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Progresos de la Red de Laboratorios de Sarampión y
Rubéola de Las Américas.
Taller de Identificación de los virus de sarampión y rubéola por
técnicas de RT-PCR en tiempo real y secuenciación.
Gloria Rey-Benito (OPS, FCH/IM)
Ciudad de México, México 27-31 de agosto de 2012
Red de Laboratorios de Sarampión y Rubéola de
Las Américas
Lab Global Especializado (CDC)
124 Labs Sub-Nacionales:
Brasil, Venezuela,
Argentina, México,
Ecuador, Colombia
21 Labs Nacionales
2 Labs Referencia Regional
1 Lab Global Especializado
Contenido
 Acreditación de laboratorios
 Resultados Paneles de Proficiencia
 Indicadores de Vigilancia
 Epidemiología Molecular
Progresos y Retos en la Red de Laboratorios
 Avances en la Documentación y Verificación.
Acreditación de Laboratorios Nacionales de Sarampión y Rubéola
acorde a los lineamientos de OMS/OPS, 2011.
Visitas in-situ a la Red Laboratorios, 2012
 Se han realizado 8 visitas in-situ a laboratorios nacionales de:
CRI, ECU, HTI, PER, PRY, URY, GTM y MEX.
 Los resultados de la aplicación de la lista de chequeo para la
acreditación, acorde a OPS/OMS:
 Acreditados = 4 (50%)
 Parcialmente acreditados = 4 (50%)
 Principales razones para no alcanzar la acreditación:
 Reporte de resultados a tiempo
 Exactitud en reporte resultados (concordancia con LRR)
 Control de calidad interno
Red de Laboratorios OPS/OMS, Panel de Proficiencia de Sarampión
Puntaje Subregional, 2010-2011
Fuente: WHO - CDC reports
Red de Laboratorios OPS/OMS, Panel de Proficiencia de Rubéola
Puntaje Subregional, 2010-2011
Fuente: WHO - CDC reports
Indicadores de la Vigilancia Integrada de Sarampión y Rubéola,
Región de Las Americas, 2008-2012*
100
96
82
86
81
89
84 85
72
Percentage
82 85
76
80
88
85 83
82
77 80
87 85 86 85
90
71 70
68
60
40
20
0
% sites reporting
2008
% cases with
adequate
investigation
2009
% cases with
adequate sample
2010
% samples in
laboratories <=5
days
2011
% lab results
reported <=4
days
2012
Source: MESS, ISIS and country reports.
* Data reported until Epidemiological Week 23, 2012.
Epidemiología Molecular

La mayoría de los países han documentado los genotipos endémicos
de sarampión y rubéola.

Algunos países han documentado la importación del virus de
sarampión con identificación de genotipo.

Pocos países han documentado importaciones del virus de la rubéola.

