Download Efectos de un programa de entrenamiento de musculatura de piso

Universidad Austral de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Kinesiología
Efectos de un programa de entrenamiento de musculatura de
piso pélvico en términos de calidad de vida y función
esfinteriana de un grupo adultas mayores con incontinencia
urinaria del Hogar San Antonio, Valdivia, 2011
Autores:
Vannia AmpueroYañez - Cynthia Imilpán Núñez
Patrocinante:
Klgo. Sergio Martínez H
Co-patrocinante:
Klgo Robert Martínez G.
Valdivia – Chile
2011
1
Tesis
entregada a la
Universidad Austral de Chile
en cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de
Licenciado en Kinesiología
2
Dedicado con mucho cariño:
A mis padres y hermanos por todo el amor y la confianza que me entregan.
A mi hijita que me acompañó durante este proceso
sin mayores complicaciones.
Y a Dios por darme esta gran oportunidad.
Cynthia Imilpán Núñez
Dedicado con amor:
A mis padres que descansan junto a Dios.
A mi hermana Gloria por su apoyo y confianza permanente.
A mi hija, que es mi fuerza e inspiración.
Y a ti amor por tu apoyo y cariño incondicional.
Vannia Ampuero Yañez
3
Agradecimientos
Quisiéramos agradecer a todas las personas que de alguna u otra forma nos ayudaron en la
realización de ésta investigación.
En primer lugar a nuestras familias por el apoyo y cariño constante que nos brindan, y por
motivarnos a seguir adelante.
A nuestro tutor, Kinesiólogo Sergio Martínez por creer en éste proyecto, por compartir con
nosotras éste camino y guiarnos en la realización y cumplimiento de ésta etapa.
A nuestro co-patrocinante, Kinesiólogo Robert Martínez por su apoyo y ayuda,
principalmente en la parte técnica del manejo de disfunciones del suelo pélvico.
A la Dra. Cristina Sotomayor por apoyarnos con el análisis estadístico.
A la directora del Hogar San Antonio de Valdivia, Sra María Inés Zúniga por permitirnos
realizar éste proyecto en las dependencias del Hogar.
Al instituto de Bioquímica de la Universidad Austral de Chile, especialmente al Dr. Jaime
Figueroa y la Dra. Denise Haussmann por facilitarnos la instrumentación necesaria para
llevar a cabo la evaluación de nuestro programa de intervención.
Y por último y no menos importante, al motor de ésta tesis que sin ellas no habría sido
posible la realización de éste proyecto, a las abuelas del Hogar San Antonio que además de
su participación, compartieron con nosotras sus historias de vida.
A todos ustedes por ayudarnos a llevar a buen término nuestro estudio… muchas gracias.
4
Índice
Resumen .............................................................................................................................................. 7
Abstract................................................................................................................................................ 9
Introducción ....................................................................................................................................... 11
Marco Teórico ................................................................................................................................... 12
1.
Calidad de vida y función .......................................................................................................... 12
2.
Envejecimiento .......................................................................................................................... 15
2.1. Aspectos generales del envejecimiento .................................................................................. 15
3.
2.2.
Teorías del envejecimiento. ............................................................................................... 16
2.3.
Epidemiología.................................................................................................................... 20
2.4.
Cambios sistémicos relacionados con el sistema neuromuscular ...................................... 21
2.4.1.
Propiedades estructurales del músculo ...................................................................... 21
2.4.2.
Propiedades funcionales del músculo ........................................................................ 25
Continencia urinaria. ................................................................................................................. 28
3.1. Musculatura implicada ........................................................................................................... 28
3.2.
4.
Fisiología de la micción ..................................................................................................... 33
Incontinencia urinaria ................................................................................................................ 34
4.1.
Definición .......................................................................................................................... 34
4.2.
Causas y factores de riesgo ................................................................................................ 34
4.3.
Tipos de incontinencia ....................................................................................................... 35
4.3.1.
Incontinencia por urgencia ........................................................................................ 35
4.3.2.
Incontinencia de estrés............................................................................................... 35
4.3.3.
Incontinencia mixta ................................................................................................... 35
4.3.4.
Incontinencia de rebosamiento .................................................................................. 36
4.3.5.
Incontinencia funcional ............................................................................................. 36
4.3.6.
Incontinencia inconsciente o refleja .......................................................................... 36
4.4.
Fisiopatología .................................................................................................................... 37
4.5.
Epidemiología.................................................................................................................... 38
4.6.
Consecuencias psicosociales ............................................................................................. 41
4.7.
Consecuencias económicas................................................................................................ 41
4.8.
Tratamiento........................................................................................................................ 42
4.8.1
Cambio en el estilo de vida........................................................................................ 42
4.8.2
Estimulación eléctrica................................................................................................ 43
5
4.8.3
Conos vaginales. ........................................................................................................ 43
4.8.4
Ejercicios de suelo pélvico. ....................................................................................... 44
4.8.5
Tratamiento farmacológico........................................................................................ 44
4.8.6
Tratamiento quirúrgico. ............................................................................................. 45
5.
Entrenamiento de la musculatura de piso pélvico (EMPP) ....................................................... 45
6.
Problema de investigación ......................................................................................................... 51
7. Hipótesis de trabajo ...................................................................................................................... 51
8. Objetivos........................................................................................................................................ 51
8.1. Objetivo general ..................................................................................................................... 51
8.2. Objetivos específicos .............................................................................................................. 52
9. Diseño metodológico ..................................................................................................................... 52
9.1. Tipo de Estudio....................................................................................................................... 52
9.2. Población y muestra................................................................................................................ 53
9.2.1. Criterios de inclusión y exclusión.................................................................................... 54
9.3. Variables en estudio................................................................................................................ 55
9.3.1. Antecedentes sociodemográficos y clínicos .................................................................... 55
9.3.2. Cantidad de orina perdida ................................................................................................ 56
9.3.3. Severidad de la incontinencia urinaria ............................................................................. 57
9.3.4. Estado funcional de la MPP............................................................................................. 57
9.3.5. Calidad de vida relacionada con la salud ......................................................................... 58
10. Protocolo de intervención ........................................................................................................... 59
11. Análisis de datos ......................................................................................................................... 61
12. Resultados................................................................................................................................... 62
13. Discusión .................................................................................................................................... 67
Conclusión ......................................................................................................................................... 70
Bibliografía. ....................................................................................................................................... 71
Anexos ............................................................................................................................................... 82
6
Resumen
Introducción
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, afecta principalmente a
mujeres en edad avanzada con mayor frecuencia en las institucionalizadas. Dentro de sus
causas destaca la debilidad de la musculatura del piso pélvico. Esta condición no sólo
afecta físicamente, sino que altera en diferentes grados la calidad de vida. Varios estudios
demuestran la efectividad de los programas de entrenamiento de la musculatura de piso
pélvico, disminuyendo en distintos grados ésta disfuncionalidad, la evidencia es escasa a
nivel de adultos mayores y nula a nivel de nuestro país.
Objetivo
Evaluar la efectividad de un programa de entrenamiento de musculatura de piso pélvico en
términos de función esfinteriana y calidad de vida de un grupo de adultas mayores
institucionalizadas con incontinencia urinaria.
Material y métodos
Estudio cuasi-experimental de pre y post- prueba de 5 mujeres adultas mayores
institucionalizados (84,4 ± 5,41años), con síntomas de incontinencia urinaria, que cumplen
con los criterios de inclusión y exclusión. Fueron sometidas a un programa de EMPP
durante 6 semanas. Se les realizó la prueba de retención de orina para evaluar la
funcionalidad muscular y determinar la posición de inicio del entrenamiento. Previo y
posterior al entrenamiento se aplicó el KHQ´s para cuantificar el impacto en la calidad de
vida de la IU, además del pad test para evaluar la función esfinteriana a través de la
pérdida de orina, previo, posterior al entrenamiento y cuatro semanas finalizado éste.
7
Resultados
Finalizado el programa de EMPP se observó una mejora en siete de los nueve dominios del
KHQ´s, en promedio una reducción de un 7% del impacto de la IU en la CV, el dominio
más beneficiado la limitación de roles (16,6%). En la función esfinteriana se observó una
mejora en el 80% de las adultas mayores con un 40,5% de reducción en la cantidad de orina
perdida a través del pad test; posterior a cuatro semanas finalizado el entrenamiento el 60%
de las adultas mayores tuvo un
2,6% de reversibilidad sin llegar a niveles basales,
alcanzando un finalmente una mejora de un 37,9% en el 80% de las AM.
Conclusión
El EMPP puede utilizarse en adultos mayores institucionalizados, obteniéndose con ello
resultados positivos, que se traducen en una mejora tanto de la función esfinteriana como
en la calidad de vida de las adultas mayores, tales resultados pueden mantenerse en el
tiempo.
8
Abstract
Background
The urinary incontinence is the involuntary loss of urine; it affects principally elderly
women with higher frequency in the institutionalized ones. One of its reasons is the
weakness of the musculature of the pelvic floor. This condition not only affects physically,
but it alters quality of life in different ways. Several studies have demonstrated the
programs of training of the musculature of pelvic floor’s efficiency, diminishing in
different degrees this malfunction, the evidence is limited with elderly people and there is
no information about this matter in our country.
Objective
To evaluate a program of training musculature of pelvic floor efficiency, in terms of
sphincter function and quality of life of a group of elderly institutionalized women who are
suffering from urinary incontinence.
Methods and Materials.
Quasi-experimental study of pre and post test of 5 elderly institutionalized women (84.4 ±
5.41 years), with symptoms of urinary incontinence, which expire with the criteria of
incorporation and exclusion. They had treatment of EMPP's program for 6 weeks. They
were performed the urine retention test to evaluate the muscular functionality and to
9
determine the position of beginning of the training. Before and after of the training the
KHQ's was applied to quantify the impact in the quality of life of the IU, besides the pad
test to evaluate the sphincter function across the loss of urine, before, later to the training
and four weeks finished this one.
Results
Once finished the EMPP's program, it was observed an improvement in seven of nine
domains of the KHQ's, in average a reduction of 7 % of the IU impact in the CV, the most
benefited domain the roles limitation (16.6 %). In the sphincter function it was observed an
improvement in 80 % of the elderly women with 40.5 % of reduction in the quantity of lost
urine across the pad test; later to four weeks finished the training 60 % of the elderly
women had 2.6 % of reversibility without coming to basal levels, reaching finally an
improvement of 37.9 % in 80 % of the sample.
Conclusion
The EMPP can be used in elderly institutionalized people, there were positive results
obtained, that are translated in an improvement much of the sphincter function as the
quality of life of the elderly people, the results can be kept in time.
10
Introducción
El envejecimiento constituye un proceso natural e irreversible que se manifiesta a través de
diferentes cambios a nivel sistémico, provocando una reducción en los niveles de reserva
fisiológica, lo que genera finalmente distintos grados de disfunción en la población adulta
mayor.
Uno de los trastornos más prevalentes a esta edad es la incontinencia urinaria, la cual
aumenta además en intensidad a medida que pasan los años, siendo más predominante en el
género femenino y en la población adulta mayor institucionalizada.
Esta disfunción genera no solo perturbaciones a nivel físico sino que además provoca
distintos niveles de impacto en la calidad de vida de las personas afectando tanto su
desempeño individual frente a diversas situaciones como su actuar a nivel social, y puede
influenciar de manera indirecta el estado psicológico de las personas que la padecen.
La incontinencia urinaria posee diversas causas, dentro de lo cual, desde un punto de vista
kinésico, la más importante es el debilitamiento muscular, lo cual puede intervenirse a
través del reentrenamiento muscular, ya que éste ha resultado ser efectivo, según los
diversos estudios publicados, y sin efectos adversos al realizarse de manera adecuada,
respetando ciertos principios para que los efectos de ésta intervención sean los esperados y
se mantengan en el tiempo; para ello el profesional más idóneo es el kinesiólogo, el cual
cuenta con bases sólidas para la detección y manejo de las disfunciones del movimiento
pudiendo intervenir corrigiendo estas alteraciones y provocar con ello un impacto a nivel
global e incidir en otros parámetros de la función.
11
Marco Teórico
1. Calidad de vida y función
En un contexto general la OMS desarrolló el concepto de calidad de vida (CV)
relacionándola con la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el
contexto de la cultura y del sistema de valores en el que vive y en relación con sus
expectativas, sus normas y sus inquietudes1. Por otro lado y con una visión un tanto más
específica, es que varios autores han desarrollado este concepto en relación al área de la
salud propiamente tal, los cuales hacen referencia a los efectos físicos, mentales y sociales
de cualquier enfermedad en la vida diaria y el impacto de estos efectos en los niveles de
bienestar subjetivo, satisfacción y autoestima de las personas. Dicho de otro modo, es la
percepción que tiene la persona del impacto de salud-enfermedad en si mismo
1,2
, lo cual
cobra importancia a la hora de la formulación de objetivos en el área de la salud, evaluación
del
deterioro de la calidad de vida en relación a una enfermedad y evaluación de
tratamientos; en general, orientando el actuar de los cuidados de la salud en beneficio del
completo bienestar de las personas.
Existen varias publicaciones donde se relaciona la calidad de vida tanto al modo de
incidencia de una enfermedad en la CV como dentro de indicadores de efectividad de una
intervención. Así Soh et al.3 proponen varios instrumentos para medir la CV en personas
con enfermedad de Parkinson, dividiéndolos en tres categorías, las cuales incluyen medidas
para cuantificar, primero el Estado de Salud, que nos indica el grado de salud y como una
persona percibe su habilidad para realizar tareas funcionales y actividades diarias, donde se
pueden utilizar instrumentos como el SF-36, Nottingham Health Profile(NHP), Sickness
Impact Profile (SIP) entre otros; segundo la Utilidad de la Salud, que se condice con la
preferencia de una persona en buenas condiciones mentales de elegir entre una vida corta
con un estado de salud más satisfactorio frente a una vida prolongada y con discapacidades
importantes; frente a este parámetro se mencionan instrumentos como el Euro QoL(Q-5D),
y por último medidas de bienestar que se focalizan en como las personas satisfacen sus
12
necesidades tanto personales como sociales; en las cuales se pueden utilizar instrumentos
como el Índice de Bienestar personal (PWI) y el Cuestionario de calidad de vida de la
Organización Mundial de la Salud (WhoQOL-100); así de esta manera comprender cómo y
en que parámetros se afecta más la CV, utilizándola para tomar decisiones clínicas, valorar
y optimizar el tratamiento, en este caso, kinésico. Kathryn4 por otro lado, incorpora la CV
como una variable dentro de un programa de entrenamiento donde relaciona la actividad
física y sus beneficios en personas adultas mayores con insomnio, utilizando el SF-36,
constató una mejoría en todos los dominios que presenta este instrumento como la función
física, rol emocional, dolor corporal, vitalidad, salud en general, función social, salud
mental y rol físico
4
. Benardinelli et al.5 constata mejoras de un 26,8% en la CV de
personas con angioplastia coronaria posterior a un entrenamiento aeróbico.
