Download Infecciones Virales del CNS en pacientes con VIH/SIDA

Infecciones Virales
Oportunistas del SNC.
Tratamiento
Dra. Amneris E. Luque
Profesora Asociada de Infectología
Universidad de Rochester
Infecciones Virales Oportunistas
del SNC
• Poliomavirus
– Virus JC
• Familia Herpesviridiae
– Gamma HV (EBV )
– Beta HV ( CMV, Herpes Humano 6 )
– Alpha HV (V VZ y Herpes simple)
Infecciones Virales Oportunistas
del SNC
• Poliomavirus
– Virus JC
• Familia Herpesviridiae
– Gamma HV (EBV )
– Beta HV ( CMV, Herpes Humano 6 )
– Alpha HV (V VZ y Herpes simple)
Infección por virus JC
• Poliomavirus (miembro de la familia
papoviridiae)
– Virus pequeños (45 nm) sin cobertura
– Genoma de ADN de doble cadena (5000
pares de bases)
• Epidemiología
– 60-80% de adultos en EE.UU. y Europa
tienen Anticuerpos a virus JC
• Primoinfección ocurre tempranamente (10-14
años)
Infección por virus JC
• Patogénesis
– Transmisión requiere contacto cercano
sostenido
– Transmisión de padres a hijos ocurre
frecuentemente pero ½ de las infecciones
ocurren fuera del núcleo familiar.
– Virus JC se ha aislado de las amígdalas
sugiriendo que estas pueden ser el sitio inicial
de la infección (inhalación o contacto cercano)
Infección por virus JC
• Patogénesis
– La infección primaria produce una viremia seguida de
diseminación a los riñones donde se establece la
infección latente.
– ADN del VJC se ha encontrado en células
mononucleares de la medula ósea, el SNC y sangre
periférica
– Las células mononucleares son importantes en el
transporte del virus al SNC donde el virus causa
infección directa de los oligodendrocitos produciendo
disminución de la producción de mielina y
desmielinización
– LMP ocurre por reactivación de la infección latente en
pacientes con inmuno supresión severa
Manifestaciones Clínicas
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva
• Déficit neurológicos de progresión rápida sin signos de
aumento de la presión intracraneal
• Manifestaciones más comunes:
Hemiparesia
Defectos del campo visual
Compromiso cognitivo
Afasia
Ataxia
Parálisis de pares craneanos
LMP-Tratamiento
• TARAA es la mejor opción en pacientes con LMP y VIH
• LMP secundaria al síndrome de inflamación y
reactivación inmunológica-Interrumpir TARAA y dar
esteroides
• Citosina arabinosido (ARA-C):
– No se le ha demostrado un efecto beneficioso en pacientes con
LMP y VIH.
– Se recomienda en pacientes con LMP e inmunosupresión por
otras causas ( 2mg/Kg/día por 5 días)
• ? Inhibidores de la topo isomeraza (Topotecan)
• Mirtazepina Inhibidor de la recaptación de serotonina (El
virus JC usa el receptor de serotonina 5HT2a)
Infecciones Virales Oportunistas
del SNC
• Poliomavirus
– Virus JC
• Familia Herpesviridiae
– Gamma HV (EBV )
– Beta HV ( CMV, Herpes Humano 6 )
– Alpha HV (V VZ y Herpes simple)
Linfoma Primario del SNC
• Incidencia en pacientes infectados con VIH
de 2-6 %.
• El linfoma primario del SNC se ha
vinculado al virus de Epstein Barr
encontrándose el material genético en la
gran mayoría de casos
• EBV establece infección latente que dura
toda la vida en un 95% de los individuos
infectados.
Linfoma Primario del SNC
Manifestaciones Clínicas
• El conteo de células CD4+ es generalmente
bajo ( < 50 células/µl)
• Confusión, letargo, pérdida de la memoria,
hemiparesia, afasia, y convulsiones.
• Aumento de la presión intracraneal (14-32%)
• Síntomas constitucionales en un 80%
Linfoma Primario del SNC
Diagnóstico
• Cuadro clínico
• Imágenes de Diagnóstico:
– Tomografía computarizada: Lesiones focales bien
definidas, que son isodensas o hiperdensas
comparadas con la sustancia gris
– Imágenes por resonancia magnética (IRM):
Lesiones isointensas o hipointensas en T-1 y lesiones
hipointensas, isointensas o hiperintensas pueden
verse en T2
– En ambos estudios las lesiones se realzan con el
contraste de manera irregular
Linfoma Primario del SNC
• Lesiones que afectan el cuerpo calloso, área
peri-ventricular o peri-epindicular son debidas
más frecuentemente a linfoma. Menos de un
10% de los linfomas afectan la fosa posterior.
