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INTRODUCCIÓN El profundo efecto de la hipertensión arterial sistémica a nivel individual y poblacional está fuera de toda duda Los efectos beneficiosos de los tratamiento antihipertensivo son incuestionables A pesar de ésto la población hipertensa controlada no llega al 50% Hay formas de HTA que no responden de forma adecuada a los tratamientos farmacológicos Además estos tratamientos producen efectos secundarios no deseados Exploración de tratamientos alternativos relacionados con el SNS FISIOPATOLOGIA HTA ESENCIAL Factores Precipitantes: ambientales; estrés, obesidad, dieta, drogas, DM, ER Factores Predisponentes: Genéticos, Edad, Raza, Género Inflamación crónica Hiperactividad SNS Activación SRAA Aumento catecolaminas E/NE Frecuencia cardiaca Resistencia vascular Renina Resistencias Resistencias periféricas periféricas AII Retención Agua y sal Volumen sanguíneo Resistencia insulina Glucosa Cambios vasculares Aterosclerosis HTA HTA IMPORTANCIA DE LA ACTIVACIÓN DEL SNS INSUFICIENCIA CARDIACA SNS β-Bloqueantes β-Bloqueantes SNS HTA Estimulación Barorreceptores Denervación simpática renal INTERACCIONES MUY COMPLEJAS DE MÚLTIPLES MECANISMOS SNS e HTA El importante papel del SNS en la hipertensión arterial ha sido explorado: 1.-Midiendo su actividad en sujetos hipertensos y 2.-Examinando los cambios de PA que se derivan de la manipulación de la actividad simpática. Aunque no de forma universal, niveles elevados de catecolaminas se encuentran en individuos hipertensos* y en HTA borderline**. En pacientes hipertensos se encuentran incrementos en la actividad del SNS a nivel renal***, cardiaco y musculoesquelético**** En pacientes con HTA severa***** también se ha descrito una relación entre los niveles de PA y aumento de la actividad simpática *Goldstein DS et al. Hypertension 1983;5:86 –99 **Anderson EA et al Hypertension 1989;14:177– 83 Clin Exp Hypertension 2004;43:169 –75 ***Esler M et al ****Schlaich MP Hypertension 2004;43:169 –75 *****Smith PA et al Am J Hypertens 2004;17:217–22 SNS e HTA La mayor prueba de la participación del SNS en el control de la PA es el efecto de la SIMPATECTOMÍA quirúrgica La exéresis más ó menos extensa de los ganglios simpáticos conduce a importantes mejorías en el control de los niveles de PA en la mayoría de los estudios realizados entre los años 30-50 Además se consiguieron otros efectos como; disminuciones del tamaño cardiaco, mejoría de la función renal y menor incidencia de eventos cerebrovasculares, incluso reducciones de mortalidad Nunca comparados con placebo u otros tratamientos Mortalidad alta y morbilidad intolerable, desaparecen en los 70 con la llegada de los fármacos antiHTA Grimson KS. et al Ann Surg 1941;114:753–75 Peet M. et al JAMA 1940;115:1875– 85 Smithwick RH. et al Lancet 1948;2:65 Grimson KS et al Ann Surg 1949;129:850 –71 PRECEDENTES QUIRÚRGICOS SIMPATECTOMÍA EN HTA MODELOS ANIMALES EN LOS QUE LA DENERVACIÓN RENAL SIMPÁTICA MEJORA ó CONTROLA LA HIPERTENSIÓN DiBona et. al. Physiol Rev. 1997, 77:75-197 SNS Renal SNS renal en pacientes con insuficiencia renal sometidos a nefrectomía ó trasplante renal ó modelos animales simpatectomizados. Se ha demostrado hiperactividad del SNS renal en pacientes con ESRD que requieren dialísis con normalización después de nefrectomía bilateral. En transplantados renales aunque haya una mejoría absoluta de la uremia la hiperactividad simpática persiste si los riñones no son extirpados La extirpación de un riñon enfermo con PNF ó hipoplasia congénita puede llevar al control de la HTA La nefrectomía bilateral de riñones nativos en pacientes con PNF ó Hipoplasia congénita en pacientes con HTA conduce a su normalización La nefrectomía bilateral de los riñones nativos en pacientes con ESRD y posterior transplante mejora, incluso puede normalizar la PA Converse RL. et al Hausberg M. et al McHugh MI. et al N Engl J Med 1992;327:1912–8 Circulation 2002;106:1974 –9 Q J Med 1980;49:395– 403 DESARROLLO DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SNS SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO PARASIMPÁTICO SIMPÁTICO SNS La Glándula Adrenal es una excepción • Sinapsis en la glándula • Puede liberar E y NE en situación de emergencia extrema 17 SISTEMA NERVIOSO DISTRIBUCIÓN DEL SNS EN ARTERIA RENAL SNS Normal Paciente HTA G. Sangiorgi SNS Renal J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I N T E R V E N T I O N S , V O L . 5 , N O . 3 MARCH 2 0 1 2 : 2 4 9 – 5 8 SNS RENAL Denervation of afferent sensory nerves will attenuate the kidneys’ contribution to centrally mediated sympathetic nervous system activity MechanoSensitive: sympathoinhibitory ChemoSensitive: sympathoexcitatory EFECTO DE LA ACTIVACIÓN SNS EN LA FUNCIÓN RENAL NERVIOS EFERENTES Cél yuxtaglomerulares Renina AUMENTO ACTIVIDAD SNS RENAL Renina Β1 adrenoreceptores Reabsorción Tubular de Na+ α1B adrenoreceptores Flujo plasmático renal α1A adrenoreceptores Am J Physiol 279:R1517-1524, 2000 ¿Cómo MEDIMOS LA ACTIVIDAD SNS? MICRONEUROGRAFÍA Electrodo de tungsteno y amplificador en el nervio peroneal No fácil, no entretenido MICRONEUROGRAFÍA Excelente método monitorizar tráfico SNS Difícil y poco práctico en clínica ACTIVACIÓN SNS RENAL EN ERC MSNS IN SITU ACTIVIDAD NEURONAS MUSCULOESQUELÉTICAS ACTIVIDAD NEURONAS SIMPÁTICAS RENALES SNS RENAL RIÑON COMO ORIGEN DE LA ACTIVIDAD SNS SNS RENAL Denervation of efferent nerves will reduce renin release and sodium denervation efferent nerves retention, improveofrenal blood flow will reduce renin release and sodium retention, improve renal blood flow SNS RENAL SNS Eferentes simpáticos MSNA EN PACIENTE CON HTA RESISTENTE Varón de 59 años con HTA y 7 fármacos BASAL 1 mes 12 meses Mejoría de la sensibilidad barorrefleja cardiaca después de denervación renal 7.8 a 11.7 mseg /mm Hg Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934 RESPUESTA DE LA PA ANTES Y DESPUÉS DE LA ABLACIÓN Hypertension. 2013;61:450-456 RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDIACA Hypertension. 2013;61:450-456 ÍNDICES DE VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA Hypertension. 2013;61:450-456 GRACIAS POR SU ATENCIÓN