En este mismo contexto es que Velásquez 6 en un estudio comparativo de adultos mayores
hace mención a un modelo teórico de calidad de vida de Fernández-Ballesteros donde
incorpora aspectos tanto objetivos como subjetivos que circunscriben la realidad de cada
persona y asocia factores personales como la salud, habilidades funcionales y satisfacción,
a factores socio-ambientales como apoyo social, relaciones sociales y condiciones
económicas y como éstas se influencian unas a otras. Por ejemplo, la habilidad funcional
con que cuente cada persona puede influir en las relaciones sociales de ésta o como la salud
está influenciada por el acceso a servicios socio-sanitarios con que se cuente; de esta
manera queda de manifiesto que la CV es un proceso activo, abierto y dinámico, capaz de
ser transformado interviniendo al menos uno de los parámetros antes mencionados.
Como antes se ha citado, la calidad de vida está estrechamente relacionada a los
componentes de la salud y habilidad funcional; al respecto Larrión7 define función como la
capacidad de ejecutar, de manera autónoma, aquellas acciones más o menos complejas, que
componen el quehacer cotidiano de una manera deseada a nivel individual y social. Para
alcanzar este nivel adecuado se requiere de la interacción de los distintos componentes, que
buscan abarcar la integralidad del sujeto, interrelacionando aspectos físicos, cognitivos y
13
emocionales propios de cada persona, que a su vez se encuentran influenciados por el
entorno que los rodea y los recursos sociales de los que se dispone. Por otro lado,
Holtgrefe8 define función como la capacidad de funcionar de manera independiente en el
hogar, en el lugar de trabajo, dentro de la comunidad y en el ocio o actividades recreativas,
sujetas a la acción física, psicológica y social.
Como se puede apreciar en estas definiciones, ambas hacen hincapié en la relación de
varios factores que conforman la habilidad funcional y la interrelación de unos con otros,
resaltando la importancia de mantener el equilibrio entre estos factores para evitar la
pérdida de función o disfunción, definida según la American National Center for Medical
Rehabilitation Research como “la limitación o incapacidad de realizar tareas, actividades y
roles en los niveles esperados dentro del contexto físico y social”9.
A partir de lo anteriormente citado, pero ahora desde un punto de vista más acotado al
dominio físico, se puede generar una relación con el concepto de movimiento, el cual
encuentra su sustento en la interrelación de cuatro componentes fundamentales, los cuales
son el sistema musculo esquelético, neurológico, cardiopulmonar y metabólico. En este
mismo contexto, Holtgrefe8, desde un punto de vista multidimensional, integra varios
elementos y los relaciona al componente físico de la función, éstos son la resistencia
cardiopulmonar, movilidad/flexibilidad, control neuromuscular/coordinación, estabilidad,
balance/equilibrio postural y resistencia muscular. Ambos autores hacen referencia a la
estrecha relación que existe entre los diferentes componentes a los que hacen mención y la
influencia de éstos sobre los otros, generando así una interdependencia, ya que para una
función adecuada se requiere de la integridad de cada uno de ellos, y consecuentemente la
afección de uno de estos componentes inevitablemente afectará a los demás, deteriorando
así el movimiento, con ello la función física y por ende la integralidad funcional de la
persona9.
14
Relacionando los conceptos de movimiento y función es que Sahrmann10 pone de
manifiesto la importancia de la utilización de principios científicos donde se puede
intervenir, ya sea previniendo, identificando o corrigiendo cualquier tipo de disfunción en
cualquiera de los componentes del movimiento, contrarrestando de esta manera los efectos
que esta disfunción conlleva a nivel global, y como la utilización de estos conocimientos
pueden influir de manera tan amplia que pueden incluso contrarrestar los efectos de
cualquier disfunción en la calidad de vida de las personas, lo cual debiera ser parte de los
objetivos de cualquier intervención propuesta en el área de la salud1,2,3,10 . De ésta manera
se puede desprender la importancia de la intervención kinésica dentro de los conceptos de
movimiento y función, ya que se cuenta dentro de su formación con la capacidad de
entender y explicar los mecanismos que subyacen a las deficiencias del movimiento y los
efectos de este mismo como herramienta terapéutica, contrarrestando con ello las
consecuencias que subyacen en el deterioro de la CV de las personas.
2. Envejecimiento
2.1. Aspectos generales del envejecimiento
Envejecimiento se define como cambios biológicos universales que se producen con la
edad, iniciándose con el nacimiento y culminando con la muerte, no están afectados por la
influencia de enfermedad o del entorno y conlleva cambios biológicos, fisiológicos y
psicosociales de variadas consecuencias.11
Pérez
12
manifiesta que el envejecimiento es un proceso irreversible que determina una
pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. De esta manera, con los años, una
persona sana puede mantener sus condiciones fisiológicas en estado basal, pero al ser
sometida a estrés se revela la pérdida de reserva funcional.
15
El envejecimiento presenta varias características comunes; es intrínseco, es decir, ocurre
independiente de los factores ambientales, pese a la influencia de éstos; es universal, se
observa en todas las especies, individuos y afecta a todo tipo de células; es progresivo, se
acentúa con los años; heterogéneo, ya que no se manifiesta de igual manera en todos los
individuos, ni células del organismo y finalmente es deletéreo, ya que conduce
inexorablemente a una pérdida de función, que finalmente conduce a la muerte. 13
El envejecimiento según Galbán14 representa la suma de dos procesos, el intrínseco o
primario y el secundario; el primero corresponde al conjunto de cambios observados con la
edad en los individuos de una especie y que no se relacionan con la presencia de
enfermedad, se centra en los mecanismos genéticos, moleculares y celulares que
intervienen en el proceso de envejecimiento, el segundo hace referencia a la acción de
fenómenos aleatorios y selectivos que ocurren a lo largo de la vida y que interaccionan con
los cambios propios del envejecimiento.
2.2.
Teorías del envejecimiento.
Han existido múltiples teorías que intentan explicar el proceso biológico de envejecimiento
pero no ha sido si no hasta el siglo XXI que se ha intentado formular una teoría integradora
para explicar el proceso y que intenta responder a las preguntas cómo, dónde y por qué se
produce el envejecimiento15.
Actualmente de estas casi 300 teorías, se han tomado las más relevantes y se han divido en
dos grandes subgrupos, las teorías deterministas o genéticas que expresan que todo está
programado en los genes y las teorías estocásticas o epigenéticas que explican el
envejecimiento a través del efecto de factores ambientales además de lo genético, aquí se
habla de acumulación progresiva y al azar de daños en el tiempo15.
16
2.2.1. Teorías deterministas o genéticas.
Teoría del acortamiento de los telómeros: durante cada división celular se van perdiendo
fragmentos finales (telómeros) de cromosoma, que son secuencias repetitivas de ADN no
esenciales. Los genes esenciales no se perderán hasta que se haya producido un
determinado número de divisiones, en las cuales se haya consumido todo el telómero, lo
cual según lo presentado por Hayflick en 1974, estaría determinado mediante un reloj
endógeno presente en las células, el cual determina la cantidad de divisiones limitadas de
éstas. Por otro lado existe una enzima llamada telomerasa encargada de mantener la
longitud de los telómeros en las células germinales durante la gametogénesis, al generarse
la diferenciación celular esta enzima se inactiva, explicando la capacidad limitada de
división de estas células, sin embargo esto no se aplica a todas las células, ya que existen
células que no se replican, otras con una baja tasa de replicación que no presentan
telomerasa y finalmente las con un gran potencial de división que si tienen telomerasa. Por
lo tanto esta teoría, intenta explicar el envejecimiento mediante el acortamiento de los
telómeros y la inactivación de la telomerasa15,16.
2.2.2. Teorías estocásticas o epigenéticas.
De la Fuente15 divide las teorías estocásticas en dos subgrupos, las teorías de los sistemas
biológicos, donde la disminución del rendimiento funcional se explica por la dificultad del
organismo para mantener la homeostasis corporal y las teorías metabólicas que se centran
en las alteraciones de los sistemas metabólicos en el tiempo.
17
2.2.2.1 Teorías de los sistemas biológicos.
• Teoría inmunológica: explica tres hechos importantes que pudiesen estar
involucrados en el envejecimiento del organismo, producto de la disfunción
inmunológica. En primer lugar existe un descenso en la proliferación de anticuerpos
lo que hace más susceptible a los adultos mayores (AM) a sufrir enfermedades,
además existe una mayor prevalencia de sufrir enfermedades autoinmunes con la
edad y finalmente una importante disfunción de los linfocitos T respecto a la edad16.
• Teoría neuroendocrina: Esta teoría postula que se producen cambios cruciales en el
sistema nervioso y endocrino, que fomentan el envejecimiento. Por un lado existe
un cambio en la coordinación de la comunicación-respuesta de todos los sistemas
frente al medio externo, además de verse alterada la programación de respuestas
fisiológicas frente a estímulos ambientales y por último un cambio en la capacidad
de mantener un estado funcional necesario para la supervivencia y la reproducción
mientras se responde a las exigencias del medio. Estos cambios afectan a neuronas y
hormonas que regulan la reproducción, crecimiento y desarrollo, además de las
encargadas de regular la supervivencia a través de la adaptación al estrés. Un
sistema muy importante que se encuentra dentro de esta teoría corresponde al eje
hipotálamo-pituitaria-adrenal que regula el comienzo y final de varias etapas de la
vida. De ésta manera la vida se va deteriorando y volviéndose incapaz de adaptarse
al estrés externo17.
2.2.2.2. Teorías metabólicas.
• Teoría de la acumulación de productos de desecho: esta teoría está basada en que
todas las células posterior a las divisiones mitóticas, van acumulando productos del
18
metabolismo que son imposibles de degradar. Como por ejemplo la lipofucsina que
se va acumulando en las células de los animales viejos, compuesta por lípidos y
proteínas con un alto grado de degradación. Estos productos de desecho o
pigmentos, más que fomentar el envejecimiento son un marcador de éste15. Sin
embargo Gásquez16 en su revisión de las teorías del envejecimiento plantea que
estos pigmentos pudiesen interferir en el potencial de difusión de las membranas
celulares, afectando todos los procesos que requieran de esta acción.
• Teoría de la tasa de vida: aquí se plantea que la vida máxima de una célula es
inversamente proporcional al metabolismo de ésta para cada especie, además se
encuentra influenciada por factores externos como la temperatura, nutrición y
oxigeno15.
• Teoría de la restricción calórica: esta teoría se relaciona con la anterior, ya que al
existir una restricción calórica existiría un menor metabolismo y por lo tanto una
mayor vida de la célula15.
• Teoría de los radicales libres: sin duda una de las más aceptadas hoy en día. Plantea
que el envejecimiento es el resultado de la oxidación por radicales libres (estrés
oxidativo). Éstas son especies químicas, altamente reactivas derivadas del
metabolismo del oxígeno en la respiración celular. Presentan uno o más electrones
desapareados, por lo que intentan captar electrones de biomoléculas (lípidos,
proteínas, entre otras), generando la oxidación de éstas y un posterior proceso de
disfunción celular por las alteraciones causadas al ADN, ARN, proteínas y enzimas,
durante toda la vida por fuentes endógenas y exógenas
15,16
. Es por esto que el
organismo consta de enzimas antioxidantes como la superóxido dismutasa o la
catalasa que protegen contra el estrés oxidativo y pudiesen eventualmente retrasar el
envejecimiento17.
19
• Teoría mitocondrial de envejecimiento: una desorganización progresiva en el
tiempo del ADN mitocondrial, producto del estrés oxidativo de los radicales libres,
afectaría negativamente la capacidad de síntesis de moléculas bioenergéticas (ATP),
necesarias para la supervivencia celular15.
2.3.
Epidemiología.
Hoy en día existe un importante aumento de la población adulta mayor, tanto a nivel
mundial como nacional. Este fenómeno se estima que seguirá aumentando, llegando al
2050 con una población adulta mayor que superará a la cantidad de jóvenes18.
De acuerdo a un censo aplicado a los países del cono sur, Uruguay, Argentina y Chile son
los países que presentan una mayor proporción de personas mayores, 17,7%; 13,4% y
11,4% respectivamente, superando el valor porcentual promedio para los países de América
Latina al año 2000 de 8,09%. Según las estimaciones esperadas para el año 2025 y 2050
Chile liderará en el porcentaje de personas mayores, sobrepasando el valor porcentual
promedio de América Latina18.
Este proceso de envejecimiento demográfico definido como el aumento progresivo de la
proporción de las personas de 60 años y más con respecto a la población total, se puede
explicar por los cambios que han sufrido las tasas de crecimiento demográfico. Donoso19
plantea que tanto la natalidad como la mortalidad han disminuido con los años, generando
una disminución del crecimiento natural de la población, característica de la etapa de
transición demográfica avanzada; y una alteración de los rasgos clásicos de la
estructuración por edades (pirámide con base amplia y cúspide angosta), volviéndose cada
vez más envejecida (adoptando una forma rectangular, para luego pasar a invertir esta
pirámide).
20
En Chile, el envejecimiento de la población se explica por el aumento en la esperanza de
vida a los 73 y 79 años, debido a avances técnicos, de salud y socioculturales, y por la
disminución en las tasas de mortalidad de la población. Actualmente la mujer chilena tiene
mayores posibilidades de desarrollo educacional, profesional y laboral, con lo cual va
postergando para edades más avanzadas la procreación, lo que sumado al fácil control de la
fertilidad, ha generado que la tasa global de fecundidad al 2004 fuese de 1,9 hijos por
mujer, valor alarmante ya que sería inferior a la tasa de recambio poblacional que es de 2,1.
Esto quiere decir que la cantidad de nacimientos por cada mujer no alcanzaría para renovar
la población al momento de muerte de los progenitores.
Toma gran importancia abordar el envejecimiento de la población, puesto que adquiere
relevancia política, social y económica. Por un lado se verá afectada la demanda de bienes
y servicios, necesarios para la población futura, además de considerar políticas y programas
para lograr el desafío de una sociedad para todas las edades. Sumado a esto, Romero et
al20, le otorgan gran importancia a la fragilidad en el anciano, que a pesar de no estar bien
definido, se caracteriza por la pérdida de funcionalidad, de reserva fisiológica y mayor
vulnerabilidad a enfermedades y muerte, generando una estrecha relación entre
envejecimiento y discapacidad, aumentando la susceptibilidad de sufrir problemas agudos y
crónicos de salud, disminución de las capacidades funcionales, caídas, discapacidad,
institucionalización y muerte, requiriendo una mayor necesidad de atención socio-sanitaria.
2.4.
Cambios sistémicos relacionados con el sistema neuromuscular
2.4.1. Propiedades estructurales del músculo
Con el proceso de envejecimiento ocurren en el músculo esquelético una serie de cambios,
entre los cuales se cuentan reducción de la masa muscular, en el número de fibras del
21
músculo, cambios en el tamaño de la fibra muscular, número y tamaño de la unidad motora,
cambios axonales, alteraciones en la remodelación de la unidad motora y cambios en la
neurona motora.21
2.4.1.1.