• Lesiones de > 4 cm son mas comúnmente
debidas a linfoma que a un proceso infeccioso.
• LPSNC y toxoplasmosis generalmente producen
efecto de masa en TC o IRM.
Linfoma Primario del SNC
Diagnóstico
• Tomografía computarizada con emisión de un
fotón único (SPECT: single-photon emission
computed tomography)
– Talio-201 y 99Tc(m)-sestamibi SPECT scan. Ambos
tienen sensibilidad de 100% pero el talio tiene menor
especificidad (54 vs. 69 %).
– La especificidad puede aumentarse combinando
estudios de imagen con la determinación de ADN del
EBV en el LCR. La presencia de captación de contraste
y ADN EBV positivo en el LCR tiene una sensibilidad de
100% y prácticamente un valor predictivo negativo de
100%
Linfoma Primario del SNC
Tratamiento-Pacientes con VIH
• Radiación y esteroides
• Terapia antirretroviral
• Quimioterapia
– Se reserva para pacientes con CD4+ mas
altos
Infecciones Virales Oportunistas
del SNC
• Poliomavirus
– Virus JC
• Familia Herpesviridiae
– Gamma HV (EBV )
– Beta HV ( CMV, Herpes Humano 6 )
– Alpha HV (V VZ y Herpes simple)
Citomegalovirus
• Virus herpes beta, el virus de mayor tamaño
que infecta a los humanos
• Genoma de ADN de doble cadena
• Prevalencia 60-70% en EE.UU.
• Infecta PMNs, linfocitos T, tejido vascular
endotelial, células renales epiteliales y
glándulas salivares
• Reactivación ocurre con la inmuno supresión
Encefalitis por Citomegalovirus
• Linfocitos con actividad citotóxica específica
para el CMV, mediada por las células CD4+,
son necesarios para impedir la replicación del
CMV y así prevenir la enfermedad en los
órganos blanco.
• El compromiso de la función de las células CD4+
es indispensable para la replicación del CMV
Encefalitis por Citomegalovirus
• La presencia de viremia es un factor de riesgo
para el desarrollo de enfermedad por CMV en
pacientes con SIDA.
• Cepas de CMV en el LCR de pacientes
infectados con VIH que tienen encefalitis por
CMV pueden ser diferentes de las cepas que se
aíslan en la población general. Análisis
filogenético sugiere la posibilidad de
recombinación que puede afectar la
neurovirulencia.
Encefalitis por Citomegalovirus
Manifestaciones Clínicas
•
•
•
•
•
•
•
Confusión, letargo, coma
Parálisis de pares craneanos
Nistagmus
Debilidad de miembros inferiores,
Ataxia, vértigo, convulsiones
Demencia
Historia de CMV en otros órganos
IRM de un paciente con ventriculitis por citomagalovirus
Encefalitis por Citomegalovirus
Diagnostico
•
•
•
•
Cuadro clínico
Inmuno supresión severa
Viremia
LCR
– Pleocitosis a expensas de PMN
– Moderado aumento en la proteína
– Hypoglucorraquia ligera
– Cultivo para bacterias negativo
– PCR positiva para ADN CMV/Cultivo + CMV
Infecciones por Citomegalovirus
• Encefalitis
• Retinitis
• Poliradiculopatía
Infecciones por Citomegalovirus
• Poliradiculopatía
– Debilidad en ascenso en las extremidades
inferiores
– Ausencia de reflejos
– Incontinencia
– Comúnmente comienza con dolor de espalda
con irradiación radicular seguido de parálisis
flácida
Poliradiculopatía por
Citomegalovirus
Cambios Patológicos:
• Mayormente presentes en la cauda equina
y las raíces nerviosas de la región lumbosacra y consisten en:
– Infiltrado mononuclear
– Destrucción neuronal
– Inclusiones en las células de Schwann y las
células epiteliales
Poliradiculopatía por CMV
Diagnóstico
• Características Clínicas
• Inmuno supresión severa
• LCR:
– Pleocitosis a expensas de PMN
– Moderado aumento en la proteína
– Hipoglucorraquia ligera
– Cultivo para bacterias negativo
– PCR positiva para ADN CMV/Cultivo + CMV
Infecciones del SNC por CMV
Tratamiento
• Ganciclovir:
– Análogo de la guanosina y homólogo al ACV
– Requiere fosforilización ( fosfotransferasa del gen UL
97 )
– GCV trifosfato es un inhibidor potente de la
polimerasa del ADN CMV, inhibe la síntesis del ADN
y la replicación al enlentecer la elongación del ADN
– Resistencia: falla en la fosforilizaciόn o mediada por
mutaciones en el gen de la polimerasa.
