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V REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED
Y
JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR
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USO DE LA TOXINA BOTULÍNICA
C. Nieto Iglesias
Unidad del Dolor. Área de Anestesia, Reanimación, Dolor y Cuidados Críticos.
Fundación Hospital de Alcorcón. Alcorcón. Madrid
La toxina botulínica ha sido utilizada por diferentes especialistas a lo largo de más de 15 años, para el tratamiento de procesos musculares (distonía, espasticidad, etc.). La observación de
la clara mejoría en el dolor que acompaña a estas alteraciones
musculares ha hecho que los especialistas en el tratamiento de
dolor hayan investigado otras aplicaciones dentro del dolor de
origen músculo-esquelético.
Hoy en día, si dejamos aparte el dolor muscular originado por
procesos distónicos o secundarios a espasticidad muscular, nos
encontramos con el apartado definido como “dolor muscular de
etiología desconocida” constituido por dos grandes síndromes:
síndrome fibromiálgico y síndrome de dolor miofascial.
Hasta ahora ha existido una gran confusión a la hora de definir y/o clasificar el dolor muscular de origen desconocido a pesar de la frecuencia con que los pacientes aquejados de estos síndromes acuden a las unidades de dolor (se calcula una
frecuencia oscilante entre el 30-85% de los pacientes que visitan
las unidades). La confusión parte de la ausencia de pruebas o
signos sensibles y específicos que nos faciliten el diagnóstico
exacto, así como tampoco conocemos exactamente los mecanismos etiopatogénicos ni los factores desencadenantes de estos
síndromes. Por tanto, hoy por hoy, el diagnóstico es puramente
clínico. Es necesario conocer las diferencias entre estos dos síndromes (Tabla I).
La fibromialgia se caracteriza por ser un cuadro de dolor
muscular de tipo difuso (afecta a más de tres zonas o regiones o
grupos musculares, con más de 11 de 18 puntos dolorosos). Se
asocia irremediablemente a trastornos psicológicos (fatiga, estrés), hasta el punto de que se considera un factor etiológico importante, junto con alteraciones a nivel del SNC (disminución de
los niveles de serotonina que disminuyen el umbral de dolor de
forma generalizada).
El SDM se trata de un cuadro de dolor muscular de carácter
más agudo que el anterior, más localizado, donde las alteraciones psicológicos no juegan un papel tan importante, siendo estas
secundarias dolor. Al ser un cuadro más localizado se considera
que la etiología es periférica, es decir, secundaria a una sobrecarga muscular aguda o crónica, como son microtraumatismos,
tensión prolongada o sobreuso.
En ambos síndromes la anatomía patológica es inespecífica,
y el diagnóstico clínico se basa en la exploración de los puntos
trigger o puntos dolorosos que en el caso de la fibromialgia son
múltiples, frecuentemente bilaterales, afectando no sólo a músculos, sino también a inserciones tendinosas y periostio.
El estímulo de estos puntos reproduce el dolor de forma local
sin indicación y habitualmente la inyección con anestésicos locales no bloquea el mismo.
En el caso del SDM los puntos dolorosos son frecuentemente
únicos, habitualmente unilaterales, sólo afectan a músculos y se
encuentran en el seno de bandas tensas (zonas de contractura
muscular local) palpables en la musculatura superficial, y cuyo
estímulo por presión reproduce dolor local y dolor irradiado que
TABLAI
Edad
Sexo
Distribución dolor
Evolución
Influencia psicológica
Etiología
A. patológica
Diagnóstico
P. tripper
Fibromialgia
SDM
40-60
>M
Difusa
Rónica
Importante
Psicológica. SNC
Inespecífica
Clínico
Múltiples
Adultos
M=V
Local-regional
Aguda/s/crónica
Secundaria
Periférica
Inespecífica
Clínico
Únicos/ múltiples
Bilaterales
Unilaterales
Músculo
Hueso
Músculo
Inserciones tendinosas
Pronóstico
Tratamiento
Dolor local
Dolor local +
No bandas T
Nódulos piel
Bandas tensos
No
Decepcionante
Ninguno
Bueno
Múltiples
la mayoría de las veces sigue un patrón típico, dependiendo de
la localización del músculo afectado.
La diferencia fundamental entre estos dos síndromes lo constituye, por tanto, la clínica por un lado, el pronóstico por otro,
que es absolutamente decepcionante en el caso de la fibromialgia y por último el tratamiento. Hoy por hoy no existe tratamiento para la fibromialgia, sólo intentamos reducir el umbral de dolor y mejorar el patrón de sueños siempre alterado en estos
pacientes. En el SDM el pronóstico es mucho mejor, y existen
múltiples tratamiento más o menos eficaces.
