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1 2 Sobre el autor. Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano General y Cirujano Oncólogo. Sitio Web: www.cirugiaOncologia.com (sin acentos y sin espacios). ESTE LIBRO ES SIN FINES DE LUCRO. En este sitio se puede obtener gratis una versión electrónica de este libro, así como material de las clases. San Salvador, EL SALVADOR. - Tel. Oficina: 2534-0649 - email: clinica@cirugiaoncologia.com Perfil profesional Seleccionado para representar al "Centro Médico Nacional Siglo XXI" del Instituto Mexicano del Seguro Social en el Primer Congreso Internacional de Oncología celebrado en San Miguel Allende, Guanajuato, México en Agosto de 1996. Su trabajo sobre "Cáncer Epitelial del Ovario" fue escogido como uno de los mejores estudios de Oncología de México. CIRUJANO GENERAL GRADUADO Y CIRUJANO ONCOLOGO GRADUADO. Cargos ejercidos anteriormente: - Cirujano del Staff del Hospital Militar Central de El Salvador. - Jefe de residentes del servicio de la cirugía - Cirujano del Hospital Médico Quirúrgico del ISSS en San Salvador. - Cirujano del Hospital Lamatepec del ISSS en San Salvador. Estudios realizados: - Graduado como Medico General de la Universidad Nacional de El Salvador en 1989. - Graduado como Cirujano General del Hospital Militar Central de El Salvador en 1994. - Graduado como Cirujano Oncólogo del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, México DF en 1997. - Actualmente realizando estudios de INGENIERIA EN COMPUTACION, para desarrollar varios proyectos de Cirugía Robótica y de Tecnología de Información Médica. Estos proyectos mejorarán la calidad y bajarán los costos de la atención médica para todos. 3 4 Indice. Introducción. ....................................................................................................................................... 11 Criterios oncológicos fundamentales. .................................................................................................. 11 Paciente fuera de tratamiento oncológico. (FTO). ................................................................................. 11 Paciente admitido para tratamiento oncológico. .................................................................................. 12 Resección tumoral en bloque. ............................................................................................................... 12 Primer Relevo Ganglionar. ..................................................................................................................... 13 Control Loco-regional............................................................................................................................. 14 Tumor primario desconocido (UPO ó TPD). ........................................................................................... 14 Irresecabilidad. ....................................................................................................................................... 14 Inoperabilidad. ....................................................................................................................................... 15 Resección multiorgánica. ....................................................................................................................... 15 Procedimiento Oncológico Mínimo. ...................................................................................................... 16 Márgenes de resección. ......................................................................................................................... 16 Factores pronósticos adversos. .............................................................................................................. 17 Citología del lavado peritoneal. ............................................................................................................. 17 Adyuvancia y Neoadyuvancia. ............................................................................................................... 18 Cómo prevenir un cáncer? ................................................................................................................... 18 Los 7 signos del cáncer. .......................................................................................................................... 19 CITOLOGIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA. .................................................................................... 20 Anatomía quirúrgica del macizo facial. ................................................................................................ 21 Maxilar Superior. .................................................................................................................................... 23 HUESO PALATINO. .................................................................................................................................. 25 FOSA PTERIGO-MAXILAR. ....................................................................................................................... 27 CORNETES. ............................................................................................................................................. 27 HUESO VOMER. ...................................................................................................................................... 28 HUESO MANDIBULAR............................................................................................................................. 28 CAVIDAD ORBITARIA. ............................................................................................................................. 30 Maxilectomías. .................................................................................................................................... 32 SITIOS ANATOMICOS QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS POR EL TUMOR. .................................. 32 CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DE LAS MAXILECTOMIAS. ......................................................... 35 INDICACIONES PARA LA EXCENTERACION ORBITARIA: .......................................................................... 35 TECNICA QUIRURGICA............................................................................................................................ 36 ANTROSTOMIA ó Caldwell – Luc. ......................................................................................................... 36 ANTRECTOMÍAS. .................................................................................................................................. 37 DEGLOVING CENTRO - FACIAL ............................................................................................................... 37 RINOTOMIA LATERAL. ............................................................................................................................ 37 ABORDAJES PARA ABARCAR SUPRA E INFRAESTRUCTURA.................................................................... 38 CLASIFICACION QUIRURGICA DE CORDEIRO. ......................................................................................... 38 Clasificación quirúrgica de CARRILLO. .................................................................................................... 39 OSTEOTOMIA MEDIAL............................................................................................................................ 40 OSTEOTOMIA SUBTOTAL. ...................................................................................................................... 40 5 OSTEOTOMIA TOTAL. ............................................................................................................................. 41 CANCER DE MANDIBULA, LENGUA, PISO DE LA BOCA. ......................................................................... 42 CONCEPTO DE PULLTROUGH. ................................................................................................................ 43 CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS. ................................................................................................. 43 CANCER DEL LABIO. ................................................................................................................................ 43 TECNICA QUIRURGICA............................................................................................................................ 44 TUMOR CON COMPROMISO DE LA MANDIBULA. ................................................................................. 46 PASOS DE LA MANDIBULECTOMIA MARGINAL. ..................................................................................... 47 Esófago-gastrectomía + transposición de colon. .................................................................................. 50 Consideraciones pre-operatorias. .......................................................................................................... 50 Criterios transoperatorios para abortar la cirugía: ................................................................................ 52 Tiempo abdominal y cervical. ................................................................................................................ 57 Cáncer de vagina.................................................................................................................................. 66 Tipos histológicos: .................................................................................................................................. 66 Etapificación del cáncer de vagina. ........................................................................................................ 67 Modalidades de tratamiento: ................................................................................................................ 67 Opciones de tratamiento quirúrgicas: ................................................................................................... 68 Vaginectomía. ........................................................................................................................................ 69 Tratamiento por etapas. ........................................................................................................................ 70 TIPOS DE HISTERECTOMIA. .................................................................................................................... 70 Técnicas de reconstrucción vaginal........................................................................................................ 71 Enfermedad de Paget. ......................................................................................................................... 72 Tratamiento. .......................................................................................................................................... 72 Clasificación de la enfermedad de Paget. .............................................................................................. 73 ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA. ................................................................................................ 73 ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA. .......................................................................................... 75 Presentación clínica. .............................................................................................................................. 75 Enfermedad de Paget de la Vulva. ......................................................................................................... 75 Tratamiento. .......................................................................................................................................... 76 Enfermedad de Paget Anal o perianal. .................................................................................................. 76 Cáncer cérvico-uterino (Ca Cu). ............................................................................................................ 77 Etiología. ................................................................................................................................................ 78 Tipos histológicos. .................................................................................................................................. 79 Etapificaciones en cáncer de cérvix uterino. .......................................................................................... 80 Protocolo de MANEJO QUIRURGICO DEL CACU. .................................................................................... 84 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE. ....................................................................................................... 86 Cáncer cérvico-uterino y embarazo...................................................................................................... 87 Tumores del cuerpo uterino................................................................................................................. 90 Cáncer de endometrio. ........................................................................................................................ 90 FACTORES DE RIESGO EN CANCER DE ENDOMETRIO. ........................................................................... 90 CLASIFICACION DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. ............................................................................. 91 Adenocarcinoma endometrioide. .......................................................................................................... 92 Etapificación de la FIGO. ........................................................................................................................ 93 6 FACTORES PRONOSTICOS EN CANCER DE ENDOMETRIO. ..................................................................... 94 Tratamiento cáncer endometrio. ........................................................................................................... 95 Cáncer gástrico. ................................................................................................................................... 97 ORGANISMOS INTERNACIONALES ......................................................................................................... 97 GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES: .................................................................................................... 97 CLASIFICACION T.N.M. ........................................................................................................................... 98 Epidemiología......................................................................................................................................... 98 HISTOLOGIA. .......................................................................................................................................... 98 TRATAMIENTO. ...................................................................................................................................... 99 GASTRECTOMIA SUB-TOTAL. ................................................................................................................. 99 QUIMIOTERAPIA EN CANCER GASTRICO. ............................................................................................. 101 Nuevas modalidades de Adyuvancia.................................................................................................... 102 Pancreático-duodenectomía. ............................................................................................................. 103 CANCER DE PANCREAS. ...................................................................................................................... 103 PANCREATO-DUODENECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA. ....................................................... 103 Indicaciones Whiple modificada: ......................................................................................................... 104 CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD: ......................................................................................................... 105 PASOS DE LA CIRUGIA WHIPPLE MODIFICADA: ................................................................................... 105 Sarcomas Uterinos. ............................................................................................................................ 112 Epidemiología....................................................................................................................................... 112 Marcadores tumorales. ........................................................................................................................ 112 Clasificación Histológica de los Sarcomas uterinos. Kempson y Bari. .................................................. 113 Etapificación de los Sarcomas uterinos. ............................................................................................... 113 Factores pronósticos. ........................................................................................................................... 114 Leiomiosarcoma. .................................................................................................................................. 114 Tumor mixto mesodermal. .................................................................................................................. 114 Sarcoma del estroma endometrial....................................................................................................... 114 Tumor Mixto Mulleriano Maligno. ....................................................................................................... 115 Tratamiento. ........................................................................................................................................ 115 Histerectomías. .................................................................................................................................. 116 Tipos de Histerectomías. ...................................................................................................................... 116 Excenteración Pélvica. ....................................................................................................................... 120 Indicaciones: ........................................................................................................................................ 120 Evaluación pre-operatoria: .................................................................................................................. 121 PASOS DE LA EXCENTERACION PELVICA. ............................................................................................. 