Download un nuevo abordaje medial para el bloqueo del nervio ciático a nivel

Dr. Camilo Sergio Gay Larese*
Dr. Fernando Pérez**
Dr. Miguel Desprez Vázquez**
Dra. Juana Gómez**
Dr. Sebastián Elizalde**
Servicio de Anestesiología y manejo
del dolor. H.I.G.A. Eva Perón
(ex Castex). Buenos Aires. Argentina.
*Médico especialista en
Anestesiología CCPM.
Artículo de Investigación clínica
Un nuevo abordaje medial para el
bloqueo del nervio ciático a nivel del
hueco poplíteo con bupivacaína 0,375%.
Experiencia clínica
**Médico residente en Anestesiología.
Palabras Clave
Anestesia regional periférica
Bloqueo del nervio ciático
Abordaje medial
Anestésico local
Bupivacaína
Resumen
Introducción: El bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo, ya
sea por vía lateral o posterior, fue descrito por varios autores.
La imposibilidad de colocar a algunos pacientes en decúbito
ventral para el abordaje posterior nos llevó a estudiar este
abordaje medial del nervio ciático para bloqueo analgésico en
cirugía de tobillo y pie. Objetivo: Evaluar la utilidad y eficacia
de un nuevo abordaje del nervio ciático en el hueco poplíteo
siguiendo un protocolo de analgesia posoperatoria en cirugía
de tobillo y pie. Material y métodos: 40 pacientes ASA I-II programados para cirugías de tobillo y pie. Se realizó el bloqueo
del nervio ciático como técnica analgésica a nivel del hueco
poplíteo por vía medial. Utilizando la técnica de neuroestimulación, se inyectaron 30 ml de bupivacaína 0,375% como dosis
única. Como técnica anestésica se realizó un bloqueo subaracnoideo en la misma posición. Fueron evaluados en el intraoperatorio: tiempo para realizar el bloqueo, distancia piel–
nervio, respuesta obtenida, punciones vasculares y contactos
óseos. Luego, en el posoperatorio, se midió el grado de analgesia por escala visual análoga (EVA), necesidad de rescates,
duración del bloqueo y grado de satisfacción. Resultados: El
tiempo promedio para realizar el bloqueo fue de 2,55 min, y la
distancia promedio piel-nervio fue de 66 ± 5 mm. En 12 (30%)
pacientes la primera respuesta obtenida fue de ciático poplíteo
externo, y en 28 (70%) de ciático poplíteo interno. Observamos
2 punciones vasculares y una ósea. El promedio de duración
del bloqueo fue de 15,54 horas. El dolor por EVA a las 4, 8, 12
y 24 horas fue de 0,38, 0,58, 2 y 3,55, respectivamente. En 6
pacientes se requirió rescate analgésico. Discusión: En nuestra experiencia, el abordaje medial fue fácil de realizar y de
gran utilidad para el manejo de la analgesia posoperatoria en
cirugías de tobillo y pie, especialmente en pacientes con dificultades para posicionarse en decúbito ventral.