Masa muscular
Con la edad disminuye el área de sección transversal (AST) del músculo aproximadamente
un 40% entre la edad de 20 a 80 años, manifestándose de manera acelerada a partir de los
50 años. Esta reducción del músculo es acompañada por el incremento de tejido no
contráctil como grasa y tejido conectivo. La disminución puede deberse a la pérdida de
proteínas contráctiles, como a un desbalance entre la síntesis y degradación de éstas,
conllevando a procesos de atrofia e interrupción de los procesos de reparación posterior a
un daño.21
Kent-Braun et al.22, reclutaron a 23 personas jóvenes saludables y 21 adultos mayores,
divididos proporcionalmente por género, con el objetivo de examinar la influencia de la
edad y género en la composición del músculo esquelético a través de resonancia magnética
en el compartimento anterior de la pierna; los resultados obtenidos fueron que los hombres
presentaron mayor AST tanto de tejido contráctil como no contráctil que las mujeres, y que
los jóvenes poseen mayor AST de tejido contráctil y menor tejido no contráctil tanto
absoluta(cm2) como relativa(%) que los adultos mayores. Resultados similares obtuvo
Frontera et al 23 luego de medir el AST en el músculo cuádriceps femoral.
Delmonico et al.24en un estudio longitudinal reunieron 1678 personas entre hombres y
mujeres de 70 y 79 años con el fin de relacionar la edad y los cambios producidos en el
músculo cuádriceps en cuanto a calidad del tejido muscular (relación entre fuerza y AST),
infiltración de grasa y fuerza. Los resultados obtenidos fueron que tras 5 años se redujo
tanto la calidad de tejido muscular como la fuerza producida por el músculo, además de un
22
mayor grado de infiltración adiposa; tales condiciones se presentan en mayor porcentaje en
hombres que mujeres.
Con la edad disminuyen el tamaño y número de las fibras musculares tipo II,
principalmente del vasto lateral, tibial anterior y bíceps braquial, mientras que las fibras
lentas tipo I tienden a mantenerse. Entre la tercera y cuarta década de vida las fibras tipo II
del músculo cuádriceps femoral excede en un 20% a las fibras tipo I, hecho que cambia
radicalmente llegando a la edad de 85 años, ya que el porcentaje de fibras tipo II representa
el 50% de las fibras tipo I.21
Faulkner et al
25
en una revisión relacionaron la reducción de la masa muscular en adultos
mayores con una disminución en el AST tanto de la fibra muscular individual como la
pérdida en el número total de fibras, tal fenómeno puede estar influenciado además por la
herencia y también por la actividad física, además lo relacionan estrechamente con la
pérdida de unidades motoras y con el proceso de denervación de fibras tipo II y su posterior
reinervación por parte de motoneuronas tipo I.
2.4.1.2.
Neuronas motoras y Axón
Existe una reducción en el número de motoneuronas de la médula espinal lumbosacra,
causado por una disminución de las motoneuronas alfa y sus axones mielinizados, lo que
genera mecanismos compensatorios de crecimiento colateral, disminución del número de
motoneuronas e incremento del radio de inervación.
La pérdida de neuronas motoras va acompañada por la reducción en el número y diámetro
de los axones motores. Hay una reducción mayor en las fibras nerviosas mielinizadas de
mediano
y gran calibre. Se pierde con
la edad aproximadamente un 5%.
23
Electromiográficamente se muestra una disminución en la duración y amplitud del
potencial de acción.21
Lauretani et al26, reunieron a 1162 sujetos, 515 hombres y 647 mujeres, de 21 a 96 años.
Observaron a través de electromiografía en el nervio peroneo derecho, la velocidad de
conducción nerviosa (VCN) relacionada con la desmielinización nerviosa, y la amplitud del
potencial de acción muscular relacionado con la degeneración axonal, con el fin de
identificar cual posee mayor implicancia en la pérdida de masa y densidad muscular. Se
observó que no había relación entre la VCN con el AST y la densidad muscular, sino más
bien la reorganización del tejido muscular con la edad se debe a la degeneración del nervio
periférico y en particular con la pérdida de motoneuronas.
2.4.1.3.
Unidades motoras
El número total de unidades motoras disminuye con la edad, el promedio de pérdida de
unidades motoras desde la segunda y décima década de vida es de un 25%. Esta
disminución se acompaña del aumento en el radio de inervación, de esta manera en el
Adulto mayor cada motoneurona inerva más fibras musculares, este fenómeno se da
principalmente en las extremidades inferiores, a niveles más distales, lo que puede
asociarse a menor masa muscular y por ende menor capacidad de generar tensión, lo cual
puede conducir a un mayor riesgo de caídas debido a la debilidad tanto de plantiflexores
como dorsiflexores de tobillo, además de la capacidad de co-contracción alterada que
influye directamente en la generación de movimientos disociados. Por otro lado, bajo esta
condición también se ha se ha visto alterado el rendimiento de los adultos mayores en la
marcha, lo que compromete una disminución de la fuerza de reacción del suelo y menor
velocidad en la realización de esta actividad, además se ha asociado a perdida de movilidad
e independencia. 21,27,28
24
La remodelación de la motoneurona es un ciclo natural de recambio de las conexiones
sinápticas que ocurren en la unión neuromuscular por el proceso de denervación,
ramificación axonal y reinervación del músculo, tal proceso se ve alterado con la edad, ya
que las fibras tipo II son selectivamente denervadas y reinervadas por ramificaciones
colaterales desde fibras de unidades motoras lentas tipo I.21
2.4.2. Propiedades funcionales del músculo
2.4.2.1.
Fuerza
Existe una reducción en la fuerza isométrica voluntaria tanto en extremidades superiores,
inferiores y espalda. Poseen un ritmo de declinación por década de un 8%, comenzando en
la tercera década de vida, existiendo un promedio de reducción entre un 20% a 40% en la
fuerza isométrica de varios músculos.
Los músculos se afectan distintamente dependiendo de su ubicación, así los músculos de las
extremidades inferiores se afectan cerca de un 40%, mientras que los de extremidades
superiores un 30% entre las edades de 30 y 80 años.
La debilidad muscular puede deberse a la falta de habilidad para activar voluntariamente la
masa muscular existente, a la pérdida de masa muscular y a los cambios en las propiedades
intrínsecas de la fibra muscular, o sea, en una disminución en la fuerza de cada puente
cruzado de actina y miosina. 21
Frontera et al
29
, en un estudio longitudinal de 12 años, evaluaron la fuerza muscular de
flexo-extensores tanto de rodilla como de codo, resultando en una pérdida entre 23 al 29%
25
para la musculatura de rodilla, afectándose mayormente los extensores, a un ritmo de
pérdida de fuerza muscular de 2 a 2,5% por año y para la musculatura de codo se presentó
una perdida entre un 9 a un 26%, afectándose mayormente la musculatura flexora, a un
ritmo de pérdida de un 1.6 a 2,2% anual.
Sunnerhagen et al 30, reunieron a 144 personas para evaluar la influencia que tiene la edad
en la fuerza muscular tanto de hombres como mujeres entre los 40 a 79 años; a través de la
fuerza isométrica de flexo-extensores tanto de rodilla como de tobillo; fuerza isocinética,
concéntrica de rodilla y tobillo (plantiflexores), y excéntrica de rodilla; se determinó que en
general existía una disminución de la fuerza a medida que pasan los años, además se
obtuvieron diferencias entre los hemicuerpos, resultando mayor deterioro en el lado
derecho.
2.4.2.2.
Potencia y resistencia
La disminución de la potencia puede deberse a la velocidad de acortamiento y la capacidad
de generar fuerza del músculo; con la edad estas características decrecen, resultando en una
disminución cercana al 20%21. Consecuentemente se pierden principalmente habilidades
funcionales de extremidades inferiores como la velocidad de paso en la marcha o la
velocidad de responder rápidamente frente a la pérdida de balance.21
La disminución en la resistencia muscular contribuye a una pérdida funcional y
discapacidad. Se producen alteraciones contráctiles, ya mencionadas y metabólicas, éstas
últimas se deben a una pérdida progresiva de enzimas aeróbicas, disminución de la
densidad y función mitocondrial y una declinación de la densidad capilar del músculo.21
26
2.4.2.3.
Velocidad
La velocidad de contracción muscular decrece con la edad motivada por una menor
actividad de la actina – miosina ATPasa, caracterizado por un tiempo prolongado de
contracción, y períodos de relajación más extensos, deteriorando la capacidad de generar
movimientos rápidos y potentes.Al mismo tiempo la pérdida de esta propiedad está
influenciada por la alteración en la capacidad de captación de calcio por parte del retículo
sarcoplasmático, que está a cargo de los receptores de dihidropiridina y rianodina, que son
moléculas clave en la generación de la contracción muscular, que con la edad se ven
reducidas en número, alterando la conducción electromecánica del músculo que conducen a
un menor desarrollo de fuerza muscular.21
También se ha presentado evidencia donde los conceptos estructurales y funcionales han
estado relacionados. Por ejemplo, Valour et al
31
, compararon la fuerza, potencia y
velocidad de los flexores de codo, entre jóvenes y adultos mayores, tanto hombres como
mujeres, obteniéndose como resultado que la fuerza de flexores de codo disminuía en un
34%, la velocidad máxima era un 31% más bajo en personas mayores que en jóvenes y la
potencia era un 45% menor en sujetos ancianos. También hubo diferencias entre género; las
mujeres presentaban mayor disminución de la potencia muscular que los hombres, lo cual
lo asociaron mayormente a la velocidad de contracción que la pérdida de fuerza, igualmente
las mujeres presentaron mayor deterioro de la velocidad de contracción que los hombres.
Por otro lado, Frontera et al 32, en un estudio longitudinal evaluó a 24 adultos mayores, en
un período de 8,9 años, las propiedades estructurales y funcionales del músculo en cuanto a
la fuerza isométrica de flexo-extensores de rodilla, AST del compartimento anterior del
muslo, el tipo de fibra muscular y velocidad de acortamiento muscular. Los resultados
mostraron una reducción significativa en el grupo extensor de rodilla, en cuanto al AST de
un 4,5% en el área total y de un 5,7% en el compartimento anterior. En cuanto al tipo de
fibra muscular, el AST de las fibras tipo 1 no varió significativamente, no así las fibras tipo
II. En cuanto a la velocidad de acortamiento se mantuvo sin cambios en ambos tipos de
fibra.
27
3. Continencia urinaria.
Continencia urinaria se define como las funciones relacionadas con el control de la
micción.
Un patrón de micción normal en adultos incluye (1) el mantenimiento de la ropa interior
seca en todo momento, (2) el volumen de orina de aproximadamente 300 a 400 ml en
cada vaciado, (3) frecuencia miccional de aproximadamente 4 a 6 veces durante el día y no
más de una vez en la noche, y (4) sin ninguna molestia al orinar, esfuerzo excesivo o falsos
comienzos y paradas.33
3.1. Musculatura implicada33, 34
El suelo de la pelvis se encuentra formado por cinco capas de músculos y fascias, insertos
en el anillo óseo pélvico. Desde externo a interno encontramos que las capas uno, dos y tres
corresponden a músculo esquelético, la capa cuatro es el músculo esfínter del cuello de la
vejiga y finalmente la capa cinco corresponde a la fascia endopélvica.
Las capas correspondientes a músculo esquelético (uno, dos y tres) se subdividen en cuatro
capas desde superficial a profundo encontramos:
1. El músculo esfínter del ano. Es el más superficial y está constituido por el esfínter
interno que corresponde a músculo liso y el esfínter externo de músculo esquelético.
Ambos se adhieren superiormente con el ligamento suspensorio puborrectal
proveniente del diafragma pélvico, para lograr la continencia fecal. Su inervación
está a cargo del IV nervio sacro y la rama inferior del nervio pudendo.
28
2. El triángulo urogenital, conformado por el músculo superficial del periné y el
diafragma urogenital, los cuales se encuentran inervados por el nervio perineal del
pudendo S2-S4.
Respecto a la anatomía femenina, el músculo superficial del periné participa en la función
sexual del suelo de la pelvis. Superficialmente se encuentra compuesto por los músculos
bulbocavernoso originado en el cuerpo cavernoso del clítoris, se inserta en el cuerpo
tendinoso del periné y se encarga de la erección del clítoris, el músculo isquiocavernoso
que nace desde la tuberosidad isquiática y las ramas del pubis, se inserta en el pilar del
clítoris y, al igual que el músculo anterior, su función es la erección del clítoris, y el
músculo transverso superficial del periné originado en la tuberosidad isquiática e insertado
en el centro tendinoso del periné, el cual se encarga de estabilizar el cuerpo del periné.
El diafragma urogenital forma parte importante del mecanismo de continencia del suelo
pélvico a través de la compresión de la uretra. Está compuesto por los músculos esfínter
uretrovaginal originado en la pared de la vagina, con inserción en la uretra, el músculo
compresor de la uretra (ambos anteriormente formaban el transverso profundo del periné),
que nace desde las ramas isquiopúbicas y se inserta en la uretra y finalmente el músculo
esfínter de la uretra, originado en los dos tercios superiores de ésta, insertándose en el anillo
del trígono.
3. Y finalmente el diafragma pélvico, es el grupo de músculos más grandes del suelo
de la pelvis, siendo los principales responsables de la función o disfunción de esta
zona. Presentan aproximadamente un 70% de fibras de contracción lenta o resistente
a la fatiga (tipo I) y un 30% de fibras de contracción rápida o poco resistente a la
fatiga (tipo II). Se compone de los músculos coccígeo y elevador del ano.
29
El coccígeo se origina sobre la espina ciática y se inserta en la porción anterior del cóccix y
S4, está inervado por las ramas ventrales de los nervios sacros IV y V. Se encarga de
flexionar el cóccix y ayuda en la estabilización del sacro por sus inserciones
sacrococcígeas.
El elevador del ano, a su vez se divide en los músculos iliococcígeo y pubococcígeo. El
músculo iliococcígeo surge desde la rama del pubis y el ligamento del arco tendinoso
(extensión de la fascia del musculo obturador interno) y se inserta en el cóccix. El
pubococcígeo se divide en los músculos pubovaginal y puborrectal. El primero se origina
en la cara posterior del pubis y se inserta en el cuerpo del periné y las paredes de la vagina,
formando una aponeurosis alrededor de ésta. Y el puborrectal se origina en el pubis y la
fascia del obturador interno, para insertarse en el cóccix y las paredes laterales del recto,
formando también una aponeurosis alrededor de éste.
Los músculos elevadores del ano están inervados por la porción inferior rectal del nervio
pudendo y los ramos ventrales, originados ambos a partir de S2 a S4. Su función es
sostener las vísceras de la pelvis y comprimir la vagina, uretra y recto para conseguir la
continencia.
Al generarse una disfunción, ésta se puede dar en una capa como en todo el diafragma
pélvico.
Además existe musculatura externa que en su trayecto se relaciona con los músculos del
suelo pélvico y pueden afectar su función. Dentro de éstos encontramos el músculo
piramidal, músculo obturador interno, músculos aductores y el músculo psoasilíaco.
30
El músculo piramidal se origina en la parte anterior del sacro desde S1 a S4, relacionándose
en su borde inferior con el músculo coccígeo, para luego insertarse en el trocánter mayor
del fémur.