121 Rehabilitación post-operatoria. ........................................................................................................... 125 Cáncer de trompa uterina. ................................................................................................................. 126 Epidemiología....................................................................................................................................... 126 Factores de riesgo. ............................................................................................................................... 126 Histología. ............................................................................................................................................ 126 Etapificación. ........................................................................................................................................ 127 Diagnóstico........................................................................................................................................... 128 Manejo. ................................................................................................................................................ 128 Factores pronósticos. ........................................................................................................................... 128 7 Cáncer de ovario. ............................................................................................................................... 130 Cáncer Epitelial. ................................................................................................................................. 130 Diagnóstico........................................................................................................................................... 131 Factores pronósticos. ........................................................................................................................... 132 Tratamiento. ........................................................................................................................................ 133 Pasos de la CIRUGIA ETAPIFICADORA Y CITORREDUCTORA. ............................................................... 133 Segunda laparotomía (Second Look). .................................................................................................. 134 Otros Tumores del ovario. ................................................................................................................. 136 Etiología. .............................................................................................................................................. 136 Tipos histológicos en los tumores germinales. (OMS 1973). ............................................................... 138 Tipos histológicos de los tumores estromales y de los cordones sexuales. (OMS 1973). .................... 139 Diagnóstico........................................................................................................................................... 140 Marcadores tumorales en tumores germinales del ovario. ................................................................. 140 Tratamiento quirúrgico. ....................................................................................................................... 140 Segunda laparotomía (Second Look). .................................................................................................. 142 Parotidectomía. ................................................................................................................................. 143 PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL. ......................................................................................................... 144 PAROTIDECTOMIA TOTAL. ................................................................................................................... 147 Indicaciones de tratamiento adyuvante post-operatorio. ................................................................... 149 Complicaciones post-operatorias: ....................................................................................................... 149 Tiroidectomía. ................................................................................................................................... 151 CITOLOGIA POR ASPIRACION CON AGUJA. .......................................................................................... 151 ULTRASONOGRAFIA, PERFIL TIROIDEO Y GAMMAGRAFIA. ................................................................. 151 PROCEDIMIENTO ONCOLOGICO MINIMO EN NODULO SOSPECHOSO DE TIROIDES. .......................... 151 TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL ................................................................................................................ 152 TIROIDECTOMIA TOTAL ........................................................................................................................ 158 PASOS DE LA TIROIDECTOMIA TOTAL RADICAL ................................................................................... 158 INDICACIONES POST-OPERATORIAS .................................................................................................... 158 COMPLICACIONES ................................................................................................................................ 159 Mastopatía Fibroquística. .................................................................................................................. 160 Sinónimos: ............................................................................................................................................ 160 Epidemiología....................................................................................................................................... 160 Etiología. .............................................................................................................................................. 161 Patología. ............................................................................................................................................. 161 Cuadro clínico....................................................................................................................................... 161 Otras presentaciones: .......................................................................................................................... 161 Diagnóstico........................................................................................................................................... 162 Tratamiento. ........................................................................................................................................ 162 Enfermedad Trofoblástica Gestacional. ............................................................................................. 164 INCIDENCIA. ......................................................................................................................................... 164 CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL. ............................................... 165 DEFINICIONES....................................................................................................................................... 165 Histopatología. ..................................................................................................................................... 167 Factores de riesgo. ............................................................................................................................... 167 8 Cuadro Clínico. ..................................................................................................................................... 167 De acuerdo al tipo de enfermedad molar ............................................................................................ 167 Diagnóstico........................................................................................................................................... 168 Manejo: ................................................................................................................................................ 169 Quimioterapia. ..................................................................................................................................... 170 Disección radical de cuello y disecciones selectivas de cuello. ........................................................... 170 Nomenclatura moderna de las disecciones radicales. ......................................................................... 170 NOMENCLATURA ESTANDAR (1988). ................................................................................................... 171 Límites de los diferentes niveles ganglionares. .................................................................................... 171 TERMINOLOGIA ACEPTADA. ................................................................................................................ 173 LIMITES DE LAS DISECCIONES. ............................................................................................................. 174 PASOS DE LA DISECCION RADICAL. ...................................................................................................... 177 Disecciones Ganglionares. ................................................................................................................. 189 DISECCION AXILAR. ............................................................................................................................ 189 Anatomía. ............................................................................................................................................. 189 Límites de la disección axilar: ............................................................................................................... 189 PASOS DE LA DISECCION: ..................................................................................................................... 190 DISECCION RADICAL INGUINO-CRURAL. ............................................................................................ 192 DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL. .................................................................................................... 192 DISECCION INGUINAL PROFUNDA. ...................................................................................................... 194 Tumores del cuello. ........................................................................................................................... 197 Cáncer de Laringe. ............................................................................................................................. 198 Anatomía quirúrgica de la Laringe. ...................................................................................................... 199 Etapificación del cáncer de laringe. ..................................................................................................... 201 Laringectomía total. ........................................................................................................................... 203 Pasos de la Cirugía. .............................................................................................................................. 203 Complicaciones de la laringectomía..................................................................................................... 211 Cáncer pulmonar. .............................................................................................................................. 212 DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO. ............................................................ 213 T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR. .......................................................................... 215 Grupos ganglionares intratorácicos. .................................................................................................... 217 VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA VENTILACION PULMONAR. ............................................................................................................................................................. 217 Aspectos a considerar antes del procedimiento quirúrgico ................................................................ 218 Espirometria clínica. ............................................................................................................................. 219 HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR. ............................................................................................... 220 MANIFESTACIONES CLINICAS. .............................................................................................................. 220 PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE CA PULMONAR. .............................. 221 Tratamiento del Cáncer Broncogénico. ............................................................................................... 222 Pasos de la Neumonectomía. ............................................................................................................... 223 9 Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012 10 Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012 Dr. Armando Rivas Valencia. Cirujano Oncólogo. Introducción. Se proporciona un protocolo para cada una de las diferentes áreas de la Cirugía los cuales deberán consultarse para un mejor plan de manejo. Sin embargo hay algunos estándares ya universalmente aceptados que nos guiarán en la toma de decisiones quirúrgicas en los pacientes oncológicos, los cuales se brindan a continuación a manera de resumen, esperando que nos sean de utilidad para todos los cirujanos. Hay que recordar siempre que no se puede considerar el diagnóstico de cáncer hasta que no haya sido confirmado por un patólogo. Criterios oncológicos fundamentales. Existen criterios oncológicos básicos universalmente aceptados y que fueron el producto de la experiencia de centros dedicados exclusivamente al tratamiento de los pacientes oncológicos, es decir que se acuñaron tras años de observar los resultados obtenidos en largas series de pacientes sometidos a diversos protocolos de tratamiento tanto médico como quirúrgico. Iremos definiendo estos conceptos o criterios básicos que debieran estar en la mente de todos los médicos que manejan pacientes oncológicos. Para abordar el tema dividiremos a los pacientes en dos grandes grupos: pacientes FTO y pacientes admitidos para tratamiento. Paciente fuera de tratamiento oncológico. (FTO). Se considera que un paciente es FTO cuando NO ES CANDIDATO a NINGUN TRATAMIENTO. Esto se cumple con los siguientes criterios: 1. Paciente en etapa IV que no requiera cirugía paliativa. Se excluye de esto a los pacientes con: a. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podría tener una neoplasia que podría ser tratable (como linfoma por ejemplo) b. Linfoma, Mieloma o Leucemia. A éstos pacientes puede ofrecérseles biopsia ganglionar o estudio de médula ósea y tratamiento con quimio o radioterapia) c. Enfermedad trofoblástica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy sensibles al Metotrexate. d. Cánceres del ovario. Son candidatas a Cirugía Citorreductiva y quimioterapia. e. Seminoma y tumores del testículo. También son candidatos a cirugía citorreductiva y radioterapia. 11 f. Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia. g. Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles. 2. La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no cuando lo solicita la familia) 3. Los cánceres de la vía biliar y de vesícula NO PUEDEN PALIARSE CON CIRUGIA. Múltiples estudios han demostrado mejor paliación con drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía. Actualmente el mejor tratamiento paliativo para estos cánceres es la BRAQUITERAPIA TELEDIRIGIDA. El cáncer de vesícula biliar en etapa temprana es curable con solo la colecistectomía. Etapas avanzadas o con metástasis ganglionares no mejoran su pronóstico con cirugía resectiva (segmentectomía IV, lobectomía), sino que al contrario esta cirugía ha demostrado ser contraproducente (acorta la sobrevida y deteriora la calidad de vida del paciente). Los cánceres de vesícula biliar y de vía biliar tanto intra como extra-hepática ni siquiera se admitían para tratamiento en el Centro de Oncología del IMSS ya que no son operables, no se les puede aplicar Quimioterapia (no son quimiosensibles), ni se le puede dar Radioterapia (el tejido hepático es demasiado sensible a la radiación por lo que se dañará antes el hígado que el tumor si se somete a radioterapia). 4. Un paciente está en etapa IV cuando: o Hay invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar o hay metástasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx) o hay metástasis hepáticas (se demuestran por ultrasonografía o por elevación de transaminasas) o hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa alcalina) o hay metástasis cerebrales (en TAC) Es importante PRIMERO hacer todos estos estudios para decidir si está en etapa IV o no. Paciente admitido para tratamiento oncológico. Antes de decidir el tipo de cirugía y el propósito de la misma (paliativa, diagnóstica o curativa) es necesario considerar cada uno de los siguientes conceptos. Resección tumoral en bloque. Es cuando se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios EN UN SOLO BLOQUE. Esto es lo ideal en oncología porque si se quita el tumor y en otra pieza se quita los ganglios se estaría abriendo los trayectos linfáticos que hay entre el tumor y los ganglios y se estaría diseminando 12 el tumor. No siempre puede hacerse así, pero si el tumor está en continuidad con su correspondiente relevo ganglionar debe planearse una resección en bloque. Primer Relevo Ganglionar. En los cánceres que tienen diseminación linfática se ha establecido para cada tumor un grupo de ganglios que son la puerta de entrada del tumor para poder producir metástasis. En teoría si se extirpa en bloque este grupo de ganglios con el tumor se logra el control local y regional del tumor. En resumen los relevos ganglionares para algunos tumores son: Tiroides Nivel 5, ganglios paratraqueales Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las carótidas Cáncer de cavidad Nivel 1, ganglios de la región suprahiodea oral Cánceres del tórax Ganglios mediastinales Cánceres de tejidos blandos y piel del tronco Ganglios axilares y/o crurales según la proximidad del tumor al grupo ganglionar. En estos casos se utiliza el colorante PATENT BLUE #5 para decidir qué grupo ganglionar hay que resecar. Cánceres de tejidos blandos y piel de extremidades Ganglios axilares o crurales según el miembro afectado. Cuando se hace disección de ganglios crurales se debe hacer estudio transoperatorio del ganglio del septum crural y si está afectado de tumor deberá hacerse disección de ganglios ilíacos. Tumores de cavidad abdominal Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificación japonesa, actualmente los ganglios afectados del nivel 12 en adelante se consideran metástasis a distancia (o sea que es un criterio de irresecabilidad) Tumores del hueco pélvico Ganglios de la fosa obturatríz, ilíacos internos, ilíacos externos e ilíacos comunes. 