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HEPATITIS C
Dr. Alfredo Martínez
Laboratorio de Virología Clínica
CEMIC
PORQUE BUSCAMOS LA HEPATITIS C?
ESTE INDIVIDUO TIENE HCV?
ESTA PERSONA (POTENCIAL DONANTE DE SANGRE)
PUEDE ESTAR EXPUESTO A HCV ?
QUE EFECTOS TIENE LA INFECCION POR HCV EN
EL HIGADO?
CUAL ES LA PROBABILIDAD QUE EL TRATAMIENTO
SEA EFECTIVO EN ESTE PACIENTE?
EXISTEN TRATAMIENTOS EFECTIVOS?
QUIENES SON LOS CANDIDATOS A
ESTUDIAR EL HCV ?
1- AQUELLOS QUE TIENEN FACTORES DE RIESGO PARA
LA INFECCION POR HCV
2- AQUELLOS CON RESULTADOS DE SU FUNCION
HEPATICA ANORMAL
3- LOS DONANTES DE SANGRE
4- PACIENTES INFECTADOS CON TERAPIA ANTIVIRAL
INDICE
1-EL VIRUS
2-EPIDEMIOLOGIA
3-DIAGNOSTICO
4-HCV Y TRANSFUSION
1-EL VIRUS
• Hepacivirus (Flaviviridae)
• enveloped viral particle
• ss (+) RNA
• high genomic variability
(6 genotypes, >100 subtypes)
• high dynamics (10e12
variants/day)
El Genoma del HCV
NS3 protease
=810
=1025
=750
1657/1
1711/17
658
12
?
(tran
s)
2420/24
21
(cis)
1972/19
73
? Host
NS2
(signalas protease
e-like)
(cis)
383/384
Cleavage
Site (aa
No)
Host
signal
peptidas
e
191/1
92
Cleavage
Enzyme
9030-9099
nt
C E1
5´
E2
NS2
NS3
341 nt
Protein
Size (Kda)
2122
gp31
-35
gp68
-72
?6
23
a NS5 b
a NS4 b
3010-3033
aa
8-10 27
7072
5658
poly (U)
or
6870
Virion
Structural
Nonstructural (NS) proteins
Proteins
Putative
fuction
RNAbinding
Nucleocapsid
Envelope
glycoprotins
Zn2+
Ser
metallo- Protease/
proteinase Helicase
?
?
Replicas
function
3´
27-45 Poly (A)
nt
RNA-dependant
RNA polymerase
FIG. 2. HCV genome organization, polyprotein processing, and protein topology. (A) The HCV genome is a single-stranded RNA
encoding a single large open reading frame (ORF) of roughly 3,000 amino acids, flanked by structured 5 and 3 NCRs. The translation of
the open reading frame, via the activity of an IRES element in the 5 NCR, generates a large polyprotein that is organized with structural
proteins in the amino-terminal third of the polyprotein, followed by the NS replication proteins. The polyprotein undergoes a complex
co- and posttranslational series of cleavage events, catalyzed by both host and viral proteases, to produce the 10 individual HCV
proteins. (B) The topology of the HCV proteins relative to the ER membrane.
Variabilidad genómica del HCV
(I)
TIPOS (16)
Recombinant
es (1b - 2k)
Subtipos
(a,b,c…)
Aislamientos
Cuasiespecies
Variabilidad del HCV (III)
• Cambios menores:
RNA polimerasa viral:
1 c/103 – 104 nt/sitio/año (genómico)
Presión de selección
de la Rta. Inmune (Ag)
CUASIESPECIES
•CAMBIOS MAYORES
Rta. inmune
Recombinación
2- EPIDEMIOLOGIA
HEPATITIS CRÓNICA C GRAVE
PROBLEMA DE SALUD A NIVEL MUNDIAL
•
PREVALENCIA GLOBAL DE APROX. 3% (170 MILLONES DE
PERSONAS
•
PRIMERA CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
•
PRIMERA CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN HEPÁTICA
•
PRIMERA CAUSA DE CARCINOMA HEPATOCELULAR
•
PRIMERA CAUSA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO
LA PREVALENCIA DE INFECCION EN USA ES DE 1.6%
UN 3.3% DE LOS NACIDOS ENTRE 1945-1965 EN USA
ESTÁN INFECTADOS CON HCV
HAY RIESGO AUMENTADO 4 VECES ENTRE LOS NACIDOS
EN 1945-1965
EN AFROAMERICANOS DE ESTA COHORTE HAY UNA
PREVALENCIA DE 6.42%
Susanna Naggie et Al. Top Antivir Med. 2012 December ; 20(5): 154–161.
