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Tratamiento del VHC en la población
reclusa
Andrés Marco
Programa VIH y Hepatitis Víricas
Ciber Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)
EAPP “Model”. Barcelona
Institut Català de la Salut
amarco@aspb.cat
amarco@gencat.cat
Población reclusa mundial e infección por VHC
• Presos en el mundo1
10.000.000 (ha aumentado en 1.000.000 en la última
década2. La mitad de ellos en 3 países: USA -2,29 m-,
China -1,57 m + 0,87 m de “detenidos administrativos”
y Rusia -0,89 m)
• Prevalencia VHC en presos3
26% (CI: 23-29%) y del 64% (CI: 58-70%) en IDU
• “n” total de presos infectados
2.200.000
• Incidencia3
1.4 (CI: 0,1-2,7) por 100 personas-año (pa) y en los IDU
de 16.4 (CI: 0,8- 32,1) por 100 pa
• En cárceles con PMM y PIJ, incidencia en IDU de 6,6
por 100 pa4
• Sólo 70 de las más de 10.000 prisiones del mundo
disponen de PIJ5
1. Walmsley R. World Prison Population List. International Centre for Prison Studies. Available at:
http://www.kcl.ac.uk/depsta/law/research/icps/downloads/wppl-8th_41.pdf . 2. Fazel S, et al. Lancet 2011; 377: 95665. 3. Larney S, et al. Hepatology 2013; 58: 1215-24. 4. Marco A, et al. Plos One 2014; 9: e90560 . 5. Stöver H, et al.
Available in: www.euro.who.int/.../0020/249203/Prisons-and-Health,-14-Drug-treatment-and-harm-reduction-inprisons.pdf. Accessed: april 7, 2015.
Población con hepatitis C en España Vs.
población reclusa de Cataluña con hepatitis C
Variable
• Prevalencia de Ac anti VHC
• Población înfectada
Población española
Población presa catalana
1,7% (0,4 – 2,6)
18,9 (18–21)
688.000 (159.000 – 1.049.000)
2.797 (2664 – 3.108)/año*
68,6%
78%
472.000 (109.000 – 719.000
2182/año*
1: 69,3%
2: 3,1%
3: 19,6%
4: 8%
1: 54,3%
2: 1,6%
3: 26%
4: 18%
• Tasa de viremia
• Población con viremia
• Genotipos: tipo y frecuencia
Internos diferentes/año en Cataluña: 66,5% (14798 en 2015)*.
Descriptors estadistics. Disponible en:
http://gencat.cat/ justicia/ estadistiques_serveis_penitenciaris/1_pob.html. (Acceso 8 de marzo de 2016).
Distribución por genotipos en población UDI de Europa,
en presos de España y en población general española
G1
G3
G4
G2
12%
18,2%
14%
47%
33%
UDI de Europa
van Asten L, et al. J Infect Dis
2004; 189:292–302.
54,3%
16%
70%
26%
Presos de España
Acín E. SGSP
Población Española no presa
GEHEP. Mapa actual de la
Hepatitis C en España
Sumario
• Epidemiología
1. de las enfermedades infecciosas más prevalentes en prisiones
2. de los trastornos mentales en prisiones
• Comorbilidad enferemedades infecciosas-trastornos mentales
HCV incidence among PWID
Countries in the European Union with high HCV incidence
(per 100 PY) reported in PWID: 2000–2012
31
38
25
14
11
9.1
• High HCV incidence among PWID
in 7 out of 27 countries
• Incidence range: 5.2–42 per 100
PY in 11 studies reporting
current/recent PWID only
28
 Reported incidence rates are highly variable in PWID across Europe, most
likely due to variations in study design and setting
Adapted from Wiessing L, et al. PLoS ONE 2014;9:e103345.
Systematic literature review included 27 studies that had
measured incidence directly: cohort or follow-up studies;
and either HCV RNA or anti-HCV avidity in cross-sectional
studies. Data was not available for many countries.
