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Efectividad de los procedimientos
intervencionistas de la cadena simpática
Rev. Arg. Anest (2005), 63, 6: 407-412
Simposio sobre dolor
Efectividad de los
procedimientos intervencionistas
de la cadena simpática
El éxito del manejo del dolor se basa en la correcta evaluación del origen, características, localización, intensidad,
factores que lo acompañan, aumentan, disminuyen o modifican, tratamientos previos y de la evaluación psicosocial
que nos proporciona información acerca de su impacto, en
el paciente y en su entorno; por último, lógicamente, conociendo todos los síndromes del dolor por cáncer, su origen multifactorial y la comprensión del dolor total1.
El examen neurológico debe ser bien dirigido y los estudios de gabinete orientados a descubrir la causa del dolor y
la magnitud de la enfermedad; los resultados de estas pruebas se correlacionan con los hallazgos físicos y neurológicos
con el propósito de identificar y explicar la causa real del
dolor. Esto es particularmente importante en los pacientes
que sufren del dolor crónico por cáncer, debiéndose considerar todas las alternativas de tratamientos para el manejo
del dolor, entre ellas, el manejo intervencionista de la cadena simpática, posible mediante opción percutánea a través
de radiofrecuencia, crioterapia, procedimiento químico y
quirúrgico a cielo abierto. La neurolisis química es la más
aceptada; se informaron casos de inhibición a varios niveles: cervicodorsal, torácico, plexo celíaco, plexo hipogástrico
superior, ganglio impar y nuevos procedimientos como el
abordaje transdiscal de nervios esplácnicos2.
Para poder aplicar estas terapias es necesario respetar
preceptos esenciales para el éxito de estos procedimientos
percutáneos, por ejemplo:
- Observar que los procedimientos sean seguros
- Considerarlos como última opción terapéutica, posterior
a la falla de un tratamiento conservador
- Conocer las estructuras anatómicas y su origen de inervación.
- Conocer los agentes neurolíticos utilizados
- Adecuado entrenamiento previo
- Tener en cuenta las complicaciones que podrían presentarse3.
Particularmente se usan los bloqueos simpáticos para la
evaluación del dolor, el cual puede o no ser mediado por la
actividad simpática.
La interrupción del sistema simpático tiene dos acciones:
- Interrupción de eferentes simpáticas preganglionares y
postganglionares que influyen en las neuronas aferentes
primarias o
Dr. *Ricardo Plancarte Sánchez
Dr. *Jorge Guajardo Rosas
- bloqueo de las aferentes viscerales de las estructuras profundas, pudiendo usarse como herramienta diagnóstica
y pronóstica para determinar la naturaleza del dolor.
Se debe partir de la premisa que la mejor terapia es la más
sencilla y la de menor riesgo, asociada a una probabilidad
aceptable de lograr resultados deseados; además, cuando
es posible, es mejor prevenir que tratar el dolor y sus síntomas asociados4.
Objetivos
El objetivo principal del tratamiento debe ser preservar y/
o mejorar las funciones orgánicas que contribuyen a una
mejor calidad de vida, lo cual no depende solo del control
del dolor, sino también de los síntomas asociados de una
forma global5.
La inhibición del sistema nervioso somático se puede realizar por medios físicos, quirúrgicos y químicos que se consideran homólogos.
- Físicos: frío (crioanalgesia) y calor (radiofrecuencia)
- Quirúrgicos: percutánea o a cielo abierto.
- Químicos: agentes neurolíticos (alcohol y fenol)
La interrupción funcional del sistema nervioso periférico
origina ciertos grados de lesión y/o daño (neurofuncionalmente), los cuales son proporcionales a la técnica usada
y a los métodos químicos, térmicos, criogénicos o quirúrgicos; por lo tanto, es posible considerarlos terapéuticamente
homólogos6.
La más experimentada de todas las opciones mencionadas es la administración percutánea de sustancias neurolíticas o, por lo menos, es la más popular clínicamente,
aunque en los últimos años la aplicación de radiofrecuencia
está tomando mucha popularidad en los territorios neurales
periféricos del componente somático y/o simpático.
Anatomía
Se debe tener un conocimiento adecuado acerca de la
anatomía del sistema nervioso simpático; éste consiste en
una cadena de ganglios paravertebrales formados en pares
*Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Cancerología. México D. F.
