Download Controversias actuales. Infecciones quirúrgicas

MITOS, REALIDADES Y
EVIDENCIAS EN LA PREVENCIÓN
DE LAS INFECCIONES
NOSCOMIALES
Dra. Diana Vilar-Compte
Depto. de Infectología
Instituto Nacional de Cancerología
diana_vilar@yahoo.com.mx
EN EL QUIROFANO Y SUS
ALREDEDORES
Evidencias vs. costumbres
• No emplear alfombras alfombras desechables en láminas (CDC,
1999,IB)
• No existen evidencias sobre el uso de cubre-calzado para la
prevención de las ISQs (CDC, 1999, IB)
• Evidencias no están peleadas con el sentido común
• No realizar cultivos ambientales y de superficies de forma
rutinaria. Sólo deben efectuarse como parte de un estudio
epidemiológico (CDC, 1999, IB)
• Limpieza “exhaustiva y desinfección” después de una cirugía
sucia (CDC, 1999, IB)
• La limpieza rutinaria INDISPENSABLE
• Desinfección del ambiente y superficies entre Cx. (CDC, II)
• Uso de la “aspiradora de vacío húmeda” y desinfección del quirófano al
finalizar el día (CDC, II)
Mangram AJ, et.al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247-80.
Anderson DJ, et.al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 (suppl 1): S51- S61.
Las evidencias y el largo camino en los hospitales
• Antibióticos profilácticos para cirugía LC y círugías limpias
seleccionadas (CV, ortopédica con colocación de implantes,
neurocirugía) (A-I)
• Agentes basados en guías (evitar vancomicina y quinolonas)
• Antibiótico 20-60 min antes
• Suspensión a las 24 hr de la cirugía
• Vigilancia (A-II)
• Dirigida? Alto riesgo, volumen?
• 30 días o hasta 365 días para prótesis e implantes
• Sistemas eficientes / inteligentes de información y manejo de datos (A-II)
• Readmisiones hospitalarias
• Retroalimentación a los cirujanos continua (A-II)
Mangram AJ, et.al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247-80.
Anderson DJ, et.al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 (suppl 1): S51- S61.
Otros “no resueltos”
• Erradicación S. aureus
• Hiperoxemia
• Duchas preoperatorias con clorhexidina
• Campos quirúrgicos y atuendo quirúrgico
• Tipo de cubre-bocas
• Restricción de personas en el quirofano
Mangram AJ, et.al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247-80.
Anderson DJ, et.al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 (suppl 1): S51- S61.
Alexander JW, et.al. Ann Surg 2011; 253: 1082-1093.
ANTISEPSIA DE LA PIEL
Antisepsia de la piel
• La flora cutánea constituye la fuente más frecuente de
contaminación en el campo operatorio en Cx. limpia
• Existen diferentes compuestos con potencial antiséptico
• Objetivo: Erradicación del mayor número de MO y reducción
de las ISQs
Mangram, et.al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 250-78.
NICE clinical guideline CG74. Oct 2008; www.nice.org.uk
Department of Health. Care bundle to prevent surgical site infection. www.clean-safe-care.nhs.uk
Antisepsia de la piel
• La antisepsia de la piel es una parte integral en la
prevención de las ISQs (CDC, A-II)
• El “National Institute for Health and Clinical Excellence˝
(NICE) en GB sugirió ampliar la investigación en los
antisépticos como medida de alto impacto:
• Prevención y tratamiento de las ISQs
• Disminuir la dependencia a los antibióticos y reducir la resistencia
antimicrobiana
Mangram, et.al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 250-78.
NICE clinical guideline CG74. Oct 2008; www.nice.org.uk
Department of Health. Care bundle to prevent surgical site infection. www.clean-safe-care.nhs.uk
De Lister a la “desgracia de los antisépticos”
y las nuevas evidencias
1980-2011
Spray de
fenol
Antibióticos
Técnica
aséptica
Esterilización
vapor
Toxicidad
Guantes de
goma
Von Bergmman
William Halsted
Clorhexidina
Yodo
Mejor
penetración ?
Más estudios
Guías para
CVC
Ampliamente
disponible
Mayor costo?
Menor costo?
Estudio secuencial con 3 antisépticos
• Diseño: Estudio secuencial con 3 formulaciones diferentes, en
períodos de 6 meses
• N= 3,029 cirugías (1 centro académico)
• Variable desenlace: Infección de sitio quirúrgico
Yodopovidona espuma(Betadin®)
y aplicación secuencial de alcohol
isopropílico 70% y tintura de
yodopovidona
Clorhexidina 2% + alcohol
isopropílico 70% (ChloraPrep®)
Yodopovacrilex + alcohol
isopropílico 70% (DuraPrep®)
• ISQ: 6.4%
• ISQ: 7.1%
• ISQ: 3.9%
La diferencia en la frecuencia de ISQ fue menor en los preparados a base de yodo (Valor de
P= 0.001)
Swenson BR, et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 964-71.
Ensayo clínico. Yodopovidona vs clorhexidina
• Diseño: Ensayo clínico aleatorio
• N= 849 cirugías limpias-contaminadas (6 hospitales)
• Variable desenlace: Infección de sitio quirúrgico
Tipo de infección
Clorhexidina +
alcohol (N= 409)
N (%)
Yodo-povidona
(N= 440)
N (%)
RR (IC95%)
Valor de P
Cualquier ISQ
39 (9.5)
71 (16.1)
0.59 (0.41-0.859
0.004
ISQ Incs. Supfc.
17 (4.2)
38 (8.6)
0.48 (0.28-0.84)
0.008
ISQ Incs. Profd.
4 (1.0)
13 (3.0)
0.33 (0.11-1.01)
0.05
ISQ OEs
18 (4.4)
20 (4.5)
0.97 (0.52-1.8)
0.99
Sepsis 2aria a ISQ
11 (2.7)
19 (4.3)
0.62 (0.30-1.3)
0.26
Darouiche RO, et.al., New Engl J Med 2010; 362: 18-26.
Meta-análisis que incluyó 6 estudios aleatorizados con 5,031 pacientes sometidos a
cirugía limpia-contaminada. La clorhexidina redujo el riesgo de ISQ comparado con la
yodo-povidona (OR ponderado= 0.68, IC95%= 0.50-0.94; P= 0.019)
Noorani A., et.al., Br J Surg 2010; 97: 1614-20.
Meta-análisis
Clorhexidina vs yodopovidona en Cx. LC
Meta-análisis que incluyó 6 estudios aleatorizados con 5,031 pacientes sometidos a
cirugía limpia-contaminada. La clorhexidina redujo el riesgo de ISQ comparado con la
yodo-povidona (OR ponderado= 0.68, IC95%= 0.50-0.94; P= 0.019)
Noorani A., et.al., Br J Surg 2010; 97: 1614-20.