Laboratorios Nacionales que no realizan técnicas moleculares, deben
remitir los virus aislados y/o las muestras biológicas a los Laboratorios de
Referencia Regional que realizan secuenciamiento genético.
9
Genotipos de Sarampión en
Latinoamérica, 2005-2010.
Múltiples Genotipos de diferentes
fuentes de importación.
2005-2006: B3, Mexico de US?
2008: D4, Jamaica de UK
2005: D9, Mexico de US?
2006: B3, Venezuela de Spain
2008: D4, Peru de India
2007: B3, Venezuela de ?
2006-07: D4, Brazil de Poland?
2009: D4, Chile de UK
2009: D8, Argentina de UK
2010: B3, Argentina de S. Africa
Fuente: CDC, Fiocruz, Países
Genotipos de Sarampión en Las Américas, 2011
USA:
B3 – Ethiopia, Kenya, Nigeria
D4 – Dom. Republic, France,
Hungary, India, Italy,
Jordan, Romania, UK
D8 – India
D9 – Malaysia, Philippines
G3 – France
H1 – China
Canada:
D4 - Europe (France), New Zealand
B3 - Afro
D8 -Thailand, India
D9 - UK
Dominican Republic:
D4 from Italy
Mexico:
D4 from France,
Canada, UK or USA
Panama: D4 from Poland
Colombia: D4 from Europe (?)
Ecuador: B3 , D4 (?)
El genotipo más común fue
el D4 luego de múltiples
importaciones de Europa.
Chile:
D4 from NY - USA
D9 Malaysia
French Territories:
D4 from France
Brazil:
D4, from USA, France and
unknown source;
G3 from Canada, Spain, UK,
Malaysia
Argentina:
D4, from France or Germany
and Italy
*Datos Provisionales a SE 52/2011
Fuente: Reporte de País a OPS/OMS
Genotipos de Rubéola en Las Américas, 1997 - 2004
1997: 1E*, Canadá
United States of America
1B*--’99; 1C*--‘97 to ’00;
1E*--‘97, ‘98, ‘00
1j*--’97,’02; 2B*--‘00
1999: 1C, Honduras
1997: 1E, Bahamas
1997: 1E, Guyana
1998: 1E, Suriname
1997: 1C, Mexico
2000: 1C, El Salvador
1999: 1C, Panamá
1996: 1B, Colombia
2000, 2001: 1C, Colombia
1997: 1C, Ecuador
1999: 1B, Venezuela
2004: 1C, Venezuela
2002: 1C, Bolivia
1997: 1B, Brazil
1999, 2000,2001: 1G, Brazil
1999: 1E, Chile
*Importation from other Region
(probable or confirmed).
Source: CDC, FioCruz, Countries
Genotipos de Rubéola en Las Américas, 2005 - 2011
2005: 1G*, Canada
2007: 2B*, Canada
2011: 1j*, Canada
2011: 2B**, Canada
2005, 2008: 1E*, USA
2005, 2007: 1G*, USA
2010: 1j*, USA
2007, 2009-2010: 2B*, USA
2008: 2B*, Mexico
2005: 1C, Peru
2005: 1C, Chile
2007: 2B*, Chile
2005: 1j*, Brazil
2006 to 2009: 2B, Brazil
2008: 2B, Argentina
*Importation from other Region
(probable or confirmed).
Source: CDC, FioCruz, Countries
Progresos de la Red de Laboratorios
 Mantener el rol del laboratorio en un contexto de baja incidencia:
 Ocurrencia de casos esporádicos IgM positivos:
 Falso positivo o verdadero positivo?
 La correcta clasificación del caso depende de la revisión de resultados de laboratorio y
los datos clínicos y epidemiológicos (última vacunación SR, contacto con visitantes
internacionales, historia de viaje dentro de los 21 o 23 días de inicio de la erupción).
 Probabilidad de resultados IgM falsos negativos:
 Muestra de sangre aguda recolectada < =3 días del inicio de la erupción
 Fuerte sospecha de sarampión o rubéola: viaje reciente, exposición y no historia de
vacunación.
 Pueden requerirse pruebas adicionales:
 Detección viral (RT-PCR) o aislamiento viral
 Segunda muestra de sangre (IgM, IgG)
 Prueba de Avidez
 Diagnóstico diferencial: (dengue, Parvo B19, HHV-6, ...)
ALGORITMO PARA ESTUDIO POR LABORATORIO DE
CASO SOSPECHOSO DE SARAMPION / RUBEOLA
( Caso con fiebre y erupción maculopapular )
NO
Muestra de sangre
(suero)
PARE!
NO
Nexo epidemiológico con
caso confirmado por laboratorio?
NO
Confirmado
por Clínica
Muestra
respiratoria y orina*
SI
SI
Confirmado
por laboratorio
Caso con Serología
IgM Positiva?
SI
SI
Serología IgM Positiva
SI
Reporte
IgM Positiva
RT-PCR o
Aislamiento viral
NO
Reporte
IgM Negativa
NO
Sospecha IgM
falsa negativa?
Positivo
SI**
Secuenciación
y genotipificación
Sospecha IgM
falsa positiva?
*Orina en casos sospechosos de sarampión
Dx diferenciales:
dengue, parvoB19, HHV-6
**Si no hay muestra respiratoria disponible, solicitar segunda
muestra de suero para pruebas serologicas complementarias.
ALGORITMO PARA MUESTRAS CON RESULTADOS: IgM positiva o indeterminada
Existe primera muestra de
suero disponible para
análisis adicionales?
SI
NO
Recolecte
segunda muestra
de suero
Existe muestra
respiratoria u
orina?*
Prueba IgG
Prueba IgG
SI
IgG
Negativa
IgG Positiva
Recolecte
segunda muestra
de suero
Recolecte segunda
muestra de suero
Resultados
IgG de segunda
muestra de suero
IgG Positiva
IgG Negativa
Resultados
Indeterminados
Resultados IgG de sueros
pareados (primera y
segunda muestra)
(no permiten
confirmar o descartar)
Caso
Descartado
(no evidencia
inmunidad)
Positivo
Prueba de
avidez
IgG
Negativa
Caso
Descartado
IgG
Positiva
Confirma
contacto
reciente
IgG titers
permanently
stable
IgG titers
increased four
times or more
IgG titers
increased less
than 4 times
Caso
Descartado
Confirma
contacto
reciente
Resultados
Indeterminados
(revise tiempo de
recolección muestras)
RT-PCR /
Aislamiento
viral
Baja
afinidad
Alta
afinidad
Confirma
contacto
<3 meses
Evidencia
contacto
>3 meses
Negativo
Reporte como
Secuenciación e
RT-PCR negativo
ID genotipo
Reporte como
RT-PCR positivo
y genotipo
Identificado
Retos de la Red de Laboratorios de Sarampión y
Rubéola de Las Américas
•
Mantener el compromiso para la obtención de muestras adecuadas para la
vigilancia virológica (información de genotipos).
•
Re-establecer fuertes vinculos entre los equipos de Epidemiología, Inmunización
y Laboratorio para la adecuada investigación de casos especiales, brotes y
fortalecer la vigilancia rutinaria.
•
Realizar el análisis de casos esporádicos con resultados IgM positivos o
indeterminados (uso del formato definido por OPS).
•
Realizar seguimiento a la implementación de las nuevas técnicas moleculares
para identificación y genotipificación de los virus de sarampión y rubéola (cursos
de entrenamiento: uno en 2011 y uno en 2012).
•
Implementar con el CDC un control de calidad para las pruebas moleculares
(panel de proficiencia) y control indirecto (exactitud).
Avances en la Red de Laboratorios para alcanzar los
criterios de Documentación y Verificación de la
Eliminación del sarampión, la rubéola y el SRC en
Las Américas.
Plan de Acción
(Definido 2009, actualizado 2011)