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Simposio sobre dolor
que se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix,
reconociéndose tres plexos (cardíaco, celíaco e hipogástrico),
así como numerosos ganglios intermedios y terminales. Los
ganglios de la cadena simpática corren en la región antero
lateral y en la rama comunicante de la columna vertebral,
con localizaciones específicas dependiendo del nivel; por
ejemplo, a nivel cervical se encuentran situados en la región
anterior del proceso transverso; en la región torácica se localizan en la cara anterior de la cabeza de las costillas; a nivel
abdominal a los costados de los cuerpos vertebrales y en la
cara anterior del sacro a nivel pélvico7.
Indicaciones
De todos los pacientes que sufren dolor por cáncer sólo
aproximadamente el 10% será candidato a una inhibición
percutánea del sistema simpático, en cuyo caso se deberá
tener en cuenta:
- Alivio inadecuado del dolor con analgésicos orales
- Mala respuesta a otros tratamientos
- Efectos secundarios excesivos por medicamentos opioides
- Incapacidad de vía oral
- Rechazo a la medicación
- Dificultad en el manejo domiciliario
- Dolor mediado por el sistema nervioso autonómico
- Dificultad para conseguir los opioides
- Dificultades económicas
Las condiciones definitivas que pueden perjudicar el éxito del procedimiento son:
- Capacidad volumétrica y de distribución del sitio anatomotopográfico del bloqueo (en relación a factores anatómicos)
- Capacidad de difusión (paso a través de membranas biológicas)
- Cambios histológicos (lesión potencial de estructura
neural)
En la mayoría de los casos, la neurolisis debe ir precedida
por un bloqueo con anestésico local (que ofrece alternativa
diferencial) para determinar sus opciones diagnóstica,
pronóstica, profiláctica y terapéutica7,8.
El bloqueo diagnóstico confirma el diagnóstico, favorece
un tratamiento temprano, especifica los mecanismos de
dolor –subsecuentemente, el tratamiento es rápido y de
mejor pronóstico– y permite identificar la fuente del dolor
y determinar su origen visceral o somático.
El bloqueo pronóstico mide la efectividad de la analgesia y
predice los efectos secundarios del bloqueo neurolítico, ofreciendo al paciente la oportunidad de sentir la nobleza y los
efectos del procedimiento si la inhibición simpática se realiza.
El bloqueo profiláctico se valida sólo en el sistema nervioso simpático (axis celíaco, plexo hipogástrico superior y
ganglio de Walter). El concepto involucra:
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-
Analgesia oportuna, temprana y prolongada
Anticipación a la falla de la inhibición química
Limitación y/o disminución del componente somático
Justificación por mínimos riesgos funcionales
Disminución del consumo de analgésicos
Mejor perspectiva en la terapéutica farmacológica.
Ofrece tempranamente y a tiempo un efecto antiálgico,
anticipa la falla de la inhibición química y nos proporciona
un mejor conocimiento de los nervios somáticos envueltos
en el síndrome doloroso.
El bloqueo terapéutico puede realizarse con anestésicos
locales, esteroides, opioides, clonidina, etc., dependiendo
del objetivo específico.
El bloqueo neurolítico se realiza con agentes químicos
como el fenol y el alcohol, o con agentes físicos como la
radiofrecuencia o crioanalgesia, dependiendo del conocimiento médico de la sustancia a elegir.
Procedimientos neurolíticos
Este tipo de bloqueos son útiles en ciertas circunstancias, posterior a la evaluación cuidadosa de cada caso en
particular, valorando el rango de riesgo/beneficio. Los
posibles sitios de abordaje para uno de estos procedimientos van desde el ganglio estrellado hasta el ganglio impar,
pasando obviamente por los nervios esplácnicos, plexo
celíaco, cadena simpática lumbar y plexo hipogástrico
superior9-10.
El efecto a la administración de un agente neurolítico es
similar a una neurectomia, aunque es usualmente visto por
sólo 3 a 6 meses.
Esencialmente, este tipo de procedimientos están indicados en pacientes con dolor severo e intratable, en quienes
el tratamiento conservador se asocia a muchos efectos secundarios como náuseas, vómito, constipación, somnolencia, etc. Previamente se debe de haber realizado un bloqueo
diagnóstico/pronóstico, el cual se le otorga al paciente para
que experimente los beneficios y posibles complicaciones del
procedimiento; éste se debe realizar con anestésicos locales a una concentración de 0.125%, para disminuir las consecuencias sobre los nervios somáticos y que no se presenten alteraciones motoras11.