PWID: people who inject drugs; PY: person years
Porcentaje de Usuarios de drogas intravenosas (UDI) que
ingresan en prisión. Cataluña (1996-2013)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fuente: Àrea de Sanitat. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya
Varan AK et al. Public Health Rep 2014; 129: 197-95
50%
45%
40%
35%
30%
25%
44%
43%
39%
38%
37%
33%
30%
28%
27%
25%
23%
22,4%
22%
21,3%
20%
15%
10%
5%
Prevalencia de infección por VHC en presos de España (2000-2013). Fuente: Estadísticas de la
Subdirección General de Coordinación de Sanidad Penitenciaria.
0%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
p=0,33
Median Average IDU Group (6.66 by 100 py)
Median Average (1.17 by 100 py)
p<0.001
1992-1995
1996-2000
2001-2005
2006-2011
La importancia de la transmisión de la infección
Trasfusión de sangre y hemoderivados, y
trasplante de órganos y tejidos
Desde 1992, muy poca o prácticamente nula
trascendencia en los países desarrollados,
pero mucha en países de bajos recursos1
Drogadicción por vía parenteral
Se estima que en algunos países desarrollados
el 80% de los casos incidentes corresponden a
este grupo2
Transmisión sexual en HTX monógamos
Controvertida. En estudios restrospectivos
tasa de 0-0,6 por 100 pa3
Transmisión sexual en HTX con múltiples
parejas o riesgo de ETS
En estudios restrospectivos tasa de 0,4-1,8 por
100 pa3
Transmisión sexual en VIH+ MSM
Tasas entre 4 y 8 por 100 pa4,5
Transmisión vertical
En España, 4% en madres monoinfectadas y
11,2% en madres coinfectadas por VIH6
1.Shepard CW, et al. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect Dis 2005; 5:558–67
2.Grebely J, et al. Can hepatitis C virus infection be eradicated in people who inject drugs? Antiviral Res 2014; 104: 62-72.
3.Ghosn J, et al. Sexual transmission of hepatitis C virus. Presse Med 2005; 34:1034–8.
4. Wandeler G et al. Hepatitis C virus infections in the Swiss HIV Cohort Study: a rapidly evolving epidemic.
5.Clin Infect Dis 2012; 55: 1408-1416
6. Martin TC, et al. Hepatitis C virus reinfection incidence and treatment outcome among HIV-positive MSM. AIDS 2013; 27:2551-7.
7. Muñoz-Almagro C, et al. Prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C en mujeres embarazadas y transmisión vertical de este
virus. Med Clin (Barc) 2002; 12: 452-4.
Injecting Drug Use in Prison (last 12 months)
70.3% Spanish IDU and 69.9% foreign IDU have been imprisoned
40
Injecting Drug Use in Prison (last 12 months)
p<0,05
35
30
25
20
35,3
15
10
16,5
5
0
Spanish
Foreigners
Folch C, et al. Subst Use Misuse 2016; 51: 250-60.
Prevalencia de VHC en presos según CC.AA.
>20%
10-15% 10-15%
<10%
10-15%
18,9%
10-15%
10-15%
15-20%
10-15%
10-15%
>20%
10-15%
10-15%
10-15%
Screening basado en el riesgo Vs. Screening universal
(datos en EE.UU. en población general)
•
•
Centros de A Primaria
n= 17464 muestras
1115 (6,4%) VHC+
Se comparan resultados de análisis basado en
riesgo respecto a la muestra total
● IDU
● 1945-1965 birth cohort
● ↑ GPT
100
90
OR= 6.3 (CI 95: 5.2-7.6)
OR= 4.4 (CI 95: 3.8-5.1)
OR= 4.8 (CI 95: 4.2-5.6)
80
70
60
50
40
30
14,5%
20
10
0
Detectados
No detectados
Smith BD, et al. Hepatitis C virus antibody positivity and predictors among previously undiagnosed adult primary care
outpatients: cross-sectional analysis of a multisite retrospective cohort study. Clin Infect Dis 2015; 60: 1145-52
Comparison of Risk-Based Hepatitis C Screening and
the True Seroprevalence in an Urban Prison System
•
•
•
The Philadelphia Prison System (PPS): 6 prisons
8800 prisoners (from 2 month to 2 year)
Since 2003, risk-based Hepatitis C Screening: if HIV+ (1-2%), if IDU and if
transfusion before 1992
Analyzed 2011-2012
(Risk-Based)
Cohort 9/2012
(Universal Screening)
2727/51652
5.27%
154/1289
11.95%
4887 lost (2011-2012)
Kuncio DE et al. J Urban Health 2015; 92: 379-86
Tasa de diagnóstico y prevalencia
Pacientes diagnosticados (%)
120
Screening universal
Tasa de cobertura 85%
100
80
90-100%?