Por todo lo anteriormente expuesto a partir de este punto nos
referiremos al tratamiento del dolor miofascial susceptible de
ser mejorado con la aplicación de toxina botulínica.
Existen múltiples teorías sobre el origen etiológico del dolor
miofascial. El más aceptado es el modelo de “espasmo muscular
isquémico” (Simons 1993), también llamado modelo de “crisis
energética”. Este modelo propone que una lesión muscular directa (microtraumatismos, tensión crónica), produce una liberación de calcio intracelular en un foco de miocitos secundaria a la
ruptura del retículo sarcoplásmico, lo que da lugar a una concentración anormal y prolongada en una pequeña parte del músculo
(espasmo). Este espasmo prolongado va a producir:
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1. Consumo energético (↓ ATP) (↓ O2) anoerobiosis, acumula ácido láctico y acidosis.
2. Compresión de vascular que agrava la situación de isquemia.
3. Compresión de fibras nerviosas circundantes, lo que podría explicar el dolor irradiado.
4. Liberación de sustancias inflamatorias (serotonina, prostaglandinas, citoquinas) inducido por la lesión y por la situación de
anaerobiosis, lo que produciría directamente contracción mantenida una disminución del umbral doloroso, ya que son sustancias
algogénicas per se.
La anatomía patológica no arroja luz en lo que se refiere al
diagnóstico, ya que las alteraciones observadas son inespecíficas, y se reproducen en cualquier situación de isquemia (atrofia
de fibras tipo I, apolillamiento de fibras tipo II, mitocondrias
anormales, necrosis miofibrilar, manguitos vacíos de membranas basales). Los estudios metabólicos no son tampoco concluyentes.
{
Fibromialgia
↓PO2
↓ATP
SDM
ATP=
PO2 =
Alcolosis en vez de acidosis
tender point
{
trigger point
Tampoco hay evidencia de proceso de neovascularización.
Otro modelo corresponde al dolor producido por “hiperactividad de huso muscular” (Huband and Berkoff, 1993) ya que en
el interior de los puntos trigger puede observarse una actividad
electromiográfica mantenida y de bajo nivel en ausencia de actividad general.
Esta actividad puede ser bloqueada con fentolamina (bloqueante SN simpático), vía por la que transmiten los impulsos procedentes de los usos musculares. No puede ser bloqueada por relajantes musculares.
La tercera de las teorías “actividad anormal de las placas motorasW apunta hacia la existencia de placas terminales motoras
aberrantes cuya actividad produce contractura local y alteraciones electromiográficas registradas en los puntos trigger (Simons
1996).
De todos es conocida que la liberación de sustancias inflamatorias produce una disminución del umbral doloroso de los
receptores que rodean una zona lesionada así como un reclutamiento de los adyacentes que en otras condiciones no presentan actividad. Esta es la teoría de la “hipersensibilización periférica” que intenta explicar por un lado los fenómenos de
hiperalgesia, alodinia y dolor referido que aparecen al ser estimulados los puntos trigger con estímulos subumbrales (Wall
and Melzack, 1994). Por otro lado el espasmo muscular en sí
podría producir una atrapamiento de fibras nerviosas o nervios
adyacentes. Ambos aspectos explican la aparición del dolor referido y de su patrón constante.
Por último, la teoría de la “sensibilización central” (Quintar
and Cohen, 1994; Mensa, 1996), predice que un bombardeo de
impulsos dolorosos aparentes produce alteraciones a nivel de
las astas dorsales de la médula espinal. Estos cambios están
mediados sobre todo por receptores NMDA y óxido nítrico,
cuya expresión sería los fenómenos de hipersensibilidad en la
zona de la lesión e hipersensibilización secundaria alejada de
la misma, hecho característico en el SDM (dolor referido).
Hoy día se considera que todas estas teorías son complemen tarias y no excluyentes. De todas formas la teoría de la crisis
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energética junto con las de hipersensibilización central y periférica son las más aceptadas.
En conclusión, para una optimización de los resultados de las
diferentes tratamientos y en el caso que nos ocupa, de la toxina
botulínica pasa ineludiblemente por un diagnóstico correcto, basado en la historia clínica, exploración exquisita y un correcto
diagnóstico diferencial.
Los tratamientos utilizados en este síndrome son múltiples.
