Download Laboratorio Regional de Salud Pública. Unidad de

Laboratorio Regional de Salud Pública.
Unidad de Microbiología Clínica
Volante de solicitud
de pruebas diagnósticas
Datos del Solicitante
Área de Salud--------------------Dr (Nombre, Apellidos y Nº de Colegiado)
Nº de Laboratorio (a rellenar por LRSP)
-----------------------------------------------------------------------------------Centro de Salud / Hospital ------------------------------------------------Dirección-----------------------------------------------------------------------Localidad------------------------Teléfono---------------Fax---------------Fecha de Toma Muestras--------------------Firma-----------------------
Tipo de Muestras
Suero
Sangre
Exudado Faríngeo
Exudado nasofaríngeo
Datos del Paciente
Nombre
-----------------------------------------------------------------------------------Apellidos
-----------------------------------------------------------------------------------Fecha Nacimiento-------------------------------Edad---------------------Diagnóstico de sospecha--------------------------------------------------Fecha de inicio de sintomatología---------------------------------------Brote
Nº de casos asociados---------Caso esporádico
Colectivo-----------------------------------------------------------------------Estado vacunal (en caso de sospecha de enf. vacunable)
Nº dosis-------------------Fecha 1ª dosis---------------Tipo de vacuna----------------------------Fecha 2ª dosis---------------Tipo de vacuna----------------------------Fecha 3ª dosis---------------Tipo de vacuna----------------------------Fecha 4ª dosis---------------Tipo de vacuna----------------------------Fecha 5ª dosis---------------Tipo de vacuna----------------------------Fecha 6ª dosis---------------Tipo de vacuna----------------------------Tratamiento antibiótico: cual--------------------Inicio--------------------
Otros
Saliva
Lavado Nasofaríngeo
Heces
Especificar--------------------------------------------------------------------
Serología
Sarampión
Herpes 6
Otros
Rubéola
Parotiditis
Epstein-Barr
Tos ferina
Parvovirus B19
Citomegalovirus
Especificar---------------------------------------------------------------------
Tipo de determinación:
IgM
IgG
Anticuerpos específicos Tos ferina
Epstein-Barr
Cultivo bacteriano
Salmonella-Shigella
Otros
Campylobacter
Bordetella
Especificar---------------------------------------------------------------------
Detección de Antígeno
Norovirus
Astrovirus
Cryptosporidium
Enviar por fax una copia de este volante a la Sección de
Epidemiología del Área de Salud correspondiente
Orina
Otros
Adenovirus
Entamoeba
Rotavirus
Giardia
Toxina Clostridium perfringens
Especificar---------------------------------------------------------------------
RECOGIDA DE MUESTRAS PARA SU ENVÍO AL LABORATORIO REGIONAL DE SALUD PÚBLICA
Sospecha clínica
Determinaciones
Muestras
Toma de muestras
Sarampión (Plan de Eliminación
del Sarampión)
Serología IgM e IgG
Sangre o suero
3-5 ml en tubo seco o con gelosa (sin
anticoagulantes)
Cultivo1 y/o PCR2
Sangre
3-5 ml en tubo con heparina
Exudado faríngeo
Torunda en medio de transporte de virus
Orina
10-50 ml en frasco estéril
(preferiblemente 1º orina de la mañana)
Serología IgM e IgG
Sangre o suero
3-5 ml en tubo seco o con gelosa (sin
anticoagulantes)
PCR2
Exudado faríngeo
Torunda en medio de transporte de virus
Serología IgM e IgG
Sangre o suero
3-5 ml en tubo seco o con gelosa (sin
anticoagulantes)
PCR2
Saliva
En medio de transporte de virus
Serología IgG e IgA
Sangre o suero
3-5 ml en tubo seco o con gelosa (sin
anticoagulantes)
Cultivo
Lavado nasofaríngeo o exudado
nasofaríngeo (no exudado
faríngeo)
En medio específico de transporte para
B. pertussis (previa solicitud a LRSP)
Faringoamigdalitis
Cultivo
Exudado faríngeo
Torunda en medio genérico de
transporte de bacterias
Gastroenteritis
Cultivo y/o detección de antígeno
Heces
En frasco estéril
Otros exantemas (rubéola,
parvovirus B 19, herpes 6)
Parotiditis
Tos ferina
Otras sospechas y determinaciones: Consultar LRSP. Tef 91 7452284
1Desde
2Desde
el LRSP se remitirán las muestras al Laboratorio de virología del Hospital Ramón y Cajal
el LRSP se remitirán las muestras al Centro Nacional de Microbiología