RAA 17
Artículo de Investigación clínica
Inglés
Key Words
Peripheral regional anesthesia
Sciatic nerve block
Medial approach
Local anesthetic
Bupivacaine
Portugués
A new medial approach to block the sciatic nerve at the level of
the popliteal space with 0,375% bupivacaine. Clinical experience
Summary
Introduction: The block of the sciatic nerve at the level of the
popliteal space, be it by lateral or posterior approach, has
been described by several authors. The impossibility of placing some patients face down for posterior approach led us to
study this medial approach of the sciatic nerve for analgesic
blockage in ankle and foot surgery. Objective: To evaluate the
usefulness and efficiency of a new approach to the sciatic nerve
in the popliteal space following a protocol of postoperative
ankle and foot surgery analgesia. Material and methods: 40
ASA I-II patients programmed for ankle and foot surgery. Block
of sciatic nerve was carried out as an analgesic technique at
the level of the popliteal space through a medial route. Using
the neurostimulation technique, 30 ml of 0,375% bupivacaine
was injected as a single dose. The anesthesia technique was
the subaracnoid block in the same position. During the operation, the following data was evaluated: time taken for blocking,
skin-nerve distance, response obtained, vascular punctures
and bone contacts. Degree of analgesia by analogue visual
scale (EVA), need for rescue, duration of blockage and degree
of satisfaction were measured during the postoperative period. Results: The average time for blockage was 2,55 min and
the average skin-nerve distance was 66 ± 5 mm. In 12 (30%)
patients the first response obtained was of external popliteal
sciatic and in (70%), of internal popliteal sciatic. We observed
2 vascular and one bone punctures. The average duration of
the block was 15,54 hours. Pain by analogue visual scale at 4,
8, 12 and 24 hours was 0,38, 0,58, 2 y 3,55, respectively. Six
patients required analgesic rescue. Discussion: In our experience, the medial approach was easy to carry out and very
useful for managing postoperative analgesia in ankle and foot
surgery, particularly in patients who had difficulties in lying on
their stomach.
Uma nova abordagem medial para o bloqueio do nervo ciático no
nível do oco poplíteo com bupivacaína 0,375%. Experiência clínica
Resumo
Introdução: O bloqueio do nervo ciático a nível poplíteo, seja
por via lateral ou posterior, foi descrito por vários autores. A
impossibilidade de colocar alguns pacientes na posição
decúbito ventral para a abordagem posterior nos levou a
estudar esta abordagem medial do nervo ciático para o bloqueio
analgésico em cirurgia de calcanhar e pé. Objetivo: Avaliar a
utilidade e eficácia de uma nova abordagem do nervo ciático
18 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009
Palavras - chave
Anestesia regional periférica
Bloqueio do nervo ciático
Abordagem medial
Anestésico local
Bupivacaína
no oco poplíteo seguindo um protocolo de analgesia pósoperatória em cirurgia de calcanhar e pé. Material e métodos:
Estudaram-se 40 pacientes ASA I-II programados para cirurgias
de calcanhar e pé. Foi feito o bloqueio do nervo ciático como
técnica analgésica na altura do escavado poplíteo por via
medial. Utilizando a técnica de neuroestimulação, injetou-se
uma dose única de 30 ml de bupivacaína 0,375%. Na mesma
posição, foi realizado um bloqueio subaracnóideo como
técnica anestésica. No intraoperatório foram avaliados: tempo
para realizar o bloqueio, distância pele-nervo, resposta obtida,
punções vasculares e contatos ósseos; e no pós-operatório, o
grau de analgesia empregando a escala visual análoga (EVA),
a necessidade de resgates, a duração do bloqueio e o grau de
satisfação. Resultados: O tempo médio para realizar o bloqueio
foi de 2,55 min, e a distância média pele-nervo foi 66 ± 5 mm.
Em 12 (30%) pacientes a primeira resposta obtida correspondeu
ao ciático poplíteo externo, e em 28 (70%) ao ciático poplíteo
interno. Houve duas punções vasculares e uma óssea. A duração
média do bloqueio foi de 15,54 horas. A dor por EVA às 4, 8,
12 e 24 horas foi de 0,38, 0,58, 2 e 3,55, respectivamente. Seis
pacientes precisaram analgesia de resgate. Discussão: Em
nossa experiência, a abordagem medial foi fácil de realizar e de
grande utilidade para o controle da analgesia pós-operatória em
cirurgias de calcanhar e pé, especialmente em pacientes com
dificuldades para se posicionar em decúbito ventral.
Introducción
La cirugía de tobillo y pie cursa habitualmente
con un posoperatorio doloroso si no se aborda
en forma multimodal la analgesia. Si a esto le
agregamos el régimen ambulatorio, cada vez
más frecuente en este tipo de intervenciones,
observamos que la necesidad de obtener un
grado de analgesia adecuada para el manejo
del dolor posoperatorio, ya sea hasta el alta
hospitalaria como en el ámbito domiciliario,
se torna imprescindible en el contexto de estas intervenciones.