Indicaciones
Se obtienen mejores resultados cuando se aplican para
el tratamiento del dolor de origen visceral, a diferencia del
dolor neuropático, donde la respuesta no es alentadora12.
Complicaciones
Se han informado hasta un 28% de complicaciones derivadas de estos procedimientos cuando son practicados en
Efectividad de los procedimientos
intervencionistas de la cadena simpática
el territorio somático, mientras que en el sistema nervioso
autónomo y/o simpático son de menor incidencia13.
Agentes neurolíticos
Los agentes neurolíticos más usados son el alcohol, fenol,
glicerol y componentes del amonio. Los más usados en la
práctica clínica por la disponibilidad de los mismos y nuestra experiencia son el fenol y el alcohol, que describimos a
continuación.
Alcohol
Está disponible en ampollas de 1 ml al 100%; es estéril,
menos viscoso que el fenol y puede ser inyectado a través
de agujas pequeñas. Su mecanismo de acción es precipitar
las proteínas de la membrana celular y extraer los lípidos de
la misma, produciendo destrucción no selectiva del tejido
neural por desmielinización y degeneración walleriana, separando solamente la membrana basal y destruyendo el
epineurio, endoneurio y perineurio. Las nuevas células de
Schwann pueden proliferar en el esqueleto del nuevo crecimiento nervioso, y la regeneración de axones puede ocurrir
en los cuerpos celulares cuando éstos han sido destruidos.
Los estudios histológicos muestran que el daño neural es
dependiente de la concentración del alcohol; las lesiones más
duraderas son vistas con alcohol de, por lo menos, 40%14.
Fenol
Su mecanismo de acción es la coagulación de proteínas y
el resultado final la desmielinización y degeneración
walleriana a concentraciones mayores al 5% (concentraciones menores al 5% solamente producen desnaturalización
de proteínas). Como es no selectivo destruye las fibras nerviosas de todo tipo. Existe relación directa entre la concentración de fenol y la destrucción nerviosa. Las concentraciones para la destrucción nerviosa varían del 5 al 10% para la
cadena simpática y puede ser hasta del 20% para nervios
somáticos15,16.
El fenol tiene una alta afinidad por el muro vascular; puede
dañarlo e interferir en el flujo sanguíneo, existiendo también alto riesgo de absorción sistémica cuando la dosis es
alta (considerar dosis letal de 8 a 15 g en 24 horas) que
puede manifestarse por convulsiones seguidas por depresión del sistema nervioso central y colapso cardiovascular17.
Ganglio estrellado
Anatomía
Las fibras simpáticas preganglionares de la cabeza y cuello se originan de neuronas localizadas en la columna in-
termedio lateral en la médula espinal a nivel de T1 y T2,
mientras que aquellas destinadas a las extremidades
torácicas se originan de T2 a T9. Los axones preganglionares de T1 y T2 realizan su última sinapsis en el ganglio cervical superior, medio e inferior. La mayoría de las
veces el ganglio estrellado se forma por la fusión del ganglio cervical inferior y el primer ganglio torácico. El ganglio estrellado es una estructura oval que mide aproximadamente 2 a 2.5 cm, de longitud, 0.75 a 1 cm de ancho y
0.25 a 0.5 cm de grosor; es usualmente localizado en la
cara anterior de la primera costilla y se extiende cefalocaudal a nivel del interespacio de C7-T1. En este nivel el
ganglio se localiza detrás de la arteria vertebral y posterior al domo de la pleura con la faringe y laringe localizada medialmente.18 El ganglio corre medial a los músculos
escalenos, laterales al músculo largo del cuello y anteriores al proceso transverso y la fascia prevertebral. La
inervación simpática de parte de la cara, cuello y hombro
se origina de C7, C8 y T1; sin embargo, se describieron
múltiples variaciones anatómicas19.
Indicaciones
- Dolor de mantenimiento simpático en cabeza y cuello.
- Síndrome doloroso regional complejo tipo I y II, y otros
síndromes dolorosos de mantenimiento simpático de extremidades torácicas, especialmente hombro y pared
anterior de tórax.