Normalmente comenzamos con el farmacológico, basado en
ADT (antidepresivos tricíclicos o no) unido a analgésicos puros
(AINEs, asteroideos, opioides menores o mayores) y relajantes
musculares. Habitualmente con escaso éxito. A la vez o asociados al tratamiento farmacológico y como diagnóstico se han utilizado todo tipo de punciones de los puntos dolorosos con: anestésicos locales, anestésicos locales y esterioides, AINEs, suero
fisiológico, agua destilada e incluso la punción seca.
La infiltración con anestésicos locales o AL + esteroides son
las más utilizadas no sólo como tratamiento, sino como método
diagnóstico, ya que los puntos dolorosos de la fibromialgia, habitualmente no responden a las infiltraciones. Desgraciadamente
prácticamente todo (parte) tipo de punciones son exitosas pero
no duraderas y la necesidad de repetirlas produce efectos secundarios intolerables en los pacientes como es el caso de los anestésicos locales junto con antinflamatorios esteroideos, que por
otra parte es el tipo de infiltración más popular.
Las amplias medidas físicas utilizadas como la vaporización
fría + estiramiento, y otros incluso la estimulación eléctrica
transcutánea, tampoco han tenido mucho éxito.
Hoy día gracias a los estudios realizados en alteraciones musculares de otro orden y a la observación de la mejora del dolor
junto con las investigaciones llevadas a cabo para esclarecer el
origen del dolor miofascial tenemos a nuestro alcance otro, fármaco la toxina botulínica (TXB).
HISTÓRICO
1920
1945
1960
1989
1993
1997
Aislamiento TXB tipo A
TXB tipo Aeristolizada
Ensayos en animales (Dr. Scott)
Aprobación como droga FDA
Registro en España de la primera TXB – A
Registro en España de la segunda TXB –A
La toxina botulínica es una toxina producida por el Clostri dium Botulinum. En 1945 se obtiene la forma cristalizada del
serotipo A. hoy día existen 8 serotipos, siete de ellos tóxicos
(C2 no tóxico) enumerados por letras (A1 B1 C1, C 2, D, E, F, G)
de los cuales el de tipo A resulta ser el más tóxico y de mayor
potencia.
La porción activa de la toxina la constituye la cadena ligera
que se encuentra unidad a la cadena pesada por puentes disulfuro, procedentes de una única cadena que ha sufrido una degradación proleolítica en la bacteria. Ambas cadenas se unen a
la membrana presinéptica de la placa motora neuromuscular
mediante la unión de la cadena pesada a receptores específicos
de forma irresistible, posteriormente se inicia un proceso de
endocitesis por el cual la toxina es internalizada en el interior
de la neurona en el interior de vacuolas donde el pH va disminuyendo y posteriormente se produce la salida de la porción
activa de la toxina (cadena ligera) a través de poros inducidos
por la cadena pesada. Una vez libre esta porción activa, la toxina actúa sobre enzimas SNAP-25 y sintaxina que intervienen
en la unión de las vesículas que contienen Acetil Colina a la
membrana plasmática impidiendo su liberación a la hendidura
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sináptica de la placa motora, produciendo una denervación
química localizada, muy específica irreversible y segura, con
una relajación de la contractura muscular involuntaria lenta
(inicia de 1-5 días, máximo efecto 2-3 semanas y duración 2-4
meses). Este proceso disminuye el dolor permitiendo la rehabilitación, teniendo en cuenta que se va a producir una reinervación funcional mediante:
—Reinserción e hipertrofia de placas terminales.
—Formación de nuevas placas.
—Aumento del número de fibras musculares enervadas por
exón.
—Recuperación del tamaño y función nerviomuscular.
Los resultados óptimos y la escasez de efectos secundarios se
basan, como ya hemos mencionado anteriormente, en un exacto
diagnóstico y en el seguimiento estricto de protocolos y cumplimiento de las recomendaciones de expertos, aunque se necesitan
bastantes más estudios que los actuales.
Recomendaciones:
—Diagnóstico exacto.
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—Técnicas de localización (EMG sonoro, fluoroscopia,
ECO, TAC).
—Visitas protocolizadas 0-15-30-90 días.
—Protocolo infiltraciones:
• Dosis máxima por sesión 400
• Dosis por músculo
—Protocolo reinfiltraciones:
• No efecto : no reinfiltrar
• Efecto submáximo: reinfiltrar media dosis
• Periodicidad nueva infiltración: 6 meses
—Efectos secundarios:
• Defecto técnico
• Dolor local transitorio
• Debilidad muscular
• Fenómeno tolerancia
En la exposición presentamos los resultados preliminares de
los datos obtenidos en nuestra unidad en el seguimiento de resultados, así como una pequeña filmación en la que se pueden
observar las técnicas de localización utilizadas.