Download Aspectos clínicos y vacunas: Prof. Adj. Dra Graciela Pérez Sartori

GRIPE
ASPECTOS CLINICOS Y VACUNACIÓN
Dra. Graciela Pérez Sartori
Prof. Adj. Cátedra de Enfermedades Infecciosas.
Fac. de Medic, UdelaR
• Alta transmisibilidad (60% de los contactos)
• Alta difusión (tasa de ataque 5-10% de los adultos y 20-30%
de los niños en epidemias invernales, más en pandemias)
• Alta morbilidad. > en los < 20 a
• Enfermedad por lo general autolimitada
• Aumento de mortalidad por enfermedades CV y
respiratorias durante brotes estacionales.
>mortalidad en los > 65 a
WHO. Vaccines against influenza WHO position paper –November 2012. No. 47,
2012, 87, 461–476 http://www.who.int/wer
Mandell Infectious Diseases 2010
IDSA 2009 Seasonal Influenza in Adults and Children—Diagnosis, Treatment,
Chemoprophylaxis,and Institutional Outbreak Management
Mandell Infectious Diseases 2010
Gripe. Definición de caso
( adaptada de OPS)
Cuadro respiratorio alto de más de 48 h de evolución dado
por fiebre >38 °C, cefaleas, mialgias y uno o más de los
siguientes: tos no productiva, rinitis, coriza, angina
Clínica
• Incubación 1 a 4 días
• Puede cursar asintomático o con pocos síntomas
o
• Síntomas floridos: rinorrea, tos, odinofagia, gran malestar general,
fiebre, artromialgias, diarrea, 5 a7 días de evolución o hasta 15 d.
• 60-77% de los pacientes con sindr. gripal se confirma infección por
influenza cuando el virus está circulando en la comunidad.
1. Monto et al. Clinical signs and symptoms predicting influenza. Arch Int Med 2000
2. Zambon et al. Diagnosis of influenza in the community...Arch Int Med 2001
3. The MIST study group. Randomised trial...Lancet 1998.
Gripe no complicada
• fiebre
• coriza
• cefalea, malestar general, astenia, mialgia, artralgia
• a veces síntomas gastrointestinales
• pero sin ninguna característica de la gripe complicada.
Paciel D et al.Gripe: diagnóstico de severidad, uso de antivirales y medidas
generales 31 mayo / 2016. En:
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/actualizacion_clinfec_31may2016_1.pdf
Complicaciones
•
•
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•
•
•
•
Sinusitis bacteriana
Otitis
Neumonía vírica primaria
Neumonía bacteriana secundaria (S. pneumoniae, H.
influenza, S. aureus)
Cardiovasculares: miocarditis, descompensación IC, IAM
Descompensación enfermedades respiratorias (mortal de
EPOC  50% en epidemias)
Descompensación en diabéticos
Guillain Barré
Gripe grave
• Evidencia de compromiso de tracto inferior
• Puede presentar insuficiencia respiratoria severa y distrés,
shock, miocarditis y rabdomiólisis
• Eventual sobreinfección bacteriana.
Paciel D et al. Gripe: diagnóstico de severidad, uso de antivirales y
medidas generales 31 mayo / 2016. En:
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/actualizacion_clinfec_31may201
6_1.pdf
Factores de riesgo para presentar
complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
Adultos mayores de 65 años
Mujeres embarazadas y puérperas
Menores de 5 años (sobre todo menores de 2)
Patología CV, enfermedad pulmonar crónica (EPOC, asma,
etc)
Diabetes, IRC
Tratamiento con inmunosupresores y corticoides
VIH, hematooncológicos, oncológicos, receptores de
transplante hematopoyético o de órgano sólido
Obesos
• En receptores de progenitores hematopoyéticos, la
mortalidad asociada con la infección del TRI debido a virus
respiratorios es de entre el 25 y el 45%
• Influenza es una import causa de exceso de morbi-mortalidad
en EPOC (Rothbart 1995) y puede afectar la progresión de la
enfermerdad (Centanni 1997)
A. Antón Pagarolas et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 1):51-56
B. Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and
outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung
disease. Annals of InternalMedicine 1999;130:397–403
Embarazo y Gripe
• Mayor riesgo de enfermedad grave y muerte
• Riesgo de muerte fetal, neonatal, parto de pretérmino y bajo
peso al nacer
• En 2009 con cepa A(H1N1)pdm mujeres en New York 7.2
veces más probabilidad de hospitalización
• Riesgo exacerbado si además comorbilidades
• En pandemia Uruguay 2009 estudio multicentrico: 9,6% de
los ingresos a CTI por IRAG sospecha influenza
1.