IMPACTO DE LA INFECCION
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN DE
LA ENFERMEDAD
•
•
•
•
•
•
•
•
EDAD
SEXO
FACTORES ETNICOS
COINFECCIÓN CON OTROS VIRUS
ENFERMEDADES ASOCIADAS
- AUMENTO DE LOS DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE HIERRO
- ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA
- DIABETES MELLITUS TIPO II
- OBESIDAD
INFLUENCIA GENÉTICA
ALCOHOLISMO
VÍA DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN
3- DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV
ENSAYOS SEROLÓGICOS
- PRUEBA PARA LA DETECCIÓN DE ANTI HCV (ELISA)
ALTA ESPECIFICIDAD (99%)
FALSOS POSITIVOS
POBLACIONES DE BAJA
PREVALENCIA
FALSOS NEGATIVOS
PACIENTES
INMUNOSUPRIMIDOS
- RIBA . TENDENCIA A DESAPARECER
Resultados Falsos Positivos del
Elisa Para HCV Donantes de Sangre
Número de Anti-HCV (+)
Año Donantes
por Elisa
Anti-HCV (+)
por RIBA
1993
19293
202 (1.05%)
112/202 (55%)
1994
14648
125 (0.86%)
69/125 (55%)
1995
14639
137 (0.95%)
70/137 (51%)
Total
48290
464 (0.96%)
251/464 (54%)
Fundación Favaloro, Medicina Transfusional
Enzimoinmunoensayos Para la
Detección de Anti-HCV
Core
E 1 E 2/NS1
NS2
NS3
1º Gen
NS4
NS5
c-100-3
2º Gen
core
NS3
NS4
3º Gen
core
NS3
NS4
4º Gen
HCV Ag
Antígenos + Anticuerpos
Antígeno de CORE HCV
NS5
INMUNOENSAYOS
Limitaciones del Anti-HCV
No mide la presencia de virus circulante
No distingue entre infección aguda,
crónica o resuelta
Es negativo en alrededor del 10% de los
pacientes con infección crónica C
No es útil para el diagnóstico de infección
aguda (seroconversión en semanas)
En poblaciones de bajo riesgo la tasa de
resultados falsos positivos es alta
La Pregunta Inicial
¿Falso positivo?
Pacientes sanos
No antecedentes parenterales
ALT normal
Anti--HCV (+)
Anti
Pruebas Suplementarias:
RIBA-LIA (en desuso)
HCV RNA
Transfusiones o drogas IV
Incremento de ALT
Enfermedad hepática
¿Verdadero positivo?
Concentración Relativa
Marcadores serológicos durante la infección
por HCV
Período de Ventana
HCVAc/Ag
Infección
RNA-HCV
4a
Anti-HCV 3ra
Anti-HCV 2da
Ag core de
HCV
Anti-HCV 1ra
Cut-off
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Días
Ag CORE HCV
• ES UNA FOSFOPROTEINA DE LA NUCLEOCAPSIDE DE 191 aa
• UN ENSAYO CUANTITATIVO ARCHITECT HCV Ag CORE ( ABBOTT)
• UNA SENSIBILIDAD 80-99 % ESPECIFICIDAD 96-100%
Ag CORE HCV
VENTAJAS
DISTINGUE INFECCION ACTIVA
DESVENTAJAS
SENSIBILIDAD
HCV CORE Ag < NAT
ES UN INMUNOENSAYO Y NO NAT
MONITOREA PACIENTES INMUNO
DEPRIMIDOS (DIALISIS)
PERIODO DE VENTANA SIMILAR NAT
12-14 DIAS
LIMITE DE DETECCION
1000 IU/mL
MÉTODOS SUPLEMENTARIOS
RIBA O LIA
Mayor Especificidad y menor Sensibilidad
que EIA de 3º Generación
Figure 1. Locations of hepatitis C virus (HCV)–encoded antigens and peptides used
in anti-HCV immunoassays and recombinant immunoblot assays. Abbreviations:
CIA, chemiluminescence immunoassay; EIA, enzymeimmunoassay; RIBA,
recombinant immunoblot antibody assay; UTR, untranslatedregion.
CID 2012:55 (Suppl 1) • Kamili et al
Una Población Difícil
Anti-HCV positivo
RIBA indeterminado
HCV RNA negativo
¿Falso positivo o expuesto no
virémico? (infección de larga data)
Analizar el patrón de reactividad
Verdaderos (+): c22 y c33
Falsos (+): c100 y NS5
MÉTODOS DE BIOLOGÍ
BIOLOGÍA
MOLECULAR
Detección de RNA genómico viral → Infección
viral activa
Detectable en suero entre 1-2 semanas de
infección.
En cronicidad existen estados virémicos y
avirémicos
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
ENSAYOS MOLECULARES
CUALITATIVA
DETECCIÓN RNA-HCV
ENSAYOS CUALITATIVOS
ENSAYOS CUANTITATIVOS
CUANTITATIVA
PCR
LIMITE INF. DE DETECCIÓN
50 UI / ML
LIMITE INF. DE DETECCIÓN
10 - 50 UI / ML
PCR EN TIEMPO REAL
TÉCNICAS CUANTITATIVAS
Útiles antes de iniciar el tratamiento y tienen
valor predictivo de respuesta y duración del
mismo.