13 Control Loco-regional. Ninguna cirugía por radical que sea puede lograr el control sistémico de un cáncer. Se ha establecido que no hay ningún procedimiento quirúrgico en ningún tipo de tumor (excepto en el carcinoma in situ en algunos casos) que pueda garantizar que no hayan quedado células tumorales en el paciente. Por lo que se habla de que el cirujano sólo puede extirpar el tumor y su primer relevo ganglionar. En cáncer gástrico los japoneses han propuesto la extirpación del segundo y tercer relevo ganglionar pero no se ha demostrado grandes ventajas de estos procedimientos tan extensos. En cáncer de mama se pueden extirpar los tres niveles ganglionares de axila y en cuello se puede hacer una disección radical pero aún en estos casos el cirujano solo está limpiando el primer relevo ganglionar. La única manera de lograr un control a nivel sistémico es con la aplicación de quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia. Por lo que es sano que siempre después de operar un paciente lo sometamos a la valoración de un quimioterapeuta. En algunos cánceres la radioterapia ha sustituido a la cirugía ya que se ha demostrado que logra el control loco-regional igual o mejor que la cirugía, sin dejar la mutilación de ésta. Así en cánceres de cavidad oral y de faringe es mejor que la cirugía para etapas I-II y en cáncer cérvico-uterino etapa IIB. Al operar una paciente con cáncer cérvico-uterino debemos tener en mente que si descubrimos que hay induración del parametrio debe suspenderse la cirugía, solo hay que cerrar la cavidad y enviar a la paciente a tratamiento con radioterapia. Si hacemos la histerectomía solo estaríamos aumentando la morbilidad de la paciente. Tumor primario desconocido (UPO ó TPD). En este término hay discrepancia en la literatura pero considero que es más práctico definirlo como aquel cáncer en etapa IV en el que no se ha podido identificar el origen primario. Este paciente debe ser admitido para estudio ya que puede tratarse de un tumor tratable con quimioterapia o radioterapia, sobre todo cuando la biopsia de la metástasis reporta un tumor indiferenciado (que suele ser un linfoma). Inclusive en éstos pacientes está justificada la biopsia laparoscópica de ganglio retroperitoneal si es necesaria para hacer diagnóstico. En estos casos el propósito de la cirugía será diagnóstico o paliativo, pero nunca curativo. Irresecabilidad. Se considera que un tumor es irresecable cuando la etapa avanzada del tumor no permite extirparlo con cirugía aunque se realice cirugía radical. Esto se da en tumores en etapa IV o en casos de carcinomatosis. La irresecabilidad no contraindica una cirugía ya que puede hacerse con fines paliativos o de diagnóstico. 14 Inoperabilidad. Es cuando la condición física del paciente o el riesgo operatorio vuelven prohibitiva la cirugía, como en pacientes ancianos, con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, respiratoria, hepática, etc. En algunos pacientes la inoperabilidad se puede tratar y así el paciente se vuelve operable. Resección multiorgánica. Se define cuando una resección radical compromete a más de tres órganos y es un criterio de INOPERABILIDAD. Esta es una condición tratable porque en algunos tumores se puede dar quimio o radioterapia para disminuir el volumen tumoral y así volverlo operable. Estado nutricional. Es la evaluación del paciente para determinar su capacidad de tolerar el metabolismo postquirúrgico. Es muy importante determinarlo en todo paciente que va a ser sometido a cualquier tipo de cirugía, pero sobre todo en los pacientes oncológicos ya que la desnutrición por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este idealmente debe ser determinado por el médico nutricionista. Pero cuando no se cuente con un especialista en esta rama el cirujano puede hacer una estimación bastante exacta con los siguientes parámetros: i. IMC ó Índice de Masa Corporal. Se determina dividiendo el peso en Kg entre el cuadrado de la talla en metros. Un índice menor a 20 es criterio de inoperabilidad. ii. Albúmina sérica. Un valor de albúmina sérica inferior a 2 gr/dl es criterio de inoperabilidad. iii. Linfocitos totales. Se obtiene el valor multiplicando el porcentaje de linfocitos (en el diferencial del leucograma) por el total de leucocitos. Un valor inferior a 1000 linfocitos totales es criterio de inoperabilidad. Existen más parámetros para determinar el estado nutricional pero con solo éstos tres que son accesibles en casi todos los centros hospitalarios el cirujano puede justificar una cirugía. Cuando el estado nutricional de un paciente indique criterio de inoperabilidad deberá someterse al paciente a dieta suplementaria hasta que se corrija el número de linfocitos totales y los niveles de albúmina sérica, lo cual generalmente requiere de suplemento dietético (ensure 1 lata 3 veces al día) y dieta hipercalórica e hiperprotéica por un período de al menos 15 días. 15 Procedimiento Oncológico Mínimo. Ya están definidos en la literatura cuáles son los procedimientos quirúrgicos mínimos que se deben realizar para ciertos tipos de neoplasias, para que la resección tumoral sea oncológicamente válida. De los más frecuentemente utilizados diremos: Primario. Procedimiento oncológico mínimo. Cáncer de Colon Hemicolectomía Cáncer de Tiroides Hemitiroidectomía con Istmectomía Cáncer de hígado Lobectomía Cáncer de pulmón Lobectomía Cáncer gástrico Tumor de testículo Cáncer del ámpula de Vater, de duodeno o de la cabeza del páncreas Gastrectomía sub-total. Necesaria para poder extirpar en forma completa el primer relevo ganglionar. Orquiectomía radical por vía inguinal con extirpación del cordón espermático. Nunca realizar biopsia ni orquiectomía por vía trans-escrotal porque se estará diseminando el tumor. Cirugía de Whipple con preservación pilórica. Es necesaria para poder extirpar en forma adecuada el primer relevo ganglionar. Márgenes de resección. Es la distancia en centímetros que se deja entre el borde del tumor y el corte que se hace para extirparlo. Para no correr el riesgo de dejar células tumorales siempre se debe extirpar una cantidad determinada de tejido sano alrededor del tumor. Esta cantidad de tejido sano se mide en centímetros y en la literatura ya está determinado cuántos centímetros de distancia 16 debemos dejar desde el borde del tumor que se reseca. Esto debe medirlo en la pieza quirúrgica en el mismo momento de la cirugía el patólogo para saber si es necesario ampliar nuestra resección. Generalmente ningún tumor admite menos de 2 cm de margen para que la resección sea oncológicamente válida. Factores pronósticos adversos. Sirven para establecer el pronóstico de un paciente con cáncer y por lo tanto la conveniencia o no de operarlo. No hay que confundirlos con los "factores de riesgo". Un factor de riesgo es aquel antecedente de la historia personal o familiar que aumenta las probabilidades de tener un cáncer, como por ejemplo: el antecedente de tabaquismo para cáncer de pulmón, el antecedente de ingesta de anticonceptivos para cáncer de mama, etc. Los factores pronósticos adversos son aquellos que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años en un paciente a quien se le ha diagnosticado un cáncer. Estos varían de acuerdo al tipo de tumor que tenga el paciente, y generalmente son determinados por el estudio patológico de la biopsia o de la pieza quirúrgica. Hay factores pronósticos que son comunes a todos los cánceres como los siguientes: - La etapa del tumor. La clasificación más universal es la TNM. Como regla de oro se puede generalizar que todo tumor que tenga invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar o que invada la capa muscular o la membrana serosa es de mal pronóstico. Ya existen tablas que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años para cada tumor. Se ha establecido que un procedimiento quirúrgico está justificado cuando la probabilidad de sobrevida a 1 año es >= 15% (o sea si la mortalidad a un año es menor al 85%). - El grado de diferenciación. El grado II o III (moderadamente diferenciado y mal diferenciado) es factor de mal pronóstico. - El patrón de diseminación. Un tumor de bordes rechazantes es de mejor pronóstico que uno de bordes infiltrantes. Así también el patrón de diseminación "en forma de dedos" o el patrón "en gotas de lluvia" son de mal pronóstico. - El volumen tumoral. Este a veces puede determinarse por medición del volumen por TAC (que se debe solicitar al radiólogo). Excepto en cáncer epitelial de Ovario y en Coriocarcinoma se ha observado que un tumor cercano a 1 Kg es incompatible con la vida. Citología del lavado peritoneal. Este es un procedimiento obligatorio en la cirugía de cualquier tumor que se encuentre dentro de la cavidad abdominal. Consiste en instilar 100 cc de SSN y luego se debe recuperar al menos 50 cc. Esta muestra se envía a centrifugar en el mismo momento y luego el centrifugado debe ser estudiado por el patólogo. Si el patólogo nos reporta que hay células neoplásicas es un criterio de irresecabilidad, por lo que no debe hacerse ningún procedimiento o si al caso realizar paliación cuando esté indicado. En este caso no es conveniente hacer cirugías extensas porque todos los sitios de corte de los tejidos liberan factores de crecimiento y factores trópicos que agilizan la implantación de las células tumorales y por lo tanto la diseminación, 17 con lo que se acorta la sobrevida del paciente. (En otros protocolos se utiliza además la triple biopsia que incluye: biopsia ganglionar de ganglios paraórticos, biopsia de peritoneo parietal en ambas goteras, biopsia en cuña esplénica y biopsia hepática, para determinar si hay diseminación tumoral antes de realizar el procedimiento quirúrgico). Adyuvancia y Neoadyuvancia. En varios tipos de cánceres ya se ha establecido mundialmente la conveniencia de aplicar radio y quimioterapia antes del tratamiento quirúrgico y después de este. Primero porque con el tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) se disminuye la etapa clínica del tumor y aumenta la probabilidad de que los márgenes de la resección sean negativos a células tumorales. En segundo lugar porque como ya lo mencionamos antes ninguna cirugía por radical que sea logra el control sistémico del cáncer. Así por ejemplo, en cáncer de recto ya está aceptado mundialmente que la quimio y radioterapia preoperatoria aumenta la probabilidad de que la cirugía resectiva cure la enfermedad. En los tumores en que no se emplea la neodayuvancia siempre se recomienda la aplicación del tratamiento sistémico posterior a la cirugía (adyuvancia) el cual debe ser dentro de las 6 a 8 semanas después de realizada la cirugía. Dr. Armando Rivas Valencia. Cirujano Oncólogo. Cómo prevenir un cáncer? Siga las siguientes recomendaciones. Exámenes que debe hacerse para detectar el cáncer a tiempo. Después de los 40 años debe hacerse ANUALMENTE: Pan-endoscopia PSA (Antígeno prostático) (hombres) Examen de la próstata (hombres) Citología (mujeres con vida sexual) Mastografía (mujeres) Radiografía de tórax (fumadores) La pan-endoscopía permite detectar tumores a tiempo (cuando todavía comienzan y son curables). 18 Los 7 signos del cáncer. Existen 7 signos o síntomas que nos advierten de que puede haber un cáncer. Se recuerdan con las letras de la palabra PELIGRO. Recuerde que los tumores cancerosos NO DUELEN. Si usted tiene alguno de los siguientes signos DEBE CHEQUEARSE PRONTO: Una nudosidad en cualquier parte del cuerpo que no duele y que persiste por más de un mes. Estreñimiento o diarrea prolongada sin encontrar la causa al hacer exámenes. Líquido o sangramiento en cualquier úlcera u orifico corporal que no cede. Indigestión, acidez o dolor abdominal persistente que no cede a tratamiento. Garganta adolorida, dolor al tragar o afonía por más de un mes. Respiración difícil o tos persistente. Obscurecimiento de la piel o cambios en lunares sobre todo cuando tienen bordes mal definidos y son planos. 19 A continuación veremos procedimientos quirúrgicos oncológicos de uso frecuente abarcando los siguientes aspectos: anatomía quirúrgica, puntos de referencia anatómicos, sus indicaciones, contraindicaciones, consideraciones pre-operatorias, criterios transoperatorios de irresecabilidad, indicaciones post-operatorias, sus particularidades y los pasos detallados de cada procedimiento. CITOLOGIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA. Este es el primer método diagnóstico que se debe emplear antes de cualquier otro estudio en todo nódulo subcutáneo, inclusive de tiroides o cuello, que esté accesible o al alcance de una aguja # 21. Permite diagnosticar con un 95% de sensibilidad y especificidad si un tumor es maligno y por ende decidir si debe ser operado o no. Pero para que funcione se debe hacer con la técnica correcta: 1. Se usa una jeringa de 20 cc con aguja # 21. 2. Con la mano libre se "fija" el tumor para que no se mueva y se introduce verticalmente la aguja dentro de éste. 3. Se hace retroceder el émbolo para crear una presión negativa dentro de la jeringa. 4. Con la presión negativa mantenida, se desplaza la aguja en diferentes 5. 6. direcciones dentro del tumor para que la muestra sea lo más representativa posible, procurando no extraer la aguja del tumor. Luego de varios desplazamientos, se suelta el émbolo para eliminar la presión negativa. Se extrae la aguja. 20 7. Se separa la aguja de la jeringa, se desplaza hacia atrás el émbolo nuevamente y se vuelve a colocar la aguja en la jeringa. 8. Se desplaza el émbolo hacia delante para ir depositando gota a gota todo el 9. material extraído sobre cada una de las láminas portaobjetos. Posteriormente se extienden las preparaciones entre 2 láminas portaobjetos y se aplica el fijador. Es importante recordar que la citología por aspiración con aguja fina es uno de los métodos diagnósticos más importantes y que debe preceder a cualquier otro. Dr. Armando Rivas Valencia. www.cirugiaoncologia.com Anatomía quirúrgica del macizo facial. Aspectos anatómicos claves. El cráneo tiene una capacidad aproximada de 1200 cc y en su parte anterior, en su mitad inferior, se articula con el macizo facial. El macizo facial consta de huesos pares e impares. Sus huesos pares: Sus huesos impares: • Maxilares • Vómer • Nasales • Maxilar inferior • Unguis • Palatinos • Malares • Cornetes inferiores 21 22 Maxilar Superior. El maxilar superior es el eje de la cara. Tiene 4 bordes: 23 Forma parte de cuatro fosas o cavidades: En su aspecto medical articula con el hueso palatino: 24 Sus relaciones anatómicas con otras estructuras óseas son: HUESO PALATINO. Tiene forma de “L” con una lámina vertical y otra horizontal. Las crestas turbinales articulan los cornetes superior y medio. 25 El hueso palatino articula con el cuerpo y las apófisis pterigoideas del hueso esfenoidal. Entre el cuerpo del esfenoides y la lámina vertical del palatino se conforma el conducto esfeno-palatino que da paso a la arteria del mismo nombre rama de la arteria maxilar interna. La arteria maxilar interna se encuentra a cada lado de la cara y da 15 ramas a las partes posteriores y superiores del macizo facial. El hueso palatino articula con el maxilar superior para conformar el paladar óseo. 26 FOSA PTERIGO-MAXILAR. Es importante pues la invasión de esta fosa es un criterio de irresecabilidad. Está conformada por delante por el maxilar superior, medialmente por el hueso palatino, posteriormente las apófisis pterigoideas. Externamente comunica a la fosa infratemporal (cuya invasión también es criterio de irresecabilidad). CORNETES. Articulan en las crestas turbinales de la forma ilustrada. El cornete inferior tiene una lámina que cierra el “ostium” del maxilar superior. 27 HUESO VOMER. Es en realidad el único hueso impar del macizo facial. Constituye junto con la lámina perpendicular del etmoides el punto de apoyo del septum nasal (cartílago). HUESO MANDIBULAR. En realidad procede de la fusión de dos huesos a nivel de la sínfisis mentoniana. Sus estructuras importantes son: 28 En su superficie externa: En su cara interna: 29 CAVIDAD ORBITARIA. Está conformada por el maxilar superior, el unguis (o hueso lacrimal), el hueso frontal, el malar y las dos alas del esfenoides. Entre las dos alas del esfenoides esta la hendidura esfenoidal que tiene una protuberancia en el ala menor donde se inserta el tendón de Zinn. 30 El tendón de Zinn tiene orificios a manera de ojal por los que pasan las siguientes estructuras: Por fuera del tendón pasan: la vena oftálmica, el nervio patético, frontal y lacrimal. El tendón de Zinn también es el origen de los músculos oculares. En la exenteración orbitaria (que normalmente se utiliza en cáncer) se reseca este tendón. 31 Maxilectomías. Las maxilectomías Involucran: Seno maxilar. Seno etmoidal. Seno frontal. Seno esfenoidal. SITIOS ANATOMICOS QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS POR EL TUMOR. La división más sencilla es la de la Línea de Ohngren que separa en Supraestructura e Infraestructura. Se traza un plano que va desde el canto interno de los ojos al gonion (ángulo de la mandíbula). 32 La División de Sebilau permite planear mejor la cirugía que se debe realizar, separa en Supra, Meso e Infraestructura. Utiliza dos planos horizontales, uno inferior a nivel del piso de la fosa nasal y otro paralelo por debajo del piso de la órbita. La invasión del seno esfenoidal requiere un abordaje cráneo-facial por su proximidad con la silla turca de la hipófisis. La invasión de la FOSA INFRATEMPORAL Y PTERIGOPALATINA debe analizarse con cuidado pues puede ser criterio de irresecabilidad, ya que tiene comunicaciones a la: Fisura pterigomaxilar - fosa infratemporal Orificio esfenopalatino – cavidad nasal Fisura orbitaria inferior – orbita Conducto pterigoideo - fosa craneal media 33 Hay que tener presente que en la fosa infratemporal y en la pterigopalatina transcurre la arteria maxilar interna con sus 15 ramas a casi todas las estructuras del macizo facial. 