67
55
60
35
40
20
0
Población infectada
(estimada)1,2
Población total
Francia
Escocia
260.000
66 millones
38.000
5 millones
España
475.000
46 millones
Prisiones Cataluña
3.270/año
16755/año
1.PWC and Gilead. Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España. Identificando las claves de éxito. Disponible en:
http://www.pwc.es/es/publicaciones/sector-publico/assets/informe-plan-integral-hepatitis-c.pdf. Acceso 7 de marzo de 2016. 2.
Descriptors estadistics. Disponible en: http://www.gencat.cat/justicia/estadistiques_serveis_penitenciaris/1_pob.html. (Acceso 8 de marzo
de 2016)
Beneficios del tratamiento
Beneficios al curar la infección
• Negatividad de la viremia (>99%
casos)
• Eliminación del ARN-VHC
• Posible serorreversión de anti-VHC
• Desaparición del riesgo de
transmisión parenteral, sexual y
perinatal
Otros beneficios de la RVS
•
•
•
•
•
Mejorar la calidad de vida
Coste/efectividad
Curación/mejoría de las
manifestaciones extrahepáticas
Prevenir el desarrollo de resistencia a
la insulina y ↓ RCV
Reducir el impacto psicológico y los
estigmas personales y socio-familiares
Beneficios sobre la enfermedad
• Curación en casos con fibrosis
leve/moderada
• ↓ riesgo de progresión a cirrosis
• Reversión de la cirrosis en algunos
casos
• ↓ presión portal
• Normalización/mejoría
elastometria
• ↓ riesgo hepatocarcinoma
• ↓ riesgo descompensación
• ↓ requerimientos de trasplante
• Desaparición del riesgo de
recurrencia post-trasplante
Efficacy of treatment (%)
Efficacious treatments do not work if not given…..
95%
40%
55%
70%
90%
of infected people
were not receiving
treatment in 2012
1998
2002
2012
2018
(projected)
Amount of infected people treated (%)
Thomas DL Nature Medicine 2013. Grebely J and Dore GJ Antiviral
Morbidity and mortality of HCV infection at the time of
DAA (follow-up: 4 years)
Cohort 2004-2011
n= 14256
Liver biopsy
n= 2110
Stage F2
n= 618 (29%)
Stage F3
n= 336 (16%)
9,5%
Descomp 3,6%
HCC 1%
Éxitus 4,9%
Stage F4
n= 300 (14%)
23,2%
Descomp 10,1%
HCC 2,7%
Éxitus 10,4%
Moorman et al. AASLD 2014 (abstract 174)
59,7%
Descomp 27,7%
HCC 8,3%
Éxitus 23,7%
Infección por VIH, genotipo y grado de fibrosis de los
presos españoles infectados por VHC
Genotipo
%
60
50
Fibrosis ≥ 3
Inf VIH
60
60
50
50
40-50
40
40
30-33
30-40
40
30
30
30
15-20
20
20
24-25
20
10
10
1-3
0
0
G1
G2
G3
G4
10
VIH+
VIH-
Marco A, da Silva A, Ortiz J et al. Rev Esp Salud Pública 2010.
Marco A, Antón JJ, Saíz de la Hoya P, et al. Amsterdam, 48th EASL, (PO 2308), 2013.
de Juan J, de la Hoya P, Marco A, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014
Saíz de la Hoya P, Portilla J, Marco A, et al. Gastroenterol Hepatol 2014.
Total
En tratados
Presos tratados de Hepatitis C Crónica en Cataluña
según tipo de tratamiento (2003-2015)
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
n = 872
n= 1041
n = 43
n = 126*
Biterapia
BOC/TVR
AAD(2ªG)
2003-2014
2013-2014 (G1)
2014-2015
BOC: Boceprevir; TVR: Telaprevir
Se recogen datos de los 88 que debían disponer de RVS a 31.12.2015*.