El músculo obturador interno se origina en el borde interno del agujero obturador y se
inserta en el trocánter mayor, su fascia presenta una extensión denominada arco tendinoso o
también llamada línea blanca, en la cual se insertan los músculos elevadores del ano.
Las disfunciones de los músculos, piramidal y obturador interno referente a longitud,
resistencia y patrones de reclutamiento pueden interferir en la función de los músculos del
suelo pélvico, por lo tanto también se debe tomar en cuenta al momento de la evaluación
las alteraciones de cadera que pueden asociarse a disfunciones de suelo pélvico y viceversa.
Los músculos aductores se originan en la rama del pubis y la tuberosidad isquiática,
insertándose en la cara posterior y cóndilo medial del fémur, la porción de fascia que se
encuentra en las ramas del pubis se relaciona con la fascia del músculo superficial del
periné, por lo tanto los músculos aductores se pueden asociar con el síndrome doloroso de
los músculos del suelo pélvico.
Finalmente los músculos psoas mayor y menor se originan en las vertebras y discos
intervertebrales desde D12 a L5, descienden para unirse al músculo iliaco que se origina en
la fosa iliaca, formando el músculo psoasilíaco que se inserta en el trocánter menor del
fémur. Éste músculo es clave en el tratamiento de las alteraciones de ritmo pélvico que
como ya vimos puede afectar los músculos del suelo pélvico.
31
Las funciones de los músculos del suelo pélvico pueden agruparse en tres, estas serían
funciones de sustentación, sexuales y esfinterianas.34.
Respecto a la función de sustentación, los músculos del suelo pélvico ofrecen soporte a los
órganos de la pelvis en la parte inferior de ésta, evitando el colapso. Esta función depende
principalmente de las fibras musculares tónicas de contracción lenta. Los músculos del
suelo de la pelvis en reposo mantienen un tono mínimo de contracción, el cual incrementa
frente a aumentos de presión intraabdominal, por ejemplo frente al reír, toser, estornudar,
levantar objetos entre otras cosas. Estos aumentos de presión, sumado a la fuerza de
gravedad y disfunción de la musculatura pueden generar con el tiempo prolapsos o
protrusión de los órganos de la pelvis. Por lo tanto, para la recuperación adecuada de este
sostén orgánico se debe restablecer la función de los músculos del suelo pélvico a través de
la rehabilitación.
La función sexual atribuida a los músculos del suelo pélvico, se debe a que estos entregan
información propioceptiva durante el coito en el caso de las mujeres, ya que la vagina
presenta muy pocas fibras sensoriales y su poderosa contracción se genera al momento del
orgasmo. Además ayudan a estimular más terminaciones nerviosas, generando sensaciones
placenteras durante el coito. En el caso de los hombres los músculos el suelo pélvico son
los que ayudan a iniciar y mantener la erección.
Finalmente la función esfinteriana consiste en el adecuado cierre de la uretra y el recto,
mediante los músculos del suelo pélvico, para lograr la continencia. Normalmente el cierre
rápido de los esfínteres está dado por las fibras musculares fásicas de contracción rápida
(tipo II) y el cierre normal en reposo o tono estático es dado por las fibras musculares de
contracción lenta (tipo I). La continencia se logra cuando la presión de la uretra ejercida por
los músculos del suelo pélvico en conjunto con otras estructuras es mayor a la presión de la
vejiga. Al existir el síndrome de incontinencia, debiera evaluarse la disfunción de las fibras
32
rápidas y lentas, individualmente. Para las fibras rápidas es necesario evaluar la potencia
muscular de una contracción del suelo pélvico, necesaria para el cierre de los esfínteres, por
ejemplo al intentar interrumpir completamente el flujo de orina, durante el proceso de
micción, esta es una maniobra con riesgos, por lo que se recomienda realizarla sólo una vez
al mes como medio de evaluación y no como un ejercicio de entrenamiento, ya que puede
generar reflejos y disfunción de vejiga. Por otro lado, para las fibras lentas es necesario
evaluar la resistencia física para mantener una contracción lenta y duradera, la cual debe ser
capaz de volver a repetirse. Es por esto que el tratamiento debiese estar encaminado a los
deterioros específicos (fibras rápidas o lentas) de la musculatura del piso pélvico, que
pueden ser los responsables de la incontinencia.
3.2.
Fisiología de la micción
La micción corresponde a un proceso fisiológico que comprende reflejos tanto somáticos
como autónomos.
La orina se produce a un ritmo regular de 15 gotas por minuto. El llenado de la vejiga es
constante y se recoge continuamente de modo que la vejiga se expande pasivamente,
debido a los componentes viscoelásticos del músculo liso y del tejido conjuntivo de la
pared de la vejiga, hasta que se recogen 150 ml. Este proceso se denomina acomodación.
Los receptores de estiramiento de la vejiga emiten la señal de llenado al cerebro; en esta
etapa el músculo Detrusor de la vejiga se mantiene inmóvil, y los músculos del suelo
pélvico (MSP) mantienen un tono normal en reposo. El llenado prosigue hasta alcanzar los
200 a 300 ml, cuando se siente una sensación más apremiante de orinar por los receptores
de estiramiento de la vejiga, originando potenciales de acción que viajan por fibras
aferentes que siguen los nervios pélvicos parasimpáticos hasta los niveles S2-S4 de la
médula espinal y por fibras aferentes que siguen los nervios simpáticos hasta la médula
dorsolumbar. El músculo Detrusor de la vejiga y los MSP permanecen en la misma
condición. A los 400 a 550 ml se produce finalmente la urgencia de orinar, de esta manera
33
los MSP se relajan, el Detrusor de la vejiga se contrae y la orina es expulsada, por efectos
de las vías parasimpáticas; así los MSP vuelven a mantener su tono en reposo una vez
finalizado el proceso de micción, quedando en la vejiga unos 50 ml. de orina. 34, 35 36
4. Incontinencia urinaria
4.1.
Definición
En palabras simples, la incontinencia es el paso involuntario o pérdida de orina en lugares
físicos inadecuados o socialmente inaceptables, afectando tanto a hombres como mujeres,
generando la frustración en éstos ya que intentan sin resultados positivos contener la orina
33, 34
.
4.2.
Causas y factores de riesgo
En términos generales la incontinencia urinaria se puede originar debido a afecciones,
como una infección urinaria, delirio, medicamentos o impactación fecal. También puede ser
una manifestación de enfermedades más graves como lesiones de médula espinal o cerebro,
carcinoma de vejiga y próstata, cálculos en la vejiga, entre otras33.
En el caso del género femenino podemos agregar como causas de incontinencia urinaria el
parto, cirugías ginecológicas, como la histerectomía, la menopausia, debilitamiento del
soporte de la pelvis, hipermovilidad anatómica, y la laxitud de los tejidos, generando una
menor presión uretral por disminución de la luz de la uretra y el prolapso de los órganos
pélvicos. En el caso de las mujeres que han tenido hijos, podemos también asociar como
causa de incontinencia denervaciones-reinervaciones generadas tras algún trauma durante
el parto 33.
34
4.3.
Tipos de incontinencia
La incontinencia urinaria se divide en seis subtipos: de urgencia, de estrés, mixta, de
rebosamiento, funcional e inconsciente o refleja, las cuales pueden diferir en sus causas
33,34
.
4.3.1. Incontinencia por urgencia
Es la pérdida de orina asociada a una sensación intensa o urgentísima de orinar. La causa
exacta de este tipo de incontinencia no está clara, pero se asocia a daños nerviosos del SNC
y SNP, además de los malos hábitos vesicales como la alta frecuencia de concurrencia
urinaria y los irritantes vesicales. Se asocia además de forma importante con el deterioro de
los músculos del suelo pélvico, presentando disminución del rendimiento y resistencia
muscular; y en ocasiones deterioros de la coordinación muscular.
4.3.2. Incontinencia de estrés
Es la pérdida de pequeñas cantidades de orina, al aumentar la presión intraabdominal, por
ejemplo al toser, reír, estornudar y levantar peso. Su causa se asocia a insuficiencia del
esfínter uretral por deterioros musculares del suelo pélvico, como la disminución del
rendimiento, resistencia y coordinación de la musculatura.
4.3.3. Incontinencia mixta
Es la combinación de la incontinencia de urgencia y de estrés. Se refieren pérdidas de orina
35
al aumentar la presión intraabdominal sumado a una gran urgencia por orinar. Se asocia
principalmente a debilidad de la musculatura de suelo pélvico.
4.3.4. Incontinencia de rebosamiento
Es producto de la incapacidad de evacuar la vejiga completamente. Puede generarse por
bloqueos mecánicos de la uretra como obstrucción por un tumor, tejido cicatrizal y aumento
del tamaño de la próstata en el caso de los hombres, que evitan el vaciado normal de la
vejiga. Además puede asociarse a una disminución o pérdida de contractibilidad de la
vejiga producto de lesiones nerviosas periféricas, por operación pélvica radical, lesión de la
cola de caballo o diabetes. A lo cual agregamos que puede existir una descoordinación de
los músculos del suelo pélvico, que contribuyen a la incontinencia.
4.3.5. Incontinencia funcional
Se define como la pérdida de orina por reducción de la movilidad. Aquí la incontinencia es
secundaria a deterioros crónicos de la función física o cognitiva que afectan la movilidad.
Es frecuente en ancianos, los cuales además tienen una capacidad menor para diferir la
urgencia de orinar y almacenar orina, a causa del debilitamiento de los músculos del suelo
pélvico.
4.3.6. Incontinencia inconsciente o refleja
Es la pérdida de orina por disfunción neurológica33.
36
En adultos mayores, la incontinencia urinaria es más frecuente pero no necesariamente es
producto del proceso de envejecimiento por el cual cursan, mucho menos producto de
demencia. Esta susceptibilidad puede estar dada por efectos secundarios de medicamentos,
la falta de apoyo social y médico y/o la interacción de co-morbilidades que pueden
conducir a discapacidad funcional. Sumado a esto, el envejecimiento tiene un impacto
sobre la incontinencia urinaria ya que genera cambios urinarios importantes, como la
disminución del máximo cierre uretral, mayor incidencia de contracciones sin inhibiciones,
incremento de la orina residual y alteración de los patrones de excreción de fluidos33.
4.4.
Fisiopatología
La fisiopatología de la incontinencia urinaria ha sido objeto de mucho debate en los últimos
años, y aún hoy en día. La mayoría de los expertos en el área aceptan que la fisiopatología
de la incontinencia urinaria tiene un origen multifactorial que aún debe ser investigado. Se
explicarán los mecanismos fisiopatológicos de los principales tipos de incontinencia
urinaria.
Incontinencia urinaria por estrés: posee dos mecanismos predominantes, la hipermovilidad
uretral y la deficiencia intrínseca del esfínter. La hipermovilidad uretral se genera a partir
de la debilidad de los ligamentos de soporte uretral, lo cual lleva a un descenso de la uretra
con los aumentos de presión intraabdominal, este descenso evita el aumento de presión que
es transmitido por igual a la vejiga y la uretra, resultando con una mayor presión en la
vejiga fomentando la incontinencia urinaria, además la fascia pubocervical ofrece un
soporte al cuello de la vejiga permitiendo el cierre uretral sobre una base firme, al perderse
este soporte posterior se produce una disminución de la compresión de la uretra al aumentar
la presión intraabdominal llevando a incontinencia urinaria. En cuanto a la deficiencia del
esfínter uretral, esta se da por medio de la debilidad de contracción del esfínter intrínseco,
necesaria para aumentarla resistencia de éste facilitando el cierre uretral y la continencia
frente al aumento de presión intraabdominal. La debilidad del esfínter conduce a una
37
incapacidad de generar la presión necesaria para resistir los aumentos de presión
intraabdominal que resultan en un esfínter incompetente y una casi continua pérdida de
orina o incontinencia urinaria.
Incontinencia urinaria de urgencia: generalmente caracterizado por una hiperactividad del
Detrusor de la vejiga, al igual que en la explicación anterior, los mecanismos subyacentes
probablemente sean de origen multifactorial. Se ha demostrado que en estos pacientes el
sistema aferente aumenta la sensibilidad de los receptores de neutransmisores ubicados en
el urotelio y suburotelio, como la acetilcolina, ATP, péptido relacionado al gen de la
calcitonina, glutamato y sustancia P. La actividad aferente de las fibras C también se ve
exacerbada, pudiendo iniciar contracciones involuntarias o generar una sensación
patológica de urgencia. Además de generarse una reorganización que emite un alto nivel de
inhibición de la micción.
Incontinencia urinaria mixta: es probable que incluya mecanismos fisiopatológicos de la
incontinencia por estrés y de urgencia.37,38
4.5.
Epidemiología
La prevalencia de la IU a nivel internacional en estudios publicados posee cifras muy
variables, pero coincidentemente esta disfunción se encuentra y se estudia mayormente en
mujeres y es más predominante e intenso en personas de edad avanzada36.
En un estudio español de carácter multicéntrico se valoró la prevalencia de IU y de vejiga
hiperactiva por estratos de diferentes edades y sexo, éstos fueron mujeres en edad laboral
de 25 a 64 años (3.090); hombres laboralmente activos entre 50 a 64 años (1.071), niños de
primaria entre 6 y 11 años (1.279) y personas mayores de 65 años institucionalizados sin
38
deterioro cognitivo (996). Se valoró esta disfunción mediante la utilización de una encuesta
que contenía variables sociodemográficas, componentes de historia clínica y de control de
orina. Los resultados encontrados para IU fueron para el primer grupo de un 4.01%; para el
segundo grupo, de varones, 0.56%, para el grupo de los niñas(os) fue de un 7,82% de
enuresis nocturna, mayormente en niños y va disminuyendo con la edad, y por último en el
grupo de adultos mayores institucionalizados fue de un 15.96%39.
En EE.UU. Lewicki et al.40 realizaron un estudio con el fin de valorar la influencia racial en
cuanto a la prevalencia de IU, frecuencia, cantidad, tipo y factores de riesgo de ésta en
mujeres entre 35 a 64 años de la comunidad a través de una encuesta telefónica, utilizando
el cuestionario para determinar si una persona tiene IU, el cuestionario de incontinencia
urinaria IIQ-7. Obteniéndose como resultado mayor frecuencia de pérdida de orina
(episodios por mes) y mayor cantidad de orina perdida por episodio en las mujeres de raza
negra, por otro lado en cuanto a la severidad de la IU se da predominantemente la IU
moderada en las mujeres de raza negra. En cuanto a los factores de riesgo las mujeres de
raza negra tuvieron mayor índice de masa corporal (IMC), partos vaginales, menos partos
por cesárea, menor nivel educacional, pobre percepción de salud, además de mayor
cantidad de histerectomías e hipertensión, y por último informó menor consumo de alcohol
que la población blanca.