34 CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DE LAS MAXILECTOMIAS. Al evaluar el tumor se debe determinar: Localización. Tamaño. Extensión. Invasión. Histología. Presencia de metástasis regionales o a distancia. Al evaluar el paciente tomar en cuenta: Evaluación de comorbilidad y Estado funcional. Revisión de pares craneales. TAC, RMN, Angiografía. Valoración neuroquirúrgica ( craneofacial), CPyR, Protesis maxilofacial. CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD: Compromiso importante de la fosa pterigopalatina. Volumen tumoral masivo con Trismus severo. Invasión de la arteria carótida común o interna ( Tumor que rodea 270° o más). Invasión extensa del parénquima cerebral. Invasión extensa a base de cráneo. Invasión masiva a nasofaringe o seno esfenoidal. Invasión al seno cavernoso y arteria carótida. Invasión orbitaria bilateral. INDICACIONES PARA LA EXCENTERACION ORBITARIA: Invasión de la grasa periorbitaria. Invasión de la musculatura extraocular. Invasión del nervio óptico. 35 TECNICA QUIRURGICA. Tipos de abordajes: Antrostomia (Caldwell Luc) Endoscópico. Rinotomía Lateral. Transoral o transpalatino Degloving mediofacial Abordaje de Weber-Ferguson Abordaje Craneofacial ANTROSTOMIA ó Caldwell – Luc. En realidad solo se usa para toma de biopsia, papiloma invertido o en tumores pequeños limitados a la mucosa. Está contraindicada si hay contaminación de tejidos blandos. Se puede realizar por vía Transnasal, Transpalatina o se puede realizar un abordaje combinado. El abordaje endoscópico para realizar la excisión tiene las siguientes ventajas: Visualización precisa del área afectada. Evita incisión en la piel. Baja morbilidad. 36 ANTRECTOMÍAS. ABORDAJES DE LA INFRAESTRUCTURA. DEGLOVING CENTRO – FACIAL. ABORDAJE TRANSPALATINO (POR PALADAR DURO). DEGLOVING CENTRO - FACIAL Da una exposición adecuada de ambos antros maxilares y de la región sinonasal pero tiene una exposición superior y posterior limitada. RINOTOMIA LATERAL. Se hace una Incisión lateral al ala nasal. Permite una adecuada exposición a la cavidad nasal, al Seno maxilar, Piso de la órbita y pared medial del Maxilar (Maxilectomía medial). 37 ABORDAJES PARA ABARCAR SUPRA E INFRAESTRUCTURA. La Maxilectomia Total implica: Resección completa del maxilar, Huesos nasales, Etmoides, y Contenido orbitario En la Maxilectomía Total el plano de sección es entre el seno maxilar y la placa pterigoidea. O sea que no se resecan las apófisis pterigoideas. En la Maxilectomía Radical se reseca la placa pterigoidea y está indicada cuando hay invasión a la fosa pterigopalatina o infratemporal. Existen varios tipos de clasificaciones de las maxilectomías que abarcan la supraestructura. De acuerdo a su extensión están: Maxilectomia Total. Maxilectomia Radical. Maxilectomia medial. Maxilectomia medial inferior. Frontoetmoidectomia craneofacial. CLASIFICACION QUIRURGICA DE CORDEIRO. TIPO I (PARCIAL): 1-2 paredes del maxilar. TIPO II (SUBTOTAL): 3-5 paredes del maxilar (Incluyendo paladar). TIPO III (TOTAL): Involucra las 6 paredes del maxilar. Puede ser IIIA) sin exenteración orbitaria y IIIB) con exenteración orbitaria. TIPO IV (TOTAL): Incluye la órbita y las 5 paredes del maxilar (Dejando intacto el paladar). 38 Clasificación quirúrgica de CARRILLO. Resección de las 5 paredes del antro maxilar tratando de preservar la mayor parte del piso de la órbita. Tipo I: total. Tipo Subtotal superior. IIa: Resección de 4 paredes del antro con preservación del paladar. Tipo Subtotal inferior. IIb: Resección de 4 paredes del antro con preservación del piso de la órbita. Tipo III: Medial. Resección de la pared medial del antro con extensión a piso de la órbita y/o celdillas etmoidales. Puede incluirse resección del paladar. Tipo I. Tipo IIa. Tipo IIb. 39 Tipo III. OSTEOTOMIA MEDIAL. OSTEOTOMIA SUBTOTAL. 40 OSTEOTOMIA TOTAL. 41 DR. ARMANDO RIVAS VALENCIA. CIRUJANO ONCOLOGO. WWW.CIRUGIAONCOLOGIA.COM CANCER DE MANDIBULA, LENGUA, PISO DE LA BOCA. Técnica de evaluación del paciente. Para evaluar clínicamente un tumor de cavidad oral es necesario utilizar guantes de látex y gaza. Se aplica lidocaína en spray antes del exámen. Se debe sujetar la lengua con gaza y traccionarla. Luego palpar con palpación bimanual dentro de la cavidad oral, piso de la boca, base de la lengua, faringe, paladar. 42 CONCEPTO DE PULLTROUGH. El objetivo de la cirugía de ser extirpar el tumor en continuidad con su primer relevo ganglionar. Esto implica que deberá hacerse al menos una disección suprahiodea. Deberá ser bilateral si el tumor sobrepasa la línea media. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS. Canceres epidermoides en etapas iniciales que exigen una excisión que comprometen la funcionalidad son candidatos a radioterapia. La radioterapia tiene el mismo grado de curación que la cirugía sin los efectos mutilantes de ésta. Los pacientes que van a ser sometidos a radioterapia deben ser evaluados por odontología previo al tratamiento RT. CANCER DEL LABIO. 10 – 30% tumores cavidad oral. 2% neoplasias de todo el cuerpo. 95% labio inferior > Carcinoma epidermoide 5% labio superior > Carcinoma basocelular Edad promedio de aparición 50 años. La relación hombre:mujer es 5:1. Es 20 veces más frecuente en personas de piel blanca (por exposición solar). • Factores de riesgo: Exposición solar. Traumatismo frecuente (prótesis mal ajustadas). Alcoholismo + tabaquismo. Mala higiene oral. • Lesiones pre-cancerosas: 43 • Queilitis y Leucoplasia. TECNICA QUIRURGICA. Tener en cuenta que la irrigación depende de arterias y venas circunflejas que proceden de la arteria facial. Tambien la inervación acompaña a los vasos a ambos lados de los labios. Recordar que en toda cirugía las prioridades SIEMPRE deben ser: 1) ASEGURAR LA VIDA DEL PACIENTE: se debe dejar un margen de 1 cm como mínimo o habrá recurrencia. 2) Tratar de preservar la FUNCIÓN. 3) Después de asegurar lo anterior se trata de lograr la ESTÉTICA en el paciente. En la cirugía del labio se trata de preservar: Sensibilidad Función esfinteriana Apertura oral Hermeticidad Estética 44 CRITERIOS PARA DECIDIR LA EXTENSION DE LA CIRUGIA. el tamaño tumoral, su localización, la existencia de afectación ósea, extensión a través del paladar al área nasosinusal, Extensión al espacio graso retroantral, Afectación de la base de cráneo, invasión de complejos neurovasculares y diseminación perineural, afectación de tejidos blandos por contigüidad, aparición de segundos primarios. La invasión del hueso y grandes volúmenes tumorales obligarán a la utilización de colgajos complejos para la reconstrucción facial. Hay que tener en cuenta que: Hasta 1/3 del labio: Cierre en cuña o avance. De 1/3 hasta ¾ del labio: Confección de colgajo local (Karapandzic). Más de ¾ del labio: Colgajo externo. 45 Se realizan colgajos incindiendo la comisura labio-nasal y labio-mentoniana. El colgajo se libera incindiendo la piel, y los tejidos musculares hasta la mucosa, pero una vez se identifican las arterias circunflejas solo se incinden los planos sin incindir la mucosa. Se extirpa la tumoración con los márgenes adecuados y se rotan los colgajos. TUMOR CON COMPROMISO DE LA MANDIBULA. Se puede necesitar: MANDIBULECTOMIA MARGINAL MANDIBULECTOMIA SEGMENTARIA MANDIBULECTOMIA TOTAL MANDIBULECTOMIA RADICAL 46 PASOS DE LA MANDIBULECTOMIA MARGINAL. Se realiza una incisión amplia abarcando la región suprahioidea. Se realiza la disección suprahioidea para minimizar la contaminación. Se prolonga luego la incisión hasta dividir el labio inferior en la línea media. A nivel de la mucosa se secciona la línea del pliegue gingivo-labial y se dan márgenes adecuados alrededor de la lesión a resecar. 47 Se expone entonces la mandíbula y se realiza la resección. La extensión de la resección puede variar dependiendo del grado de compromiso óseo. Se pueden realizar distintos tipos de mandibulectomías parciales o segmentarias y hasta totales. 48 Finalmente se reacomoda el colgajo suturando piel y mucosa. 49 Esófago-gastrectomía + transposición de colon. Correo: clinica@cirugiaOncologia.com. Consideraciones pre-operatorias. Debido al rico flujo linfático del esófago los márgenes mínimos que actualmente se aceptan son de 10 cms por arriba y por abajo de los tumores que involucren el esófago. Para prevenir las consecuencias graves de una mediastinitis las anastomosis que se realicen deben quedar fuera del mediastino (a nivel cervical o abdominal) Generalmente estas cirugías están contraindicadas en pacientes de más de 75 años de edad. También se contraindica en pacientes con problemas pulmonares con FEV1 de menos de 1.25 Litros. Lo mismo que en pacientes con fracción de eyección ventricular en reposo de menos del 40% Signos que señalan un estadío avanzado de la enfermedad son: parálisis del nervio recurrente laríngeo, Sindrome de Horner, dolor dorsal, parálisis diafragmática, presencia de fístula esofágica derrame pleural (en este caso hacer toracocentesis para determinar si hay células malignas en el líquido pleural) Factores pronósticos adversos: tumores del esófago cervical, 50 tumor de diámetro mayor superior a 9 cms, esofagograma que muestra desviación esofágica, presencia de ganglios de más de 1 cm de diámetro en TAC, pérdida de más del 20% de peso, pérdida del apetito. Los pacientes adelgazados deben ser sometido a soporte nutricional pre y postoperatorio si su índice de masa corporal es inferior a 20 o su albúmina sérica es menor de 2 g/dl ó sus linfocitos totales son inferiores a 1000. Si es necesario se deberá dar el soporte nutricional preoperatorio con una yeyunostomía. Idealmente se debe realizar colonoscopía y arteriografía del colon para confirmar la viabilidad del colon para la transposición. Pacientes hipertensos severos suelen tener arterioesclerosis de la microcirculación por lo que no son candidatos a transposición de colon. Los pólipos benignos y la diverticulitis leve no contraindican la cirugía. 51 La preparación ideal del colon debe ser con Fortrans dos días antes y antibióticos orales un día antes de la cirugía. Criterios transoperatorios para abortar la cirugía: 1. Presencia de metástasis en cavidad pleural o peritoneal. 2. invasión de pleura mediastinal. 3. presencia de conglomerados ganglionares grandes. 4. presencia de ganglios comprometidos del grupo 12 en adelante. 52 Pasos de la Cirugía. Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos oncólogos. 1. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo en posición para toracotomía y utilizar tubo endotraqueal de doble lumen para poder desinflar selectivamente el pulmón derecho. 53 2. Realizar toracotomía póstero-lateral derecha. 3. Disección en bloque del esófago con todo y los ganglios mediastinales: paratraqueales, subcarinales, paraesofágicos y parahiatales. 4. Se empieza por incindir la pleura parietal posterior en forma paralela a la vena Azygos y se ligan todas sus tributarias y luego se secciona y liga el segmento expuesto de la vena azygos para extirparla en bloque con los ganglios antes mencionados. La entrada de la vena azygos a la cava superior se liga por último para minimizar el sangrado venoso durante la disección mediastinal. 54 Los puntos de referencia anatómicos para delimitar esta disección son: anteriormente el pericardio y la porción membranosa de la tráquea lateralmente las pleuras mediastinales izquierda y derecha (aunque la derecha se deja adherida al tejido disecado junto con el esófago). posteriormente los cuerpos vertebrales y la aorta. 55 5. También se reseca el ducto toráxico (se deben dejar bien ligados los muñones de éste), que generalmente aparece por delante de la parte inferior de la vena azygos. 6. Cierre de la toracostomía dejando tubo toráxico. 56 Tiempo abdominal y cervical. 7. Colocación del paciente en decúbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tubo endotraqueal normal y se coloca el paciente con el cuello en hiper-extensión. 8. Video-laparoscopía para buscar criterios de irresecabilidad. Ya habiendo descartado criterios de irresecabilidad por el lado toráxico y por el abdominal se puede empezar simultáneamente el abordaje abdominal y el cervical. 57 Abordaje cervical. 9. Incisión oblícua izquierda por delante del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello. 10. Sección del platisma. 11. Se separan los músculos infrahioideos y si es necesario se secciona el músculo omohiodeo. 12. Tracción y división del esófago a nivel cervical poniendo puntos de reparo conforme se secciona el esófago para evitar la retracción de la mucosa esofágica. 58 Abordaje abdominal. 13. Laparotomía. Se coloca Balfour y valva con tracción a nivel del apéndice xifoides. 14. Se libera el omento mayor del colon transverso. 15. Sección del ligamento gastro-hepático. 16. Disección y sección de la arteria gástrica izquierda cerca de su origen. 59 17. Seccionar alrededor del hiato esofágico para llevarse un anillo de músculo de este junto con la pieza. 18. Sección y ligadura de vasos gástricos cortos. 19. Disección en bloque del estómago y ganglios perigástricos. 20. Sección del estómago a nivel del antro distal dando un margen de al menos 10 cms. El estómago se reseca junto con el omento mayor. 60 21. Medir por delante del tórax del paciente si se puede hacer un ascenso gástrico. 22. Se fija una seda larga a la porción distal de la pieza quirúrgica (el estómago) para que quede como guía a nivel transhiatal y se extrae la pieza quirúrgica por el lado cervical, dejando la seda atravezando el mediastino. Con esta seda se traccionará el estómago o el colon para hacer el ascenso y así se evitará introducir las manos en el mediastino lo que puede favorecer una mediastinitis. 23. Si procede el ascenso colónico se inicia ligando los vasos cólicos medios, dejando la irrigación a expensas de los vasos marginales. En este momento se verifica si la viabilidad del colon es satisfactoria. Si hay alguna duda solo se cierra el muñón antral del estómago y se hace esofagostomía cervical para posteriormente realizar la interposición de colon por vía subesternal dos meses después. 61 24. Se mide el segmento a utilizar del colon de modo que no exceda más de 10 cms. por debajo del hiato una vez se haya colocado transmediastinal. 25. se introduce el colon a movilizar en una bolsa plástica o un guante estéril al que se lava el talco y que se fija junto con el colon a la seda que se dejó como guía en el mediastino. El colon debe envolverse en una bolsa plástica antes de pasarlo por el mediastino para minimizar la contaminación mediastinal. 26. Se realiza simultáneamente la esófago-colo-anastomosis y la colo-gastro-anastomosis. La anastomosis cervical se realiza preferentemente con prolene 4-0 dejando los nudos dentro de la luz esofágica (excepto por los últimos puntos). 62 27. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato 28. Se hace la anastomosis colo-colónica y el cierre del mesocolon remanente. 63 29. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical. Dr. Armando Rivas Valencia. Cirugía de tumores. Correo: clinica@cirugiaOncologia.com. 64 65 Cáncer de vagina. Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO. Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com Sitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.com NIVA. Neoplasia intraepitelial vaginal. Frecuencia: menos del 1% de los cánceres en la mujer. Tipos histológicos: Carcinoma escamoso. 80% Mayor frecuencia entre los 60 a 70 años Adenocarcinoma. 15% Mayor frecuencia entre los 10 y 30 años. Se observa en las hijas de mujeres tratadas con dietilestilbestrol (DES) en los años de 1945 a 1970. Adenocarcinoma de células claras. 5%. Raro. También relacionado con DES. Síntomas: Sangrado postmenopáusico sin otra causa. disuria o dificultad para miccionar sin otra causa. dispareunia. Ante sospecha --> biopsia Estudios de extensión US pélvica TAC pélvico Diagnóstico: 66 Etapificación del cáncer de vagina. Etapa 0 Carcinoma in situ. Etapa I Localizado a vagina. Etapa II Invasión tejidos adyacentes. Etapa III Invade huesos de la pelvis. Etapa IVA Invade vejiga o recto. Etapa IVB Metástasis a distancia. Recurrente Rebrote después de un año sin actividad. Modalidades de tratamiento: Cirugía Radioterapia Quimioterapia 67 10,000 centiGrays en el foco tumoral y un incremento de 6,500 centiGrays en zonas adyacentes. Opciones de tratamiento quirúrgicas: Láser de alta intensidad. Se emplea solo en etapa 0. Excisión local con 1 cm. de margen. Puede requerir reconstrucción primaria o con aplicación de injerto de piel. Vaginectomía con formación de neovagina. Histerectomía radical. Excenteración pélvica parcial o total. La Histerectomía radical y las Excenteraciones pélvicas las veremos más adelante. 68 Vaginectomía. Extracción de la pieza quirúrgica. 69 Tratamiento por etapas. Etapa 0 Etapa I Localizada - Quimioterapia con 5FU - Cirugía Multifocal - Radioterapia Escamoso - Excisión amplia ó Vaginectomia + disección ilíaca + RT y QT Adenocarcinoma Histerectomía radical + RT y QT Etapa II, III y IVA Radioterapia radical Etapa IVB Paliación con RT y QT TIPOS DE HISTERECTOMIA. Como ya veremos más adelante, los tipos de Histerectomía son los siguientes: PYVER I. Histerectomía simple extrafacial. No se tocan los planos faciales musculares (del diafragma pélvico). PYVER II. (Wertheim) Histerectomía radical modificada. Se reseca la mitad medial de los ligamentos cardinales y útero sacros. Incluye linfadenectomía pélvica y retroperitoneal. PYVER III. (Meigs) Histerectomía radical. Incluye además la resección de casi la totalidad de los ligamentos cardinales y uterosacros y el tercio superior de vagina. PYVER IV. Histerectomía radical extendida. Se reseca el tejido periureteral, la arteria vesical superior (desde su origen) y los tres cuartos superiores de la vagina. 70 PYVER V. Exenteración parcial. Además se reseca parte de los uréteres junto con la vejiga. Técnicas de reconstrucción vaginal. Para realizar la reconstrucción de la vagina extirpada se pueden emplear varias técnicas. La realización de una especie de bolsillo en la región perineal con colgajos de la piel adyacente. Esta es una técnica fácil, rápida y muy funcional. Con el uso el bolsillo de piel se tiende a rectificar. La aplicación de un injerto de piel de espesor parcial en forma de cilindro el cual se mantiene en el sitio donde se encontraba la vagina utilizando un preservativo inflado (como se muestra en la ilustración) Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO. 71 Enfermedad de Paget. Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO. Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com Sitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.com ENFERMEDAD DE PAGET. Aclaración: Aquí se incluyen todas las manifestaciones de esta enfermedad excepto la enfermedad de Paget de los huesos (que es una entidad totalmente diferente, solo comparte el mismo nombre). La enfermedad de Paget es una manifestación paraneoplásica. Células de Paget. Células grandes con citoplasma pálido y núcleos irregulares prominentes. Tienen coloración positiva al ácido peryódico de Shiff. A veces se confunden con células de melanoma amelanótico pero mediante inmunohistoquímica se puede identificar la presencia de Antígeno Carcino Embrionario (ACE) en las células de Paget. Tratamiento. En general el tratamiento es de acuerdo a la etapa del cáncer subyaciente (si lo hay). El tratamiento mínimo será la resección amplia tridimensional del área afectada + radioterapia (si no se descubre el tumor primario). Tabla: Factores que influyen en la persistencia ó recurrencia de la afección. Factor % de persistencia ó recurrencia Márgenes Negativos 20% Márgenes Positivos o dudosos 40% Tumores diploides 45% Tumores no diploides 55% 72 Si hay persistencia o recurrencia el pronóstico empeora y se debe hacer un tratamiento más agresivo. (DNA ploidy and expression of p53 and C-erbB-2 in extramammary Paget's disease of the vulva. Scheistren, Trope et al. Gynecol Oncol 1997; 64(1): 88-92.) Clasificación de la enfermedad de Paget. Enfermedad de Paget de la Afecta el Pezón. mama Enfermedad de Paget extramamaria. Afecta: "Huesos", Piel, Vulva, Vagina, Ano, Región perianal, Pene, Escroto. La verdadera enfermedad de Paget es una diseminación de un Carcinoma epidermoide a través de un conducto, invadiendo las estructuras a la salida del conducto. ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA. Se considera una diseminación hacia el pezón, de un ca ductal, a travéz de los ductos mamarios. 73 Constituye un 1% entre los cánceres de la mama. Síntomas: Eczema crónico del pezón descarga sanguinolenta Mecanismo: Un cáncer de mama se disemina por vía intraductal hasta invadir la piel del pezón. 60% de los casos se asocian con tumor subareolar palpable. en 20% de los casos el tumor puede estar alguno de los cuadrantes (no subareolar). Factores pronósticos: Cuando no hay tumor palpable el pronóstico es mejor ya que son raras las metástasis ganglionares El tumor palpable se asocia con metástasis ganglionares axilares en 50% de los casos (con sobrevidas de 30% a 5 años) Manejo: Tras confirmar la presencia de cáncer con mastografía y CAAF (ó biopsia) se hará el tratamiento que corresponde a la etapa del tumor mamario. Casi siempre procede la 74 mastectomía total o radical pues no se puede hacer una cirugía conservadora de la mama por estar afectado el complejo areola-pezón. ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA. Muy rara. Predomina en mujeres ancianas. Afecta áreas con glándulas apócrinas como: Vulva Región perianal Escroto Piel (hacer serie ósea pues se asocia 15% con sarcomas óseos) Huesos Vagina Ano Pene Presentación clínica. Parches eritematosos, pruriginosos, semejantes a una infección por hongos. Cuando hay dolor óseo hay que hacer estudios radiográficos pues el 1% se asocian con un sarcoma óseo. Enfermedad de Paget de la Vulva. El área inflamatoria se presenta más frecuentemente en: labios mayores cuerpo perineal clítoris Es más común en mujeres ancianas, de raza blanca. Se confunde con eczema o dermatitis de contacto. Al contrario del Paget de la mama, sólo un 20% se asocia con cáncer. De las que tienen cáncer 30% se asocia con otro tumor sincrónico ó metacrónico. En 15% se asocia con adenocarcinoma de las glándulas de Bartholin (glándula apócrina). En 5% se asocia con cáncer de células transicionales de vejiga o de uretra. De la vulva la enfermedad puede diseminarse a: la región del pubis caderas vagina glúteos mucosa del recto mucosa del tracto urinario 75 Tratamiento. EXCISION AMPLIA TRIDIMENSIONAL de la lesión (casi siempre es mayor de lo visible). A veces requiere vulvectomía radical. Los métodos de excisión superficial (Láser, crioterapia) no son apropiados. Enfermedad de Paget Anal o perianal. Se relaciona hasta en un 20% con adenocarcinoma de recto. También requiere excisión amplia tridimensional. 76 Cáncer cérvico-uterino (Ca Cu). Dr. Armando Rivas Valencia. Cirujano Oncologo. Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.com e-mail: clinica@cirugiaOncologia.com 77 Etiología. En 1917 se identifica la Virulencia del Papiloma. En 1980 se observan las partículas virales (Koilocito). Hay más de 70 tipos de virus del papiloma humano. Los cancerígenos son los tipos 16, 18, 45 y 56 (16 y 18 tienen un 70% de relación con el CACU). El período de incubación es de 3 semanas hasta 8 meses. 90% de los casos con Ca Cu se ha encontrado el virus en el DNA. 78 Tipos histológicos. Cáncer escamoso. Carcinoma verrucoso Carcinoma Papilar escamoso Tipo linfoepitelioma Carcinoma verrucoso. Tiene tendencia a recurrir localmente pero no da metástasis. Se relaciona con el subtipo 6 del virus del papiloma. Tiene las mismas características que el Carcinoma verrucoso de vulva y de vagina. Carcinoma Papilar escamoso. Es una variante muy rara. Se debe considerar un cáncer invasor por lo que requiere siempre conización como tratamiento mínimo. Carcinoma escamoso de tipo linfoepitelioma. Es semejante al linfoepitelioma de la boca. Sin embargo en el cérvix no se ha podido demostrar la presencia del virus de Epstein Barr. Representa el 5.5% de todos los cánceres de cérvix. Adenocarcinoma. Tiene varios tipos histológicos pero todos son DE MAL PRONOSTICO. El tratamiento mínimo es histerectomía. 50% son exofíticos (polipoide o papilar). 15% de las pacientes no tienen lesión visible porque se encuentra a nivel ENDOCERVICAL ---> tiene una diseminación en BARRIL (de mal pronóstico). Un 35% son alargados o ulcerados. 79 Etapificaciones en cáncer de cérvix uterino. AJC FIGO Definición Tx Tumor primario no puede ser demostrado T0 No evidencia de tumor primario Tis 0 Carcinoma in situ T1A1 IA1 Invasión menor a 1 mm T1A2 IA2 Invasión hasta 5 mm y hasta 7 mm de extensión T1B1 IB1 hasta 4 cms de diámetro T1B2 IB2 Más de 4 cms de diámetro T2A IIA sin extensión parametrial T2B IIB con extensión parametrial T3A IIIA invade tercio inferior de vagina T3B IIIB invade pared pélvica o produce hidronefrosis T4 IVA invade mucosa de vejiga ó recto T4 IVB se extiende más allá de la pelvis verdadera (metástasis a distancia) 80 Precancerous Lesions. CIN 1 Low-grade intraepithelial lesion CIN 2 High-grade intraepithelial lesion Cancerous Lesions. CIN 3 or 0 Carcinoma in situ I Carcinoma confined to the cervix Ia Microinvasive Ib All other II IIa No parametrial involvement IIb Parametrial involvement III IIIa No extension to the pelvic wall IIIb Extension to the pelvic wall IV IVa Spread to adjacent organs (rectum or bladder) IVb Spread to distant organ 81 Los tipos de Histerectomía que se utilizan son los mismos mencionados en el Cáncer de vagina. 82 83 Protocolo de MANEJO QUIRURGICO DEL CACU. (EXCEPTO LA EXENTERACION) ETAPA FACTORES TRATAMIENTO IA1 Paridad no satisfecha Conización IA1 Paridad satisfecha Pyver I IA2 Pyver I IA2 invasión linfovascular Pyver II IA2 más de 1 cm de diámetro Pyver III IB1 Pyver III IB2 Pyver III-IV IIA Pyver III-IV IIB ó mayor Ver tabla 2 No se justifican dos tratamientos radicales ya que disminuyen la sobrevida y aumenta la morbilidad (se suman las morbilidades de cada procedimiento radical). O sea que no se puede hacer una histerectomía radical si se va a hacer radioterapia radical (como en la etapa IIB). 84 TRATAMIENTO COMBINADO (QT, RT Y CIRUGIA). Con esta modalidad de tratamiento se ha mejorado: EL INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD LA SOBREVIDA CON CIRUGIA Y RADIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL LOCAL CON QUIMIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL SISTEMICO TRATAMIENTO EN ADENOCARCINOMA DE CERVIX. RADICAL HYSTERECTOMY FOR STAGE IB ADENOCARCINOMA OF THE CERVIX. The University of Miami experience. La experiencia de la Universidad de Miami apoya lo reportado internacionalmente por lo que se acepta que la Histerectomía (HTA) radical es un tratamiento adecuado para el Adenocarcinoma de cérvix uterino etapa IB. La HTA sola supera en resultados a la RT sola o a Qx + RT. Steren. Gynecol Oncol 48: 355-359 (1993) 85 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE. INDICACIONES DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: Tamaño tumoral de 4 cms o más Invasión parametrial Invasión vascular Etapa IIB o mayor La base de la quimioterapia es el CISPLATINO. El objetivo de la QT NEOADYUVANTE: Reducir el tamaño tumoral y el estadio clínico para permitir la cirugía en pacientes que previamente son inoperables por estar en etapas IIB o más Se pretende disminuir el volumen de un tumor central o la invasión parametrial. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN CACU BIP: bleomicina 30 uds día 1 cisplatino 50 mg/m2 día 2 ifosfamida 5,000 mg/m2 en día 2 + mesna 6 g/m2 Se repite el ciclo cada 21 días BIC: bleomicina 30 uds día 1 carboplatino 200 mg/m2 en día 1 ifosfamida 2000 mg/m2 en días 1 a 3 Se da un ciclo cada 21 días y permite aplicarse AMBULATORIAMENTE. BOMP: bleomicina 10 uds día 1 y semanalmente cisplatino 50 mg/m2 en días 1 y 22 vincristina 1 mg/m2 en días 1, 8, 22 y 29 mitomycina 10 mg/m2 día 1 Se repite el ciclo cada 6 semanas EN ADENOCARCINOMA: 5 FU 500 mg/m2 por 76 horas doxorubicina 50 mg/m2 por 76 horas cisplatino 50 mg/m2 por 76 horas 86 Cáncer cérvico-uterino y embarazo. MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO. 87 Manejo del Cáncer de Cérvix en el embarazo. Semanas 13-24 de Etapa Semanas 0-12 de gestación gestación Semanas 25-40 de gestación 0 - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia y Pap c/3 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses postparto. - Opciones postparto: conizacion, LEEP, histerectomia simple. - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia y Pap c/3 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses postparto. - Opciones postparto: conizacion, LEEP, histerectomia simple. - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia y Pap c/2-3 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses postparto. - Opciones postparto: conizacion, LEEP, histerectomia simple. IA1 - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia c/1-2 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar en 2 meses postparto. - Opciones postparto: conizacion*1, Histerectomia Simple. - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia c/1-2 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses postparto. Opciones postparto: conizacion*1, Histerectomia simple. - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia c/1-2 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses postparto. Opciones postparto: conizacion*1, Histerectomia simple. IA2 - Sugerir HR + LP - Opción: Retrasar hasta madurez fetal. - Colposcopia c/mes. - Sugerir HR + LP - Opción: Retrasar hasta madurez fetal. - Colposcopia c/mes. - Retrasar Tratamiento hasta madurez fetal. - Cesárea + HR + LP IB1 - Sugerir HR + LP - HR + LP - Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. - Colposcopia c/mes. - Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. - Cesárea + HR + LP IB2 IIA - Sugerir HR + LP or RT*2 - HR + LP or RT*2 - Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. - Colposcopia c/mes.*3 - Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. - Cesarea + HR + LP vs parto + RT postparto IIB - - Sugerir RT*2 - Sugerir RT*2 - Retrasar tratamiento - Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. 88 IVB hasta madurez fetal. - Colposcopia c/mes.*3 - Cesarea.*4 - RT Postparto * Cesarea solo por indicaciones obstetricas. *1 Conizacion o traquelectomia en pacientes con paridad no satisfecha. *2 Si no se da el aborto espontaneo tras la aplicacion de radioterapia se puede realizar histerectomia o se puede evacuar el producto y aplicar braquiterapia. *3 Se esta utilizando la RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA en el seguimiento de las pacientes. *4 Emplear la incision "clasica". LEEP = Excision con asa diatermica, HR + LP = Histerectomia Radical + linfadenectomia pelvica, RT = Radioterapia. 89 Tumores del cuerpo uterino. Cáncer de endometrio. Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano Oncólogo Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.com Correo: clinica@cirugiaOncologia.com FACTORES DE RIESGO EN CANCER DE ENDOMETRIO. Aumento del riesgo Factor Obesidad >30 lbs 3x >50 lbs 10 x Nuliparidad 2x menopausia tardía 2.4 x Diabetes mellitus 2.8 x hipertensión 1.5 x Terapia de reemplazo ó Tamoxifeno 9.5 x hiperplasia atípica compleja 29 x El uso de la progesterona en la terapia de reemplazo hormonal de la mujer menopáusica, por lo menos 2 veces al año, reduce grandemente el riesgo de cáncer de endometrio. El uso de ANTICONCEPTIVOS ORALES DISMINUYE el riesgo de cáncer de endometrio. 90 CLASIFICACION DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Riesgo de progresión a cáncer (%) Tipo de hiperplasia Típica: simple (quística sin atipia) 1 compleja (adenomatosa sin atipia) 3 Atípica: simple (quística con atipia) 8 compleja (adenomatosa con atipia) 29 Síntomas de la Hiperplasia endometrial. hemorragia o flujo no relacionados con la menstruación disuria dispareunia dolor pélvico Métodos de diagnóstico. dilatación y curetaje legrado uterino Ultrasonografía: medición del eco endometrial (mide el grosor del endometrio). 91 CANCER DE ENDOMETRIO Clasificación del carcinoma endometrial. Adenocarcinoma endometrioide. Papilar 80 % Secretorio 2 % Células ciliadas raro Adenocarcinoma con diferenciación escamosa 10% Otros tipos son menos del 7%: Carcinoma mucinoso Carcinoma seroso Carcinoma de células claras Carcinoma escamoso Carcinoma indiferenciado Tipos mixtos Carcinoma misceláneo Carcinoma metastásico 92 Etapificación de la FIGO. ETAPIFICACION CLINICA. Cánceres del cuerpo uterino. Hallasgoz clínicos FIGO I Carcinoma uterino confinado al Ia Utero < 8 cms Ib Utero > 8 cms II Involucra el cuerpo y el cérvix III Se extiende fuera del útero pero sin salir de la pelvis IV Invade vejiga, recto y/o más allá de la pelvis CADA ETAPA SERA G1, G2 ó G3 SEGUN EL GRADO DE DIFERENCIACION HISTOLOGICA: G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado 93 cuerpo CANCER DE CUERPO UTERINO. ETAPIFICACION QUIRURGICA. FIGO. ETAPA CARACTERISTICAS IA Limitado al endometrio IB Invasión de menos del 50% del miometrio IC Invasión de mas del 50% del miometrio IIA Invade glándular endocervicales IIB Invade estroma cervical IIIA Invade serosa o anexos, ó citología (+) IIIB metástasis a vagina IIIC metástasis a ganglios pélvicos o paraórticos IVA invade mucosa de vejiga o recto IVB metástasis a distancia (incluye implantes intra-abdominales o ganglios inguinales (+) Además será G1, G2 ó G3 según el grado de diferenciación tumoral. FACTORES PRONOSTICOS EN CANCER DE ENDOMETRIO. El estado de ploidia y la fracción S están íntimamente relacionados al grado tumoral, a la recurrencia y a la mortalidad por cáncer endometrial. Empobrecen el pronóstico: Mayor estadío mayor grado tumoral aneuploidía fracción S > 10 % 94 Factores pronósticos en cáncer de endometrio. Etapa sobrevida a 5 años I 93.4% II 72.9% III 48.1% IV 25.4% Tratamiento cáncer endometrio. Se dará adyuvancia a partir de la etapa IAG3 ó IBG2 HR = Histerectomía abdominal total + Salpingooforectomía bilateral + disección ganglionar ilíaca bilateral Etapa Manejo I HR + ADYUVANCIA (si procede) II HR + ADYUVANCIA III HR + ADYUVANCIA + HORMONOTERAPIA IV RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA Recurrente RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA 95 STAGING LAPAROTOMY FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. ASSESSMENT OF PERITONEAL SPREAD. RANGOS DE POSITIVIDAD PATOLOGICA PARA SITIOS SOSPECHOSOS DE ACTIVIDAD TUMORAL: Para un sitio aparentemente normal 1% (3/302 bx) Para un sitio sospechoso 7% (3/44 bx) Para un sitio con tumor macroscópico 100% (35/35 bx) Ninguna biopsia al azar del peritoneo demostró tumor oculto POR LO QUE NO SE RECOMIENDA. La laparotomía etapificadora clásica es suficiente para identificar a todas las pacientes con enfermedad extrauterina. 96 Cáncer gástrico. Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO ONCOLOGO. www.cirugiaOncologia.com ORGANISMOS INTERNACIONALES QUE REGULAN EL MANEJO DEL CANCER GASTRICO. GITSG: Grupo de estudio de tumores gastrointestinales Grupo de Oncología Quirúrgica Administrativo de Veteranos del Grupo Oncológico de la Cooperativa Oeste. Grupo de Cáncer Gástrico de Inglaterra. GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES: PERIGASTRICOS: 1 Paracardiales derechos, 2 paracardiales izquierdos, 3 curvatura menor, 4 curvatura mayor (4a y 4b), 5 suprapilóricos, 6 infrapilóricos EXTRA-PERIGASTRICOS: 7 arteria gástrica izquierda, 8 arteria hepática común, 9 arteria celíaca, 10 hílio esplénico, 11 arteria esplénica RECORDEMOS SIEMPRE QUE ACTUALMENTE LA POSITIVIDAD DE LOS SIGUIENTES GRUPOS GANGLIONARES SE CONSIDERAN METASTASIS: 12 hílio hepático, 13 retropancreáticos, 14 raíz mesentérica, 15 cólica media, 16 para-aórticos 97 SUBLOCALIZACIONES ANATOMICAS DEL CANCER GASTRICO: 1. 2. 3. 4. CARDIAS FONDO CUERPO ANTRO CLASIFICACION T.N.M. T1 HASTA SUBMUCOSA T2 HASTA SUBSEROSA T3 SEROSA T4 INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES N1 GANGLIOS PERIGASTRICOS A MENOS DE 3 CMS N2 MAS DE 3 CMS O A GANGLIOS EXTRA-PERIGASTRICOS M1 METASTASIS Epidemiología. HA HABIDO UN AUMENTO DE FRECUENCIA EN CUANTO A LA UBICACION EN EL 1/3 PROXIMAL DEL ESTOMAGO (AHORA ES CASI 50% DE LOS CASOS). HISTOLOGIA. EN LATINOAMERICA EL TIPO INTESTINAL ES MAS FRECUENTE QUE EL ADENOCARCINOMA LO QUE DA UN MEJOR PRONOSTICO, YA QUE ES MENOS AGRESIVO EL TIPO INSTESTINAL. 98 Clasificación del cáncer gástrico por endoscopía. Tipo I: Polipoide. Tipo II: Fungante (lesión elevada de bordes bien definidos). Tipo III: Ulcerado. Tipo IV: Infiltrativo (Carcinoma difuso). TRATAMIENTO. EL PROCEDIMIENTO MINIMO ONCOLOGICO CURATIVO ES GASTRECTOMIA SUBTOTAL (para poderse llevar bien todos los ganglios perigástricos). El margen mínimo de resección aceptado internacionalmente es de 5 cms. GASTRECTOMIA SUB-TOTAL. PASOS: 1. Realizar laparoscopía exploratoria buscando DATOS DE IRRESECABILIDAD: Siembras peritoneales o en omento mayor invasión de la serosa o estructuras adyacentes metástasis hepáticas ascitis con células malignas (se debe hacer exámen citológico transoperatorio) Despues se evaluará la invación al páncreas. 2. Realizar INCISION DE CHEVRON Permite mejor exposición sobre todo al área subdiafragmática y esplénica. 99 3. Desinsertar el epiplón mayor del colon transverso. Cuidado de no lesionar la arteria cólica media en el mesocolon transverso. 