- Insuficiencia vascular/desórdenes vasculares, incluyendo
enfermedad de Raynaud y condiciones de extremidades
torácicas, cabeza, cuello y algunos tipos de cefalea (cluster)20.
Abordajes
Existen diferentes abordajes; la elección del mejor depende de las condiciones del paciente y la experiencia del
médico: abordaje paratraqueal21, anterior a nivel de C722,
posterior23, abordaje oblicuo24 y la más nueva técnica por
vía anterior a nivel de T2 o T325. Todos ellos llegan al borde anterior del tubérculo de Chassaignac, el cual se encuentra localizado entre C6 y C7; se debe tener cuidado en
realizar punción de la arteria vertebral aplicando previamente agente de contraste no iónico a la aplicación de
fenol.20
Complicaciones
Mecánicas:
- Dolor en el sitio de la inyección
- Hematoma
- Neumotórax
- Pneumomediastino
- Lesión en el esófago
- Reacción vagal
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Simposio sobre dolor
Farmacológicas:
- Síndrome de Horner
- Analgesia espinal
- Bloqueo del nervio frénico y/o del plexo braquial y/o del
nervio laríngeo recurrente
- Convulsiones por inyección intravascular20
Efectividad
Schurmann informa una efectividad del 21%, 7 de 33
pacientes que presentaban cuadro clínico de síndrome doloroso regional complejo, con un alivio del dolor mayor del
50%26; Forouzanfar, con técnica de radiofrecuencia y con
seguimiento durante 52 semanas, informa alivio del dolor
mayor del 50% en un 40.7%27. No existen informes sobre
cáncer en la base de datos de Cochrane.
Bloqueo de nervios esplácnicos/plexo celíaco
Anatomía
La cadena simpática que inerva el hemiabdomen superior
surge en el cuerno anterior de la médula espinal formando
las fibras preganglionares del segmento de T5 a T10, para
a su vez formar el nervio esplácnico mayor, de T11 y T12, el
nervio esplácnico menor y el que en ocasiones es inconstante
llamado mínimo el cual surge de T12; estos nervios abrazan las vértebras torácicas, cruzan el diafragma y forman el
plexo celíaco, y conforman una malla y se sitúan enfrente
de la aorta; miden 4.5 cm de diámetro a nivel de la primera
vértebra lumbar28.
Indicaciones
- Pancreatitis aguda y crónica, patologías hepatobiliares incluyendo patología del esfínter biliar.
- Cualquier síndrome doloroso abdominal incluyendo dolor por cáncer a nivel de estómago, páncreas, colon
transverso, parte superior de colon ascendente y descendente, bazo, intestino delgado, riñón.
Abordajes
El abordaje de nervios esplácnicos debe ser guiado por
fluoroscopia o tomografía; actualmente sólo existen dos tipo
de abordaje; el clásico posterior y el transdiscal guiado por
tomografía 29. Ya para el plexo celíaco se emplean los
abordajes posterior –subdivisión en retrocrural, que abarca
específicamente los nervios esplácnicos– transcrural,
transvascular, transdiscal, paraespinoso, que son propiamente del plexo celíaco30, así como nuevas técnicas como
el abordaje anterior guiado por tomografia30-31; éste puede
traer complicaciones como peritonitis, debido a la perforación de vísceras huecas como el colon transverso, que pue-
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de arrastrar flora bacteriana normal del colon a la cavidad
pélvica.
Complicaciones
Mecánicas:
- Lesión renal, uréter, pulmón, pleura, aorta.
- Paraplejia por la inyección intravascular o intratecal, o trauma en la médula espinal.
Farmacológicas:
- Hipotensión, diarrea por bloqueo simpático
- Convulsiones por inyección intravascular30,32
Efectividad
Para el plexo celíaco se ha informado una efectividad en
dolor por cáncer pancreático de 70 a 80% (con un seguimiento hasta de un año)32, el cual disminuye hasta un 60%
al término de un año y dependiendo de las características
topográficas del cáncer33. En cuanto a la efectividad de los
nervios esplácnicos llega al 65% en pacientes con cáncer
gástrico, hepático, pancreático y de vía biliar, según se ha
informado34.