En Chile se realizó un estudio de prevalencia de IU en mujeres mayores de 30 años de Isla
de Pascua (n de 236) mediante una encuesta anónima que incluía preguntas en relación al
número y tipo de partos, presencia de síntomas de IU, tipos de IU, uso o no de protección,
grado de molestia en relación a las fugas (calidad de vida), si habían consultado por este
motivo y si sabían que existía tratamiento. Del total de mujeres que contestaron la encuesta
el 77,1% refiere haber tenido episodios de IU, de éstas el 50,4% manifiesta alteración de la
calidad de vida por éste problema. En cuanto al tipo de incontinencia se presentó un 46%
de IU mixta, un 40% de IU de esfuerzo y un 13% de IU de urgencia. Por otro lado, en
relación al grado de molestia que presentaba la persona el 34,6% refiere no sentir molestias,
39
el 26,4% tiene molestias leves y 39% tiene molestias moderadas y severas. En cuanto al uso
de protección en el grupo de incontinentes el 57% utiliza algún tipo de protección por su
incontinencia y el 41%, 2 o más apósitos por día. En relación al grado de consulta las
personas preguntan más mientras más severo sea el síntoma, aún así no todas consultan. Y
finalmente la paridad y el tipo de parto no mostraron diferencias significativas entre los
grupos continente e incontinente41.
Kamei et al.
42
realizaron un estudio de prevalencia de IU, infección urinaria y disfunción
sexual femenina en 250 mujeres entre 15 a 69 años que acuden al consultorio Externo del
Hospital de la Serena, asociándolo además al impacto que éstas afecciones poseen en la
calidad de vida de las encuestadas; como resultados se obtuvieron que del total de personas
un 40% poseía algún grado de IU, y de éste, un 40% veía afectada su calidad de vida.
Marínet al43, utilizando el sistema de clasificación de pacientes RUG T-18,que consta de
dos partes, la primera evalúa actividades de la vida diaria (continencia, alimentación y
deambulación) y la segunda parte hace alusión al nivel de complejidad de su situación
clínica, evaluaron a 1497 adultos mayores institucionalizados en las sedes Fundación Las
Rosas de la Región Metropolitana, de lo cual se obtuvo que un 36,2% de total de pacientes
presenta algún grado de incontinencia urinaria, resultando mayor a edades más tardías, de
los cuales un 1,1% se encuentra en reentrenamiento vesical, lo cual consiste básicamente en
aumentar el tiempo de espera entre cada micción. Este dato cobra importancia debido a la
falta de soluciones que se le da a esta disfunción, que si bien existe un porcentaje, que es
mínimo, en reentrenamiento vesical, la solución más común que se da en estas
circunstancias es el uso de material absorbente ya sean apósitos o pañales, además a través
de este dato se puede inferir el pobre abordaje del profesional kinésico frente a ésta
disfunción, ya que muchas de las causas de la IU son por debilidad muscular, por lo cual
se puede intervenir de manera directa.
40
4.6.
Consecuencias psicosociales
La incontinencia ocasiona, según los diversos diagnósticos de incontinencia, distintos
grados de alteraciones a nivel psicológico como ansiedad, depresión y vergüenza, que
involucran a la persona en sí, o en etapas más avanzadas pueden afectar la conducta de la
familia, como generar estrés en el cuidador o preocupaciones económicas; o también
afectar al personal sanitario que cuida a la persona con IU o con algún deterioro de la
función del piso pélvico, donde se pueden presentar reacciones como complacencia
excesiva, frustración, reducción de la moral.36
Por otro lado, varias publicaciones hacen alusión al impacto en la calidad de vida de las
personas con IU, utilizando varios instrumentos que buscan describir la percepción de salud
en general o específicamente con la disfunción en cuestión. Así, encontramos estudios
donde la repercusión en la calidad de vida de las personas incontinentes varía entre 30 a
65% en los estudios revisados. 41,42. Por otro lado en un estudio se evaluó la CV a través
del cuestionario de salud King a 126 mujeres españolas, y dentro de los resultados se
encontró que las personas con mejor calidad de vida fueron los grupos más jóvenes, y las
puntuaciones más altas, por lo tanto las mujeres que habían sido sometidas a histerectomía
poseían una CV más deteriorada. Además las mujeres con mayor evolución de su IU tenían
mayormente deterioradas las relaciones personales. 44
4.7.
Consecuencias económicas
En cuanto a los costos por trastornos del suelo pélvico habría que englobar los costos de
origen médico o recursos denominados directos que se utilizan para diagnosticar, tratar,
atender o rehabilitar a las personas con este tipo de disfunción, además de algún otro tipo
de consecuencia como úlceras cutáneas, además del uso de distintos recursos materiales
para los cuidados de higiene.
41
En Estados Unidos se ha calculado que el costo anual de la incontinencia urinaria llega a
ser de 16.300 millones de dólares, donde la mayoría de los fondos son utilizados en mujeres
que representan un 76% de la población con tal disfunción. 36
En un estudio transversal se reunieron a 293 mujeres con IU en edad laboral, con el fin de
estimar los costos de cuidados de rutina para esta disfunción, lo que incluía el uso de
medicamentos, uso de algún material como almohadillas absorbentes y cargas adicionales
de lavandería. Los resultados que se obtuvieron fueron que el 90% de las encuestadas
destinaba dinero para el cuidado de ésta condición, reportando una media semanal cercana
a los 11 dólares y cerca de 500 dólares anuales.45
4.8.
Tratamiento
Para tratar la incontinencia urinaria tenemos los tratamientos de tipo conservador y los
quirúrgicos. Dentro de los de tipo conservador encontramos cambios en los hábitos
dietéticos o estilo de vida, educación vesical y entrenamiento de la musculatura de piso
pélvico en conjunto con estimulación eléctrica, conos vaginales y el ejercicio terapéutico de
suelo pélvico46.
4.8.1 Cambio en el estilo de vida.
Según la Consulta Internacional sobre Incontinencia (ICI) 2001, la intervención que se
realiza en el estilo de vida está basada en el cambio de los malos hábitos de salud. Dentro
de estos cambios tenemos la reducción de peso, el cese del cigarrillo y la regulación de los
fluidos ingeridos (incluyendo la cafeína), para todo tipo de incontinencia urinaria47.
42
4.8.2 Estimulación eléctrica.
Se utiliza la corriente eléctrica a través de electrodos externos o internos para aumentar el
reclutamiento de fibras musculares, comenzando por las de gran tamaño hasta llegar a las
de menor tamaño finalmente. Conjuntamente la estimulación eléctrica se puede utilizar para
varios objetivos, dentro de los cuales tenemos mejorar el almacenamiento de la orina
alterando la sensación de la vejiga estimulando las fibras aferentes, estimular la actividad
del músculo Detrusor de la vejiga a través de las fibras eferentes, para que se contraiga en
el momento adecuado, mejorar la circulación muscular y promover la hipertrofia muscular.
Se establece un protocolo de aplicación, respetando los tiempos de reposo y las
contraindicaciones debidas21.
4.8.3 Conos vaginales.
Consiste en la introducción de conos en la vagina, con distintos pesos. La idea es mantener
el cono dentro de la vagina al estar de pie o realizando distintas actividades, mediante
contracciones voluntarias de los músculos del piso pélvico. Se inicia con los menores pesos
y se va progresando según la capacidad del paciente. Se busca el mayor peso que pueda
mantenerse en su lugar sin ninguna contracción voluntaria de la musculatura, este se llama
cono pasivo y desde ahí se va progresando hasta llegar al máximo peso que pudiese
mantenerse en su lugar mediante contracción muscular, este pasa a llamarse cono activo.
Con la mantención de estos pesos se realizan pautas de ejercicios21, 46.
43
4.8.4 Ejercicios de suelo pélvico.
Este tratamiento se basa en el entrenamiento de la musculatura del piso pélvico. Para iniciar
este tratamiento al igual que el entrenamiento de cualquier tipo de musculatura, se debe
conocer el estado de la musculatura a entrenar y que este entrenamiento sea acorde a las
necesidades de la población a la que va dirigida. Debe incluir la sobrecarga específica para
grupo muscular, captando las capacidades tanto fásicas como tónicas del músculo y
prevenir la desadherencia al entrenamiento21. Se inicia con la preparación de la musculatura
mediante calentamiento, además de educación sobre la contracción analítica de la
musculatura involucrada que se va a entrenar, para poder finalmente iniciar el
entrenamiento. Éste consiste en varias series de contracciones de la musculatura a trabajar
durante cierto tiempo mantenido, el cual va a depender de los objetivos del entrenamiento,
según sea aumentar fuerza o resistencia muscular46.
4.8.5 Tratamiento farmacológico.
Por otro lado también se encuentra el tratamiento por medio de la farmacología. Sus efectos
son regulares y con varios efectos adversos, es por esto que no son útiles en la práctica
diaria. El grupo de fármacos más utilizados en la incontinencia urinaria son los
anticolinérgicos, que actúan relajando el músculo Detrusor de la vejiga y aumentando el
tono del esfínter interno de la uretra, mejorando así la continencia por parte de la vejiga.
Los más utilizados son la oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina. La Consulta
Internacional sobre Incontinencia (ICI), la Asociación Europea de Urología (EAU) y la
Asociación Nacional Española de Urología (SNAU) recomiendan para la incontinencia
urinaria de urgencia utilizar medicación antimuscarínica sola o en conjunto al
reentrenamiento de la vejiga. Para la incontinencia urinaria de estrés la ICI no recomienda
la utilización de medicamentos, la SNAU recomienda el uso de estrógenos en mujeres postmenopáusicas e imipramina o phenilpropanolamina en casos especiales47.
44
4.8.6 Tratamiento quirúrgico.
Este tipo de tratamiento se utiliza en etapas más avanzadas cuando ninguna de las
anteriores ha surtido efecto, especialmente en la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Cualquier estrategia quirúrgica que intente curar la incontinencia urinaria de esfuerzo, debe
centrar su actuar en la porción suburetral de la uretra media. La importancia de esta parte de
la uretra se basa en la teoría integral de la continencia en la mujer, postulada por Petros y
Ulmsten, en la cual la uretra se cierra en la porción media para mantener la continencia, al
faltar soporte de este segmento por los ligamentos pubouretrales y el deterioro de la función
de los músculos pubococcígeos, se generará el descenso y apertura de la uretra,
predisponiendo a padecer de incontinencia urinaria de esfuerzo. Un grupo de estrategias
quirúrgicas son las denominadas slingsuburetral, donde se intenta devolver el soporte
necesario a la uretra. Dentro de éstas se encuentra el TOT (tension free trans obturador
tape), en la cual se coloca una malla suburetral con tensión, pasándola a cada lado por
medio de los orificios obturadores, es una técnica efectiva y satisfactoria para el tratamiento
de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres, además de disminuir las
complicaciones posteriores en comparación con otros tipos de técnicas quirúrgicas48,49. Un
procedimiento quirúrgico trae consigo una serie de complicaciones post cirugía, más aún si
se realiza en personas mayores, es por esto que se ha ideado una técnica mínimamente
invasiva que consiste en una inyección uretral de colágeno bajo anestesia local, ésta
representa una opción útil para aliviar los síntomas de la incontinencia urinaria de esfuerzo
demostrando seguridad y efectividad, siendo una alternativa beneficiosa en adultos
mayores50.
5. Entrenamiento de la musculatura de piso pélvico (EMPP)
El entrenamiento de la musculatura ya sea del piso pélvico o de cualquier grupo muscular
del cuerpo, genera cambios y adaptaciones que van en beneficio de la fuerza, resistencia
muscular y las funciones involucradas.
45
Snijders et al51, señalan que el entrenamiento de resistencia mejora la fuerza, masa
muscular y la capacidad de rendimiento tanto en jóvenes como en adultos mayores, a través
de la hipertrofia muscular, mediante mecanismos que aun no están muy claros. Sin
embargo, se cree que puede ser debido a que un estímulo más allá del umbral produce una
adhesión de nuevos mionúcleos (núcleos musculares) a las fibras musculares, lo cual se ve
facilitado por la activación de las células satélite del músculo y la diferenciación de su
progenie en nuevos mionúcleos que se fusionan con las fibras musculares existentes,
incrementando el tamaño de las fibras musculares y por lo tanto la fuerza y masa muscular.
Reeves et al52, postulan que en el entrenamiento muscular de resistencia, la principal forma
de aumentar la fuerza es por medio del incremento en la transmisión nerviosa en el músculo
agonista, esto va en directo beneficio de los músculos que se co-activan simultáneamente
para lograr un objetivo, sobre todo en adultos mayores donde existe un desequilibrio
importante en estos grupos musculares. Conjuntamente, estudios demuestran que el
músculo esquelético en adultos mayores se adapta favorablemente a los estímulos de
entrenamiento, aumentando el área de sección transversal del músculo en un 5-17% tras un
entrenamiento de resistencia, generando cierto grado de reserva muscular frente a la atrofia
producto de la edad, además de producir cambios en la estructura interna del músculo. Por
otra parte, con este tipo de entrenamiento, también se generan cambios a nivel de tendón,
incrementa el stiffness dependiendo del grado de elongación, lo que puede influenciar la
velocidad de transmisión de la fuerza, favoreciendo el incremento de fuerza muscular.
Por estos beneficios, producto del entrenamiento, es que el ejercicio terapéutico es una de
las intervenciones más beneficiosas y sin efectos adversos, disponible para el
fortalecimiento y para tratar los deterioros del rendimiento muscular de los músculos del
suelo pélvico. Para el funcionamiento adecuado de estos músculos es necesaria la correcta
contracción y relajación de este grupo muscular. Es por esto que los programas de
entrenamiento de los músculos de suelo pélvico, como para cualquier otro grupo muscular,
deben ser individualizados para cada paciente y su condición basal, de acuerdo a una
46
examinación previa, además de incluir en estos programas dos principios básicos del
entrenamiento, el de sobrecarga donde el músculo debe enfrentar un reto con la máxima
capacidad posible y el principio de especificidad para entrenar el músculo correcto y
analíticamente.
Estos ejercicios se basan en series de contracciones mantenidas durante cierto tiempo,
según la evaluación previa, que van aumentando en el transcurso del entrenamiento, con
tiempos de relajación completa entre series que sean el doble del tiempo de contracción en
un principio para luego ir disminuyendo a medida que aumenta la fuerza, para que sean más
funcionales. Estas series de ejercicios se debiesen repetir varias veces al día de forma
parcelada, hasta alcanzar 5 o 6 repeticiones al día aproximadamente, lo cual dependerá de
cada paciente y la evaluación inicial realizada. La posición en que se realicen los ejercicios
también es importante, para personas con músculos del suelo pélvico muy débiles deben
realizar los ejercicios en posición supina para anular la gravedad, las personas con
músculos moderadamente fuertes deben realizar los ejercicios en posición sedente y así ir
progresando hasta alcanzar la posición bípeda. En personas con músculos muy debilitados
que apenas presentan fasciculaciones o contracciones con la gravedad anulada, se
recomienda la utilización del principio de transferencia, donde la contracción intencionada
de músculos accesorios aumenta el reclutamiento de los músculos débiles del suelo
pélvico34.
De acuerdo a estos beneficios y las recomendaciones anteriormente presentadas, se idean
protocolos de intervención para el entrenamiento de la musculatura del piso pélvico con
resultados beneficiosos para las personas que padecen de incontinencia urinaria, como se
demuestra en los estudios siguientes.
