente antes del inicio de las relaciones sexuales.13 •¿A quiénes se indica la vacuna? En general, se recomienda la vacunación a mujeres de 9 a 26 años; no obstante, se pueden vacunar todas las mujeres desde los 9 hasta los 45 años, ya que la infección puede producirse a cualquier edad y más de una vez (con el mismo genotipo o con otro). En algunos países, se recomienda en hombres desde los 11 hasta los 26 años. •¿Cómo se administra? El programa actual incluye una serie de tres dosis administradas a los 0, 2, y 6 meses, a través de una inyección intramuscular, preferentemente en el músculo deltoides. El intervalo de dosificación mínima es de 4 semanas entre la primera y segunda dosis, y de 12 semanas entre la segunda y la tercera dosis.14 •¿Es indistinto el uso de la vacuna bivalente o tetravalente? Las dos vacunas se consideran efectivas; no obstante, como utilizan adyuvantes distintos con mecanismos específicos para la inmunogenicidad, se recomienda utilizar la misma vacuna para las tres dosis. •Si la paciente presenta lesiones por HPV, ¿se recomienda aplicar la vacuna? Hay que recordar que existen muchos genotipos virales involucrados y que la vacuna no sólo brinda protección contra los de alto poder oncogénico, sino que, además, otorga protección cruzada con15 tra otros subtipos. •¿Puede aplicarse junto a otras vacunas? No se ha demostrado interferencia en la respuesta inmunitaria cuando se aplica con otras vacunas. •¿Qué sucede en el embarazo? No es obligatorio solicitar el test de embarazo antes de la vacunación; sin embargo, ambas vacunas han sido asignadas como categoría B, por lo que no se recomienda la aplicación de ninguna de las dos vacunas si se sabe que la destinataria está embarazada. En caso de embarazo, se recomienda finalizar la serie de dosis faltantes luego del parto.9 CONCLUSIÓN Los programas de salud dirigidos a la prevención de enfermedades sexualmente transmisibles y la realización de campañas masivas en las que se aplican técnicas de tamizaje o “screening” (como la citología cervical o test de Papanicolao, así como también la colposcopia) continúan siendo la forma más efectiva de prevención, detección temprana y tratamiento del cáncer cervical. Si bien implican un costo elevado para los presupuestos en salud de cada país, las vacunas contra el HPV se consideran seguras y efectivas para la prevención primaria del cáncer cervical. Los programas de inmunización aún enfrentan muchos desafíos, ya que a pesar de tener una efectividad conocida, todavía existen tasas bajas de inmunización, debido a que la vacunación contra el HPV conlleva temas relacionados con la sexualidad de los adolescentes, la autonomía de los padres y el costo del producto. Sólo el seguimiento de cohortes de pacientes vacunados durante un período de tiempo prolongado podrá demostrar cuáles serán los resultados reales en el futuro. 118 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011 terapéutica Vacuna contra el HPV María Pía Boldrini et al. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, Hernandez BY, Xiao W, Kim E, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol. 2011; 29:4294-301. 2. World Health Organization. WHO/ICO Information Centre on Human Papilloma Virus (HPV) and Cervical Cancer. 2010 Summary Report. www.who.int/hpvcentre. [consulta: 12 de noviembre de 2012]. 3. zur Hausen H. Condylomata acuminata and human genital cancer. Cancer Res. 1976; 36:794. 4. Sijvarger CC, González JV, Prieto A, Messmer AG, Mallimaci MC, Alonio VL, et al. Epidemiología de la infección cervical por virus Papiloma humano en Ushuaia, Argentina. Rev Argent Microbiol. 2006; 38:19-24. 5. WHO. GLOBOCAN. Lyon, France: World Health Organization; 2008. Available at: http:// globocan.iarc.fr/. [consulta: 12 de noviembre de 2012] 6. Pierce Campbell CM, Curado MP, Harlow SD, Soliman AS. Variation of cervical cancer incidence in Latin America and The Caribbean. Rev Panam Salud Publica. 2012; 31:492-8. 7. Rey-Ares L, Ciapponi A, Pichon-Riviere A Efficacy and safety of human papilloma virus vaccine in cervical cancer prevention: systematic review and meta-analysis. Arch Argent Pediatr. 2012; 110:483-9. 8. Ministerio de Salud de la Nación. Programa de prevención de cáncer cérvico-uterino, 2008. 9. Jin XW, Lipold L, Sikon A, Rome E. Human papillomavirus vaccine: safe, effective, underused. Cleve Clin J Med. 2013; 80:49-60. 10. Wang SS, Hildesheim A. Chapter 5: Viral and host factors in human papillomavirus persistence and progression. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003; 31:35-40. 11. Harro CD, Pang YY, Roden RB, Hildesheim A, Wang Z, Reynolds MJ, et al. Safety and immunogenicity trial in adult volunteers of a human papillomavirus 16 L1 virus-like particle vaccine. J Natl Cancer Inst. 2001; 93:284-92. 12. Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua W, Sutherland A, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA. 2009; 302:750-7. 13. Disposición 2769 – 11, Anmat, Abril 2011. 14. López Marti MG, Irigoyen M, Arbeter A. Nueva vacuna contra el HPV (Human Papillomavirus=Papiloma Virus Humano). Arch Argent Pediatr. 2007; 105:260-1. 15. Witis S. Prevención del cáncer de cuello uterino: vacunación preventiva contra el virus del papiloma humano. En: Lewitan G. Ginecología de niñas y adolescentes. Diagnóstico, tratamiento y prevención. 1º ed. Journal, Buenos Aires, 2013:221-26. 119