Objectivos Principales

Principios Básicos

Criterios Esenciales

Componentes

Términos de referencia
– Comité Itnal Expertos
– Comisiones Nacionales

Tiempo (2009-2012)
Componentes recomendados para la Documentación
del Sarampión y la Rubéola de Las Americas
1. Epidemiología
del
Sarampión,
Rubéola y SRC
5. Sostenibilidad de
la Eliminación del
Sarampión, Rubéola
y SRC
2. Calidad de la
Vigilancia
Correlación e Integración
de la evidencia:
•
•
•
•
4. Cohortes de
población
vacunada
Es valida?
Completa?
Representativa?
Consistente entre los
diferentes datos?
3. Epidemiología
Molecular y
actividades del
Laboratorio
2. Calidad de la Vigilancia: Indicadores
Criteria
Reporting Rate
Adequate
Investigation
Indicator
Annual rate of suspected measles
and rubella cases
Minimum Threshold
>2 per 100,000
population
Suspected
cases
- % suspected cases with household
visit within 48 hours following
reporting
- % of suspected cases with the
following 8 data points completed:
sex, age or date of birth, date of
reporting, date of investigation,
date of rash onset, date of blood
sample collection, presence of fever,
date of prior measles-rubella
vaccination, travel history
>80%
Confirmed
cases
% confirmed cases with follow-up
of contacts for 30-days
>80%
Laboratory Confirmation
% suspected cases with adequate
blood specimen
>80%
Viral Detection
% outbreaks with adequate
specimens and genotype
information available from at least
one viral specimen
>80%
3. Actividades del Laboratorio y epidemiología molecular
1.Control de calidad:
Laboratorios completamente certificados acorde a los
parámetros de OPS/OMS y participan en ensayos de
proficiencia.
2.Clasificación de casos y
pruebas de laboratorio de casos
esporádicos:
Segundas muestras y uso de las Guías de
Laboratorio de OPS.
3. Epidemiología Molecular:
Los Laboratorios establecen una línea genética de
base.
4. Vigilancia por laboratorio de
SRC:
La detección del virus es usada para confirmar la
infección; monitoreo de la excreción del virus.
5. Muestras apropiadas:
Rotulado, cantidad, calidad, tiempo.
6. Recursos:
Los países han incluido los costos del laboratorio en
los presupuestos de la vigilancia.
7. Contención del virus:
Medidas adecuadas de bioseguridad y biocontención
implementadas.
3.1 Acreditación de Laboratorios Nacionales de Sarampión y Rubéola
acorde a los criterios establecidos por OMS/OPS, 2011.
Plan de Acción - OPS,
3.2 Segundas muestras de suero, 2008-2012*
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2008
2009
2010
2011
2012
* Data reported until Epidemiological Week 23, 2012;
NOTE: Brazil and Mexico data not available
3.3 Epidemiología molecular, 2011.
Identificación de genotipos
de sarampión, 2011
Data until SE 52/2011
Source: Country report to FCH-IM
Plan de Acción - 2011,
3.4 Vigilancia por laboratorio de SRC