4. EXPLORAR PARA DETERMINAR RESECABILIDAD de nuevo, ya que el cáncer puede haber invadido hacia la transcavidad de los epiplones (esto no se ve en la laparoscopía) 5. Seccionar y ligar la arteria y vena gástrica izquierda lo más cerca de su origen posible 6. Seccionar y ligar vasos gástricos cortos, separando el estómago del bazo, LO MAS CERCA DEL BAZO POSIBLE. El bazo se puede preservar excepto en: cáncer en el fondo gástrico cáncer que involucra el bazo 7. levantar el estómago y reevaluar si hay actividad tumoral en la transcavidad de los epiplones 8. Poner puntos de reparo en el sitio donde se hara la sección gástrica 9. Seccionar el estómago entre pinzas clamps dejando solo el fondo gástrico (gastrectomía subtotal). Dejar el muñón gástrico con clamps intestinales (SIN SUTURARLO). 10. hacer la sección a nivel del esófago (gastrectomía total) si el tumor está por encima de la incisura angularis. Antes colocar puntos de reparo en el esófago 11. Levantar el estómago a resecar para exponer el aspecto posterior del duodeno 12. Seccionar los vasos gástricos y gastro-epiplóicos derechos 13. exponer y seccionar el duodeno lo más distal posible entre puntos de reparo 14. cerrar el muñón duodenal con doble sutura 15. cerrar el muñón gástrico (en la gastrectomía subtotal) con DOS líneas de sutura empezando en el lado derecho del esófago (del lado de la curvatura menor) pero dejando los últimos 4 cms para anastomosis con el asa de yeyuno 16. realizar anastomosis gastro-yeyunal antecólica con doble línea de sutura, a 20 cms del ligamento de Treitz 17. poner puntos en jarreta en los vértices de la anastomosis 18. pasar sonda nasogástrica hasta yeyuno 19. NO SE USA la anastomosis gastro-duodenal porque una recurrencia producirá obstrucción más rápido (Billroth I) 100 QUIMIOTERAPIA EN CANCER GASTRICO. REGIMEN USADO RESPUESTA PARCIAL RESPUESTA COMPLETA RESPUESTA TOTAL SOBREVIDA MEDIA FAM 40% 5% 45% 8 meses FAMtx 58% 12% 70% 9 meses EAP 42% 15% 57% 10 meses ELF 41% 12% 53% 11 meses El EAP logra un 21% de sobrevida a los 2.5%. Hay mala respuesta en los pacientes con carcinomatosis peritoneal o metástasis hepáticas. 101 Esquemas Propuestos. PROTOCOLO SOBREVIDA 5 AÑOS CIRUGIA + 5 FU + METIL CCNU 27% CIRUGIA + RT + 5 FU + METIL CCNU 26% CIRUGIA + 5 FU + DOXORUBICINA 21% CIRUGIA + FAM 19% CIRUGIA + EAP 29% Se concluyó que la radioterapia tiene un papel mínimo en adenocarcinoma gástrico. GITSG: no encontraron ventajas en utilizar radioterapia + cirugía + Quimioterapia. Nuevas modalidades de Adyuvancia. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA. Se ha utilizado en los últimos 15 años en Japón, con electrones de alta energía. Los estudios parecen mostrar que mejora la sobrevida en etapas avanzadas. TERAPIA FOTODINAMICA. LILT (Low intensity laser therapy). Se aplican derivados de hematoporfirina (Photophrin) que son captados por las células tumorales y así son destruídas selectivamente al activar la sustancia por la luz láser de baja intensidad. Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO ONCOLOGO. www.cirugiaOncologia.com 102 Pancreático-duodenectomía. Dr. Armando Rivas Valencia Cirugía de Tumores Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.com CANCER DE PANCREAS. PANCREATO-DUODENECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA. La preservación pilórica permite una mejor función del tracto digestivo y la sobrevida y el índice de curación es igual al de la pancreato-duodenectomía estándar. 103 Indicaciones Whiple modificada: tumores del ámpula de Vater tumores de la cabeza del páncreas tumores del colédoco tumores del duodeno El carcinoma de las células acinares pancreáticas es el tumor de PEOR pronóstico pero siempre se debe operar ya que se mejora la sobrevida y el intervalo libre de enfermedad. Las neoplasias malignas que tienen buena respuesta con cirugía: 104 carcinoma de células de los islotes pancreáticos cistadenocarcinoma de páncreas CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD: invasión de estructuras VITALES adyacentes invasión de ganglios del hílio hepático invasión de ganglios del tronco celíaco metástasis hepáticas metástasis en serosas invasión del mesocolon transverso invasión del ángulo de Treitz PASOS DE LA CIRUGIA WHIPPLE MODIFICADA: 1. realizar incisión de Chevron bilateral 2. explorar cavidad para determinar si hay criterios de irresecabilidad 3. realizar maniobra de Doboucher (liberar angulo hepático del colon) 4. realizar maniobra de Kocher extensa (levantar cabeza delPáncreas) 105 5. determinar si no hay invasión ganglionar (criterio de IRRESECABLIDAD) 6. desinsertar el epiplón mayor del colon y entrar a la transcavidad de los epiplones para visualizar el páncreas 7. levantar el estómago liberando toda adherencia con el páncreas, asegurarse de exponer bien la cabeza y cuello del páncreas. 8. Explorar en busca de actividad tumoral en: ganglios del colédoco y el hepático común, ganglios supra-pancreáticos, de la arteria hepática, del tronco celíaco, de la arteria mesentérica superior ganglios periaórticos Si hay actividad macroscópica (ó microscópica) a éste nivel es criterio de IRRESECABILIDAD. 9. realizar disección roma detrás de la cabeza del páncreas para ver si el tumor invade los vasos mesentéricos superiores. Si están tomados es criterio de IRRESECABILIDAD, a menos que se pueda realizar RESECCION Y RECONSTRUCCION VASCULAR. 10. seccionar el ligamento hepatoduodenal. OJO!: no lesionar la vena porta ni la arteria hepática. A veces puede haber una arteria hepática derecha originándose de la mesentérica superior. 106 11. disecar por disección roma los vasos mesentéricos despegándolos del proceso uncinado del páncreas. Cuidado con los vasos cólicos medios. 12. buscar en el borde superior de la primera porción del duodeno a la arteria gastroduodenal. Seccionarla y ligarla en su origen en la arteria hepática 13. despegar mediante disección roma la vena porta detrás del duodeno 14. despegar los vasos mesentéricos superiores detrás del páncreas mediante disección roma. En este momento se debe haber despegado todo el cuello del páncreas 15. pasar un penrose para traccionar el cuello del páncreas 16. seccionar el ligamento de Treitz 17. pasar el yeyuno por debajo de los vasos mesentéricos superiores y por debajo de la raíz del mesenterio 18. separar el duodeno de los vasos mesentéricos superiores seccionando y ligando las ramas arteriales cortas que hay a éste nivel. El proceso uncinado del páncreas NO SE LIBERA hasta que se halla seccionado el cuello de páncreas. 107 19. una vez pasado el yeyuno se secciona a nivel de la unión duodeno-yeyunal con clamps intestinales. 20. ligar la arteria gastroepiploica derecha. 21. Seccionar el duodeno tres centímetros por debajo del píloro con clamps intestinales. CUIDADO DE PRESERVAR EL NERVIO DE LATARJET! 22. realizar COLECISTECTOMIA. 108 23. seccionar el colédoco entre clamps VASCULARES. Ligar con seda el segmento distal de la pieza colocar puntos de referencia con seda 3-0 en donde se va a realizar la sección del cuello del páncreas. 24. Seccionar con bisturí el páncreas dejando dos puntos de referencia con seda 3-0 en el extremo del páncreas que quedará. 25. disecar el PROCESO UNCINADO DEL PANCREAS retrayendo la cabeza del páncreas hacia la derecha. Se debe despegar con cuidado de los vasos mesentéricos superiores utilizando pinzas ángulo y ligadura. Hay que ligar varias ramitas arteriales y venosas. 26. Se remueve el espécimen y estamos listos para realizar las anastomosis que se realizan en el siguiente orden: pancreatico-yeyunostomía colédoco-yeyunostomía duodeno-yeyunostomía 109 PIEZA QUIRUGICA. 27. despegar un poco más el cuerpo del páncreas para poder hacer mejor la anastomosis suturar el borde posterior de la boca del yeyuno en la parte posterior de la cápsula del cuerpo del páncreas , con seda gastrointestinal 3-0 de manera que quede invaginado el páncreas dentro de la luz del asa de yeyuno 28. fijar el páncreas dentro del asa de yeyuno utilizando los puntos de referencia que se dejaron en el cuerpo del páncreas 110 29. colocar sonda de yeyunostomía dentro del ducto pancreático que se avoca por yeyunostomía luego dar puntos simples fijando el borde anterior de la boca del yeyuno en la parte anterior de la cápsula del cuerpo del páncreas con seda gastrointestinal 3-0 30. realizar la colédoco-yeyunostomía con puntos simples de prolene 4-0 31. colocar sonda en T ferulizando esta anastomosis 32. realizar anastomosis duodeno-yeyunal. 111 Sarcomas Uterinos. Dr. Armando Rivas Valencia. Cirujano Especialista en tumores. correo: clinica@cirugiaOncologia.com Epidemiología. 3% de los cánceres uterinos Etiología. Radioterapia a la pelvis. 30% de las pacientes con sarcomas uterinos tienen este antecedente, 10 a 15 años antes. Aún con dosis de radiación de 100 cGy. Vías de diseminación 1) Invasión local 2) hematógena Marcadores tumorales. Aún es discutido el uso del ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO y del CA-125. Pronóstico. En general todos los sarcomas tienen un mál pronóstico, con sobrevidas de 30% o menos a 5 años. 112 Clasificación Histológica de los Sarcomas uterinos. Kempson y Bari. Todos pueden a su vez ser HOMOLOGOS y HETEROLOGOS según se originen en tejidos del útero o no. Tipo histológico Tumores más frecuentes Leiomiosarcoma 20% Sarcoma del estroma endometrial 15% Tumor mesodermal mixto 10% Sarcomas Puros Sarcomas Mixtos Raro Tumor Mixto Mulleriano Maligno 20% Sarcoma no clasificado Raro Linfoma Maligno Raro Etapificación de los Sarcomas uterinos. Es la misma que la que se usa para todos los tumores de cuerpo uterino. Como la mayoría se originan en el miometrio son ETAPA IC desde su inicio. Etapificación tumores del cuerpo uterino. FIGO. Ia Limitado al endometrio Ib invasión <« miometrio Ic invasión >« miometrio IIa invasión glandular endocervical IIb invasión estroma cervical IIIa invade serosa, anexos o lavado peritoneal + 113 IIIb invade vagina IIIc metástasis a ganglios pélvicos o paraórticos IVa invasión de vejiga o recto IVb invasión fuera ganglios inguinales + de la pelvis o Factores pronósticos. Estos indican si es necesario dar un tratamiento adyuvante como radioterapia o quimioterapia. Grado de diferenciación. Grado 1 y 2 tienen 42% de sobrevida a 5 años. Grado 3 es indicación de tratamiento adyuvante. # de mitosis por campo (> 5) Etapa. I ----> sobrevida 53%, II ----> 9% Leiomiosarcoma. Se dan más en pacientes nulíparas, post-menopáusicas, alrededor de los 50 años de edad. En ultrasonografía: Presentan focos necróticos, hemorrágicos y quísticos, con bordes no definidos. Tumor mixto mesodermal. Se relacionan con el antecedente de radioterapia pélvica previa. Presentan el mismo cuadro clínico que el cáncer endometrial. Se asocian también con los TECOMAS ováricos. Puede responder a terapia hormonal. Sarcoma del estroma endometrial. Muy agresivo. Presenta más de 10 mitosis por campo. Sobrevida global no mayor de 20% a 5 años. Se recomienda siempre dar radioterapia adyuvante. 114 El Intervalo libre de enfermedad es en promedio de 6 meses. Tumor Mixto Mulleriano Maligno. Es una asociación de ADENOCARCINOMA con SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL. El más frecuente es el HOMOLOGO (CARCINO-SARCOMA) Tiene diseminación linfática. Típicamente crece y protruye por el oz externo del cérvix uterino. Tratamiento. Histerectomía abdominal total + salpingo-oforectomía bilateral + linfadenectomía pélvica bilateral + biopsia de ganglios paraórticos La SOB se utiliza SIEMPRE para estos tumores. Excepto en mujer joven con leiomiosarcoma (protege de recurrencia). Radioterapia Adyuvante si hay indicación. Terapia anti-estrogénica (varios de los sarcomas tienen receptores para progesterona. 115 Histerectomías. Tipos de Histerectomías. Histerectomía Simple Extrafacial. PYVER I No se tocan los planos faciales musculares del diafragma pélvico Los parametrios y los ligamentos cardinales y útero sacros se seccionan lo más medial posible la vagina se secciona lo más proximal posible Wertheim. Histerectomía radical modificada. Se reseca: PYVER II la mitad medial de los parametrios la mitad medial de los ligamentos cardinales y útero sacros el tercio superior de vagina se debe reconstruir el diafragma pélvico. Meigs. Histerectomía radical Se reseca: PYVER III la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de la pared pélvica la totalidad de los ligamentos cardinales y útero sacros el tercio superior de vagina Histerectomía radical extendida. Se reseca: PYVER IV la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de la pared pélvica la totalidad de los ligamentos cardinales y útero sacros 116 el tejido periureteral (se esqueletizan los uréteres) se seciona la arteria vesical superior desde su origen los tres cuartos de vagina Exenteración Pélvica parcial. Exenteración Anterior: si se reseca además la vejiga y parte de los uréteres (se reconstruye las vías urinarias con un conducto ileal). Exenteración Posterior: si se reseca además el recto (se realiza colostomía) PYVER V Exenteración Pélvica total. Se resecan todas las vísceras pélvicas y se reconstruye con conducto ileal y colostomía. HISTERECTOMIA ABDOMINAL. HISTERECTOMIA ABDOMINAL SIMPLE EXTRAFACIAL CON PRESERVACION OVARICA. 1) Colocar sonda Foley 2) hacer asepsia de vagina con solución yodada 3) Poner posición de Trendelenburg moderada (preguntar si se podrá en caso de anestesia raquídea) 4) Hacer incisión media infraumbilical o incisión tipo Fannestiel amplia 5) Aislar con compresas húmedas retrayendo el intestino por arriba de los ligamentos redondos 6) Utilizar el retractor auto-estático o el balfor con un rodete para dar una ligera elevación a nivel del pubis 7) Levantar el útero poniendo dos pinzas Cocher o Rochester rectas, lateralmente, que abarquen los ligamentos redondos, ováricos y las trompas uterinas 8) Mantener todo el tiempo la tracción del útero para facilitar la visualización de los planos de clivaje 117 9) Palpar espacios para-vesicales y para-rectales, fondos de saco anterior y posterior para determinar si no hay tumoraciones irresecables 10) Abrir el peritoneo entre el ligamento redondo y la trompa uterina 11) Ampliar la abertura del peritoneo hacia abajo a ambos lados del útero, sobre los ligamentos anchos 12) Incindir y ligar los ligamentos redondos. Se dejan referidos para posteriormente fijarlos a la cúpula vaginal 13) Buscar y referir ambos uréteres (ver a nivel de su cruce con la arteria ilíaca común). El uréter esta adherido a la hoja peritoneal. 14) Separar los uréteres del peritoneo pélvico y seguir su trayecto distalmente hasta su entrada en el parametrio 15) Ligar los vasos ováricos medial a los ovarios (se van a preservar los ovarios), ligar el ligamento propio del ovario y la trompa uterina. 16) Adosar los anexos de la pieza operatoria a las pinzas que sostienen el útero 17) Repetir todos estos pasos en el otro lado del útero 18) Incindir el peritoneo en el fondo de saco anterior 19) Separar con torunda montada el pliegue vésico-uterino, en la parte central (para evitar los plexos venosos laterales), separando la vejiga del cuello uterino hasta 2 cms por debajo de éste. 20) Buscar el origen de la arteria uterina en la hipogástrica (ilíaca interna) y ligarla a éste nivel 21) colocar pinzas uterinas, seccionando y ligando con puntos transfictivos de vicryl 0 a cada lado del istmo uterino. CUIDADO con los uréteres. Se puede emplear seda 1 para las ligaduras en la pieza operatoria. 22) Incindir el peritoneo en el fondo de saco posterior 23) Separar con una torunda montada el recto del cuello uterino, hasta 2 cms por debajo de éste 24) Colocar pinzas curvas en los ligamentos utero-sacros, seccionarlos y ligarlos con vicryl 0 25) Colocar pinzas rectas a ambos lados del cuello uterino 26) Colocar pinzas en ángulo a nivel de vagina 27) Abrir la vagina y traccionarla colocando pinzas de Allis 28) Suturar la cúpula vaginal con vicryl 0 29) Luego suturar la cúpula a los ligamentos redondos 118 30) Verificar hemostasia 31) Se toman biopsias ganglionares si procede 32) Revisar la pieza operatoria (el útero extraído) para ver si no hay alguna estructura que paresca uréter 33) inyectar 1 litro de SSN + 1 ampolla de azul de metileno por la sonda vesical para ver si no hay fugas por lesión vesical o de uréteres 34) Hacer las reparaciones necesarias si hubo lesión vesical ó ureteral 35) Peritonizar con sutura contínua con crómico 3-0 36) Lavar y cerrar herida operatoria por planos 119 Excenteración Pélvica. Dr. Armando Antonio Rivas Valencia Cirujano Oncólogo. www.cirugiaOncologia.com Excenteración pélvica. Morbilidad de 10 - 20% Mortalidad menor al 5% Técnicamente es más fácil que una histerectomía radical. Exenteración Pélvica parcial. Exenteración Anterior: si se reseca además la vejiga y parte de los uréteres (se reconstruye las vías urinarias con un conducto ileal). Exenteración Posterior: si se reseca además el recto (se realiza colostomía) PYVER V Exenteración Pélvica total. Se resecan todas las vísceras pélvicas y se reconstruye con conducto ileal y colostomía. Indicaciones: Las indicaciones más frecuentes son el cáncer de colon y el cáncer cérvico-uterino. Cáncer localmente avanzado sin evidencia de metástasis extrapélvica ni de invasión de la pared pélvica Cáncer recurrente, central, de menos de 5 cms de diámetro, sin evidencia de metástasis extrapélvica ni de invasión de la pared pélvica 120 Evaluación pre-operatoria: cardio-pulmonar hepática renal nutricional psicológica (del paciente y de su familia) Todo esto requiere: urografía, TAC, Se debe preparar la rehabilitación post-operatoria. enema baritado, colonoscopía. PASOS DE LA EXCENTERACION PELVICA. 1. Realizar preparación de colon 2 días antes (preferible el lavado mecánico) 2. utilizar antibióticos profilácticos 3. dibujar desde un día antes los sitios donde se dejarán los estomas (la colostomía y la ileostomía) con el paciente de pié. 4. colocar sonda foley transuretral 5. colocar el paciente en posición ginecológica con 5 a 10 grados de trendelemburg 6. elevar un poco la pelvis colocando un rodete pequeño a nivel de la región lumbosacra 7. hacer asepsia de la región abdominal, luego de la perineal. Limpiar con solución yodada intravaginal e intrarectal. 8. Hacer un exámen pélvico bajo anestesia (para descartar irresecabilidad) 9. Suturar los labios mayores y el ano con seda 0. El ano se cierra con una sutura en bolsa de tabaco. 10. Realizar laparoscopía diagnóstica para descartar criterios de irresecabilidad 11. Si no hay contraindicación para la cirugía se realiza una incisión media infra y ligeramente supra-umbilical. 12. Volver a buscar criterios de irresecabilidad: metástasis extrapélvicas, siembras peritoneales, metástasis ganglionares periaórticas o mesentéricas. Si hay duda se deberá enviar un estudio transoperatorio por congelación a patología. NOTA: si hay ganglios afectados de tumor se abandona el procedimiento de excenteración, excepto en cáncer colorectal en donde mejora el pronóstico si se realiza la excenteración y la disección ganglionar. 