2.
WHO. Vaccines against influenza WHO position paper –November 2012. No. 47, 2012, 87, 461–476
http://www.who.int/wer
Bello G, Lopetegui A, Medina J,et al Infeccion respiratoria aguda grave por influenza h1n1 y su impacto
en las unidades de cuidados intensivos del uruguay. PacienteCrítico ISSN 0797-2857
Personal de Salud
• Revisión sistemática reciente mostró incidencia en no
vacunados 18.7% por estación, 7.5% de ellos sintomáticos
• Pueden jugar un rol en influenza nococomial
WHO. Vaccines against influenza WHO position paper –November
2012. No. 47, 2012, 87, 461–476 http://www.who.int/wer
Confirmación diagnóstica
Técnicas diagnósticas
• Interesa en cuadros graves
• En inmunocomprometidos
• En pacientes que ingresan para: definir aislamiento, cohortes,
tratamiento
• Fines epidemiológicos
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 1):51-56
Procesamiento de la muestra clínica
HN / ANF
• Mayor rentabilidad en los primeros 3 días por
mayor
excreción viral
Detección
de
Diagnóstico molecular
Antígenos
• EnVirales
neumonías mayor rentabilidad
LBA
(presencia Ac. Nucleico Viral)
y especif variables
técnicas
Aislamientoen
viral
IA• Sensib
Ad
RSV
detección antígenos
• Alta sensib y especif con técnicas
moleculares pero alto costo
IB
hMPV
pa de
CePI
VRS:
3/88
n/3
Mon/
p-2
epCélulas H
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 1):5156
VIRUS INFLUENZA
 Virus ARN Envuelto 80-120 nm
diametro
 Tres tipos: A, B y C
 Glicoproteínas de Superficie:
 Hemaglutinina (HA)
Neuraminidasa (NA)
Influenza B
•
•
•
•
2 linajes: Yamagata y Victoria
Causa de brotes estacionales
No ocasiona pandemias
No hay reservorio en animales
Subtipos HA y NA en virus Influenza A
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
H15, 16
H17,18
N1
N2
N3
N4
N5
N6
N7
N8
N9
Subtipos: HXNX
N10,11
Nomenclatura de Influenza A
Tipo de material
nuclear
A/California / 7/ 2009 (H1N1)pdm
Tipo
viral
Origen
geográfico
N°
de cepa
Año
aislamiento
Subtipo
viral
Alta capacidad de mutación de los segmentos, mutaciones puntuales
VARIACIÓN MENOR, EPIDEMIA
Recombinación genética por intercambio de segmentos
entre 2 virus.
VARIACION MAYOR, PANDEMIA
Deriva Antigénica
• Acumulación progresiva de cambios de secuencia
de aminoácidos. (cambios poco pronunciados) IA,
IB, IC
• Responsables de las epidemias anuales y locales
(cepas estacionales).
ARN
Hemaglutinina
Neuraminidasa
Anticuerpos
Ac. Sialico
Salto antigenico
Segmentos de ARN homólogos se
reordenan entre virus que coinfectan una
misma célula. (cambios muy
pronunciados)
Solo ocurre en Influenza A
Nicholson, Lancet 2003
CIRCULACION VIRUS INFLUENZA
H5N1
IB
B/Yam
B/Vic
H7N9
Vacuna de la Gripe
• Inactivadas trivalentes o cuadrivalentes (VII3 y VII4)
• Utilizan virus fraccionados (split virus Vaccines) o antígenos
de superficie (subunit vaccines).
• Contienen cepas de virus recomendadas anualmente por la
OMS con los tipos que circularon en el hemisferio norte y en
el hemisferio sur.
• Trivalente: A/California/7/2009 (H1N1), A/Hong
Kong/4801/2014 (H3N2), B/Brisbane/60/2008(Linaje
Victoria).
• Cuadrivalente: agrega B/Phuket/3073/2013 (linaje
Yamagata).
• 15 microgramos de antígeno de hemaglutinina de cada una
de las tres o cuatro cepas.