Se ha utilizado la detección viral para confirmar la infección y se ha
monitoreado la excreción del virus en casos de SRC.

ARGENTINA

Ultimo brote de rubéola: 2007-2008 (genotipo 2B)

Casos de SRC confirmados por laboratorio:
– Total casos confirmados = 12
– Un caso en 2008 por serología y RT-PCR (1)
– 11 casos en 2009 por serología y RT-PCR (3)
– En todos los casos (4 de 12) el genotipo identificado fue 2B.

Seguimiento de la excreción de virus en 7 casos, otros 3 casos fallecieron.
3.5 Porcentaje de casos de sarampión y rubéola con muestra adecuada,
Las Américas, 2011
100
60
40
20
* BRA, HTI (Haití), MEX and URY data pending.
Source: Country report to FCH/IM; data until January 12 of 2012.
RG
A
O
M
**
C
HL
**
D
RI
**
C
AR
C
PA
N
PE
R
VE
N
IC
N
EC
U
H
ND
**
**
G
TM
O
L
B
PR
Y*
*
SL
V*
*
UB
C
O
L
0
C
Porcentaje (%)
80
Componentes recomendados para la Documentación
(3.6 Recursos para el laboratorio)
1. Epidemiología
del
Sarampión,
Rubéola y SRC
5. Sostenibilidad de
la Eliminación del
Sarampión, Rubéola
y SRC
2. Calidad de la
Vigilancia
Correlación e Integración
de la evidencia:
•
•
•
•
4. Cohortes de
población
vacunada
Es valida?
Completa?
Representativa?
Consistente entre los
diferentes datos?
3. Epidemiología
Molecular y
actividades del
Laboratorio
Vigilancia de sarampión y rubéola en Las Américas,
Muestras para detección viral, 2008-2012*
* Data reported until Epidemiological Week 23, 2012.
Componentes recomendados para la Documentación:
(3.7 Contención del virus)

Bioseguridad y Biocontención:
–
–
–
–
–

Acceso limitado al laboratorio,
Uso de EPP,
Manipular todo material potencialmente infeccioso en CSB-II
Conservar las muestras a temperatura adecuada,
Mantener una base de datos de todas las muestras clínicas y los
aislamientos de virus.
Documentar que todo el personal tiene inmunidad al sarampión
y la rubéola, o al menos dos dosis documentadas de vacuna SR.
Resumen
• Los datos de epidemiología molecular del 2001 al 2011 permiten documentar
la ausencia de genotipos endémicos de sarampión y rubéola en Las Américas.
• La epidemiología molecular ha mostrado ser útil para evidenciar
importaciones y estudiar cadenas de transmisión.
• Se deben mantener los esfuerzos de recolección de otras muestras
(respiratoria, orina, segunda muestra de suero), para la realización de ensayos
adicionales que permitan una adecuada clasificación de los casos.
• La mayoría de los laboratorios de la Red Regional continúan cumpliendo los
criterios de acreditación definidos por OMS/OPS.
• Una comunicación efectiva entre epidemiología, inmunización y laboratorio
es necesaria para mantener la calidad del sistema de vigilancia, la toma
oportuna de decisiones y documentar la eliminación en la Región.
Agradecimientos

A todo el personal de los Laboratorios Nacionales y
Regionales de sarampión y rubéola de Las Américas.

Equipo de Laboratorio de Sarampión y Rubéola del
CDC - Atlanta.

Inmunizaciones-FCH, OPS.