13. Se colocan compresas húmedas para retraer las vísceras cefálicamente 14. Se coloca Balfoard con un rodete en el pubis para elevar la valva vesical 121 15. Se indicinde el peritoneo pélvico 16. Incindir el peritoneo pélvico primero en el punto donde el tumor esta más cercano a la pared pélvica para ver si está fijo a la pared o nó (esto es criterio de irresecabilidad). Tener cuidado de no confundir una fibrosis por radiación con una fijación pélvica. 17. Los puntos de referencia que sirven de límites para la resección son: o la bifurcación de la aorta o el punto donde los ligamentos redondos cruzan los vasos ilíacos externos 18. Luego se diseca el espacio pre-sacro con disección roma hasta palpar el coxis. Tener cuidado de entrar en el plano avascular. 19. Luego se disecan los vasos ilíacos desde el cruce del uréter hasta la fosa obturatríz (ver disección ilíaca) 20. Se despega la vejiga del pubis. Tener cuidado de entrar en el plano avascular del espacio prevesical. También tener el cuidado de ligar los vasos del plexo de Santorini. 122 21. Ligar y seccionar los vasos mesentéricos inferiores en su origen. 22. Ligar y seccionar en orden: Vasos sacros medios ramas de vasos ilíacos internos: o arteria vesical inferior o hemorroidal media o vasos pudendos internos o vasos obturatrices 23. Ligar y seccionar ligamentos redondos y ligamentos ováricos. 24. Seccionar el colon sigmoide y exteriorizar el extremo proximal por el sitio donde quedará la colostomía 25. No seccionar los uréteres hasta el final de la excenteración para evitar el derrame de orina en la cavidad pélvica y para poder monitorizar la diuresis durante todo el tiempo operatorio 26. Se continúa la disección sobre el músculo elevador del ano 27. Al tener toda la pieza liberada de las paredes pélvicas y fija solo en el centro se puede proceder a seccionar los uréteres 5 cms. por debajo del punto donde cruzan a los vasos ilíacos. A partir de éste momento es el punto de NO RETORNO. 123 124 28. Dibujar la incisión perineal. Preservar toda la piel que sea posible dejando márgenes adecuados para poder hacer el cierre perineal posteriormente sin que quede tenso. 29. Seccionar la piel CON ELECTROCAUTERIO (esto minimizará el sangrado) 30. Con el electrocauterio continuar la incisión perineal por planos en profundidad, utilizando como puntos de referencia el pubis, el isquion y el coxis, seccionando: el tejido adiposo de la fosa isquiorectal el rafé retro-rectal (lo que liberará el recto del coxis) 31. luego seccionar los músculos perineales 32. entrar a la pelvis por el espacio presacro 33. tensar el músculo elevador del ano con el dedo índice para poder seccionarlo con el electrocauterio lo más medial posible 34. En hombres, se identifica la uretra membranosa a nivel de la base del escroto (palpando la sonda foley), donde se secciona y se liga, lo que permite a su vez liberar el cuello vesical. 35. Entonces se continúa despegando la vejiga del pubis 36. Por último desprender la pieza del pubis seccionándola con el electrocauterio 37. Se saca la pieza y se verifica la hemostasia 38. Se aproximan los tejidos perineales y el tejido adiposo con vicryl 0 ó 1 39. Se coloca una mecha vaginal o mejor aún se coloca hemovac de dos ramales de 1/4 a travéz de incisiones separadas a nivel perineal. 40. Se realiza un flap del omento mayor para tratar de obliterar el hueco pélvico y peritonizar las paredes denudadas de serosa. También se puede utilizar una malla marlex (sobre todo si se aplicará radioterapia post-operatoria) para aislar el intestino del campo a ser radiado. 41. Se procede a realizar el conducto ileal con un segmento de 15 cms de íleon terminal (teniendo el cuidado de no tocar los últimos 20 cms antes de la válvula ileocecal). Por transiluminación verificar que el segmento tenga buena irrigación en su meso (al menos 2 arterias principales). Rehabilitación post-operatoria. Estos pacientes requerirán una actitud fuertemente positiva para salir adelante en el postoperatorio, por lo que necesitan apoyo por psicología, por la familia y por el médico. Además se requiere que haya una clínica de estomas en donde se le enseñe adecuadamente el manejo de sus estomas a éstos pacientes. Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano Oncólogo. 125 www.cirugiaOncologia.com Cáncer de trompa uterina. Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO. Cáncer de Trompa de Falopio. Datos importantes que hay que considerar. Los gánglios paraórticos son el primer relevo ganglionar en: fondo uterino ovario trompa uterina Epidemiología. Su incidencia es 1-2% de todos los cánceres ginecológicos. Edad promedio de aparición: 55 años Factores de riesgo. No se conocen los factores de riesgo debido a lo raro que es éste tumor pero se ha mencionado la salpingitis tuberculosa. Histología. Es más frecuente encontrar tumores por metástasis (por cáncer de ovario, útero, endometrio, apéndice cecal). El tipo más común de cancer primario de trompa uterina es el adenocarcinoma papilar seroso el cual se deriva de la mucosa de la trompa uterina. Otros tipos histológicos muy raros: leiomiosarcoma, carcinoma de células transicionales. A veces es difícil para el patólogo definir si el adenocarcinoma se originó en la trompa uterina o en el ovario. Para esto se emplean los Criterios de Hu: El tumor principal debe estar en la trompa uterina Debe haber compromiso de la mucosa de la trompa Debe demostrarse la transición entre epitelio benigno a maligno en la trompa uterina 126 Patrones de diseminación. Son los mismos que para el cáncer epitelial de ovario aunque la vía línfática es importante en cáncer de trompa uterina (Tamimi y Figge). Primero hay metástasis a ganglios paraórticos que a ovario o a peritoneo. También a diferencia del cáncer de ovario, el cáncer de trompa uterina se origina en una víscera hueca y por eso el grado de invasión de la pared muscular es un factor determinante. Etapificación. Figo. Tabla: Etapificación en cáncer de trompa uterina. Ia Afecta una trompa, invade hasta muscular Ib Afecta ambas trompas, invade hasta muscular Ic ademas invasión a serosa o ascitis maligna IIa invade útero ú ovarios IIb invade otros tejidos pélvicos IIc además invasión a serosa o ascitis maligna IIIa invade microscópica más allá de pelvis IIIb implantes abdominales de menos de 2 cms IIIc implantes abdominales de más de 2 cms ó ganglios inguinales o retroperitoneales positivos IV metástasis a órganos distantes (hígado, derrame pleural) 127 Diagnóstico. Cuadro clínico. Muy semejante al de cáncer de endometrio o cáncer cérvico-uterino. 1. El síntoma más común es descarga vaginal líquida (como agua "hydrops tubae profluens") y sangrado postmenopáusico 2. Dolor pélvico 3. Masa pélvica (que disminuye de tamaño después de una descarga vaginal) 4. La edad promedio de presentación es 55 años Esta tríada solo se observa en el 15% de las pacientes. Manejo. Igual que para cáncer epitelial de ovario. Histerectomía total + salpingooforectomía bilateral Además se realizará laparotomía etapificadora: 1. Lavado peritoneal con estudio citológico 2. Omentectomía parcial 3. Triple biopsia ganglionar: ganglios pélvicos y paraórticos El tratamiento es igual que para cáncer epitelial de ovario. Factores pronósticos. No se conocen con certeza debido a lo raro que es este tumor. Pero se estima que deben ser similares a los del cáncer epitelial de ovario. 128 Sobrevida. SOBREVIDA GLOBAL = 40% La sobrevida es mejor que para el cáncer epitelial de ovario y se debe a que se diagnostica en etapas más tempranas Seguimiento. Igual que en cáncer epitelial de ovario. 129 Cáncer de ovario. Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano Oncologo. correo: clinica@cirugiaOncologia.com Los tumores malignos del ovario se dividen de acuerdo al tejido que les dió origen en: Epiteliales. Derivados del epitelio. Son los más frecuentes (90%) Germinales. Derivados de las células germinales. (7%) Estromales. Derivados del cordon estromal. (3%) Cáncer Epitelial. Tabla: Etapificación Cáncer de Ovario. IA Limitado a un ovario, cápsula intacta, no ascítis IB Limitado a ambos ovarios, cápsula intacta, no ascítis IC Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+) IIA Extensión a útero o trompa uterina IIB Extensión a otros tejidos pélvicos IIC Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+) IIIA Implantes microscópicos abdominales, ganglios (-) IIIB Implantes macroscópicos abdominales de menos de 2 cms, ganglios(-) Implantes macroscópicos abdominales > 2 cms, ganglios(+) ó ganglios inguinales IIIC (+) La etapa III incluye metástasis superficiales hepáticas 130 IV Metástasis a distancia (derrame pleural maligno, metástasis hepáticas pero intraparenquimatosa) Tabla: Histología en cáncer epitelial de ovario. Tipo histológico Frecuencia Seroso 42.2 % Endometrioide 26.9 % Mucinoso 10.0 % Células claras 6.9 % Indiferenciado 5.4 % Patrón mixto 4.6 % Diagnóstico. Antecedente familiar de cáncer de ovario Sd. de Linch: mama, ovario, colon CA 125 seriado (valor máximo 65 U/ml) CA 19.9 (valor máximo 40 U/ml) CA 15.3 (valor máximo 32 U/ml) CA 72.4 (valor máximo 3.8 U/ml) TATI (valor máximo 22 ng/ml) Ultrasonografía pélvica Detección de anormalidad en el gene BRCA1 131 Tabla: Marcadores tumorales en cáncer epitelial de ovario. Marcador Valor límite Sensibilidad Especificidad Certeza diagnóstica CA 125 65 U/ml 75.6 % 86.6 % 83.7 % CA 19.9 40 U/ml 35.6 % 81.1 % 69.2 % CA 15.3 32 U/ml 57.1 % 93.9 % 84.6 % CA 72.4 3.8 U/ml 70.7 % 91.8 % 86.2 % TATI 22 ng/ml 47.3 % 95.3 % 82.9 % * SENSIBILIDAD se define como la probabilidad de obtener un resultado positivo en individuos enfermos * ESPECIFICIDAD se define como la probabilidad de obtener un resultado negativo en individuos sanos La sensibilidad y especificidad del marcador CA-125 es mayor en tumores no mucinosos. Factores pronósticos. Tamaño tumoral. 132 Factores pronósticos en cancer de ovario: Edad y estado menopáusico tamaño tumoral Características en el ultrasonido Presencia o ausencia de síntomas Nivel del CA 125 Unilateralidad versus bilateralidad Tratamiento. El objetivo del tratamiento quirúrgico es: 1. Lograr la máxima resección posible 2. etapificar con exactitud Pasos de la CIRUGIA ETAPIFICADORA Y CITORREDUCTORA. La incisión debe ser adecuada para explorar toda la cavidad abdominal y permitir la citorreducción bien hecha. Tomar citología del líquido peritoneal SIEMPRE Tomar TRIPLE BIOPSIA GANGLIONAR: (excepto en enfermedad metastásica evidente) 1. Biopsia de ganglios ilíacos 2. Biopsia de ganglios paraórticos Biopsias peritoneales: 1. De omento mayor 2. Del peritoneo del fondo de saco 3. Del peritoneo de las paredes pélvicas izquierda y derecha 4. De las goteras parietocólicas izquierda y derecha frotis del diafragma derecho Histerectomía simple extrafacial Salpingooforectomía bilateral Realizar CITORREDUCCION OPTIMA: hasta dejar implantes menores de 2 cms En 50% de las pacientes con etapa IIIC o mayor no se puede realizar una citorreducción 133 óptima La cirugía de resección "en bloque" (debulking) en la que se tenga que hacer resección de más de dos estructuras, no ha demostrado ninguna ventaja para la sobrevida de la paciente. Segunda laparotomía (Second Look). Son candidatas a segunda laparotomía las pacientes que cumplan con TODO lo siguiente: 1. Pacientes a las que no se pudo realizar citorreducción primaria 2. Que además hayan tenido un intervalo libre de enfermedad mayor de 1 año 3. Que hayan tenido algún grado de respuesta a la quimioterapia Quimioterapia en cáncer epitelial. Hay controversia, pero en lo que hay un concenso internacional es en lo siguiente: 4. Etapas IAG1 ó IBG1 no requieren terapia adyuvante 5. Todas las que tengan G2 ó etapa IC o mayor DEBEN recibirla 6. Todas las que tengan tumor de células claras 7. La citorreducción óptima mejora la respuesta a la quimioterapia y la sobrevida. 134 135 Otros Tumores del ovario. Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano Oncologo correo: clinica@cirugiaOncologia.com El cáncer de ovario puede originarse de células: 1. Epiteliales 2. Germinales 3. Estromales 4. Cordones sexuales Etiología. TUMORES GERMINALES, ESTROMALES Y DE LOS CORDONES SEXUALES DEL OVARIO. Son el 5% de todas las neoplasias malignas del ovario. Al contrario de los tumores epiteliales generalmente son UNILATERALES. 136 Tabla: Etapificación Cáncer de Ovario. IA Limitado a un ovario, cápsula intacta, no ascítis IB Limitado a ambos ovarios, cápsula intacta, no ascítis IC Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+) IIA Extensión a útero o trompa uterina IIB Extensión a otros tejidos pélvicos IIC Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+) IIIA Implantes microscópicos abdominales, ganglios (-) IIIB Implantes macroscópicos abdominales de menos de 2 cms, ganglios(-) IIIC Implantes macroscópicos abdominales > 2 cms, ganglios(+) ó ganglios inguinales (+) La etapa III incluye metástasis superficiales hepáticas IV Metástasis a distancia (derrame pleural maligno, metástasis hepáticas pero intraparenquimatosa) 137 Tipos histológicos en los tumores germinales. (OMS 1973). Disgerminoma Teratoma inmaduro maduro (quiste dermoide) Monodermal (Struma ovari, carcinoide) Teratocarcinoma G1, G2, G3 Senos endodérmicos Carcinoma embrionario Choriocarcinoma Poliembrioma Indiferenciados Mixtos Gonadoblastoma 138 Tipos histológicos de los tumores estromales y de los cordones sexuales. (OMS 1973). A) Células estromales de la granulosa: Tumores de la teca Tumores de la granulosa Tumor de células de los cordones sexuales con túbulos anulares Fibromas-thecomas B) Tumores de Células de Sertoli-Leydig: Androblastomas: 1. Bien diferenciados : Tumor de células de Sertoli Adenoma de Pick 2. Diferenciación intermedia 3. Mal diferenciado 4. Con elementos heterólogos Ginandroblastoma Tumor de células lipídicas Tumor no clasificable 139 Diagnóstico. masa pélvica o abdominal ultrasonografía Marcadores tumorales en tumores germinales del ovario. HISTOLOGIA AFP BHCG Dysgerminoma - + Teratoma inmaduro + - Tumor de senos endodérmicos + - Choriocarcinoma - + Tumores mixtos + + Otros marcadores útiles en cáncer de ovario son: o Deshidrogenasa láctica o CA 125 o Enolasa neurona específica Tratamiento quirúrgico. 1) La laparotomía es amenudo DIAGNOSTICA 2) Salpingooforectomía unilateral (se logra la misma sobrevida que con SOB) excepto en disgerminoma puro el cual tiene una incidencia de bilateralidad de 15% 3) Siempre realizar etapificación quirúrgica: o citología de líquido peritoneal o biopsia de ganglios ilíacos y paraórticos o La etapificación quirúrgica da el pronóstico y es necesaria para saber qué tratamiento adyuvante necesitará la paciente 140 4) En etapas avanzadas se debe tratar de realizar CITORREDUCCION OPTIMA Quimioterapia. Los tumores germinales son mas quimiosensibles que los epiteliales. SE DEBE UTILIZAR EN TODAS LAS PACIENTES EXCEPTO EN: o etapa IA G1 de teratoma inmaduro puro o etapa IA de disgerminoma puro Esquemas de QT utilizados: La QT en cáncer de ovario es a base de cisplatino: BVP: o VP16 100 mg/m2 IV días 1 - 3, (4 - 5 si no hay mielosupresión) o Cisplatino 100 mg/m2 IV día 1 o Bleomicina I. 15u en infusión contínua IV días 1-3, (4 - 5 si no hay mielosupresión) II. 20 unidades/m2 IV semanal hasta dosis máxima de 30 uds.; con una dosis acumulativa no mayor de 200 unidades/m2 o Repetir ciclos cada 28 días o Un total de 3 - 5 ciclos o Bleomicina o Etopósido o Cisplatino Kavanagh. BEP: 141 Estos esquemas permiten preservar la función hormonal mas NO LA FERTILIDAD a la mayoría de las pacientes jóvenes. Rango de curación: - 95% para etapas I - 75 % para etapas avanzadas Segunda laparotomía (Second Look). Debido a la alta sensibilidad de estos tumores a la Quimioterapia no se ha demostrado la utilidad de una segunda laparotomía en estos tumores y se prefiere aplicar una quimioterapia de segunda linea con taxanes y taxoles. 142 Parotidectomía. Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO. www.cirugiaOncologia.com 143 Tomografía mostrando tumor parotídeo. PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL. En realidad debería llamarse DISECCION DEL NERVIO FACIAL. Para esta cirugía se requiere usar LAMPARA FRONTAL (es indispensable) y caja de CIRUGIA VASCULAR. También se deberá tener a la mano las lupas para realizar la neuroanastomosis en el caso eventual de una lesión del nervio facial. Pasos de la cirugía. 1. Indicar tricotomía tres centímetros alrededor de la oreja 2. Colocar el cuello en hiperextensión y rotación contralateral 3. Dar un punto con seda 0 en el lóbulo de la oreja para traccionarlo hacia arriba y posteriormente. 4. Dibujar la incisión con azul de metileno 144 5. Hacer incisión vertical preauricular empezando un poco por arriba del trago, luego curvarla hacia el mastoides y luego hacia cuello. Si hay piel tomada hacer incisión en huzo. 6. Disecar colgajo cutáneo-adiposo anterior hasta el nivel del músculo masetero (hasta exponer el borde anterior de la parótida) 7. Disecar colgajo cutáneo-adiposo posterior hasta el borde medial del esternocleidomastoideo. Se debe visualizar: la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo, la punta del mastoides, la arteria y vena facial, el nervio gran auricular y el vientre posterior del músculo digástrico. 8. Incindir la fascia parotídea a nivel del borde anterior del ECM 9. Levantar la cola de la parótida 10. ligar la arteria y vena facial. CUIDADO de no lesionar LA RAMA MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL. 11. Separar la parótida de la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo y del mastoides. Hacer hemostasia cuidadosa de las ramas de los vasos temporales superficiales. 145 12. Buscar el TRONCO DEL NERVIO FACIAL entre el conducto auditivo y el mastoides (en el surco que se forma entre estas dos estructuras). A este nivel separar la parótida con disectores finos. NOTAS DE ANATOMIA: El tronco del nervio facial emerge del foramen ESTILO-MASTOIDEO que está 5 mm medial al mastoides. El tronco del nervio facial emerge en el punto donde confluyen el conducto auditivo, la punta del mastoides y el borde del vientre posterior del digástrico. Las ramas del nervio facial que encontraremos en la disección son: 1. RAMA CIGOMATICO-TEMPORAL, la más superior 2. RAMA CERVICOFACIAL Con las ramas: BUCAL DEL BUCCINADOR Entre ambas pasa el ducto de Stensen 3. RAMA CERVICAL Estas ramas se disecan de la última (la rama cervical) a la primera (rama cigomático-temporal). 13. Identificar una de las ramas y luego seguir ésta en forma retrógrada para encontrar el tronco del nervio facial si el tumor no permite encontrar el tronco de primero. 14. Retraer la glándula con pinzas Allis. No pinzar el tumor pues esto lo puede romper y diseminar. Colocar las pinzas o cualquier otro separador sólo en tejido sano de la glándula. 