1. Stamboulian. Gripe. En Vacunaciones en los adultos. Manual Práctico
API. 2013
Vacuna Gripe
• Eficacia depende de concordancia con cepas circulantes y
edad o inmunocompromiso
• En general alta eficacia 70-90% para <65
• Duración de la inmunidad 6-8 meses aunque puede ser
mayor(necesidad de vacunación anual)
• En EPOC: eficacia para prevenir infección respiratoria y
descompensación de EPOC
• En Enf CV: eficacia para prevenir infección respiratoria,
descompensación CV y sugiere prevención IAM
1. Nichol KL A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons
with chronic lung disease. Annals of InternalMedicine 1999;130:397–403
2. Poole P Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD002733. DOI: 10.1002/14651858.CD002733.pub2
3. Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, et al. Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk
patients: a meta-analysis. Jama 2013;310:1711-20
4. WHO. Vaccines against influenza WHO position paper –November 2012. No. 47, 2012, 87, 461–476
http://www.who.int/wer
¿A quiénes vacunar?
•
•
•
•
•
•
Embarazada en cualquier trimestre, puerperas
Adultos mayores de 65 a
Niños 6 meses a 5 a
Obesos
Enfermedades crónicas (respiratorias, CV, renales)
Inmunodeprimidos: VIH con cualquier nivel inmunosupresión,
enfermedad reumatológica autoinmune, Crohn, CUC,
Hematooncológicos, oncológicos, reciben prednisona
• FAMILIARES DE ESTOS PACIENTES
• Personal de salud
Recuerde además vacuna antineumococcica
• Polisacárida 23 valente (PPV23) a grupos de riesgo
• Conjugada 13 valente (PCV13) + Polisacárida 23 valente
(PPV23) a inmunosuprimidos
• Son gratuitas
• Disponibles todo el año
• Requieren indicación médica
• Adultos con inmunocompromiso 1 dosis PCV 13 seguida de 1
dosis PPV 23 a las 8 semanas.
• Adultos inmunodeprimidos que ya hayan recibido PPV 23 dar
PCV 13 al año o más
50% de ENI en inmunocomprometidos en 2010 causada por
serotipos contenidos en PCV 13
20% de ENI por serotipos incluidos solamente en PPV 23
32
Cobertura vacunal
Evolución Campañas antigripal 2009- 2013
Personas 65 y
mas años
143251
s/d
133869
136811
132547
Año
Año
2009
2010
2011
2012
2013
Número
total de
dosis
366708
529394
441781
420120
482001
2009
2010
2011
2012
2013
Niños 6 a 59 meses
Grupos etarios
Año
6 a 23
meses
2009
2010
2011
2012
2013
24596
s/d
27977
20296
27602
Año
Dr. Fernando Arrieta. CHLA
Cobertura
%
32%
s/d
29%
30%
29%
2010
2011
2012
2013
2a4
años
31712
s/d
34186
28780
30590
Total
Cobertur
a 6-59m
%
56308
89946
62163
49076
58192
26%
42%
29%
23%
27%
Personal Cobertura Embarazadas
de salud
31777
70%
16158
22178
49%
7182
21590
47%
6620
18535
41%
7164
Cobertura
52%
23%
21%
22%
Total campaña 2016 (al 13/06):
•
•
•
•
•
•
Total dosis:
Total niños (< 5 años):
Total adultos (> 65 años):
Personal de Salud:
Embarazadas:
Enfermedad crónica:
Dr. Fernando Arrieta. CHLA
445.768
38.796 (18%)
117.980 (26%)
28.339 (63%)
9.471 (30%)
105.685
Pandemia 1918 Uruguay
Profilaxis. . “Personales: 1º Respire por
su nariz, no lo haga por la boca, 2º No se
fatigue en su trabajo más de lo normal 3ª
Tenga corriente su vientre. 4º Báñese
diariamente. 5ª Suprima el beso. 6ª Si
tose, hágalo cubriendo su boca con el
pañuelo.7º Si se siente atacado métase en
la cama. 8º Si usted sufre de cualquier mal
orgánico (del pulmón, corazón, arterias,
etc) no salga de su casa. 9ª ... respete la
ordenanza que prohibe escupir en el suelo;
si se viera obligado a hacerlo deposite su
esputo donde la luz solar pueda ejercer su
acción bactericida (en la calzada) ....
30 de octubre “Clausura de escuelas
teatros y otros lugares públicos”
Diario El País 1918
Muchas gracias !
gpsartori1@gmail.com