Cadena simpática lumbar
La inhibición química de este nivel no tiene muchas
implicaciones en el paciente con dolor oncológico, aunque
puede usarse como complemento en cáncer renal, cáncer
de colon, neuralgia postherpética, sarcomas de extremidades pélvicas y en algunas ocasiones puede servir para pacientes con dolor fantasma de miembros pélvicos14.
Las complicaciones más frecuentes son: infecciones, lesión de raíz nerviosa o de disco lumbar, inyección dentro
del músculo psoas.
Plexo hipogástrico superior
Anatomía
Se encuentra localizado retroperitonealmente a nivel del
promontorio sacro entre L5 y S1, cercano a la bifurcación
de la vasos ilíacos; se forma del plexo simpático aórtico, lumbar y celíaco, y, algunas veces, puede tener fibras nerviosas
simpáticas de S2, S3 y S4; se comunica con el plexo
hipogástrico inferior localizado en el piso pélvico, el cual no
es factible bloquear o inhibir químicamente35-36.
Indicaciones
Tratamiento de dolor pélvico crónico y/o inespecífico,
endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y adhe-
Efectividad de los procedimientos
intervencionistas de la cadena simpática
rencias incluyendo dolor por cáncer cérvicouterino, próstata, testículos, colon descendente, ovario, colon ascendente
en su tercio inferior37-39.
Abordajes
Existen abordajes por vía anterior guiado por tomografía37
con el riesgo de causar peritonitis debido al arrastre de bacterias del colon y/o útero en caso de cáncer; ejemplos: el
abordaje del plexo celíaco y abordajes como el clásico, descrito por Plancarte38, por vía posterior; transdiscal en aquellos pacientes que presenten una mega apófisis transversa
de L5 o en aquellos que tengan gran congestión pélvica
debido a patología oncológica38.
Complicaciones
Punción vascular de vasos ilíacos, vejiga, discitis, inyección
del agente neurolítico dentro del torrente sanguíneo.39
Efectividad
Como existen diversos abordajes, la efectividad varía de
un autor a otro entre un 50% hasta un 79%; sin embargo
se considera más eficaz, segura y con mínimas complicaciones a la técnica original desarrollada por Plancarte38,40.
Ganglio impar
Anatomía
El ganglio impar es una estructura solitaria localizada a
nivel de retroperitoneo en la región anterior de la articulación sacro-coccígea; marca la terminación de las dos cadenas simpáticas y está asociado a dolor en la región perineal,
de canal anal11,14,40.
Complicaciones
Son pocas las complicaciones que se informan: punción
rectal, perforación y desgarro de ano y canal anal, infecciones y sangrado11.
Efectividad
Existen pocos estudios en dolor perianal por cáncer pero
se informó un alivio del dolor de hasta el 100%. En otros
estudios de dolor no oncológico realizados por medio de
radiofrecuencia se comunica hasta un 50% de efectividad32,41.
Conclusiones
La inhibición de la cadena simpática:
- Es una técnica efectiva para la eliminación del dolor mediado por el simpático maligno y benigno.
- Es análoga a una neurectomía quirúrgica, la cual se realiza infrecuentemente.
- Produce menos neuritis y dolor por desaferenciación que
el procedimiento quirúrgico.
- El dolor de mantenimiento simpático se alivia más efectivamente con esta técnica que con farmacoterapia.
- Cuando se efectúa apropiadamente no causa debilidad
muscular ni alteraciones en la propiocepción.
- Se disminuyen efectos adversos de los fármacos.
- En algunos casos se debe repetir con el paso del tiempo.
Estas técnicas en ningún momento deben considerarse
como panacea; son apenas una posibilidad de obtener un
alto grado confiable de analgesia con un margen muy importante de predicibilidad. Su desarrollo continúa, lo cual,
sumado al avance tecnológico, representa una gran perspectiva terapéutica.
Indicaciones
- Proctitis postradioterapia
- Dolor perineal
- Sensación de cuerpo extraño y dolor en canal anal
Abordajes
Se ha mencionado a la posición decúbito lateral, con rodillas ligeramente flexionadas, como la más conveniente
para la realización de este procedimiento en el que se introduce una aguja curva calibre 20 G por el ligamento ano
coccígeo hasta llegar al borde anterior de la articulación
sacro-coccígea, administrando medio de contraste en ese
nivel formando una “coma u apóstrofo”, para posteriormente administrar fenol 5 ml en el mismo11,14,43.
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