Cammu53, en un estudio longitudinal, reclutó a 45 mujeres con Incontinencia urinaria de
estrés (IUE), las cuales fueron sometidas a EMPP, de las cuales 24 (53%) habían tenido
47
éxito con el entrenamiento, y 16 (35%) de ellas mantuvieron con éxito los resultados. Años
más tarde, en un estudio de tipo observacional, reclutó a 447 mujeres entre 26 a 80 años,
con el mismo tipo de incontinencia, comprobó la eficacia del EMPP en aproximadamente la
mitad de las pacientes incluidas en el estudio54, al mismo tiempo concluyó que las mujeres
que tenían más de dos pérdidas de orina al día, el uso de fármacospsicotrópicos y pérdida
de orina al toser (primera tos) eran predictores de fracaso del tratamiento, aun así, el 15%
de las mujeres bajo estas condiciones tuvieron mejorías significativas.
Balmforth55 sometió a 97 mujeres con un promedio de edad de 49 años, con IUE, a un
entrenamiento de MPP, evaluando previo y posterior a éste la cantidad de orina perdida a
través del pad test, y la calidad de vida a través del cuestionario de salud King, (KHQ`s) y
cambios en la anatomía funcional del cuello vesical a través de ultrasonografía; al final del
estudio se encontraron cambios significativos tanto en la pérdida de orina, que se redujo en
promedio más de la mitad, como en la calidad de vida de las mujeres, lo cual se relaciona
con una mejora en la anatomía funcional del suelo pélvico.
Aslan et al56, en un estudio experimental prospectivo reunieron a 50 mujeres mayores de
65 años, de una casa de reposo en Turquía, dividiéndolas en un grupo experimental y un
grupo control, las sometieron a un programa de EMPP de 6 a 8 semanas, evaluaron al
principio, al final del entrenamiento y seis meses después, la cantidad de orina perdida (pad
test), la fuerza de la MPP (escala de Oxford) y calidad de vida (KHQ). Previo a la
aplicación del entrenamiento no existieron diferencias significativas entre los grupos
analizados. Posterior al entrenamiento se redujo significativamente la pérdida de orina en el
grupo experimental, así como también incrementó la fuerza muscular y la calidad de vida
de estas mujeres, principalmente en el impacto que la IU tiene en sus vidas, tales resultados
se mantuvieron posterior a 6 meses.
48
Bo et al57, reunió a 105 mujeres embarazadas y las sometió a un EMPP durante 12 semanas
en clases de “gimnasia” general, sin una instrucción experta de la contracción muscular, ni
evaluaciones previas de contracciones de MPP ni fuerza muscular; con el fin de prevenir o
tratar la IU durante el embarazo y posterior al parto. No se registraron resultados positivos
ni estadísticamente significativos a raíz del entrenamiento. Lo cual sugiere la importancia
de una correcta valoración y manejo de las técnicas de tratamiento a la hora de prescribir
ejercicios.
Ghoniem et al58, reunieron 201 mujeres de 18 a 75 años, con el fin de comparar el
tratamiento de duloxetina y EMPP por sí solos y en conjunto, valorando su efectividad
frente a IUE durante 12 semanas; se encontró que la terapia farmacológica era más eficiente
tanto en conjunto con el EMPP como por sí sola. Sin embargo la cantidad de almohadillas
de absorción como la calidad de vida de las mujeres mejoraron mayormente en el
tratamiento combinado. Bajo esta misma línea en otro estudio realizado por Kafri et al59,
en pacientes mujeres con IUU, revela mejores resultados para el grupo de EMPP que para
la terapia farmacológica, tales resultados se mantuvieron en el tiempo y con menores
efectos adversos que los ocasionados por la terapia farmacológica.
Tsai et al60 realizaron un estudio experimental en 99 mujeres de 20 a 80 años, con IUE leve
a moderada, las dividió en un grupo control y uno experimental, y las sometió a un EMPP
por 12 semanas, evaluando la cantidad de orina perdida a través del pad test, tanto previo
como posterior al entrenamiento, encontrando mejoras significativas en el grupo
experimental en relación al control de la micción. Sumado a esto también concluyó que
tanto la palpación vaginal, utilizada para ayudar a los pacientes para reconocer el tipo de
musculatura a contraer como el apoyo del terapeuta son esenciales a la hora de obtener
resultados positivos en el tratamiento de IU a través del fortalecimiento muscular.
49
Yoon et al61 realizaron un estudio comparativo entre dos modalidades de tratamiento para
incontinencia urinaria, la de reentrenamiento vesical (RV) y el EMPP, en mujeres con IU
entre 35 a55 años; se encontró que el EMPP incrementó la presión generada tanto en
promedio como peak de la musculatura de piso pélvico, lo cual está relacionado con la
mejora en la fuerza, aumentó además el tiempo de contracción lo que se relaciona con la
resistencia de la musculatura y en términos funcionales con el tiempo de evacuación. Por
otro lado, en el grupo de reentrenamiento vesical disminuyó la frecuencia de evacuación de
orina, principalmente en la noche tanto noctúrica (frecuencia miccional nocturna) como
nictúrica (incontinencia nocturna), además de incrementar el volumen de orina evacuado.
Se menciona además que frente a estos resultados ambos tratamientos están diseñados para
manejar diferentes tipos de IU, en el caso de RV para IUU y EMPP para IUE.
Bo et al62, realizó un estudio experimental multicéntrico para comparar la eficacia de
EMPP, conos vaginales, electroestimulación y ausencia de tratamiento en IUE donde
reunió a 107 mujeres entre 24 y 70 años, realizó los tratamientos correspondientes durante
6 meses; encontró que el EMPP tuvo mejores resultados que los otros tratamientos en
fuerza muscular y menor cantidad de fuga de orina medidas a través del pad test. Un
estudio similar realizó Castro46 en Brasil y llegó a la conclusión de que los tres tipos de
tratamientos eran igualmente efectivos frente al tratamiento de este tipo de disfunción. No
se encontraron diferencias significativas frente a mejoras en la calidad de vida, pérdidas de
orina involuntaria, volumen de orina perdida en el pad test, sin embargo, frente a las
mejoras en la fuerza muscular medidas a través de la escala de Oxford fue
significativamente superior en el grupo de EMPP.
Como bien se ha expuesto, el EMPP ha sido útil en el manejo de la incontinencia urinaria,
la mayoría de ellos se ejecuta en un tiempo aproximado de tres meses y en personas de
todas las edades residentes en la comunidad pese a que un buen porcentaje de las personas
que padecen ésta disfunción viven en casas de acogida. Por otro lado, frente al modo de
tratar esta disfunción en Chile no se conocen estudios que den cuenta de la probable
50
eficacia del entrenamiento muscular para tratar, en tal caso disminuir o curar, la
incontinencia urinaria, sólo se hace referencia a que es primera línea de tratamiento sin
ahondar mayormente en el tema, además se menciona como medida de eficacia del
tratamiento la experiencia o experticia de los tratantes para obtener resultados positivos.
6. Problema de investigación
¿Es efectivo un programa de entrenamiento de musculatura de piso pélvico en términos de
función esfinteriana y calidad de
vida
en adultas mayores
institucionalizadas con
incontinencia urinaria?
7. Hipótesis de trabajo
El entrenamiento de musculatura de piso pélvico genera cambios positivos significativos en
la función esfinteriana del Piso pélvico y en la calidad de vida de las adultas mayores
institucionalizadas con incontinencia urinaria.
8. Objetivos
8.1. Objetivo general
Evaluar la efectividad de un programa de entrenamiento de musculatura de piso pélvico en
términos de función esfinteriana y calidad de vida de un grupo de adultas mayores con
incontinencia urinaria del Hogar San Antonio de Valdivia, segundo semestre 2011.
51
8.2. Objetivos específicos
• Determinar la severidad de incontinencia urinaria de las adultas mayores
• Determinar el estado funcional de la musculatura de piso pélvico
• Determinar el impacto de la incontinencia urinaria en la calidad de vida de las
adultas mayores previo al entrenamiento de MPP
• Evaluar la función esfinteriana posterior al programa de entrenamiento y cuatro
semanas terminado éste, en las adultas mayores
• Evaluar la calidad de vida posterior al programa de entrenamiento en las adultas
mayores
9. Diseño metodológico
9.1. Tipo de Estudio
Este estudio corresponde a uno Cuasi-experimental de pre y post prueba, debido a la
utilización de un programa de intervención que no posee grupo control, en donde las
variables se medirán previo y posterior al entrenamiento.
52
Además corresponde a un estudio de corte longitudinal y prospectivo, debido a que las
variables serán evaluadas previas, posteriores y 4 semanas post tratamiento.
9.2. Población y muestra
La población será de tipo censal, a partir de las adultas mayores de 65 años del Hogar San
Antonio de Valdivia, que cuenta con una cantidad total de 20 adultas mayores, donde 18 de
ellas poseen IU y 9 de ellas cumplen con los criterios de inclusión y exclusión, de las cuales
6 aceptaron someterse a la intervención, finalmente se retira una, quedando cinco para el
análisis de datos; todas las adultas mayores firmaron un consentimiento informado (Anexo
1) previo a cualquier tipo de intervención. Fig 1
Fig 1. Flujograma del estudio
53
9.2.1. Criterios de inclusión y exclusión64
Criterios de inclusión
• Mujeres mayores de 65 años
• Síntomas de incontinencia urinaria
• Ausencia de tratamiento para la incontinencia urinaria
Criterios de exclusión
• Uso de medicamentos que puedan afectar la función vesical
• Diagnóstico de vejiga neurogénica
• Prolapso genital estadio 2 o más, determinada por el POP-Q (Pelvic Organ Prolapse
Quantification System); ésta es una clasificación internacional utilizada para
cuantificar la severidad del prolapso (descenso y protrusión de órganos pélvicos), la
cual se divide en 5 estadios, siendo 1 normal y 5 el estado más severo de prolapso;
el estadio 2 indica que los órganos pélvicos como el útero descienden y/o protruyen
1 cm al interior del anillo himenal, hasta 1 cm al exterior de éste, evidenciándose a
simple vista65
• Historia recurrente de infección al tracto urinario bajo (más de tres veces al año)
• Antecedentes de demencia senil diagnosticada
54
9.3. Variables en estudio
9.3.1. Antecedentes sociodemográficos y clínicos
Las siguientes variables se utilizarán a modo de caracterizar a la población en estudio
Variables descriptivas46
Edad, descrita en la cantidad de años de una persona.
Nivel de escolaridad, expresada en años de escolaridad, la cual se expondrá en intervalos
0a5, de 5 a10 y más de 10 años.
Índice de masa corporal, es una medida para conocer la composición corporal, se calcula
dividiendo el peso de una persona en kilos por la estatura al cuadrado en metros de una
persona, clasificándola como bajo peso (<18kgs/m2), normopeso (entre 18 y 24.9kgs/m2),
sobrepeso (entre 25 y 29.9kgs/m2), obesidad tipo 1 (entre 30 y 34,9kgs/m2), obesidad tipo 2
(entre 35 y 39.9kgs/m2) y obesidad tipo 3 (> a 40kgs/m2).
Cantidad de embarazos, expresado en el número total de embarazos de término,
entendiéndose como embarazo el tiempo comprendido entre los procesos de fecundación y
parto, lo cual se expondrá en intervalos de 0-2 y más de 2 embarazos.
55
Cantidad de Partos vaginales, comprendido como la cantidad absoluta de partos donde la
vía de expulsión del feto es a través de la vagina, expresado en intervalos de 0-2 y más de 2
partos vaginales.
Presencia de Histerectomía, la cual corresponde a una cirugía ginecológica que consiste en
la extracción completa del útero.
Variable operacional
Los datos anteriormente mencionados se extraerán de la ficha clínica que cada adulta
mayor posee en el Hogar San Antonio de Valdivia.
9.3.2. Cantidad de orina perdida
Variable descriptiva: es el total de orina evacuada involuntariamente expresada en gramos
durante la realización de actividades.
Variable operacional: se calculará a través del Pad test en una hora que consiste en valorar
la cantidad de orina perdida durante la realización del test, la cual es medida a través de una
balanza digital de alta precisión (Sartorius TE4101). Las adultas mayores deben ponerse
una almohadilla absorbente (Kotex nocturna ultra absorbente o Plenitud Apósito Multiuso
para incontinencia severa) antes de realizar el test, la cual será pesada antes y después de
finalizar éste. Se debe tomar 500 ml. de agua en un corto período de tiempo sentadas y
relajarse por 15 minutos, luego las adultas mayores suben y bajan un piso a un paso
confortable, caminan por 30 minutos. A los 45 minutos se realizan maniobras provocativas
como correr durante 1 minuto, sentarse y levantarse 10 veces, toser vigorosamente 10 veces
56
y agacharse a recoger un objeto 5 veces. Finalmente las adultas mayores mojan sus manos
en un lavamanos bajo agua corriendo durante un minuto, a modo de estimular la sensación
de orinar. Pasada una hora se retira y pesa la almohadilla. Si el test no se considera válido,
se repite33,44,66. Éste test será utilizado para valorar la efectividad del EMPP en las adultas
mayores y fue realizado previo y posterior al entrenamiento y posterior a cuatro semanas
finalizado éste.
9.3.3. Severidad de la incontinencia urinaria
Variable descriptiva: grado de afectación de la incontinencia urinaria, de acuerdo a la
cantidad de orina perdida involuntariamente expresada en gramos. Según Abrams67 se
pueden distinguir tres grados de severidad; de esta manera menos de 5 gramos se considera
como leve, entre 5 a 10 gramos se considera como moderada y más de 10 gramos se
considera como IU severa.
Variable operacional: se utilizó el pad test en una hora, antes descrito.
9.3.4. Estado funcional de la MPP.
Variable descriptiva: es la capacidad de la musculatura de piso pélvico de contraerse de
manera voluntaria y efectiva.
Variable operacional: se medirá a través de la Prueba de retención de orina34, la cual
consiste en la capacidad de interrumpir de manera brusca el flujo de orina durante una
micción normal; esta prueba no debe practicarse durante la primera micción matutina ni
menos como medida terapéutica, dependiendo de los resultados se extraerá además la
57
posición de inicio de la intervención. De esta manera si se consigue detener el flujo de orina
una vez y luego repetirlo la puntuación es 5/5 (buena), si se consigue interrumpir el flujo
solo una vez la puntuación es 4/5 (bastante buena); en ambas puntuaciones los ejercicios se
pueden realizar en bípedo, sedente o decúbito; si se consigue detener lentamente y con
dificultad el flujo de orina se puntúa con 3/5 (regular), y se utiliza la posición sedente y en
decúbito; si no se consigue detener el flujo de orina, pero si enlentecerlo, se puntúa con 2/5
(malo) y por último si no se consigue enlentecer el flujo de orina se puntúa con 1/5 ( muy
malo), en los dos últimos grados se comienzan
a realizar los ejercicios de MPP en
decúbito. (Anexo II)
9.3.5. Calidad de vida relacionada con la salud
Variable descriptiva: Percepción de la mujer acerca de su estado de salud e influencia de la
incontinencia urinaria en su vida en las áreas: social, familiar, sexual, psicológica y
biológica.