La tendencia en el manejo del dolor posoperatorio fue variando en los últimos años
con el agregado de los bloqueos nerviosos
periféricos a los antiinflamatorios no esteroides administrados por vía oral o parenteral.
Dichos bloqueos permiten, mediante inyec-
ción única o infusión continua de anestésicos
locales de larga duración, prolongar la analgesia disminuyendo la necesidad de dosis de
rescate con opioides, aumentando el confort
en el período posoperatorio y favoreciendo la
rehabilitación precoz de la lesión.
Los diferentes abordajes para el bloqueo
del nervio ciático —como los realizados por
vía posterior (Rorie1, Singelyn2, Hansen3, Provenzano4, Borgeat5, etc.) o lateral (Taboada6,
Vloka7, Sinardi8)— a nivel del hueco poplíteo
son de utilidad para la obtención de analgesia
en cirugía de tobillo y pie. Zetlaoui9 y col. describen un abordaje lateral bajo con técnica de
doble estimulación. Taboada6 y col. sostienen
que la probabilidad de obtener un bloqueo
exitoso del nervio ciático con un abordaje
lateral del nervio ciático a 11 cm del cóndilo
RAA 19
Artículo de Investigación clínica
externo del fémur es mayor que la de lograrlo con otras técnicas más distales, ya que en
estudios cadavéricos se observó que el nervio
ciático se divide a una distancia de 60 mm ±
27 mm del pliegue poplíteo (Vloka10).
Las técnicas en decúbito ventral y en posición de litotomía son igualmente exitosas,
pero su desventaja es el posicionamiento del
paciente y la necesidad de contar con un asistente para sostener el miembro.
Los abordajes mediales del nervio ciático
a nivel poplíteo son los menos difundidos en
la práctica anestesiológica, aunque no menos
exitosos que el resto de las técnicas. Guntz11 y
col. describen un abordaje medial en decúbito
dorsal tomando como referencia una depresión de la piel, llamada fosa de Jobert, a una
distancia media de 61,8 mm proximal al cóndilo interno del fémur, en la región interna del
tercio distal del muslo.
En nuestro estudio, basándonos en preparados cadavéricos e imágenes de TAC, proponemos un abordaje medial con el paciente
en decúbito lateral con el miembro a operar
en posición declive y flexión de la rodilla en
120 grados, a una distancia media de 85 mm
proximal al cóndilo interno del fémur.
Nuestro objetivo fue valorar la eficacia
analgésica mediante una inyección única de
bupivacaína 0,375% en pacientes programados para cirugía de tobillo y pie.
Material y métodos
Previa obtención del consentimiento informado
para la práctica anestésica-quirúrgica, se desarrolló un estudio prospectivo en 40 pacientes
ASA I-II programados para cirugía electiva de
tobillo y pie. La distribución de las diferentes
patologías se grafica en la Figura 1 y la muestra
demográfica de los pacientes estudiados se especifica en la Tabla I. Los criterios de exclusión
en este estudio fueron: negativa del paciente,
coagulopatía, alergia conocida a AL, diabetes,
infección próxima al sitio de punción, embarazo y enfermedades neuromusculares.
20 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009
Figura 1
Distribución de casos
Fractura
Bimaleolar
Halux
Valgus
20%
Fractura
Metatarsiano
40%
15%
10%
Artrodesis
tobillo
15%
Tendón
Aquiles
Tabla I
Datos demográficos
Pacientes (N= 40)
Valor medio ± SD
Edad (años)
40.9 ± 11.1
Sexo (M/F)
3:1
Peso (Kg)
74.1 ± 10.5
Talla (cm)
1.72 ± 9.3
Se colocó en todos los pacientes un acceso
venoso periférico en el miembro superior (catéter 18G), monitoreo estándar (SpO2, ECG continuo, PANI). Se realizó analgesia preventiva con
diclofenac 1 mg/kg IV y dexametasona 8 mg IV
y premedicación con midazolam 0,04 mg/kg IV.