– Pobre penetración en el SNC
Infecciones por CMV-Tratamiento
• Foscarnet:
– Análogo del pirofosfato que se une directamente a la polimerasa
del ADN del CMV
– Mutaciones
en el gen de la polimerasa pueden mediar
resistencia.
• Ganciclovir y foscarnet en combinación
• Cidofovir:
– Análogo nucleótido de la citosina que no requiere fosforilación
inicial, tiene prolongada vida media intracelular.
– Inhibición selectiva de la síntesis del DNA viral, bloqueando la
DNA-polimerasa e incorporándose también a la cadena de DNA
viral con la consiguiente interrupción de su síntesis
Infecciones Virales Oportunistas
del SNC
• Poliomavirus
– Virus JC
• Familia Herpesviridiae
– Gamma HV (EBV )
– Beta HV ( CMV, Herpes Humano 6 )
– Alpha HV (V VZ y Herpes simple)
Infección por Herpes 6
• VHH 6 es la causa de exantema súbito en niños.
• El virus HH6 tiene tropismo por las células CD4
y CD8 y puede infectar las células asesinas
(NK)
• Se localiza en los linfocitos circulantes durante
la infección primaria y persiste en los monocitos
y macrófagos
• Además el VHH 6 es capaz de infectar
megacariocitos, linfocitos B, macrófagos, células
epiteliales, fibroblastos, oligodendroglia,
microglia y astrocitos fetales in vitro
Infección por Herpes 6
• Causa de meningoencefalitis en niños
normales en asociación con infección
primaria
• VHH 6 identificado en lesiones de
meningoencefalitis en un paciente con
SIDA con lesiones de LMP
– IRM revelan además de las lesiones
desmielinizantes de la sustancia blanca un
aumento de intensidad en la corteza temporal
Infección por Herpes 6
• Infiltrado inflamatorio de las leptomeninges
y la corteza cerebral compuesto de
linfocitos, células plasmáticas y microglia
en distribución difusa peri neuronal y peri
vascular
Infección por Herpes 6
Diagnóstico
• Serología
• Anticuerpos monoclonales o hibridización
in situ permiten la identificación de VHH 6
en tejidos.
• PCR en suero, plasma y LCR
Infección por Herpes 6
Tratamiento
• Respuesta variada al ganciclovir
• Foscarnet y Cidofovir activos en conc.
obtenibles
Infecciones Virales Oportunistas
del SNC
• Poliomavirus
– Virus JC
• Familia Herpesviridiae
– Gamma HV (EBV )
– Beta HV ( CMV, Herpes Humano 6 )
– Alpha HV (V VZ y Herpes simple)
Infecciones SNC por Herpes Zoster
Diseminación y manifestaciones extra cutáneas
son comunes en el paciente inmunosuprimido
• Meningoencefalitis o encefalitis
• Vasculitis cerebral
• Parálisis motora
• Guillain-Barre
• Mielitis transversa
• Necrosis aguda de la retina
Infecciones SNC por Herpes Zoster
Diagnóstico
• Historia de lesiones cutáneas
• PCR para detectar ADN V VZ en el LCR
Infecciones SNC por Herpes Zoster
Tratamiento
• Aciclovir:
– 10 mg/Kg/día por 14-21 días
• Foscarnet:
– 40 mg/Kg cada 8 horas por 10 días
Infecciones por Herpes simple
• Pacientes infectados con VIH pueden desarrollar
esofagitis, colitis, corioretinitis, necrosis aguda de
la retina, traqueo bronquitis, y neumonía.
• NAR se caracteriza por disminución de la visión.
• Una variedad de síndromes neurológicos han
sido atribuidos a infecciones con VHS incluyendo
la meningitis aséptica, disfunción autonómica,
mielitis transversa, meningitis linfocítica
recurrente benigna y la parálisis facial.
Infecciones por Herpes Simple
Diagnóstico
• Cultivo
• Serología
• Inmunofluorescencia
• Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)
Infecciones por Herpes Simple
Tratamiento
• Aciclovir:
– 10 mg/Kg/cada 8 horas por 14-21 días para
infecciones del SNC
• Hidratación previa
• Foscarnet:
– 40 mg/Kg IV cada 8 horas en HS resistente
al aciclovir