Primer Estándar Internacional de RNA HCV 1a
de 50000 UI/mL (OMS,1998).
ENSAYOS MOLECULARES
Utilidad Clínica del HCV RNA
Marcador directo de replicación viral
Diagnóstico de infección aguda
Diagnóstico de infección oculta
Transmisión vertical
Transmisión por órganos sólidos
Recurrencia de HCV post-trasplante
Confiabilidad de los productos sanguíneos
Accidentes de trabajo
Monitoreo del tratamiento antiviral
ENSAYOS PARA GENOTIPIFICACION
6 GENOTIPOS
1 MAS FRECUENTE
• PREDICEN LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA
• DETERMINAN LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO
GENOTIPOS
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV
INFECCIÓN AGUDA
RNA -HCV
ANTI HCV
2da. SEMANA DESPUÉS DE LA
EXPOSICIÓN
8-12 SEM. DESPUÉS DE LA
EXPOSICIÓN
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV
DIFERENCIACIÓN ENTRE FORMA AGUDA Y CRÓNICA
- ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN
AGUDA
- GENERALMENTE FORMA INADVERTIDA
-POCA EXPRESIVIDAD CLÍNICA
CRÓNICA
- SE PRESENTA COMO EL DIAG. DE ALT ELEVADA
O HALLAZGO DE ANTI HCV
INTERPRETACIÓN DE LOS ENSAYOS DE HCV
ANTI HCV
RNA-HCV
INTERPRETACIÓN
POSITIVO
POSITIVO
INFECCIÓN AGUDA O CRÓNICA
DEPENDIENDO DEL CONTEXTO
CLÍNICO
POSITIVO
NEGATIVO
RESOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN
FALSO POSITIVO
NEGATIVO
POSITIVO
INFECCIÓN AGUDA TEMPRANA
INFECCIÓN CRÓNICA EN INMUNO –
SUPRIMIDOS
NEGATIVO
NEGATIVO
AUSENCIA DE INFECCIÓN
BIOPSIA HEPÁTICA
• APORTA INFORMACIÓN MUY ÚTIL SOBRE EL ESTADO
DEL DAÑO HEPÁTICO
• IDENTIFICA HALLAZGOS PARA LA DECISIÓN DE IMPONER
TRATAMIENTO.
• REVELA EL AVANCE DE LA FIBROSIS
BIOPSIA HEPÁTICA
GRADO: ACTIVIDAD
NECROINFLAMATORIA
EVALUA
ESTADIO: EXTENSIÓN DE LA
FIBROSIS
BIOPSIA HEPÁTICA
• NO NECESARIA EN PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3
• EN DEBATE SU REALIZACIÓN EN PACIENTES CON
GENOTIPO 1
• IMPORTANTE PARA DEFINIR ESTADIO DE FIBROSIS Y
DECIDIR TRATAMIENTO
BLANCO
DE TRATAMIENTO
RESPUESTA VIROLÓGICA DURANTE EL
TRATAMIENTO
RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 4 DE TTO.
RÁPIDA ( RVR).
RESPUESTA VIROLÓGICA REDUCCIÓN DE > 2 LOG RNA-HCV A LA
TEMPRANA (RVT)
SEMANA 12 DE TTO. (RVT PARCIAL)
RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 12 DE TTO.
(RVT COMPLETA)
RESPUESTA AL FINAL
RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 24 O 48
DEL TRATAMIENTO (RFT) DE TTO.
RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-HCV NEGATIVO 24 SEMANAS DESPUÉS
SOSTENIDA (RVS)
DE TERMINADO EL TTO.
Very rapid virologic response (vRVR)
4-HCV Y TRANSFUSION
PREVALENCIA DE HCV
• Global estimates of HCV ~ 200,000,000 persons.
Under 2% total.
Percent Prevalence
•
•
•
•
•
•
•
•
USA ~
1.8%
Germany ~
0·6%,
Canada ~
0·8%
France ~ 1·1%
Australia ~
1·1%
Japan ~
1·5–2·3% -community micro epidemics
Italy ~
2·2%
Egypt blood donors 10.8%
PREVALENCIA GLOBAL ES DE 2.5 %
Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver Int. 2009; 29(Suppl 1):74–81.
Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clin Microbiol Infect. 2011; 17:107–115.
HCV
HCVRNA
RNA4-7
4-7log
log
Doubling Time Viral :10,8 a 17 horas
Doubling Time Viral :10,8 a 17 horas
VENTANA GENOMICA
MUCHAS GRACIAS!