Se utilizó una cánula nasal B27 para suplementar la ventilación con FiO2: 40%.
Guntz y col 61.8mm
Gay Larese y col 85mm
Figura 2. Comparación de las referencias anatómicas
tomadas por Guntz y col y por Gay Larese y col.
Un nuevo abordaje medial para el bloqueo del nervio ciático a nivel del
hueco poplíteo con bupivacaína 0,375%. Experiencia clínica
3
2
1
4
Figura 3. Vista medial sobre preparado cadavérico. 1 Nervio
ciático. 2 Arteria poplitea. 3 Sartorio. 4 Recto interno
Todos los pacientes fueron colocados en
decúbito lateral, con el miembro a operar en
posición declive y con flexión de la articulación de la rodilla de 120°. Utilizando como
parámetro anatómico de referencia el punto
más posterior y proximal del cóndilo interno
del fémur (Figura 2), se marcó el sitio de punción a 85 mm proximal al mismo, entre los
músculos vasto interno como límite anterior,
y sartorio y recto interno como límite posterior (Figuras 3, 4 y 5).
Previa antisepsia de la piel en el sitio de
punción y colocación de campos estériles,
se realizó un habón en la piel y tejido celular subcutáneo con 5 ml de lidocaína 1%. El
bloqueo del nervio ciático para el manejo del
dolor posoperatorio se realizó posteriormente
a nivel del hueco poplíteo por vía medial con
técnica de neurolocalización (neuroestimulador Multistim Vario, Pajunk, Alemania) y aguja
aislada, calibre 22G, de 100 mm de longitud
(Uniplex, Pajunk, Alemania). La dirección de
la aguja fue estrictamente perpendicular a la
piel, 90 grados respecto de la horizontal, reorientándola unos 20 a 30 grados hacia posterior en aquellos casos en que no se obtuvo
una respuesta motora adecuada.
Se comenzó la neurolocalización con un
estímulo de 1,5 a 2 mA, frecuencia de 2 Hz y
un ancho de pulso de 100 µs.
2
4
1
3
Figura 4. TAC de la región poplítea a
85 mm del cóndilo interno. 1 Nervio
ciático. 2 Vasos poplíteos. 3 M. Semimembranoso/Semitendinoso.
4 Dirección simulada de la aguja.
Figura 5. Marca de los reparos anatómicos sobre la piel.
Cóndilo interno del fémur y sitio de punción a 85 mm
proximal al mismo.
RAA 21
Artículo de Investigación clínica
Una vez obtenida una respuesta motora con
0,5 mA —ya sea inversión, eversión, flexión
plantar o dorsiflexión del pie— se inyectó una
dosis única de 30 ml de bupivacaína 0,375%.
Todas las intervenciones se llevaron a cabo
con un manguito hemostático colocado a nivel del tercio inferior del muslo. En 8 pacientes
(20%) fue necesario efectuar el bloqueo del
nervio safeno interno por estar éste involucrado en el territorio quirúrgico (por ej.: fractura de maléolo interno, plástica de ligamento
interno de tobillo). Previamente, con 15 ml de
bupivacaína 0,375%, mediante técnica de neuroestimulación con aguja de calibre 22G de 50
mm y utilizando el abordaje paravascular de
Winnie se realizó el bloqueo del nervio femoral, pues algunos autores demostraron que el
mismo es esencial para lograr un eficaz bloqueo del nervio safeno interno. Taboada M.
y col12, en un trabajo comparativo de 4 abordajes del nervio safeno interno, probaron que
el único que se aproxima al 100% de éxito es
el abordaje del nervio femoral en la región inguinal, el cual fue imprescindible para evaluar
objetivamente el dolor posoperatorio.
