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UVEÍTIS EN EL PACIENTE
INMUNOCOMPETENTE
¿PUEDE SER DE ORIGEN INFECCIOSO?: EL
PUNTO DE VISTA DEL MICROBIÓLOGO
MARTA ÁLVAREZ ESTÉVEZ
Serv. Microbiología, Complejo Hospitalario
Granada
INTRODUCCIÓN
Cultivo microbiano, escaso rendimiento en
muestras oculares. Serología (coeficiente de
Goldmann-Witmer)
Transporte y conservación: urgente.
Biopsia, humor acuoso o vítreo. Chlamydia o
virus
Comunicación clínico/laboratorio (técnica
microbiológica, medios de cultivo y el
reparto del escaso volumen de la muestra)
La técnica de PCR, más sensible, específica y rápida
PCR clásica
Falsos negativos: inhibidores, baja carga microbiana,
elevada especificidad
Falsos positivos: flora comensal, contaminación
cruzada, microorganismos no viables o latentes.
Muestra necesaria para cada reacción, primers para
bacterias, hongos…
PCR actual
Nuevas técnicas de purificación del ADN
PCR a tiempo real o cuantitativa
Multiplex
PCR pan-bacteriana y pan-fúngica
Una PCR positiva no confirma infección aguda
“Saber lo que se está buscando”
Pirosecuenciación
UVEÍTIS
TOXOPLASMA
TUBERCULOSIS
VIRUS HERPES
SÍFILIS
TOXOPLASMOSIS
OCULAR
Toxoplasma gondii es causa importante de uveítis en el paciente
inmunocompetente
Infección aguda adquirida o infección congénita
Diagnóstico clínico
Diagnóstico microbiológico, confirmación ante manifestaciones
atípicas o en los que la respuesta al tratamiento es subóptima
TOXOPLASMOSIS OCULAR
Diagnóstico microbiológico
Determinación de anticuerpos específicos en
sangre periférica o en fluídos intraoculares
Detección directa de Toxoplasma gondii,
principalmente por PCR
TOXOPLASMOSIS OCULAR
Diagnóstico serológico
Detección de anticuerpos específicos
IgG
IgM
Respuesta inmunológica primaria
Respuesta inmunológica secundaria
Ausencia de IgG descarta enfermedad. En pacientes inmunocom-
petentes, la ausencia de IgM descarta infección reciente. Y su
presencia no refleja necesariamente que la infección fue adquirida
recientemente ya que los acs IgM pueden persistir un año o más
IgG avidez
TOXOPLASMOSIS OCULAR
Diagnóstico serológico
Coeficiente de Goldmann-Witmer, estima la IgG específica
frente a Toxoplasma local frente a sistémica
IgG específico HA o V/ IgG total
IgG específico sérico/ IgG total
Pequeño volumen de muestra, bajos niveles de anticuerpos,
rotura de la barrera hemato-retiniana
TOXOPLASMOSIS OCULAR
Diagnóstico serológico
Immunoblotting o WB
La producción local de anticuerpos no se pueden confirmar en un tercio
de los casos diagnosticados clínicamente
Discrepancias entre ELISA e Immunoblotting
Casos por otros microorganismos: Toxocara, rubeola, HSV, VVZ, CMV
TOXOPLASMOSIS OCULAR
Diagnóstico molecular
PCR del fragmento del gen B1 de Toxoplasma gondii
Fluídos oculares (humor vítreo>humor acuoso) como en
tejido retiniano parafinado
Detección por PCR en sangre periférica
Baja sensibilidad por: muestra escasa, baja carga parasitaria en
humor aucoso y/o degradación temprana del ADN de
Toxoplasma
TOXOPLASMOSIS OCULAR
Diagnóstico molecular
Inmunocompetentes, sensibilidad de la PCR en humor
acuoso 30-40%, en humor vítreo 50%; inmunodeprimidos
75%
La menor tasa en inmunocompententes se debe a que cuando
los síntomas clínicos se ponen de manifiesto, no es la
actividad del parásito en sí, sino la respuesta inmune del
huésped que implica el proceso inflamatorio
Garweg, 2011. Ocul Immunol Inflamm 19:255.