Variable operacional: medida través del Cuestionario de salud King (KHQ`s)44, el cual es
un cuestionario específico para evaluar la CVRS en pacientes con IU. Fue diseñado para ser
autoadministrado. Consta de 21 ítems distribuidos en 9 dimensiones: percepción del estado
de salud general (1 ítem); impacto de la IU (1 ítem); limitación de roles (2 ítems);
limitaciones sociales (2 ítems); limitaciones físicas (2 ítems); relaciones personales (3
ítems); emociones (3 ítems); sueño/energía (2 ítems), y medidas de seguridad asociadas a la
incontinencia (5 ítems) (Anexo III). Cada ítem del KHQ`s tiene una escala de respuesta tipo
Likert con 4 o 5 posibles opciones (Anexo IV). El puntaje total fluctúa entre un mínimo de
28 puntos y un máximo de 115 puntos. A mayor puntaje total obtenido mayor influencia de
la IU en la calidad de vida. El puntaje de cada ítem es transformado a porcentaje a través
del uso de fórmulas establecidas; así finalmente el porcentaje de afectación en cada
dimensión va de 0%, lo cual indica mejor calidad de vida a 100%, lo cual indica peor
58
calidad de vida (Anexo V), este test será utilizado como medida de efectividad de el EMPP,
y será administrado previo y posterior a éste.
10. Protocolo de intervención
Este protocolo fue llevado a cabo durante 6 semanas, posterior al reconocimiento de la
musculatura de piso pélvico y la contracción adecuada de ésta por parte de las adultas
mayores, para lo cual se utilizará la prueba de retención de orina, estimulación verbal o en
su defecto palpación del centro frénico del periné (ubicado entre el orificio externo del ano
y vagina), la cual se puede realizar sobre la ropa interior de la adulta mayor inclusive por
ella misma34; una vez que las contracciones apropiadas se confirmaron, el entrenamiento
muscular se inicia.
La cantidad de contracciones a realizar al inicio del entrenamiento fue determinada por una
evaluación previa donde se procede a realizar una palpación externa de la musculatura del
piso pélvico con el objetivo de cuantificar la cantidad y calidad de las contracciones de ésta
musculatura. Esta evaluación se realiza en posición de decúbito lateral, con las piernas con
leve abducción, el evaluador posiciona su mano medial a la tuberosidad isquiática
dirigiéndose hacia la sínfisis púbica y solicitando a las adultas mayores que se imaginasen
orinando e intentaran interrumpir el flujo de orina, realizando contracciones rápidas de 2
segundos en una primera instancia, cuantificando el máximo alcanzado y luego
contracciones lentas (realizar una contracción y mantenerla la mayor cantidad de tiempo
posible, en segundos), cuantificando el máximo tiempo de contracción y la cantidad de
repeticiones con el mismo tiempo de contracción.34
De acuerdo a los resultados obtenidos para cada adulta mayor en la prueba de retención de
orina se determinará la posición de partida en que se llevará a cabo en la intervención34,
59
para ello se optó por una posición en particular dependiendo del grado funcional de la
musculatura.
Si la condición de la musculatura es muy mala (1/5), se inicia el entrenamiento en decúbito
supino con la contracción de la musculatura coadyudante que incluye músculos extensores,
rotadores externos y aductores de cadera, además de la musculatura abdominal haciendo
uso del principio de transferencia para aumentar el reclutamiento de los músculos más
débiles, en este caso los MPP.
Si la condición de la musculatura es mala (2/5), el entrenamiento se inicia en decúbito
supino con elevación de caderas con el fin de anular la gravedad y facilitar de esta forma la
contracción de los MPP.
Si la condición de la musculatura es regular (3/5), el entrenamiento se inicia en decúbito
supino y lateral alternadamente entre sesiones, sin elevación de caderas, con el fin de
aumentar la carga de trabajo realizando los ejercicios contra gravedad.
Si la condición de la musculatura es bastante buena (4/5), el entrenamiento se inicia en
sedente con piernas separadas, con el fin de neutralizar la intervención de la musculatura
coadyudante favoreciendo la contracción aislada de los MPP.
Y finalmente si la condición de la musculatura es buena (5/5), el entrenamiento se realiza
en bípedo, con el fin de estresar mayormente la musculatura que de base posee una buena
condición.
60
Cada dos semanas de intervención se aplicará una progresión, posterior a las dos semanas
se aumentará el número de contracciones a un 50% y a las cuatro semana la posición de
entrenamiento variará al estadio superior; para el estadio cinco, la posición de
entrenamiento permanece en bípedo.
Todas las sesiones se realizarán individualmente, 3 veces a la semana, existiendo a lo
menos 1 día de reposo entre sesiones (lunes, miércoles y viernes).
Al comienzo y al final de cada sesión se realizarán ejercicios de calentamiento y ejercicios
de estiramiento de la cadera, aductores, isquiotibiales y los músculos paravertebrales46,62.
11. Análisis de datos
Los datos serán recolectados en fichas y tabulados en el programa Microsoft Office Excel,
para luego ser analizados.
Las variables descriptivas como edad, nivel de escolaridad, IMC, embarazos, partos
vaginales, histerectomía, tipo de incontinencia y estado funcional de la MPP serán
sometidas a estadística descriptiva, basada en distribución tanto absoluta (Nº) como relativa
(%), obteniendo además promedios y desviación estándar, presentándose finalmente
mediante el uso de figuras gráficas y/o tablas estadísticas resumen.
Para la evaluación de la intervención, se utilizarán valores absolutos y/o relativos, según
corresponda, de la variación de los resultados del KHQ`s para la calidad de vida, evaluada
previo y posterior al entrenamiento y del pad test para la función esfinteriana, evaluada
previo, posterior al entrenamiento y cuatro semanas finalizado éste.
61
12. Resultados
Dentro de las características demográficas y clínicas de las adultas mayores se obtuvo que
la edad media de las pacientes es de 84,4 años (DE=5,41), un promedio de seis años de
escolaridad (DE= 5.47) y un IMC de 28,7 kg/cms2 como media (DE=4.9). Del total de la
población de estudio, 3 de las pacientes tuvo a lo menos un embarazo y de las cuales dieron
a luz a través de parto vaginal. Ninguna fue sometida a histerectomía previa, tales
resultados se exponen en la tabla 1.
Edad (años)
65-75
76-85
Más de 86
Escolaridad (años)
De 0 a 5
De 6 a 10
Más de 10
IMC
<19
19-24
25-29
30-35
36-40
Más de 40
Nº de embarazos
0-2
Más de 2
Nº de partos
vaginales
0-2
Más de 2
Histerectomías
Si
No
Nº
1
1
3
Nº
2
3
0
Nº
0
1
2
2
0
0
Nº
5
0
%
20
20
60
%
40
60
0
%
0
20
40
40
0
0
%
100
0
5
0
Nº
0
5
100
0
%
0
100
X= 84.4
DS= 5.41
X=6
X= 28.7
DE= 4.9
X= 0,8
X=0.6
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de la población.
62
Respecto a la severidad de la incontinencia urinaria se encontró que un 60% de la
población, presentaba incontinencia urinaria leve, y el 40% restante incontinencia urinaria
urin
severa.
retención
ón de orina se
Ell estado funcional de la MPP obtenido a través de la prueba de retenci
obtiene que el 60% de la adultas mayores obtiene 3/5
3/5(Regular) y el 40% 4/5 (Bueno).
Tales
ales resultados se exponen en la tabla 2.
Tabla 2. Severidad de la incontinencia y Estado funcional de la MPP
En cuanto a la calidad de vida relacionada con la Salud,, medido a través del Cuestionario
de Salud King se afectó en promedio un 38,5%
38,5%, los ítems
tems mayormente afectados fueron
“impacto en la IU (66,7%)” y “medida de seguridad” (65,3%)”.
El dominio menos afectado fue el de las “emociones” alcanzando un 11,1% de afectación.
63
Además cabe destacar que hubo un dominio que no pudo ser aplicado en la población, las
“relaciones personales”, debido a la condición de institucionalizadas de las AM y el poco
contacto con el medio externo.
Posterior al programa de entrenamiento, hubo una mejora en 7 de los 9 dominios del KHQ.
Disminuyendo el grado de afectación en “percepción de salud (10%)”, “impacto de la IU
(6,7%)”, “limitación de roles (16,6%)”, limitación física (3,3%)”, “limitación social
(9,3%)”, “sueño y energía (10%)” y “medidas de seguridad (10,6%)”.
Las mayores mejoras se vieron en el dominio de “limitación de roles”, alcanzando 16,6%
de disminución en el grado de afectación en la calidad de vida relacionada a la
incontinencia urinaria.
El dominio de las “emociones” tras el entrenamiento fue el único que se vió empeorado en
un 13,3% en promedio, del total de la población en estudio.
Y por último al igual que previo al entrenamiento, no era aplicable el dominio de
“relaciones personales” por la condición de institucionalizadas de las AM.
Tales resultados se representan en el gráfico 1.
64
Calidad de vida relacionada con la salud
(KHQ`s)
Medidas
de
seguridad
Percepción
de salud
100
80
Impacto de
la IU
60
40
Sueño y
energía
Limitación
de roles
20
0
Limitación
física
Emociones
Pre-entrenamiento
Relaciones
personales
Limitación
social
Post-entrenamiento
Gráfico 1. Resultados del KHQ`s previo y posterior al EMPP
En cuánto a la función esfinteriana medida a través del Pad test, en téminos absolutos en la
totalidad de la población en estudio se encontró en promedio una pérdida de orina que
alcanza los 50,3 grs (DE= 68.42), previo al programa de entrenamiento.
Posterior al entrenamiento, se observó una reducción importante en la incontinencia
urinaria disminuyendo la pérdida de orina a 29,9 grs (DE= 41).
Cuatro semanas posterior al término del entrenamiento
se obtuvo en promedio una
cantidad de 30,7 grs. de orina (DE=58,5).
65
Sin embargo, por la gran variabilidad existente entre las adultas mayores no se observan
cambios
significativos posterior al entrenamiento. Tales resultados se exponen en el
gráfico 2.
Gráfico 2. Cantidad de orina perdida en promedio obtenido a través del Pad test.
Para evidenciar el real impacto del entrenamiento sobre la función esfinteriana es que se
expresan los resultados en valores relativos. La variación existente desde previo al
entrenamiento a posterior a éste es de un 40,5% presente en 4 de las 5 adultas mayores del
estudio. Los resultados obtenidos en el seguimiento evidencian un 2,6% de reversibilidad
en 3 de las 5 adultas mayores, sin llegar ni sobrepasar los niveles basales de disfunción.
66
Obteniéndose finalmente un 37,9% en promedio de reducción en los resultados del pad test
en el 80% de las adultas mayores presentes en el estudio. Tales resultados se expresan en la
tabla 3.
Pre-entrenamiento a 6
semanas
Mejoró
Se mantuvo
Empeoró
Post -entrenamiento a 10
semanas
Mejoró
Se mantuvo
Empeoró
Pre-entrenamiento a 10
semanas
Mejoró
Se mantuvo
Empeoró
Nº personas
% de personas
4
1
0
80
20
0
Nº personas
% de personas
1
1
3
20
20
60
Nº personas
% de personas
4
1
80
20
Variación
#: 20,42 grs
%: -40,5
Variación
#: -0,8 grs
%: 2,6
Variación
#: 19,62 grs.
%: -37,9
0
Tabla 3. Variación de los resultados pre-entrenamiento, post- entrenamiento y reevaluación
13. Discusión
La incontinencia urinaria es un problema disfuncional común en mujeres más predominante
en adultos mayores, especialmente en los institucionalizados. Afecta no sólo físicamente a
las personas que presentan esta disfunción sino que afecta también su calidad de vida en los
distintos ámbitos que ésta posee.
67
En cuanto a la percepción de la calidad de vida en este estudio, se observó que la IU influye
de manera negativa en la calidad de vida de las personas involucradas, obteniéndose un
38,5 % de afectación, siendo los dominios mayormente afectados las Medidas de seguridad
y el Impacto de la IU, posterior al entrenamiento se obtuvo una mejora en siete de los nueve
dominios de éste, a excepción de relaciones personales que no procedió a ser utilizado en
este caso y emociones que obtuvo resultados negativos, probablemente debido a que éste
ítem está influenciado por otros factores correspondientes a la situación de
institucionalizadas en la que viven las adultas mayores; el ítems de limitación de roles
obtuvo el mayor porcentaje de mejora posterior al entrenamiento (16,6% de cambio). En un
estudio similar a éste, Aslan et al56 encontraron que la calidad de vida no se afecta
notablemente en la población adulta mayor, pero dentro de la magnitud encontrada todos
los dominios del KHQ`s mejoraron significativamente posterior al entrenamiento, además
se encontraron mayormente afectados los mismos dominios que en éste estudio. Balmforth
et al55, obtuvo una mejora en seis de los nueve dominios del KHQ`s posterior al
entrenamiento de la MPP en mujeres con un promedio de edad de 49 años (DE: 10,6), los
mayores resultados se obtuvieron en el dominio de limitación de roles (18%), resultados
similares a los encontrados en este estudio, lo cual en el campo de la kinesiología es
relevante debido a que se relaciona directamente con las actividades realizadas diariamente
(AVD). Ghoniem et al58, utilizando el Incontinence Quality of Life questionnaire (I-QOL),
obtuvo resultados positivos (15,9%) en la calidad de vida de mujeres con IU sometidas a
EMPP combinado con terapia farmacológica (duloxetina), más que las dos terapias por si
sola, resultando en el EMPP un 9,1%.
En este estudio se obtuvo en un 80% de las adultas mayores con porcentajes de mejora de
IU medidos a través del pad test, que en promedio fue de un 40,5%; además de un 20%
que mantuvo su condición. Posterior a cuatro semanas terminado el EMPP un 60% de las
adultas mayores presentó algún porcentaje de reversibilidad, en promedio 2,6%.
68
Existen pocos estudios donde se involucre sólo adultos mayores institucionalizados con
incontinencia urinaria sometidos a EMPP; dentro de la bibliografía sólo se revisó uno con
características similares. En éste, los porcentajes de mejora se dividieron en tres grupos
IUU (52%) IUE (64%) y nocturia (32%). Tales resultados se volvieron a evaluar posterior a
seis meses terminado el entrenamiento en donde un 88% de las personas con mejora no
tuvieron cambios significativos56. Tsai et al60, encontró diferencias significativas en los
resultados del pad test en mujeres de 20 a 80 años con IUE leve y moderada en
comparación con el grupo control. Cammu et al53, obtuvo resultados positivos en el 53% de
las mujeres con IUE que fueron sometidas a EMPP, de las cuales un 66% mantuvo
resultados positivos diez años posterior a la intervención. En otro estudio Cammu et al54,
encontró mejoras significativas en el 49% de las mujeres de 26 a 80 años con IUE tratadas
con EMPP. Kafri et al59, realizó un programa de intervención para mujeres con IUU,
dividiéndolas en dos grupos uno con terapia farmacológica y el otro con EMPP por tres
meses, terminado el periodo ambos grupos tuvieron resultados positivos tanto en la
reducción de la frecuencia de micción diaria como nocturna, pero al cabo de tres meses
terminado el periodo de intervención sólo el grupo de EMPP mantuvo los resultados
mientras que el grupo de los medicamentos volvieron a niveles basales, lo que destaca la
importancia del entrenamiento, ya que en la mayoría de los estudios revisados, que poseen
algún tiempo de seguimiento se mantienen sus condiciones de mejora, debido a que éste
tipo de intervención actúa a nivel estructural, lo que se traduce finalmente en mejoras en la
función de la musculatura.
Dentro de las fortalezas del estudio podemos destacar que el EMPP a nivel país es un
campo poco explorado y documentado, en cualquiera de las funciones de la MPP, y
generalmente llevadas a cabo por otro profesional de la salud, sin el uso de una correcta
prescripción o son tratadas con otro tipo de intervención, las cuales pueden no tener los
resultados esperados. Además este tipo de intervención es escaso incluso a nivel mundial en
las personas adultas mayores pertenecientes a casas de acogida, las cuales por sus
condiciones tanto físicas, psicológicas y culturales son de difícil acceso.
69
El escaso número de la población en éste caso resulta beneficioso, debido a que se pudo
contar con una intervención más personalizada y mayormente dirigida, con la utilización de
una prescripción individualizada, de tal manera influir en los resultados positivos
obtenidos.
En cuanto a las debilidades del estudio se puede mencionar la escasa población que se
utilizó, lo cual puede resultar poco representativo y extrapolable, junto con la ausencia de
un grupo de comparación, ya sea uno control como otro tipo de intervención en esta
disfunción; por otro lado el tiempo de intervención menor a lo generalmente recomendado
por la literatura que son tres meses
aproximadamente68 pese a que se han obtenido
resultados positivos con menor tiempo de intervención56, probablemente con ello los
resultados a largo plazo hubiesen sido más pronunciados y duraderos para la población en
cuestión.
Conclusión
El EMPP puede utilizarse en adultos mayores institucionalizados, obteniéndose con ello
resultados positivos, que se traducen en una mejora tanto de la función esfinteriana como
de la calidad de vida de las adultas mayores, y tales resultados pueden mantenerse en el
tiempo.
A raíz de los resultados obtenidos se hacen necesarios estudios de mayor número
poblacional y grupos de comparación, para obtener resultados más representativos, y de
ésta manera apoyar y promover la intervención kinésica en el área pélvico-perineal tanto en
su rol preventivo como rehabilitador atendiendo principalmente las demandas de una
población caracterizada por la pérdida de funcionalidad y mayor vulnerabilidad.
70
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64. Labrie J, Van Der Graf Y, Buskens E, Tiersma S, Van Der Vaart H. Protocol for
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68. Price N, Dawood R, Jackson S. Pelvic floor exercise for urinary incontinence: A
systematic literature review. Maturitas 2010;67:309-315
81
Anexos
Anexo I
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El propósito de este documento es proveer a ustedes la información necesaria de su
participación en éste estudio.
Éste estudio será llevado a cabo por Vannia Ampuero Yañez y Cynthia Imilpán Nuñez,
pertenecientes a la Carrera de Kinesiología de la Universidad Austral de Chile para la
obtención del grado de licenciado en kinesiología.
Éste estudio al cual se le invitó a participar, tiene como objetivo evaluar la efectividad de
un programa de entrenamiento de la musculatura de suelo pélvico en la Calidad de Vida y
la Función esfinteriana en adultas mayores con incontinencia Urinaria, tema que ha sido
poco estudiado en nuestro país.
Si usted accede a participar en este estudio, primero se extraerán de su ficha clínica
información relevante con el fin de caracterizar a la población que participará en éste
estudio; segundo se le aplicará un cuestionario denominado cuestionario de salud King
relacionado con el impacto que le genera en la calidad de vida el hecho de tener
incontinencia urinaria, éste será aplicado previo y posterior al entrenamiento y por último
se le aplicarán dos pruebas; una de ellas, la prueba de retención de orina se le aplicará
previo al entrenamiento con el fin de determinar el estado funcional de su musculatura y de
ésta manera obtener la posición de inicio en que se realizarán los ejercicios de
fortalecimiento, ésta prueba consiste en detener el flujo de orina, idealmente dos veces
durante una micción normal, la segunda prueba es necesaria para evaluar la función
esfinteriana de su musculatura del suelo pélvico y determinar la severidad de su
incontinencia, ésta es denominada pad test, que mide la cantidad de orina pérdida durante la
82
realización de ciertas actividades durante una hora, ésta prueba consiste
primero en
ponerse una almohadilla absorbente en la ropa interior, luego tomar 500 ml. de agua,
descansar 15 minutos, luego subir y bajar una escalera de un piso a otro, caminar durante
media hora, correr durante un minuto, agacharse a recoger un objeto 5 veces, pararse y
sentarse 10 veces, toser vigorosamente 10 veces y por último lavarse las manos bajo agua
corriendo durante un minuto, para finalmente extraer la almohadilla de su ropa interior y
luego pesarla; ésta prueba se realizará previo al entrenamiento, posterior a éste y cuatro
semanas terminado el entrenamiento.
Finalmente será sometido a un programa de entrenamiento para el fortalecimiento de su
musculatura del suelo pélvico, éste se llevará a cabo los días lunes, miércoles y viernes,
durante seis semanas. Deberá contraer de manera específica la musculatura del suelo
pélvico, para ello debe realizar el máximo de contracciones rápidas que duran 2 segundos
cada una, además de el máximo de contracciones lentas, las cuales son contracciones
mantenidas durante el máximo tiempo posible, para ello se le realizará una palpación
externa con el fin de cuantificar y evaluar la calidad de las contracciones por parte del
evaluador.
Los beneficios que puede obtener posterior al entrenamiento son el hecho de fortalecer la
musculatura del suelo pélvico y con ello disminuir la cantidad de orina perdida
involuntariamente, además de disminuir los efectos negativos que la IU genera sobre
distintos aspectos de su vida.
En éste tipo de entrenamiento no se han documentado efectos adversos durante su
realización, lo único que podría ocurrir sería no obtener cambios positivos terminado el
entrenamiento.
Toda la información recolectada, será manejada de manera estrictamente confidencial, y
sólo será utilizada en el marco de esta investigación.
83
Además tenga en conocimiento que Ud. tiene la libertad para retirarse del estudio en
cualquier momento y de participar en él, usted podrá acceder a los resultados consultando
con los investigadores directamente.
A través de la presente, con fecha ________________________________ yo, __________
___________________________________________, declaro estar informado de todos los
procedimientos y objetivos que implica la participación de la investigación “Efectos de un
programa de entrenamiento de musculatura de piso pélvico en términos de calidad de vida y
función esfinteriana de un grupo adultas mayores con incontinencia urinaria del Hogar San
Antonio, Valdivia, 2011”, en el período comprendido entre octubre del 2011 y enero del
año 2012, estudio realizado por VanniaAmpuero Y. y Cynthia Imilpán N., estudiantes de
Kinesiología de la Universidad Austral de Chile, y declaro aceptar voluntariamente formar
parte de él.
______________________________
Firma paciente
______________________________
Firma evaluador
______________________________
Firma evaluador
Cualquier consulta puede contactar a Vannia Ampuero al número _____________ o a
Cynthia Imilpán al número ______________
84
Anexo II.
Prueba de retención de orina
GRADO DE
DESCRIPCIÓN DE
RESULTADOS DE LA PRUEBA
POSICIÓN PARA EL
LA PRUEBA
LA FUNCIÓN
DE RETENCIÓN
EJERCICIO
Buena
El flujo de orina se interrumpe
Todas las posiciones: de pie,
5/5
bruscamente y puede repetirse
sentado, tumbado
El flujo de orina se interrumpe
4/5
Bastante buena
bruscamente pero no puede
repetirse
3/5
Regular
2/5
Mala
1/5
Muy mala
Todas las posiciones: de pie,
sentado, tumbado
Se detiene lentamente y con
Sentado, decúbito supino o
dificultad el flujo de orina
lateral
Se enlentece el flujo de orina pero
no se consigue detener
Decúbito supino o lateral
No se consigue enlentecer el flujo
Decúbito supino o lateral,
de orina
caderas en posición elevada
Anexo III.
Cuestionario de salud king
Percepción de salud
¿Cómo describiría su estado de salud general en la actualidad?
Muy bueno(1)
Bueno(2)
Regular(3)
Malo(4)
Muy malo(5)
85
Impacto de la IU
¿Hasta qué punto piensa que sus problemas urinarios afectan su vida?
En absoluto(1)
Un poco(2)
Moderadamente (3)
Mucho(4)
Limitación en las AVD
¿Hasta que punto afectan sus problemas urinarios en las tareas domésticas?
Sus problemas urinarios ¿afectan su trabajo o sus actividades normales fuera de la casa?
En absoluto(1)
Un poco(2)
Moderadamente (3)
Mucho(4)
Limitaciones físicas y sociales
Sus problemas urinarios ¿afectan a sus actividades físicas (paseo, correr, deporte etc)?
Sus problemas urinarios ¿afectan su capacidad para viajar?
Sus problemas urinarios ¿afectan a su vida social?
Sus problemas urinarios ¿afectan su capacidad de ver o visitar a los amigos?
En absoluto (1)
Un poco (2)
Moderadamente (3)
Mucho(4)
Relaciones personales
86
Sus problemas urinarios ¿afectan su relación de pareja?
Sus problemas urinarios ¿afectan su vida sexual?
Sus problemas urinarios ¿afectan su vida familiar?
No procede(0)
En absoluto(1)
Un poco(2)
Moderadamente(3) Mucho(4)
Emociones
Sus problemas urinarios ¿le hacen sentirse deprimida?
Sus problemas urinarios ¿le hacen sentirse angustiada o nerviosa?
Sus problemas urinarios ¿le hacen sentirse mal consigo misma?
No procede(0)
En absoluto(1)
Un poco (2)
Moderadamente(3) Mucho(4)
Energía y sueño
Sus problemas urinarios ¿afectan su sueño?
Sus problemas urinarios ¿le hacen sentirse agotada o cansada?
Nunca (1)
A veces(2)
A menudo (3)
Siempre (4)
87
Medidas de seguridad
¿Lleva protectores para mantenerse seca?
¿Tiene usted cuidado con la cantidad de líquido que bebe?
¿Se cambia la ropa interior cuando está mojada?
¿Está preocupada por si huele?
¿Se siente incómoda con los demás por sus problemas urinarios?
Nunca (1)
A veces(2)
A menudo (3)
Siempre (4)
Anexo IV
Puntaje del cuestionario de salud king según ítems.
1. Percepción de la mujer (1 pregunta): Descripción que la mujer expresa de su estado de
salud actual y la influenza que tiene en la IU en su vida. Se mide en las categorías:
Muy buena-----1 punto
Buena ----------2 puntos
Regular---------3 puntos
Mala ----------- 4 puntos
Muy mala------5 puntos
2. Impacto de la incontinencia urinaria en su vida (1 pregunta): es medida en las categorías
de:
Nada ---------------- 1 punto
88
Unos poco-----------2 puntos
Moderadamente---- 3 puntos
Mucho-------------- 4 puntos
3.Limitación de roles (2 preguntas): Se consideraron los aspectos de cómo la incontinencia
urinaria afecta su trabajo, actividades domesticas entre otros. Se mide en las categorías:
Nada ----------------- 1 punto
Levemente ----------- 2 puntos
Moderadamente------ 3 puntos
Mucho ---------------- 4 puntos
4.Limitación física (2 preguntas): Considera el grado de influencia de la incontinencia
urinaria en las actividades físicas. Se expresa en:
Nada ------------------- 1 punto
Levemente ------------ 2 puntos
Moderadamente ------- 3 puntos
Mucho------------------ 4 puntos
5. Limitación social (2 preguntas): Considera la influencia de la incontinencia urinaria en la
vida social, relación con amigos, familia. Se expresa en las categorías:
Nada ------------------- 1 punto
Levemente ----------- 2 puntos
Moderadamente ------ 3 puntos
Mucho ----------------- 4 puntos
6.Relaciones personales (3 preguntas): Considera la influencia de la incontinencia urinaria
en la vida sexual y relación de pareja. Se expresa en las categorías de:
89
No se aplica ---------- 0 punto
Nada ------------------ 1 punto
Levemente----------- 2 puntos
Moderadamente----- 3 puntos
Mucho---------------- 4 puntos
7.Emociones (3 preguntas): Considera la posibilidad de padecer depresión, ansiedad y baja
autoestima. Se expresa en las categorías de:
Nunca --------------- 1 punto
Levemente ---------- 2 puntos
Moderadamente --- 3 puntos
Mucho --------------- 4 puntos
8.Sueño y energía (2 preguntas): Considera el grado de influencia de la incontinencia
urinaria en el sueño y la sensación de estar agotada: Se expresa en las categorías de:
Nunca --------------- 1 punto
Algunas veces ------ 2 puntos
A menudo ----------- 3 puntos
Siempre-------------- 4 puntos
9. Acciones para enfrentar la incontinencia urinaria (5 preguntas): Considera el tipo de
acción realizada por la mujer incontinente urinaria. Dentro de estas acciones se incluye:
- Restricción en la ingesta de agua
- Uso de productos absorbentes
- Cambio de ropa interior cada vez que se humedece.
Cada una se expresa en las categorías de:
90
Nunca ------------ 1 punto
Algunas veces---- 2 puntos
A menudo -------- 3 puntos
Siempre ----------- 4 puntos
Anexo V
Fórmulas para calcular el puntaje del cuestionario de salud king
1- Percepción de la mujer:
Puntaje = ((puntaje pregunta 1-1) /4) x 100
2- Impacto de la incontinencia urinaria:
Puntaje = ((puntaje pregunta 2-1) / 3) x 100
3- Limitación de roles:
Puntaje = (((puntaje pregunta 3 a + 3 b)-2/6) x 100
4- Limitación física:
Puntaje = (((puntaje pregunta 4 a + 4 b) – 2) / 6) x 100
5- Limitación social:
Puntaje = (((puntaje de las preguntas 4 c + 4 d + 5 c) – 3)/ 9) x 100 *
* Si el puntaje de 5c es > = 1, si es 0 entonces...-2) /6) x 100
6- Relaciones personales:
91
Puntaje = (((puntaje preguntas 5 a + 5 b)-2) / 6) x 100 **
** Si puntaje 5 a + 5 b >= 2
Si puntaje 5 a + 5 b = 1,...-1) / 3) x 100
Si puntaje 5 a + 5 b = 0,... No aplicable
7- Emociones:
Puntaje = (((puntaje preguntas 6 a + 6b + 6c) –3) / 9) x 100
8- Sueño y energía
Puntaje = (((puntaje preguntas 7 a + 7b) – 2) / 6) x 100
9- Impacto de la incontinencia urinaria:
Puntaje = (((puntaje preguntas 8 a + 8b + 8c+ 8d + 8e) – 5) / 15) x 100
92