Luego, y como técnica anestésica, se utilizó un bloqueo subaracnoideo, con técnica
aséptica, realizado en la misma posición (en
el espacio L3-L4 o L4-L5) con una aguja de
punción espinal, calibre 27G, punta de lápiz,
inyectando 8 mg de bupivacaína 0,5% en el
transcurso de 1 minuto.
Todos los pacientes egresaron de quirófano con un plan de analgesia IV con diclofenac
150 mg a un rango de infusión de 21 ml/h y
rescates con meperidina 0,4 mg/kg, con un intervalo de dosis no menor de 30 minutos.
Se recopilaron datos acerca de la demografía de la muestra, el tiempo para realizar
el bloqueo, distancia piel-nervio, respuesta
obtenida (nervio ciático poplíteo interno y ciático poplíteo externo), punciones vasculares
y contactos óseos. Ya en el posoperatorio se
midió el grado de analgesia por escala visual
análoga (EVA), siendo 0: ausencia de dolor y
10: máximo dolor imaginable, a las 4, 8, 12 y
24 horas; necesidad de rescates con opioides;
duración del bloqueo y grado de satisfacción
de los pacientes. A fin de explicar los resulta-
22 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009
dos, utilizamos como herramientas estadísticas la media y el desvío estándar, en tanto que
las variables cualitativas fueron expresadas
como número de casos y porcentaje.
Resultados
Los resultados obtenidos en este estudio fueron medidos en dos períodos: intraoperatorio
y posoperatorio.
Dentro del período intraoperatorio obtuvimos un 70% de respuesta motora del nervio
ciático poplíteo interno (CPI) y un 30% correspondiente al nervio ciático poplíteo externo
(CPE). La profundidad desde la piel a la que
se localizó el nervio fue de 66 mm ± 5 mm. El
tiempo requerido para la realización del bloqueo fue de 2,55 ± 0,8 minutos. El índice de
contacto óseo y punción vascular fue bajo,
siendo 2,5% y 5% respectivamente (Tabla II).
Ya en el período posoperatorio se obtuvieron resultados (Tabla III) referidos a la duración promedio del bloqueo sensitivo, la cual
fue de 15,54 horas (Figura 6). La evaluación del
dolor posoperatorio por escala verbal análoga
(EVA) a las 4, 8, 12 y 24 horas fue de 0,38, 0,58,
2 y 3,55, respectivamente (Figura 7). Los rescates analgésicos con meperidina pautados
dentro de este protocolo de manejo de dolor
posoperatorio fueron necesarios en 6 pacientes (15%). Por último, el grado de satisfacción
de los pacientes durante la realización de la
técnica fue evaluado de acuerdo con el requerimiento de sedación endovenosa adicional,
siendo alto (sin sedación adicional) en un 85%
de los casos, moderado (requirió solo midazolam adicional) en un 10 % y bajo (requirió
midazolam-fentanilo) en un 5%.
Discusión
En nuestro estudio evaluamos la eficacia del
bloqueo del nervio ciático por vía medial, 85
mm proximal al cóndilo medial femoral, para
analgesia posoperatoria en cirugía de tobillo
y pie tras una inyección única de 30 ml de
bupivacaína 0,375%.