TOXOPLASMOSIS OCULAR
Diagnóstico molecular
La PCR es insuficientemente sensible para justificar su
elección como la única prueba de laboratorio
Por separado las técnicas de immunoblotting o WB, el GW
y la PCR, tienes escasa sensibilidad a la hora de
diagnosticar toxoplasmosis ocular, pero juntas consiguen
aumentar el diagnóstico significativamente (PCR+GW
sensibilidad 80-93%)
Bourdini, 2014. J Clin Microbiol 52:3987.
Adaptado de Garweg, 2011. Ocul
Immunol Inflamm 19:255.
UVEÍTIS
TUBERCULOSA
UVEÍTIS
TUBERCULOSA
Diagnóstico inmunológico (no distinguen entre infección
tuberculosa latente de la activa)
Prueba de la tuberculina o intradermoreacción de
Mantoux (especificidad, vacuna, inmunosupresión)
Test de IGRA (detección de IFN-γ). QuantiFERON-TB
Gold, ELISpot
UVEÍTIS
TUBERCULOSA
Diagnóstico bacteriológico
Baciloscopia y Ziehl-Neelsen (>5000 bacilos/ml,
baja sensibilidad en muestras oculares)
Cultivo (10-100 bacilos/ml, aprox 2 semanas)
UVEÍTIS
TUBERCULOSA
Cultivos de muestras intraoculares (bajo rendimiento: poco
volumen de muestra y baja concentración de micobacteria)
Hallazgos oculares sugestivos en combinación con manifestaciones
sistémicas (microscopía o cultivos positivos)
Sin ser la solución definitiva, el gran avance en el diagnóstico de la
uveítis de origen tuberculoso lo han supuesto realmente las técnicas
de detección de ácidos nucleicos mediante PCR sobre muestras de
humores o tejidos intraoculares.
Detección molecular de
ácidos nucleicos de MT
PCR a tiempo real. Detecta
formas activas y latentes
Elevada especificidad pero
sensibilidad variable (poca
carga bacilífera y elevado
espesor de la pared de la
micobacteria)
(Sharma, 2011;Yeh, 2012; Singh, 2012)
Detección molecular de
ácidos nucleicos de MT
Multiplex PCR
Mejora la sensibilidad con el empleo de diferentes dianas del
genoma de la micobacteria (IS6110, MPB64 y protein antigen B
(Pab))
Sensibilidad del 77,7%, frente al 37-59% cuando la diana es
solo la IS6110
(Sharma, 2013)
UVEÍTIS HERPÉTICA
Virus de la familia Herpesviridae con capacidad para persistir
en estado latente.
HSV-1, HSV-2, VVZ, CMV, VEB
Ampliamente distribuidos y muy prevalentes
Permanece latente en el núcleo de una neurona sensitiva
UVEÍTIS HERPÉTICA
Diagnóstico clínico
Cultivo viral, coeficiente de Goldman-Witmer
Técnica de elección: detección de ADN en fluidos o tejidos
aculares mediante PCR (en HA o V) (por su rapidez, alta
sensibilidad y especificidad).
UVEÍTIS HERPÉTICA
La PCR clásica (técnica cualitativa)
PCR a tiempo real (cuantitativa) (5x103 copias/ml):
Correlación con la severidad del cuadro ocular
Monitorizar la actividad viral
Respuesta al tratamiento
(Miyanaga, 2010. Br J Ophtalmol 94:336)
UVEÍTIS HERPÉTICA
Multiplex PCR en el diagnóstico de herpes
Carga viral alta indica presencia de replicación viral
Existen casos positivos para PCR pero que no tienen
una carga viral significativa
Correlación de plasma, sangre u orina con humor
acuoso o vítreo
(Sugita, 2008. Br J Ophthalmol 92:928)
UVEÍTIS SIFILÍTICA
Fases clínicas: primaria, secundaria, latente (temprana y tardía) y
terciaria
PCR
Diagnóstico serológico:
Pruebas inespecíficas no treponémicas:
RPR
VDRL
Pruebas específicas o treponémicas:
FTA-ABS, TPHA, EIA, immunoblot,
WB
UVEÍTIS SIFILÍTICA
Fases de la enfermedad frente sensibilidad de las pruebas
diagnósticas
Otras causas de uveítis
Bacterias
Virus
Parásitos
Mycobacterium
tuberculosis
VHS
Toxoplasma gondii Candida spp.
Treponema pallidum
VVZ
Toxocara canis
Borrelia burgdorferi
CMV
Bartonella henselae
VIH
Tropheryma whiplelii
Mycobacterium leprae
Hongos
Histoplasma
capsultum
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN