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CONCEPTOS, TIP OS d e DOLOR
y FISIOPATOLOG Í A
CONCEPTO DE DOLOR
A pesar de que resulta bastante sencillo
describir el fenómeno doloroso, inmediatamente se presentan numerosos problemas
y excepciones que han llevado a afirmar a la
IASP (Internacional Asociación para el
Estudio del Dolor) que "hasta el momento no
existe una teoría unificada del dolor". Sin embargo, hemos de tomar una definición común para que sepamos a qué nos estamos
refiriendo cuando hablamos de dolor. De las
numerosas definiciones con las que nos encontramos nos vamos a quedar con la propuesta por la propia IA SP , que en 1979 define el dolor como “una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada con una
lesión hística, presente o potencial, o descrita
en términos de la misma”.
Esta definición pone de manifiesto la superación de una concepción lineal del dolor,
que ahora es entendido como una experiencia aversiva perceptual y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas
biológicas a los estímulos nociceptivos
como por el significado de esos estímulos
para cada sujeto. En definitiva, se trata de
aceptar los aspectos subjetivos del dolor,
entendiéndolos como una experiencia codificada y memorizada por el individuo que
va más allá de una mera transmisión de impulsos sensoriales. Ello nos lleva a considerar el dolor como una experiencia subjetiva
de gran complejidad en la que actúan interrelacionalmente numerosos factores (biológicos, psicológicos y sociales), que hacen
del dolor uno de los fenómenos médicos
más complicados de estudiar.
Además, la concepción del dolor varía sustancialmente dependiendo de si lo entendemos como un síntoma asociado a alguna patología determinada (dolor agudo), o si lo
entendemos como una entidad clínica diferenciada con características y tratamiento
particulares (dolor crónico). A profundizar
sobre esta distinción, dedicamos nuestro siguiente punto.
TIPOS DE DOLOR
No nos vamos a referir aquí a las distintas
formas clínicas del dolor ni a su taxonomía,
sino a los grandes cuadros nosológicos dentro de los cuales podemos incluir las diferentes manifestaciones clínicas del dolor, aportaremos los que desde un punto de vista
práctico son observados con más frecuencia
en la clínica diaria. En este sentido podemos
distinguir cinco grupos generales:
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1. Dolor agudo vs dolor crónico.
2. Dolor periférico vs dolor central.
3. Dolor de proyección y dolor
referido.
4. Dolor físico vs dolor psicógeno.
5. Dolor nociceptivo vs dolor neuropático.
DOLOR AGUDO vs DOLOR
CRÓNICO
Desde el punto de vista clínico es
necesario diferenciar el dolor agudo
del crónico. Para la IASP, el DOLOR
AGUDO, se caracteriza porque remite a medida que lo hace la causa que
lo ha producido y es de breve duración (menos de seis meses).
Generalmente se considera la consecuencia inmediata de la activación del
sistema nociceptivo. Su finalidad
principal es alertar al individuo de
que algo va mal en su organismo. Por
eso se conoce también con los nombres de dolor señal o dolor síntoma.
Esta función de alerta es importantísima y su carencia o malfuncionamiento puede
provocar graves trastornos al sujeto. El dolor
agudo es bien conocido por la medicina moderna y responde muy bien a los tratamientos
convencionales.
Sin embargo, el dolor puede perder su sentido protector y convertirse en un problema en
sí mismo, es decir, en una enfermedad. En el
caso del DOLOR CRÓNICO (aquel que dura
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más de seis meses, según la IASP) el síntoma
se convierte en la propia enfermedad, y aunque las causas que lo produjeron desaparezcan, éste se mantiene. El dolor que se cronifica pierde su sentido protector y se convierte
él mismo en enfermedad o en parte importante de ella. La persona que sufre de dolor
crónico organiza su vida en torno al dolor.
Estos pacientes van sufriendo un progresivo
deterioro físico, acompañado de trastornos
Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología
del sueño y del apetito, disminución de la actividad física, excesiva medicación, disfunciones psicológicas, depresión, ... Tal y como indica Bonica (1) hace que muchos de estos
enfermos desconfíen de la práctica médica
habitual, cayendo en manos de los curanderos u otras prácticas similares, o en el peor de
los casos en el suicidio.
Dentro del dolor crónico se distinguen, habitualmente, tres grandes grupos:
1. Dolor agudo recurrente: períodos de dolor
agudo que se repiten periódicamente durante toda la vida del sujeto o durante un
período prolongado, como por ejemplo las
cefaleas migrañosas.
2. Dolor crónico agudo: dolor continuo de duración limitada. Puede durar meses o años,
acabando generalmente en curación o con
la muerte del paciente. Es el caso del dolor
neoplásico producido por cáncer. También
se llama dolor maligno.
3. Dolor crónico no maligno: se debe a causas
que no amenazan la vida del paciente (p.ej.,
artritis reumatoide, dolor del miembro fantasma, ...) pero que provocan en él un grave
deterioro físico y psíquico. No responde a
los procedimientos habituales para el tratamiento del dolor.
En la tabla 1 recogemos las diferencias más
sustanciales entre el dolor agudo y el crónico.
DOLOR PERIFÉRICO vs DOLOR CENTRAL
El DOLOR PERIFÉRICO (o dolor superficial o cutáneo) es una experiencia cotidiana,
generalmente de carácter no patológico, de
localización precisa, que se expresa de muy
diversos modos: punzadas, corrientes, golpes, ... Si la estimulación nociceptiva es larga el dolor suele ser urente, sordo; si por
contra la estimulación es corta, el dolor
suele percibirse como punzante. Puede estar provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos o químicos. A veces se
acompaña de otros síntomas tales como hiperalgesia, hiperestesia, analgesia, ...
El DOLOR CENTRAL (o profundo) se produce por estimulación nociceptiva de músculos,
tendones y otros tejidos de carácter profundo.
Es un tipo de dolor difuso, vago, que se origina en órganos profundos extendiéndose hacia
la superficie. A mayor intensidad y duración de
la estimulación, más difuso es el dolor. Un tipo
de dolor central muy característico es el dolor
visceral, dolor profundo, mal definido, mal localizado, que se irradia, acompañado de reflejos autónomos tales como la variación de la
frecuencia cardiaca, náuseas, sudoración, ...
DOLOR DE PROYECCIÓN vs DOLOR
REFERIDO
El DOLOR DE PROYECCIÓN se origina generalmente por la irritación de las estructuras
ganglionares y/o radiculares posteriores, manifestándose con amplia hipoestesia y parestesias varias. En él el dolor se manifiesta lejos del
punto de lesión, de ahí el nombre de proyectado. Los ejemplos más típicos de este tipo de
dolor son la neuralgia radicular, la neuritis espinal o el provocado por molestias invertebrales o por hernia discal. Se explica en base a una
ley de la medicina, la ley de Ruch, que dice que
el estímulo que actúa sobre una vía sensorial,
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DOLOR AGUDO
DOLOR CRÓNICO
Incidencia
Común
Raro
Duración
Menos de 6 meses
Más de 6 meses
Causa
Conocida y tratable
Incierta y difícil de tratar
Finalidad biológica
Útil, protector
Inútil, destructivo
Mecanismo generador
Unifactorial
Plurifactorial
Estado emocional
Ansiedad
Depresión
Conducta
Reactiva
Aprehensión
Modelo
Médico clásico
Pluridimensional
Objetivo terapéutico
Curación
Readaptación
Tratamiento
Lógico y efectivo
Empírico y variable
Resultados
Buenos
Muy variables
Sedación
A veces deseable
Debe evitarse
Duración de la analgesia
Hasta que pase el episodio
Todo el tiempo posible
Vía de administración
Parenteral
Oral y rectal
Dosis general
Promedio
Individualizada
Dependencia y tolerancia
Raras
Frecuentes
Componente psicológico
No importante
Puede ser el determinante
Tabla 1.
en cualquier punto situado centralmente respecto al órgano receptor, origina una sensación proyectada hacia la periferia que no se
percibe en el lugar de la estimulación.
Por su parte, el DOLOR REFERIDO (o parietal verdadero) es un dolor de tipo visceral que
se percibe en una parte externa en correspondencia con el órgano interno estimulado. Se
caracteriza por hiperestesia, hiperalgesia cutánea y/o muscular, e incluso dolor muscular a la
palpación superficial. Es el caso del dolor pro-
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ducido por los cólicos biliares, la angina de pecho o las colecistitis.
DOLOR FÍSICO vs DOLOR PSICÓGENO
Con el nombre de DOLOR FÍSICO nos referimos a todos aquellos tipos de dolor
(bien sean centrales, periféricos, referidos o
de proyección) que tienen su etiología en
lesiones físicas de determinados tipos. En
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cambio, con DOLOR PSICÓGENO, hacemos
referencia a aquellos tipos de dolor de naturaleza psicosomática o psíquica. Son dolores
reales localizados, generalmente, en el abdomen, cabeza o genitales. El paciente no finge
su dolor, como podría pensarse, sino que realmente lo vivencia como si estuviese provocado por algún tipo de lesión física. A veces se
da en presencia de un pequeño daño hístico
que el paciente exagera. La intensidad del
dolor es directamente proporcional al estado
anímico del paciente. Szaz otorga a este tipo
de dolor una triple función: señal intensa de
alerta, señal comunicativa (petición de ayuda) y señal de angustia. Es bastante frecuente en cuadros psicopatológicos como la neurosis obsesiva o la depresión endógena.
aparecen mucho tiempo después de provocada la lesión, lo cual viene a complicar aún
más su diagnóstico y tratamiento.
DOLOR NOCICEPTIVO vs
DOLOR NEUROPÁTICO
Se denomina DOLOR NOCICEPTIVO a
aquella forma de dolor que se corresponde
con una adecuada respuesta a una serie de
estímulos que producen daño o lesión de
órganos somáticos o viscerales.
Recogemos en este epígrafe un grupo de
síndromes dolorosos donde existen manifestaciones aberrantes o anormales del dolor, este tipo de DOLOR denominado
NEUROPÁTICO es debido a lesiones traumáticas, metabólicas o tóxicas que aparecen
tras una lesión del sistema nervioso central
y/o del sistema nervioso periférico. Se produce por lesiones o alteraciones en los
nervios o en los fascículos nerviosos que
van desde la periferia a la médula espinal.
Es un tipo de dolor persistente y rebelde a
las terapias convencionales que a veces
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BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
DEL DOLOR
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
IMPLICADAS EN LA EXPERIENCIA DE
DOLOR
La experiencia dolorosa no puede ser simplemente considerada como una sensación.
Una gran parte de la misma está elaborada por
el propio individuo, implicando una serie de
reacciones afectivas, cognitivas y comportamentales que la hacen superior a cualquier
sensación. Es por ello por lo que hablamos de
percepción dolorosa y no de sensación dolorosa. Evidentemente esto supone una mayor
complejidad en la anatomía y fisiología del dolor; a las estructuras anatómicas implicadas en
la nocicepción hemos de añadir las propias de
la percepción dolorosa, entre las que no podemos obviar el tálamo, el sistema límbico, el hipotálamo o la corteza cerebral.
Figura 1.
Génesis del mensaje nociceptivo.
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Pero, ¿cuáles son las estructuras anatómicas implicadas en el dolor? Si por un momento nos convirtiésemos en un estímulo
doloroso que fuese desde la periferia hacia el
centro del sistema nervioso habríamos de
atravesar las siguientes estructuras (Figura 1):
1. Receptores del dolor.
2. Fibras nerviosas centrípetas (vías de transmisión de los receptores a la médula).
3. Médula espinal.
4. Fibras de conducción ascendente (vías de
transmisión de la médula al córtex).
5. Centros superiores del dolor: núcleos talámicos, hipotálamo, sistema límbico y córtex.
Analicemos detalladamente cada una de
ellas.
Receptores del dolor
Cualquier tipo de sensibilidad (y el dolor,
en parte, lo es) necesita de la presencia de un
conjunto de receptores que capten los cambios ocurridos en un lugar determinado del
organismo. Estos receptores sensoriales tienen como misión identificar los estímulos y/o
las alteraciones producidos en el lugar donde
se encuentran ubicados.
Guyton (2) clasifica los diferentes receptores atendiendo a la función que realizan
(Tabla 2).
Casi todos los receptores sensoriales presentan, morfológicamente, una configuración
anatómica bien definida y, funcionalmente, una
sensibilidad específica a determinados tipos de
Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología
CLASIFICACIÓN DE LOS RECEPTORES SEGÚN SU FUNCIÓN
Tipo
Responde a
Sentidos Relacionados
Mecanorreceptores
Deformación mecánica
del receptor o de células vecinas
Tacto
Presión
Audición
Equilibrio
Termorreceptores
Cambios en la
temperatura
Frío
Calor
Receptores
electromagnéticos
Luz que llega
a la retina
Visión
Quimiorreceptores
Nivel de O 2 en sangre
Concentración de CO2
Osmolaridad líquidos
corporales
Gusto
Olfato
Nociceptores
Lesión tisular
física o química
Dolor
Tabla 2.
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estímulos. En el caso de los nociceptores (receptores del dolor) se sabe que no existen estructuras histológicas definidas. Más bien se
relacionan con las terminaciones nerviosas libres de las fibras mielínicas finas A-delta y fibras C-amielínicas.
Estas terminaciones corresponden a los
extremos de las ramificaciones dendríticas de
las neuronas alojadas en los ganglios raquídeos o en sus equivalentes craneales.
Los NOCICEPTORES CUTÁNEOS son los
más estudiados y los que más han contribuido al conocimiento de la nocicepción en general. Burgess y Perl hablan de dos tipos de
nociceptores cutáneos en los mamíferos:
• Los mecanorreceptores de alto umbral
de activación (HTM; High Threshold
Mechanoreceptors units): son, generalmente,
fibras A-delta. Sólo responden ante estímulos
mecánicos de gran intensidad y sus campos
de recepción se encuentran en múltiples puntos de la piel. Su velocidad de conducción es
amplia y su capacidad de adaptación lenta,
aunque a medida que aumenta la intensidad
del estímulo, aumenta el nivel de respuesta.
• Los “nociceptores polimodales” (PMN;
Polymodal Nociceptors units) están relacionados con las fibras C-amielínicas. Se caracterizan por activarse ante estímulos mecánicos,
térmicos o químicos, tener campos de recepción pequeños, adaptarse lentamente y responder con más intensidad a estímulos de
larga duración.
Posteriormente a los estudios de Burgess y
Perl se han encontrado en el ser humano
otros subtipos de nociceptores (3):
• Termorreceptores: se activan ante cambios de temperatura menores o iguales a un
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grado centígrado en un rango de entre 30 y
40°C. Habitualmente informan de los cambios térmicos normales. Sin embargo, algunos de ellos producen información nociceptiva ante estímulos térmicos de gran
intensidad (47-51°C); a este último grupo se
les denomina termonociceptores.
• Mecanotermonociceptores: son fibras Adelta y C que responden ante estímulos mecánicos y/o térmicos de gran intensidad.
• Mecanonociceptores de alto dintel de activación de tipo C.
• Nociceptores polimodales A-delta.
A NIVEL MUSCULAR las unidades nociceptivas constituyen el 75% de la inervación
sensorial del músculo esquelético, una vez
excluidos los receptores de tracción y estiramiento (4). Los nociceptores asociados a
las fibras A-delta actúan tanto como HTM
como nociceptores polimodales, mientras
que los asociados a las fibras C lo hacen
como polimodales. Ambos responden a la
isquemia, a estímulos mecánicos de gran
intensidad y a agentes químicos como la
bradiquinina, la serotonina y el cloruro potásico.
A NIVEL ÓSEO las terminaciones nocicep toras inervan tanto el periostio como la parte
esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C.
A NIVEL VISCERAL existe gran controversia sobre la existencia de nociceptores similares a los cutáneos y musculares. Más bien
parece que el dolor visceral está mediado por
fibras aferentes viscerales de los nervios simpáticos, de las cuales sólo un 19% llega a la
médula. Dichos receptores responderían ante
Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología
estímulos mecánicos (distensión y tracción) y
químicos (inflamación).
Respecto a los mecanismos de activación
de los nociceptores y de la transmisión de la
información hablaremos cuando describamos los procesos neurofisiológicos y bioquímicos del dolor.
Fibras Nerviosas Centrípetas
Constituyen la vía de transmisión del impulso eléctrico originado en los nociceptores hacia
el asta posterior de la médula. Estos nervios
periféricos están formados por fibras de distinto diámetro y velocidad de conducción. Los somas de dichas fibras se encuentran en el ganglio de la raíz raquídea posterior de cada
segmento medular.
Como el resto de las neuronas, cada célula
nerviosa está formada por un cuerpo celular,
las dendritas y el axón.
El cuerpo celular, o soma, suele tener forma
esférica o piramidal y contiene el núcleo y la estructura bioquímica necesaria para la síntesis
de diferentes moléculas. Las dendritas son expansiones del soma en forma de ramificaciones tubulares a través de las cuales la neurona
recibe señales aferentes. El axón parte del cuerpo celular poniendo en intercomunicación a
diferentes neuronas. Es más largo y delgado
que las dendritas y presenta una ramificación
distinta: sus ramas no nacen alrededor de toda
su estructura, sino generalmente en su terminación. Acaba en unas minúsculas bolsas denominadas botones presinápticos que contienen diversos neurotransmisores que son
liberados al espacio intersináptico al producirse una estimulación adecuada.
Las fibras nerviosas, excepto en su origen y
terminación, se encuentran envueltas en una
doble capa: el neurilema y la vaina de mielina.
El neurilema es una vaina constituida por las
células de Schwann, en el caso de los nervios
periféricos, y por oligodendrocitos, en el caso
del sistema nervioso central. Su cuerpo celular
forma un surco en el que se aloja el axón. Por
su parte, la vaina de mielina es una túnica
mucho más gruesa, de naturaleza lipoproteica, que se forma a partir de las células
neurilemales enrolladas repetidamente alrededor de la fibra nerviosa. Se encuentra interrumpida por nudosidades profundas situadas a intervalos regulares de 1 a 3 mm llamados nodos
de Ranvier. Mientras que el neurilema está presente en toda célula nerviosa la vaina de mielina no lo está. Así, en un nervio periférico, alrededor del 75-80% de la población axonal está
formada por fibras amielínicas, mientras que el
25-20% restante son fibras mielínicas.
Existe una relación sistemática entre el diámetro del axón, el espesor de la vaina mielínica, la distancia entre nodos de Ranvier y la
velocidad de conducción del nervio. A más
diámetro de axón mayor grosor en la vaina
de mielina que lo circunda, más distancia entre nodos y, en consecuencia, más rapidez en
la velocidad de conducción. Por tanto las fibras mielínicas serán fibras de conducción
más rápidas que las amielínicas.
Los nervios periféricos están formados por
fibras nerviosas rodeadas por fibrillas conjuntivales de trayecto longitudinal, que junto
con la membrana basal forma la vaina endoneural o endoneuro. El endoneuro se encuentra rodeado por fibras circulares que
forman el perineuro. A su vez, todos los fascículos están contenidos en el epineuro, tejido conjuntivo laxo formado por tejido grueso, vasos sanguíneos y linfáticos.
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En función del diámetro y la velocidad de
conducción se han clasificado las distintas fibras nerviosas en tres grandes tipos: A, B y C.
El tipo A está formado por fibras mielínicas
gruesas y rápidas, vehiculizadoras de sensaciones somáticas. Se divide en los subtipos Aalfa, A-beta, A-gamma y A-delta. Las fibras
de tipo B también son mielínicas aunque poseen menor diámetro que las tipo A.
Vehiculizan la información vegetativa, y a diferencia de las anteriores, no presentan un
potencial ulterior negativo después de la estimulación. Las fibras tipo C son amielínicas y
constituyen más de las dos terceras partes de
todas la fibras nerviosas periféricas. Pueden
transmitir gran cantidad de información aunque de manera muy lenta (Tabla 3).
La sensibilidad nociceptiva es vehiculizada
a través de las fibras finas A-delta y C y quizás también por las de tipo B. La estimulación
de las fibras A-delta provocaría un dolor rápido, bien localizado y de duración corta. La
estimulación de las fibras C-amielínicas produciría, en cambio, un dolor, difuso, poco localizado y más persistente. Es lo que Bowsher
llama primer y segundo dolor respectivamente (5), y cuyas características principales aparecen en la tabla 4.
Al igual que otras fibras nerviosas las fibras nociceptoras A-delta y C-amielínicas llegan a la médula espinal a través de las raíces
raquídeas posteriores. Sin embargo, el 30%
de las fibras amielínicas que acceden a la médula por el asta anterior son también fibras
nociceptivas, un 70% de ellas somáticas y el
30% restante viscerales.
Independientemente del lugar de entrada a
la médula, la sensibilidad nociceptiva termina
en el asta posterior de la médula, donde se
establecen una serie de conexiones neurona-
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les antes de ascender hacia centros superiores. Es lo que vamos a ver a continuación.
Médula espinal
Las fibras dolorosas entran en la médula
espinal a través del fascículo de Lissauer donde se dividen en una rama ascendente y otra
descendente y tras atravesar varios segmentos medulares, lo abandonan para penetrar
en el asta posterior.
Una metámera está formada por la zona
medular correspondiente y las raíces nerviosas que dan lugar al par raquídeo de ese nivel. Cada metámera tiene alrededor de
370.000 células, unas 120.000 fibras sensitivas y unas 6.000 motoras.
El Asta anterior: es el asta motora o eferente. Por ella sale la información y se realizan
fenómenos de integración medular. De su
zona medial salen las aferencias hacia la
musculatura espinal y del tronco y de su zona
lateral hacia las extremidades.
El Asta posterior: desde lo más externo a lo
más medial podemos dividirlo en tres zonas:
cabeza, cuello y base. A la cabeza llega la información aferente exteroceptiva térmico-dolorosa y tacto-presión a nivel cutáneo. Al
cuello llega la sensibilidad propioceptiva, y a
la base la sensibilidad interoceptiva. Todo el
asta posterior es una zona muy rica en fenómenos sinápticos y de integración medular.
En 1952 Rexed (6) dividió la sustancia gris
de la médula espinal del gato en 10 capas o
láminas, modelo citoarquitectónico aceptado
y adoptado por la mayoría de los neurofisiólogos modernos (Figura 2).
En los últimos años, estas láminas y su distribución han sido revisadas a raíz de investi-
Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología
TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS
Fibras
Sensoriales
motoras
Velocidad
Conducción
(m/s)
Fibras
Sensoriales
Diámetro
(MICRAS)
A-alfa
Ia y Ib
13-22
70-120
Motora
propioceptores
musculares
A-beta
II
8-13
40-70
Tacto.
Cinestesia
4-8
15-40
Tacto. Motora
1-4
5-15
Dolor. Temperatura
1-3
3-14
Dolor Visceral
0,2-1
0,2-2
Fibras
mielinizadas
A-gamma
A-delta
III
B
Fibras
amielínicas
C
(Erlanger
Gasser)
IV
Función
Dolor. Temperatura
(Lloyd)
Tabla 3.
gaciones posteriores. Así Wall (7) propone el
siguiente modelo citoarquitectónico:
2. Neuronas activadas por fibras A-delta que
responden a estímulos térmicos inocuos.
Lámina I: capa más superficial del asta posterior. También llamada zona marginal está formada por tres grandes grupos de neuronas:
3. Neuronas activadas por fibras tipo C asociadas a nociceptores polimodales.
1. Neuronas activadas por fibras A-delta y C
que responden a estímulos mecánicos de
gran intensidad.
La lámina I es una zona especializada en la
recepción de aferentes nociceptivos, y constituye uno de los puntos de origen del fascículo espinotalámico.
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Figura 2.
ocesos neurofisiolóos de la nocipción: transducción,
nsmisión, modulan y percepción.
NC Encefalina
PP Polipéptido
aviario
pancreático
CCK Colecistokina
Sustancia P
OM Somatostatina
RH Factor liberador
tirotrofina
HT Serotonina
Angiotensina
Neurotensina
IV Polipéptido
intestinal
vasoactivo
LG Factor liberador
de gastrina
ON Óxido nítrico
Dinorfina
MET Metaencefalina
O Receptores
de opioides
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Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL DOLOR SEGÚN BOWSHER
Aparición
Estímulo adecuado
Receptores
Distribución
Reacción refleja
Efecto de la morfina
Primer dolor
Segundo dolor
Rápido
Lento
Pellizco-calor
Lesión tisular
Mecanonociceptores A-delta
Mecanotermonociceptores A-delta
Nociceptores polimodales
Superficie corporal
Boca y ano incluidos
Tejidos superficiales y profundos
Contracción muscular fásica
Huida-retirada
Ligero o nulo
Contracción muscular tónica
Rigidez-inmovilidad
Supresión del dolor
Tabla 4.
Tomado de Alexander, J.I. y Hill, R.G. (1987) Postoperative pain control. Blackwell Scientific Publications. Oxford.
Zona gelatinosa de Rolando (Láminas II y
III de Rexed): subdividida en dos zonas: interna (IIi) y externa (IIe). La región interna responde a aferencias no nociceptivas; la externa se activa con información proveniente de
las fibras A-delta y C nociceptoras. Ramón y
Cajal (8) encontró dos grupos de neuronas
diferenciados en la sustancia gelatinosa:
1. Células en tallo: su cuerpo se encuentra
entre las láminas I y II, aunque sus arborizaciones dendríticas se extienden a lo largo de toda la lámina II llegando incluso
hasta la II y la IV. Al ser excitadas por el es-
tímulo nociceptivo envían impulsos excitadores adicionales a las zonas de proyección situadas en la zona marginal.
2. Células en isleta: sus cuerpos neuronales
se encuentran en la lámina II, poseyendo
ramificaciones longitudinales que se limitan a la misma región. Es muy probable
que sean interneuronas inhibidoras que
controlen la transmisión nociceptiva a nivel
del relevo de 2º orden en el asta posterior.
Lámina IV: formada por una amplia capa
de neuronas de gran tamaño cuyas dendritas
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se extienden transversal y dorsalmente llegando hasta la lámina II. Responden a estímulos mecánicos no nociceptivos de conducción rápida y bajo nivel de activación. Es
una zona no nociceptiva.
Lámina V: junto a la lámina IV constituye el
llamado núcleo propio. Está formada por neuronas de gran tamaño con arborización transversal. Se las conoce como neuronas de amplio
margen de respuesta (Wide Dynamic Range),
ya que al aumentar la intensidad del estímulo
aumenta su frecuencia de descarga.
Responden a estímulos de alto y bajo umbral,
nociceptivos e inocuos, procedentes de la piel y
de tejidos profundos, así como a estímulos de
origen visceral transmitidos por fibras A-beta,
A-delta y C. Junto a las neuronas de la lámina
I constituyen el grupo celular más importante
en la transmisión nociceptiva hacia el cerebro.
Lámina VI: sus celulas forman la columna de
Clarke, frontera ventral del asta posterior de la
médula. Responden a estímulos inocuos de
bajo umbral provenientes de los músculos, a
estímulos cutáneos de bajo y alto umbral y a
estímulos de origen visceral. Esta lámina es un
importante lugar de recepción y transmisión de
la información nociceptiva ascendente, realizada a través de las neuronas específicas llamada
neuronas de clase III o nociceptivas puras.
Lámina VII: forma parte del asta anterior
de la médula. Parece participar, en cierta medida, en la recepción nociceptiva, a través de
la excitación ante gran variedad de estímulos,
por mecanismos indirectos a partir de otras
neuronas.
Láminas VIII, IX y X: parecen estar poco
relacionadas con el dolor, aunque es necesaria una mayor investigación al respecto.
14
Alejandro Miranda (9) recoge en su capítulo sobre las bases anatómicas del dolor un
cuadro-resumen del papel de las diferentes
láminas en la nocicepción que, por su interés,
reproducimos en la tabla 5.
Fibras ascendentes
Las fibras ascendentes transmiten la información nociceptiva medular hacia los centros
superiores del sistema nervioso central. Los
diferentes axones medulares se agrupan en
forma de haces o fascículos que, a partir de
diversas localizaciones en la sustancia blanca
medular, se dirigen en sentido ascendente
hacia los centros supraespinales y el cerebro.
De los fascículos ascendentes que surgen de
la médula, hoy se aceptan como involucrados
en el dolor los siguientes:
- Fascículo espinotalámico.
- Fascículo espinorreticulotalámico (o espinorreticular).
- Fascículo espinocervicotalámico.
- Fibras postsinápticas de los cordones
posteriores.
- Vías propioespinales multisinápticas.
Estos fascículos se agrupan en dos sistemas diferentes según su constitución:
1. Sistema multisináptico: formado por múltiples neuronas articuladas entre sí. Es el
caso de las fibras espinorreticulares y
propioespinales multisinápticas.
2. Sistema oligosináptico: formado por una o
dos neuronas. Constituido por las vías espinotalámicas, espinocervicotalámicas y postsinápticas de los cordones posteriores.
Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología
TERMINACIÓN DE LAS DIFERENCIAS A NIVEL MEDULAR
• Las fibras C-amielínicas parecen terminar en las láminas I, IIe, V y VI.
• Las fibras A-delta parecen terminar en las láminas I, IIe, V y probablemente, en la VI.
• Las fibras A-beta parecen enviar sus colaterales a las láminas III, IV y V.
• Las fibras A-alfa parecen enviar sus colaterales a las láminas IV y VI.
CARÁCTER O FUNCIONALISMO PRIORITARIO DE LAS LÁMINAS
• Las láminas I, V y VI son fundamentalmente nociceptivas.
• Las láminas III y IV son no nociceptivas.
• La lámina II nociceptiva en su capa externa y no nociceptiva en su capa interna.
• Las láminas I y V presentan convergencia cutaneomusculovisceral, fenómeno que
parece hacerse extensivo a la lámina VI.
TIPO NEURAL PREDOMINANTE
A nivel del asta posterior medular, la información sensorial es procesada por diferentes
clases de neuronas que pueden clasificarse en:
a) Neuronas de clase I, no nociceptivas: son excitadas por mecanorreceptores y se encuentran fundamentalmente a nivel de las láminas III, IV y V.
b) Neuronas de clase II, multirreceptoras, de amplio rango o convergentes: son excitadas
tanto por mecanorreceptores como nociceptores, respondiendo a una gran variedad
de estímulos, inocuos o nociceptivos, procedentes de diferentes partes del organismo.
Se encuentran en las láminas I, V y VI. Parecen llevar información sobre la intensidad
y localización espaciotemporal del estímulo en cuestión.
c) Neuronas de clase III, nocirreceptoras: son excitadas sólo por estímulos nociceptivos
que activan los nociceptores correspondientes. Aparecen en las láminas I, IIe y VI.
Tabla 5.
Tomado de
Miranda,
A. (1992)
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Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor
Fascículo espinotalámico
En realidad la vía espinotalámica no está
formada por un solo fascículo, sino por dos:
el fascículo espinotalámico lateral (que vehiculiza la sensibilidad térmica y dolorosa) y el
fascículo espinotalámico anterior o ventral
(relacionado con la sensibilidad táctil protopática). Ambas ramas del mismo fascículo se
originan, fundamentalmente, en las láminas I,
IV, V y VI del asta posterior de la médula, en
las zonas marginal y del núcleo propio.
Funcionalmente, el haz espinotalámico está
compuesto por cuatro tipos de neuronas:
1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I):
se encuentran en las láminas IV y V y sólo
responden a estímulos táctiles inocuos.
2. Neuronas profundas de las láminas IV y V.
Responden a estímulos propioceptivos.
3. Neuronas de amplio rango (o de clase II):
se encuentran en la lámina V y responden
a estímulos mecánicos, térmicos y químicos de origen cutáneo, muscular y visceral.
4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): localizadas en la lámina I, sólo responden a
estímulos nociceptivos de alta intensidad.
Los axones de estas neuronas cruzan la línea media de la médula por la comisura anterior para llegar al cordón anterolateral del
lado opuesto, donde se hacen ascendentes y
van siendo desplazadas superficialmente a
medida que se incorporan los segmentos
más craneales. Ambos fascículos (lateral y
anterior) discurren unidos hasta el bulbo raquídeo donde el fascículo anterior se une a
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las fibras del sistema lemniscal, que conduce
la sensibilidad táctil epicrítica y propioceptiva
consciente. A medida que las fibras de este
haz ascienden hacia el tálamo se produce
una notable reducción en su número, especialmente en el tronco del encéfalo. Por su
parte, el fascículo lateral (nociceptivo) atraviesa sin interrupción el bulbo, la protuberancia
y el pedúnculo cerebral, donde vuelve a unirse al fascículo anterior para terminar ambos
en el núcleo posteroventral del tálamo.
A nivel mesencefálico en el fascículo espinotalámico lateral se presentan dos componentes diferenciados: el neoespinotalámico y el paleo espinotalámico. El primero
es filogenéticamente más avanzado que el
segundo (de ahí su nombre) y parece estar
formado por fibras de gran longitud que
contactan directamente con los núcleos
ventroposterolaterales y posteriores del tálamo. Es una vía de conducción rápida relacionada con el dolor agudo o primer dolor.
Por su parte, el componente paleoespinotalámico está formado por fibras amielínicas
de trayecto corto con múltiples sinapsis y
por tanto con una velocidad de conducción
mucho más lenta. Se cree que este sistema
participa en la transmisión del dolor difuso
o segundo dolor.
Fascículo espinorreticulotalámico
Si la vía espinotalámica resultaba fundamental en los procesos discriminativos sensoriales dolorosos, la vía espinorreticular lo
es en el componente afectivo-emocional del
dolor. Esta vía se origina en las láminas VII y
VIII del asta anterior de la médula, aunque algunos autores indican que las láminas IV, V y
Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología
VI también podrían estar involucradas.
Asciende conjuntamente con la vía espinotalámica hasta el tronco del encéfalo donde se
separa para hacer sinapsis en las neuronas
de la formación reticular.
de forma proporcional a la intensidad de la
estimulación. Sus puntos de proyección son
los centros bulbares específicos, donde se
encuentra una segunda neurona que finaliza
en el tálamo y en la corteza.
Fascículo espinocervicotalámico
Vías propioespinales
multisinápticas
Se origina en las láminas III y IV del asta
posterior de la médula, ascendiendo por el
cordón lateral del mismo lado hasta el núcleo
cervical lateral a la altura de C1 y C2. Aquí
cruza la línea media integrándose en el cordón anterior y lemnisco medio (a nivel bulbar) para acabar proyectándose en el núcleo
ventroposterolateral del tálamo.
Aunque la participación de esta vía ascendente en el dolor está bien demostrada en los
animales, en el caso de los hombres parece
tener escasa consideración. Su papel parece
reducirse a conducir estímulos nociceptivos
de poca importancia y a integrar las respuestas motoras provenientes de la corteza.
Fibras postsinápticas de los
cordones posteriores
Están formadas por los haces de Goll y de
Burdach. Tradicionalmente se asocian con la
transmisión de la sensibilidad propioceptiva
consciente, sin tener nada que ver con el dolor. Sin embargo, estudios recientes (10) parecen relacionar con la transmisión nociceptiva
determinadas fibras postsinápticas que discurren en el cordón posterior. Un grupo de
estas fibras, originadas en las láminas IV, V y
VI del asta posterior de la médula responden
a estímulos térmicos de carácter nociceptivo
Junto con las fibras espinorreticulares
constituyen el sistema multisináptico de
transmisión ascendente del dolor. Está formado por neuronas de axón corto, originadas en las láminas más profundas del asta
posterior medular, que tras numerosas sinapsis con otras neuronas se proyectan hacia la formación reticular del tallo y de allí a
los núcleos talámicos intralaminares.
De las distintas vías propioespinales multisinápticas parecen estar relacionadas con la
transmisión nociceptiva las siguientes:
- Tracto de Lissauer: conjunto de fibras que
naciendo en la sustancia gelatinosa se extienden desde la periferia del asta posterior
hasta la superficie medular. Desde aquí ascienden a lo largo de 5 o 6 segmentos medulares.
- Tracto dorsal intracornual: pequeñas fibras
mielinizadas que discurren longitudinalmente a través de la parte interna o medial
de las láminas IV y V, procedentes de neuronas intrínsecas a la médula espinal.
- Fibras médulo-hipotalámicas: ponen en
conexión directa la médula y el hipotálamo, implicando a la estructura diencefálica
en la modulación nociceptiva.
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Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor
Centros superiores del dolor
Al principio de este capítulo nos referíamos a la experiencia dolorosa como una experiencia compleja que va más allá de la nocicepción. En efecto, el dolor, no es sólo
sensación; podemos decir que aparte de sensación es percepción, es emoción, es cognición y es comportamiento.
Al hablar del dolor como percepción entendemos que el paciente puede localizar el
lugar de la estimulación y discriminar características cualitativas de su dolor. En definitiva, el sujeto es capaz de elaborar la sensación
que le llega: percibe.
El componente afectivo permite al individuo
identificar su dolor como una experiencia desagradable. Las consecuencias del tinte emocional que un sujeto da a su dolor son, a veces,
tan importantes como el propio proceso nociceptivo. No tenerlas en cuenta significaría reducir el dolor a su componente más sensorial.
El decir que el dolor es cognición supone el
aceptar una elaboración mental de la experiencia dolorosa. El sujeto piensa de forma positiva
o negativa sobre su dolor y los resultados de
su pensamiento influyen sobre el proceso
morboso. Además, relaciona su dolor actual
con sucesos similares ocurridos en el pasado;
los integra mnésicamente.
Por último, hay comportamientos asociados
con el dolor (en especial con el crónico) que
son harto conocidos y definitorios de este tipo
de pacientes. Las quejas, los cambios en la conducta, el absentismo laboral y otros muchos
comportamientos vienen inevitablemente unidos al dolor y como tal, hay que considerarlos.
Ahora bien, hablar de un componente perceptivo, afectivo, cognitivo y comportamental
del dolor nos ha de llevar a interrogarnos so-
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bre las estructuras anatómicas y los procesos
psicofisiológicos subyacentes a los mismos. De
otro modo caeríamos en un mentalismo cuasifilosófico, poco fructífero para nuestros intereses. Así se sabe que el componente perceptivo
se asienta, en parte, sobre la actividad cortical
de las áreas somatosensoriales S1 y S2 de las
regiones parietal paracentral e inferior; el afectivo involucra la actividad del sistema límbico y
de las áreas de asociación frontales; el componente mnésico-cognitivo está sustentado en la
porción infero-interna del lóbulo temporal; el
aspecto comportamental implica la actividad
del tálamo, el hipotálamo y el córtex. Veamos
cada una de ellas.
El tálamo
El tálamo es un conjunto de núcleos diencefálicos donde confluyen todas las vías sensitivas aferentes (a excepción de la olfatoria).
En el caso del dolor actúa como un verdadero regulador de las aferencias nociceptivas,
filtrando la información que ha de llegar a la
corteza.
Los núcleos talámicos implicados en el dolor son los siguientes:
- Núcleo ventroposterolateral: se encuentra
en la zona ventral del bloque lateral. A él
llegan las aferencias de la vía neoespinotalámica. Está relacionado con el análisis
perceptivo de la información nociceptiva
vinculada con el primer dolor. Forma parte del sistema lemniscal y sus aferencias
se proyectan en las áreas corticales somatosensoriales S1 y S2. También recibe
aferencias del fascículo espinocervicotalámico.
Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología
- Núcleos intralaminares y paralaminares:
constituyen el final de la vía paleoespinotalámica relacionada con el segundo dolor,
el dolor difuso. Aunque su papel se inscribe fundamentalmente en el control motor
subcortical, parece estar relacionado con
ciertas áreas asociativas frontales, con el
hipotálamo y el sistema límbico a través
del sistema medial. También acaba en
esta zona la vía espinorreticulotalámica en
su componente espinomesencefálico.
Además, estos núcleos sirven como estación de relevo a las vías propioespinales
multisinápticas que conectan la médula
con el hipotálamo.
- Zonas ventropostero posteriores y medias
del núcleo ventral-posterior: también sirven
como zona de finalización del haz espinotalámico, aunque su importancia radique
más en las aferencias sensoriales no nociceptivas de dicho haz que en las nociceptivas.
La importancia del tálamo no sólo radica
en la recepción de las aferencias nociceptivas. Tras una primera elaboración de las
mismas, el tálamo pone en interconexión a
la corteza con estructuras inferiores como
el hipotálamo o el sistema límbico, para actuar de modo eficaz de acuerdo con la respuesta elaborada a nivel cortical. Esto se realiza a través de dos grandes grupos de
fibras tálamo-corticales:
- Fibras originadas en el NVP, que a lo largo del brazo occipital de la cápsula interna llegan a la corteza del lóbulo parietal,
a las áreas 1, 2 y 3 de Brodmann (áreas
somestésicas I y II).
- Fibras originadas en los núcleos intralaminares que se proyectan de forma difusa a zonas tanto sensoriales como motoras. Este último grupo de fibras parece
tener una conexión descendente a niveles
tálamo-hipotalámico y tálamo-subcortical. Esto pondría de manifiesto la importancia de las manifestaciones neurovegetativas y comportamentales que acompañan
al dolor y que, en ocasiones, son más importantes que el estímulo desencadenante.
En cualquiera de los dos tipos de fibras la
conexión tálamo-cortical es siempre homolateral, como parece demostrado en una serie experimental en la que, extirpando el
córtex, de un lado se observa la atrofia de
los núcleos talámicos del mismo lado. La
analgesia contraletaral resultado de la extirpación, se explica por la decusación producida a niveles subtalámicos.
El sistema límbico
El sistema límbico está constituido por
complicados circuitos neuronales localizados debajo de los hemisferios cerebrales.
Estos son centros que coordinan la respuesta emotiva, centros de placer, de la
conducta sexual y de la conducta agresiva.
También hay una serie de circuitos que intervienen en la formación de la memoria. En
cualquier caso su actividad está modulada
por otra serie de circuitos establecidos con
las áreas conscientes de la corteza.
Funcionalmente controla la conducta y los
impulsos emocionales.
En la reacción emocional frente al dolor se
encuentra involucrado, principalmente, el
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Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor
sistema límbico, constituido por la porción
telencefálica más primitiva (hipocampo,
septum y amígdala) y por formaciones más
recientes (circunvoluciones del hipocampo
y del cuerpo calloso, parte rostral de la corteza temporal y área inferoexterna del lóbulo temporal).
La conexión entre los sistemas afectivos y
las vías de transmisión del dolor pueden tener lugar por dos mecanismos:
1. Por debajo del sistema límbico, mediante
control neuro-hormonal de sustancias
endógenas que puedan tener significa+
ción algógena: bradiquininas, iones K y
serotonina, principalmente.
2. Por encima del sistema límbico, a partir
del neocórtex, mediante los sistemas corticales moduladores de la actividad talámica, troncoencefálica y medular, principalmente sobre la formación reticular
que influencia directamente las vías del
dolor.
El hipotálamo
El papel del hipotálamo en el dolor parece
estar relacionado con la producción de
estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal. La estimulación eléctrica de ciertas regiones hipotalámicas provoca analgesia, pareciendo estar mediado este efecto por
la acción de los núcleos de la sustancia gris.
No en vano la relación entre ambos núcleos
se realiza de forma periventricular. Sin embargo, aún necesitamos más investigación
respecto a la función del hipotálamo en la
modulación del dolor.
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La corteza cerebral
Es el centro final de las aferencias nociceptivas y la principal responsable de las
respuestas frente al dolor.
La corteza cerebral va a intervenir en
cuatro componentes principales del dolor:
perceptivo, afectivo, mnésico y víscero-hormonal:
- Perceptivo: relacionado con la actividad
de las áreas somatosensoriales S1 y S2
de las regiones parietales parecentral e
inferior vehiculizado a través del sistema
lemniscal.
- Afectivo: en él están involucradas neuronas de las regiones asociativas de los lóbulos frontales, así como las regiones
cingular y orbitofrontal.
- Mnésico: su sustrato anatómico cortical
es la porción inferointerna del lóbulo
temporal relacionado, a su vez, con sectores corticales parietales y frontales a
través de fibras de asociación intracortical.
- Víscero-hormonal: regulada por fibras
córtico-talámicas y tálamo-hipotalámicas.
Aunque aún falta mucho por descubrir
sobre el papel de la corteza cerebral, tanto
en la activación como en la inhibición del
dolor, no podemos dejar de olvidar su importancia. Quizás sólo el paso de los años y
de las investigaciones nos vayan acercando
a ese enigma llamado cerebro.
Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología
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