La bupivacaína, así como la ropivacaína, son
anestésicos locales de prolongada duración,
Un nuevo abordaje medial para el bloqueo del nervio ciático a nivel
del hueco poplíteo con bupivacaína 0,375%. Experiencia clínica
Tabla II
Tabla III
Resultados del período intraoperatorio
Resultados del período postoperatorio
Bloqueo medial
del nervio ciático
Bloqueo medial del nervio ciático
Pacientes (N=40)
Necesidad de rescate
Respuesta motora obtenida
· CPE
· CPI
12 (30%)
30 (70%)
Profundidad de localización
del nervio (mm)
66 ± 5
Tiempo de realización
del bloqueo (min)
2,55 ± 0,8
Punción ósea
Punción vascular
6 (15%)
Duración del bloqueo sensitivo (hs)
15,54
Dolor (EVA)
· 4hs
· 8hs
· 12hs
· 24hs
0,38
0,58
2
3,55
Grado de satisfacción de la técnica
· Alto
· Moderado
· Bajo
1 (2,5%)
2 (5%)
Pacientes (N=40)
34 (85%)
4 (10%)
2 (5%)
Figura 6
Duración del bloqueo sensitivo
6
Casos
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Horas
Figura 7
Dolor postoperatorio. Escala visual análoga (EVA)
RAA 23
Artículo de Investigación clínica
lo que les otorga un perfil farmacológico adecuado para el manejo del dolor posoperatorio
moderado o intenso, como el generado en las
cirugías de tobillo y pie. La concentración y el
volumen del anestésico local determinan la latencia y duración del bloqueo. Nosotros decidimos utilizar bupivacaína 0,375% al fijar como
objetivo la obtención de un bloqueo sensitivo
de larga duración, sin tener en cuenta el bloqueo motor, ya que como técnica anestésica
se utilizó un bloqueo subaracnoideo.
Fournier R y col.13 compararon las características analgésicas y anestésicas de la administración de un bolo inicial de 20, 30 o 40 ml de
ropivacaína 0,5% en un abordaje lateral del nervio ciático a nivel poplíteo, concluyendo que la
dosis óptima para el bloqueo sensitivo en cirugía de pie es 20 ml de solución anestésica local. Nosotros utilizamos un volumen de 30 ml
de SAL y obtuvimos muy buenos resultados en
cuanto a la duración del bloqueo analgésico.
Taboada y col.14 afirman que el volumen
promedio de SAL necesario para el bloqueo
del nervio ciático fue de 12 ± 3 ml a nivel
subglúteo y 20 ± 3 ml en el hueco poplíteo, determinando que las dosis efectivas 95 para un
adecuado bloqueo del nervio ciático fueron
17 ml y 30 ml para los abordajes subglúteo y
poplíteo, respectivamente. Los autores concluyen que es necesario un volumen mayor
de SAL en los bloqueos ciáticos distales que
en los proximales.
En la literatura se han descrito distintos
abordajes para el bloqueo del nervio ciático
en el hueco poplíteo. La ventaja del abordaje
medial es que la colocación del paciente en
decúbito lateral con el miembro a operar en
posición declive permite realizar el bloqueo
nervioso periférico y el neuroaxial, en nuestro
caso anestesia espinal, sin tener que cambiar
dicha posición, resultando en condiciones
anestésicas y analgésicas adecuadas.
Algunos autores sostienen que la mayor
falta de confort en las técnicas de bloqueo pe-
24 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009
riférico profundas se produce cuando la punta
de la aguja atraviesa el plano muscular. Específicamente, en nuestra técnica atravesamos
el complejo semitendinoso-semimembranoso obteniendo una adecuada aceptación de la
técnica por parte de los pacientes y una baja
incidencia de dolor durante la realización del
bloqueo, con sedación IV y una adecuada infiltración de planos superficiales.
Guntz y col.11 describieron un abordaje medial del nervio ciático en el hueco poplíteo a
una distancia media de 61,8 mm proximal al
tubérculo del aductor, donde se localizó la
fosa de Jobert, constituyendo un parámetro
anatómico fundamental para la realización de
esta técnica. En nuestra práctica, resultó más
sencillo ubicar el sitio de punción identificando el proceso posterior del cóndilo femoral
interno y midiendo desde ese punto 85 mm
en dirección proximal.
En un estudio en 15 cadáveres, Vloka y
col.10 demostraron que la distancia media de
división del tronco del nervio ciático en sus
dos ramas terminales fue de 60 ± 27 mm por
encima del pliegue poplíteo.
Rorie y col.1 describen un abordaje por vía
posterior a 70 mm del pliegue poplíteo y determinan en 60% la posibilidad de que la punta de
la aguja se sitúe en la proximidad de la división
del nervio ciático. Singelyn y col.2, basándose
en sus investigaciones, sugieren que la inserción de la aguja a 100 mm del pliegue poplíteo
aumenta la posibilidad de depositar el anestésico local sobre el nervio ciático previo a su
división. Taboada y col.6, en la descripción de
un abordaje lateral a 110 mm del pliegue poplíteo, llegan a la misma conclusión, obteniendo
el 93,3% de bloqueos satisfactorios.
Nosotros establecimos el sitio de punción a
85 mm por encima del extremo más posterior
del cóndilo femoral interno para asegurar el
depósito del anestésico local sobre el tronco
común del nervio ciático, disminuyendo así la
posibilidad de obtener un bloqueo incompleto. Vale aclarar que este punto de referencia
está situado entre 20 y 25 mm proximal al pliegue poplíteo, por lo que el punto de inserción
de la aguja que utilizamos se encuentra a unos
105-110 mm del pliegue.
Un nuevo abordaje medial para el bloqueo del nervio ciático a nivel
del hueco poplíteo con bupivacaína 0,375%. Experiencia clínica
Figura 8. Tomado de: Vloka JD, Hadzic A, Lesser JB, et
al. A common epineural sheath for the nerves in the
popliteal fossa and its possible implications for sciatic
nerve block. Anesth Analg 1997;84:387–90.
En un trabajo sobre cadáveres, Vloka y col.15
publicaron la existencia de una vaina epineural
común que envuelve ambas ramas del nervio
ciático, lo cual favorecería la distribución uniforme del anestésico local independientemente de la respuesta motora encontrada, ya sea
sobre el nervio ciático poplíteo interno o ciático poplíteo externo (Figura 8).
Más allá de las afirmaciones de Vloka, la
existencia de una vaina común no asegura
que ambas ramas sean bloqueadas.
Benzon y col.16 observaron que la inversión
del pie (debida a la acción del músculo tibial
posterior inervado por el nervio tibial posterior, y del músculo tibial anterior inervado por
el nervio peroneo común) es la respuesta motora más apropiada para bloquear el nervio
ciático a nivel de la fosa poplítea, por la proximidad de la aguja a las dos ramas del nervio
ciático. Zetlaoui y col.9 describen una técnica
de abordaje lateral del nervio ciático entre los
músculos vasto externo y bíceps femoral y a
nivel del borde superior de la patela, donde se
estimulan y bloquean ambas ramas terminales del nervio ciático en forma separada y con
alto porcentaje de eficacia.
En nuestro estudio tuvimos un 70% de
respuestas obtenidas sobre el nervio CPI y
un 30% sobre el nervio CPE.
Los resultados de nuestro estudio indican
que en 4 pacientes del grupo que requirió
rescate con meperidina (6 pacientes, 15%) la
respuesta motora obtenida fue la eversión y/o
la dorsiflexión del pie correspondiente al nervio CPE y los 2 restantes al nervio CPI. Este
hallazgo coincide con las afirmaciones de
Benzon y puede ser explicado también desde el aspecto anatómico, ya que la inervación
profunda del pie (osteotomas) está dada mayoritariamente por el nervio tibial posterior,
rama del nervio CPI.
En conclusión, el abordaje medial del nervio
ciático a nivel poplíteo es una alternativa a las
técnicas más habitualmente utilizadas en esta
región anatómica. Según nuestra experiencia, es de fácil realización, buena aceptación
y de gran utilidad en pacientes con alguna dificultad de posicionamiento, ofreciendo como
ventaja principal la posibilidad de realizar el
bloqueo del nervio ciático y el subaracnoideo
en la misma posición. Nuevas investigaciones
en el aspecto anatómico, clínico y de imágenes
serán necesarias para determinar la eficacia y
aplicación de este abordaje.
RAA 25
Artículo de Investigación clínica
Referencias Bibliográficas
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26 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009