Biterapia
(n= 872)
BOC ó TPV
(n= 43)
AAD (2ª G)
(n= 88a)
n (%)
n (%)
n (%)
Edad Media
36,3 ± 7,1
43,7 ± 5,6
45 ± 6,7
Grupos de edad
• 21-29
• 30-39
• 40-49
• ≥ 50
167 (19,1)
423 (48,5)
244 (28,0)
38 (4,4)
3 (6,9)
7 (16,3)
26 (60,5)
7 (16,3)
0 (0)
17 (19,3)
48 (54,5)
23 (26,1)
Sexo
• Hombre
• Mujer
830 (95,2)
42 (4,8)
43 (100)
0 (0)
86 (97,7)
2 (2,3)
Antecedente de UDI
• Sí
• No
646 (74,1)
226 (25,9)
37 (86)
6 (14)
73 (83)
15 (17)
Infección por VIH
• Sí
• No
243 (27,9)
629 (72,1)
18 (41,9)
25 (58,1)
35 (39,8)
53 (60,2)
Genotipo
• 1b,c
•2
•3
•4
• Indeterminado
385 (44,2)
21 (2,4)
370 (42,4)
96 (11,0)
0 (0)
43 (100)
-----
49 (55,7)
1 (1,1)
20 ( 22,7)
17 (19,3)
1 (1,1)
CV elevadad
• Sí
• No
• Desconocido
533 (61,1)
271 (31,1)
68 (7,8)
31 (72,1)
12 (27,9)
--
66 (75)
22 (25)
Tipo de tratamiento
Aunque se iniciaron 126 tratamientos, sólo se recogen los datos de los 88 casos que debían disponer de RVS a 31.12.2015a.
Incluye los casos mixtos con genotipo 1 más otrob
37 con genotipo 1a + 12 con genotipo 1bc
CV ≥ 400,000 UI/mld
Principales características de los casos presos tratados
%
100
95,6
90
75,4
80
70
60
50
40
29,5
30
25-30
20
10
0
Hombres
UDI
VIH+
Fibrosis ≥ 3
Discontinuaciones en presos tratados de Hepatitis C
Crónica en Cataluña
p=0,009
50
18,9
45
40
p<0,001
25,6
5,7
35
30
25
20
25,6
18,9
15
10
5,7
5
0
Biterapia
BOC/TVR
AAD
Cambios en las pérdidas por excarcelación con el uso
de AADs.
%
20
18
16
14
Pacientes tratados con
biterapia en prisiones de
Cataluña entre 2003-2014
n= 872
12
10
8
6
Pacientes tratados con
AADs en prisiones de
Cataluña (9/2014-12/2015)
n= 126*
13,3
4
5,7
2
El 50% de las
pérdidas con AADs
con pautas > 12
semanas
0
Pérdidas por excarcelación
Sólo se han analizado los que a 31 de diciembre de 2015 debían disponer de RVS (n= 88)*
Datos no publicados. Fuente: Grup de Malalties Infeccioses del Programa Sanitari Penitenciari del Institut Català de la Salut.
Generalitat de Catalunya
Tasa de RVS en presos de Cataluña según tipo de
tratamiento realizado (2003-2015)
Por intención de tratamiento
Por tratamiento realizado
n= 1003
100
28/32
90
541/707
80
70
60
94
28/43
541/872
87,5
50
40
30
78/88
78/83
76,5
88,6
65,1
62
20
10
0
Biterapia
BOC/TVR
AAD (2ªG)
Uso de AAD en presos de España según localización de la prisión
Comunidad
Autónoma
Tratamiento VHC
Restricciones
Asumido Sanidad CCAA
Fármacológicas
Competencias
Penitenciarias
Sanidad Penitenciaria
Transferida
Andalucia
No
No
Sí
No
Aragón
No
No
Sí
SD
Cantabria
No
No
Sí
No
Castilla y León
No
No
No
Sí
Castilla La Mancha
No
No
Sí
No
Cataluña
Sí
Sí
Sí
No
Ceuta/Melilla*
No
No
SD
SD
CC AA Madrid
No
No
No
Sí
CC AA Valencia
No
No
Sí
No
Extremadura
No
No
Sí
No
Galicia
No
No
No
Sí
Illes Balears
No
No
SD
SD
Islas Canarias
No
No
Sí
No
La Rioja
No
No
SD
SD
Navarra
No
No
SD
SD
País Vasco
No
Sí
Sí
Sí
Principado de
Asturias
No
No
Sí
No
Región de Murcia
No
No
Sí
No
Prisoners in Treatment
N = 664
Treatment Completed
N = 538 (81%)
No SVR
N = 180 (33.5%)
Follow-up to reinfection or end of the Study
1305 ± 910 days
Rank 105-3810 days
Discontinued Treatment
N = 88 (13%)
Non responders before
treatment completion
N= 38 (6%)
SVR
N = 358 (66.5%)
Reinfection
N = 39 (10.9%)
No Reinfection
N= 319 (89.1%)
Marco A, Solé C, Planella R, Teixidó N, Sastre AM, Gallego C, et al. Barcelona: 15th EACS (abstract: PE13/14),2015
Incidence by categories for HCV reinfection after
treatment-induced SVR
10
9
8
7
8,74
Total (n= 358)
Reinfection (n= 39)
Follow-up to reinfection or end of the
Study
1305 ± 910 days
Rank 105-3810 days
6,5
6,8*
6
5
4
4,2
4
3
Overall incidence rate
2,3
3
2,3
2
1
0
0
no IDU
no Spanish
prisoners
no HIV
Total
History of
IDU
20-29 years
old
HIV
infection
HIV and IDU
HIV, IDU
and 20-29
year old
HR: 3.24 (CI: 1.58-6.64); p= 0.001 (Cox regression)*
HR: Hazard ratio
IDU: intravenous drug users
Marco A, Solé C, Planella R, Teixidó N, Sastre AM, Gallego C, et al. Barcelona: 15th EACS (abstract: PE13/14),2015
Recurrencia y tasa de incidencia de reinfección según
hubiera o no coinfección con VIH y según grado de riesgo
Patient Group
Number of
Patients
5-Year
Recurrence Rate
Rate per 100
person years (py)
HCV Mono-Infected, low risk
9419
1.14%
0.23 per 100 py
HCV Mono-Infected, high
risk
819
13.22%
2.80 per 100 py
HIV/HCV Co-infected
833
21.72%
4.78 per 100 py
Hill A, Simmons B, Saleem J, Cooke G. Seattle, WA: Risk of late relapse or re-infection with Hepatitis C after
Sustained Virological Response: meta-analysis of 66 studies in 11,071 patients (abstract 654). 2015.
Recomendaciones para evitar la Reinfección después del
Tratamiento de la Hepatitis C y la obtención de RVS
1. Los consumidores de drogas no deben ser excluidos del
tratamiento del VHC sobre la base de la percepción del
riesgo de reinfección (B1).
2. Deben proporcionarse estrategias de reducción de
riesgo a los consumidores de drogas que inician
tratamiento para prevenir reinfecciones (B1)
3. Debe evaluarse anualmente el ARN del VHC en
consumidores con conductas de riesgo para confirmar o
descartar posibles reinfecciones (B1)
Grebely J, et al. Recommendations for the management of hepatitis C virus infection among people who inject
drugs. Int J Drug Policy 2015. pii: S0955-3959(15)00206-6. doi: 10.1016/j.drugpo.2015.07.005
A modo de conclusión …
• La incidencia de infección por VHC en presos es alta, sobre todo en UDI.
• El 30-40% de los infectados están coinfectados por VIH+ y la
distribución por genotipos es la que corresponde a infectados
mayoritariamente UDIs: 40-50% G1, 25-30% G3 y 18% G4.
• En Cataluña, el 25-30% de los tratados en 2003-2015 presentaba
enfermedad hepática avanzada (fibrosis ≥3).
• La RVS obtenida en el tratamiento con presos es similar a la observada
en no presos.
• El acceso al tratamiento de la HCC en presos no es homogéneo en
España y hasta ahora han sido pocos los presos tratados con AAD en
centros dependientes de la Administración Central.
• La incidencia de reinfección en presos catalanes es de 3-5 casos por 100
pa y afecta a presos UDI, siendo mayor en los más jovenes y en los
coinfectados por el VIH. Estos datos sugieren que deben mejorarse las
estrategias de reducción de daño en este colectivo.