15. Disecar la rama cervical del nervio facial 16. Retraer entonces el lóbulo superficial de la glándula medialmente y hacia arriba 146 17. Disecar la rama cérvico facial (de en medio) hasta su bifurcación en rama bucal y del buccinador. En medio de éstas identificar el ducto de Stensen 18. Ligar y seccionar el ducto de Stensen 19. Disecar ramas cigomática y temporal 20. Si están tomadas alguna de las ramas del nervio facial se deberá realizar PAROTIDECTOMIA TOTAL resecando las ramas afectadas del nervio las que se reparan con injerto del nervio gran auricular 21. Siempre después de la cirugía habrá parálisis facial motora del lado operado pues el nervio queda contusionado, por lo que es recomendable aplicar dexametasona intravenosa en el post-operatorio para ayudar a la recuperación del nervio facial. 22. Es correcto comprometer los márgenes de resección del tumor con tal de preservar el nervio facial. En estos casos se dará radioterapia post-operatoria. PAROTIDECTOMIA TOTAL. 1. Realizar los mismos pasos que en la parotidectomía sub-total 2. Resecar el lóbulo profundo de la glándula una vez resecado el lóbulo superficial, disecándolo del nervio facial y sus ramas mediante disección roma. 147 3. Se va levantando cada rama del lóbulo profundo con mucho cuidado 4. Luego se diseca el borde más profundo de la glándula el cual da hacia el espacio parafaríngeo 5. En el espacio parafaríngeo la glándula se encuentra en íntima relación con: ramas de los vasos maxilares internos el plexo venoso pterigoideo Por eso debe hacerse disección roma, con visión directa y con disectores finos bien comprimidos. 6. Colocar drenaje con sistema cerrado (hemovac) de 1/8 de pulgada que se exterioriza por incisión separada 7. Cerrar la incisión con puntos separados de nylon 5-0 o con garfios de Mitchel. 148 8. El drenaje se retira a los 2 ó 3 días post-operatorios. Indicaciones de tratamiento adyuvante post-operatorio. La radioterapia post-operatoria está indicada en: Tumores de alto grado de malignidad Tumores de bajo grado con márgenes positivos Tumores mixtos benignos que se han resecado por segunda vez por recurrencia Complicaciones post-operatorias: Parálisis facial Fístula salival (sobre todo si no se ligó el conducto de Stensen en la parotidectomía superficial) Trastornos gustatorios (suelen ser temporales) 149 Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO. www.cirugiaOncologia.com 150 Tiroidectomía. Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano espacialista en tumores y cancer correo: clinica@cirugiaOncologia.com CITOLOGIA POR ASPIRACION CON AGUJA. Como se ha mencionado antes el primer paso ante un nódulo es realizar Citología por aspiración con aguja (ver técnica al principio de este libro). Si la citología es negativa a malignidad se hace ultrasonografía (USG). ULTRASONOGRAFIA, PERFIL TIROIDEO Y GAMMAGRAFIA. Si en la USG es quístico de bordes bien definidos se toma perfil tiroideo con tiroglobulina. Si la TSH está arriba de 1.0 y la tiroglobulina es normal se puede dar terapia supresiva con levotiroxina (por endocrinólogo). La tiroglobulina es un marcador tumoral en cáncer de tiroides. Si el nódulo es sólido se puede repetir la citología con aguja guiada con USG. Si no hay malignidad se realiza centelleografía. CENTELLEOGRAFIA TIROIDEA. Si el nódulo es caliente en la centelleografía, la TSH es mayor que 1.0 pero no mayor de 5.0 y la tiroglobulina es normal se puede dar terapia supresiva. Si a los 6 meses de terapia supresiva con levotiroxina hay alguna disminución del tamaño del nódulo se pueden dar otros 6 meses de terapia supresiva. Si al final del año de terapia supresiva se logró reducir el tumor al menos un 50% se pueden hacer controles ultrasonográficos cada 6 meses. Si en la centelleografía se reporta un nódulo sólido frío debe operarse. Tambien si un nódulo caliente no responde a la terapia supresiva debe operarse. PROCEDIMIENTO ONCOLOGICO MINIMO EN NODULO SOSPECHOSO DE TIROIDES. El procedimiento oncológico mínimo ante un nódulo sospechoso de malignidad es Hemitiroidectomía subtotal con istmectomía. Pero para decidir si se hará la hemitiroidectomía subtotal o total se debe sacar el puntaje de AGES. Este se calcula para cada lóbulo tiroideo afectado. 151 Si es mayor de 4 implica alto riesgo Si es mayor de 6 implica mal pronóstico Si el escore es de alto riesgo esto indica TIROIDECTOMIA TOTAL. TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL INDICACION: Tumores malignos anteriores, de 2 cms o menor Tumores benignos Tumores en el istmo En el lóbulo contralateral por sospecha de multicentricidad AGES menor o igual a 4 (90% de los pacientes) 152 PASOS DE LA CIRUGIA: SE HACEN EN UN LADO PRIMERO Y LUEGO SE REPITEN EN EL OTRO SI ES NECESARIO. 1. Colocar el paciente con el cuello en hiper-extensión 2. Pedir 20° de Trendelemburg (esto minimiza el sangrado transoperatorio). 3. Marcar la línea media del cuello con azul de metileno 4. Marcar con una seda el sitio de la incisión (debe quedar la misma distancia a ambos lados de la línea media) 5. Incindir en collar en la línea de Langer 1 dedo arriba de la unión manubrio-esternal (incisión de Kocher) hasta ver las venas yugulares anteriores. 6. Disecar el flap superior con disección cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del cartílago tiroides utilizando 5 murphys para traccionar el flap 7. Tomar el flap por la grasa subcutánea, NO por el borde de la piel 8. Disecar el flap inferior con disección cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del manubrio esternal utilizando 5 murphys para traccionar el flap 9. Fijar con seda 2-0 el flap superior al campo de la barbilla y el inferior al campo sobre el esternón 10. Disecar la fascia medial a los esternocleidomastoideos 11. Incindir la línea media en la fascia de los músculos pre-tiroideos desde la escotadura del cartílago tiroides a la escotadura del manubrio esternal ORDEN DE APARICION DE MUSCULOS PRE-TIROIDEOS: 1. ESTERNOHIODEO 2. ESTERNOTIROIDEO Se origina justo por encima del polo superior del lóbulo tiroideo. En su borde lateral va el asa del hipogloso (de abajo hacia arriba). 12. Disecar con disección ROMA los músculos pre-tiroideos para separarlos del lóbulo tiroideo. Cuidado al disecar detrás del esterno-tiroideo. 13. Seccionar los músculos pre-tiroideos si están tomados por el tumor, dejándolos adheridos a la glándula 14. Disecar entre el esternohioideo y el esternotiroideo contralateral si solo se desea explorar el lóbulo contralateral. BOCIOS ADENOMATOSOS solo requiere hemitiroidectomía. 153 15. Separar los músculos lateralmente para exponer el lóbulo a resecar. Esto funciona en tiroides grandes pero NO ES ACONSEJABLE EN CANCER. 16. Seccionar ambos músculos pre-tiroideos lo mas cefálico posible. CUIDADO CON LA VENA YUGULAR (retraerla con separador vascular). Tener cuidado de abarcar el origen del esternotiroideo. 17. Seccionar nuevamente el músculo esternotiroideo justo por arriba del polo superior tiroideo para exponer mejor el polo superior. 18. Liberar en el borde lateral los músculos pretiroideos para poderlos retraer mejor. 19. Ligar la vena tiroidea media. CUIDADO CON EL NERVIO RECURRENTE. 20. Visualizar si el nervio laríngeo inferior es NO-RECURRENTE en cuyo caso acompaña a la arteria tiroidea inferior. EL NERVIO LARINGEO RECURRENTE en el lado derecho tiene un trayecto más oblícuo (no va en el surco traqueo-esofágico), ya que rodea la arteria subclavia (que está más lateral). En el lado izquierdo el trayecto es más vertical pues rodea el ductus arterioso. Una pequeña lengueta de tejido tiroideo puede envolver anteriormente al nervio recurrente. No siempre existe. LA ARTERIA TIROIDEA INFERIOR puede pasar por delante, detrás o rodear con sus ramas al nervio recurrente. En el punto en donde penetra en el músculo crico-tiroideo es donde entra a la laringe el nervio recurrente. Allí también se encontrará la glándula paratiroidea superior. 154 EL LIGAMENTO DE BERRY. En la parte posterior y medial del lóbulo tiroideo. Es el ligamento suspensorio del tiroides y envuelve el nervio recurrente justo a su entrada en el músculo cricotiroideo. Tiene una pequeña arteria y vena que si sangra NO DEBE LIGARSE (o se lesionará el nervio), solo aplicar presión leve ó Gelfoam. 21. Retraer medialmente el lóbulo tiroideo y lateralmente la arteria carótida y la vena yugular interna 22. Disecar abriendo la tijera ó con disectores por detrás del lóbulo tiroideo hasta visualizar las glándulas paratiroideas y el nervio recurrente laríngeo. DISECAR DE ABAJO HACIA ARRIBA. 155 GLANDULA PARATIROIDEA INFERIOR: Se visualiza primero pues está anterior al nervio recurrente y justo por debajo de la arteria tiroidea inferior. 23. NO SECCIONAR NINGUNA ESTRUCTURA hasta haber visualizado el nervio recurrente. 24. Seguir el nervio recurrente hasta donde cruza los vasos del polo inferior 25. Ligar vasos del polo inferior. Dejar la arteria tiroidea inferior ya que irriga las glándulas paratiroides. 26. Disecar el istmo tiroideo (despegarlo de la tráquea) 27. Seccionar el istmo tiroideo 28. Traccionar lateralmente el polo superior para exponer los vasos tiroideos superiores y separarlos del nervio laríngeo externo NO USAR CAUTERIO Y DISECAR DE MEDIAL A LATERAL. EL NERVIO LARINGEO EXTERNO. Es rama del laríngeo superior, inerva el músculo crico-tiroideo. Su lesión no permite tensar las cuerdas vocales. Puede correr junto con los vasos del polo superior. 156 29. Ligar lo más distal posible los vasos del polo superior SOBRE LA CARA MEDIAL DE LA CAPSULA disecándolos con una pinza en ángulo. 30. Colocar murphys rectas en toda la periferia del lóbulo tiroideo. 31. Seccionar en forma circunferencial la cápsula 32. Colocar en forma subsecuente más murphys en la substancia tiroidea. 33. Ligadura de las pinzas al retirar el lóbulo tiroideo. 34. Cerrar la cápsula tiroidea tanto en el istmo contralateral como en el remanente del lóbulo resecado. 35. Sutura de los músculos pretiroideos seccionados 36. Afrontar músculos pretiroideos en la línea media 37. Colocación de penroses que se sacan justo por arriba de la escotadura del manubrio esternal en la línea media. 157 38. Cierre de la piel con grapas o con sutura intradérmica. Las grapas se pueden aflojar al tercer día post-operatorio y retirarlas al 5to día. TIROIDECTOMIA TOTAL INDICACIONES: Solo en el 10% de los casos es necesaria la tiroidectomía total Tumores malignos + 2 cms Tumor con compromiso de la cápsula AGES mayor a 4 El procedimiento abarca: Hemitiroidectomía con istmectomía y remoción del lóbulo piramidal + disección del nivel 6. Si el nivel 6 es positivo a metástasis ganglionares deberá hacerse disección selectiva de niveles 2, 3 y 4. Realizar laringoscopía si el paciente tiene ronquera o ha tenido otra cirugía de cuello previa (para ver si no hay compromiso de la movilidad cordal desde antes de la cirugía). PASOS DE LA TIROIDECTOMIA TOTAL RADICAL: (SOLO LOS PASOS QUE SON DIFERENTES A LA TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL) 1. Disecar las paratiroides de la glándula tiroidea dejándoles pedículo vascular. Si están muy anteriores y no se puede dejar pedículo enviar una para biopsia por congelación y si se confirma que es paratiroides implantarla en el esternocleidomastoideo. 2. Implantar la paratiroides resecada con trozos de 1 mm en varios lugares del esternocleidomastoideo. 3. Remover todo el lóbulo tiroideo con su cápsula y se inspecciona para ver si ha quedado otra paratiroides. INDICACIONES POST-OPERATORIAS: Vigilar por: Chevostek Trousseau 158 Control de calcemia por laboratorio gluconato de calcio 1 gr endovenoso c/8 luego 5 gr V.O. c/d Determinar calcio sérico a las 24 hs y si es menor de 7 dar 10 gr de calcio c/d. vitamina D (Calcitriol) 1 x 1 al siguiente día alta a las 48 horas con: carbonato de calcio 5 ó 10 grs vía oral c/d Oxido de Magnesio 140 grs 3vd vitamina D Todo durante 4 semanas. El destete iniciarlo quitando la Vit D. y 1 semana después quitar gradualmente el calcio oral 1 gr. cada día Si el paciente es sometido a radioterapia: - carbonato de calcio y vitamina D hasta 4 semanas después de finalizado el tratamiento (pues la radioterapia daña las glándulas paratiroides). COMPLICACIONES: RONQUERA POR LESION DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE INHABILIDAD PARA GRITAR O CANTAR POR LESION DEL NERVIO LARINGEO EXTERNO HIPOCALCEMIA POR HIPOPARATIROIDISMO HEMORRAGIA CON OBSTRUCCION RESPIRATORIA FORMACION DE QUELOIDE SEROMA NEUMOTORAX IATROGENICO 159 Mastopatía Fibroquística. Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano especialista en tumores y cancer (Oncologia) correo: clinica@cirugiaOncologia.com PROCESOS DISPLASTICOS NO TUMORALES DEL SENO. Mastopatía fibroquística. Se da en el 50% de las mujeres. Algunos autores la consideran un cambio normal del seno. Sinónimos: Mastopatía fibroquística Fibrosis quística de la mama displasia mamaria mastitis crónica quística enfermedad quística de la mama mazoplasia mastopatía esclero-quística adenosis de la mama mastodinia enfermedad de Reclus Epidemiología. Más frecuente en mujeres entre los 25 y 45 años de edad. 50% de las mujeres la desarrollarán. 160 Etiología. Entre las teorías de la etiología de la MFQ están: Una fase luteal prolongada o cualquier trastorno que aumente la relación estrógeno/progesterona El consumo de metilxantinas En pacientes con deficiencia de yodo hay mayor sensibilidad del epitelio de los ductos al estímulo estrogénico Patología. Hay una hiperplasia y proliferación del epitelio de los ductos mamarios y del estroma que ocasiona dilataciones y formaciones quísticas dentro de éstos. La estimulación estrogénica aumentada hace que los lóbulos mamarios produzcan más secreciones que lo que los tejidos pueden absorber. Entonces se distienden los ductos mamarios terminales e intralobulares y se generan pequeños quistes y áreas de inflamación y fibrosis. Cuadro clínico. Hay proliferación del tejido conjuntivo y múltiples quistes de contenido amarillento u ocre de hasta 4 ó 5 cms de diámetro que se pueden drenar con el CAAF. Como los ductos son muy inervados, éstas dilataciones quísticas pueden ser muy dolorosas (de allí el nombre de mastodinia), sobre todo cerca del período menstrual en que se ponen más turgentes por la producción de calostro. Puede haber uno o varios nódulos de tamaño variable, muchas veces bilaterales, desplazables. Otras presentaciones: QUISTE DE BLOODGOOD ó QUISTE AZUL. A veces se manifiesta como un único quiste unilateral grande que a simple vista tiene un color azulado. 161 ADENOSIS ESCLEROSANTE. Es otra forma de mastopatía fibroquística en donde hay una mayor proliferación del componente mioepitelial lo que da una FALSA IMAGEN DE CARCINOMA. Diagnóstico. Quiste Azul. Bases del diagnóstico: Cuadro clínico Mastografía: patrón P1 Ultrasonografía CAAF Tratamiento. 1. DIETA. Libre de grasas y de metilxantinas. Esto implica quitar: 162 o o Todos los alimentos negros Café Refrescos de Cola Té negro Chocolate Semillas que producen aceite: Nuez almendra Pepitoria cacahuate 2. EJERCICIO. Que aumente el consumo de oxígeno, al menos 20 minutos 3 veces por semana 3. TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS. 4. Analgésicos anti-inflamatorios 5. Diurético (preferiblemente espironolactona 50 mg/día) en el período perimenstrual para disminuír la turgencia de los lóbulos mamarios 6. Terapia hormonal (puede ser de dos tipos): o Disminuyendo el efecto de los estrógenos (lo más recomendable) con TAMOXIFEN 20 mg/día o con sustancias similares. o Aumentando el efecto de la progesterona con PROVERA 5mg en período perimenopáusico ó con DANAZOL 600 mg/día por 6 meses. Pero puede dar efectos androgenizantes. 7. Suplemento dietético con caseinato de yodo diatómico ó con yodo elemental 70 mcg/Kg por 4 meses (excepto en alérgicos al yodo) inicialmente aumenta el dolor del seno pero si se continúa el tratamiento se corrigen las alteraciones patológicas. Krouse TB, Eskin BA, Mobini J. Age-related changes resembling fibrocystic disease in iodine-blocked rat breasts. Arch Pathol Lab Med 1979; 103:631-4 Ghent WR, Eskin BA, Low DA, Hill L. Iodine replacement in fibrocystic disease of the breast. Canandian J Surg 1993; 36:453-60 8. Beta-carotenos 100,000 UI/día por 6 meses 163 9. Vitamina E 400 UI/día por 6 meses Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano especialista en tumores y cancer (Oncologia) correo: clinica@cirugiaOncologia.com INCIDENCIA. Para la mola hidatidiforme en forma global es de 1/1000 embarazos 8 a 10% serán malignas 3% serán coriocarcinoma 1% tumor trofoblástico placentario Incidencia según raza: BLANCA > NEGRA JUDIA > EUROPEA > LATINOAMERICANA CHINA > INDICA > AFRICANA Incidencia por edad: Más frecuente en primigesta joven o añosa. 164 CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL. Primaria Mola Coriocarcinoma Tumor del sitio placentario No metastásica Secundaria alto grado Persistencia. Aparece antes bajo grado de un año de erradicada la Primaria. Metastásica alto grado bajo grado No metastásica Secundaria alto grado Recurrencia. Aparece bajo grado después de una año de erradicaca la Primaria. Metastásica alto grado bajo grado DEFINICIONES. Neoplasia trofoblástica gestacional comprende (en orden de menor a mayor agresividad): MOLA COMPLETA 165 Condición diploide con dos juegos de cromosomas del padre. En el estudio patológico hay vellosidades trofoblásticas hidrópicas, conectadas por puentes de sincito y citotrofoblasto. Puede deberse a: 1. Duplicación de la esperma masculina haploide 90% de los casos 2. Fertilización por dos espermatozoides 4 - 8% de los casos 3. Puede haber fetos normales y hasta gemelos que son clones del padre MOLA INCOMPLETA ó PARCIAL (1 - 3%) Se retiene el material genético materno (condición triploide). Es más agresiva. MOLA INVASIVA. Aún más agresiva. Invade profundamente el miometrio pudiendo comprometer todo el espesor del mismo (por lo que puede causar ruptura uterina). Tiene vellosidades coriónicas. Puede metastatizar a cervix, vulva, vagina y pulmón. Puede progresar a Coriocarcinoma. CORIOCARCINOMA Tumor maligno de crecimiento rápido e invasivo. Invade miometrio y no tiene vellosidades coriónicas. Siempre se origina de una mola completa. Hay citotroflobasto pleomórfico en el exámen patológico. TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO (PSEUDOTUMOR TROFOBLASTICO ó TIP) Es una forma rara de presentación de la enfermedad trofoblástico. Solo se han descrito alrededor de 74 casos en la literatura mundial. Se manifiesta como un tumor de crecimiento lento que puede aparecer varios años después de un embarazo normal, un aborto o una mola completa. Es más agresivo y resistente a la quimioterapia. El tumor trofoblastico placentario se puede considerar un subtipo de la neoplasia trofoblástica gestacional. En patología se observa tejido trofoblástico de la placenta que carece de vellosidades e infiltra la decidua, el miometrio y las arterias espirales. MOLA PARCIAL TUBARIA De localización tubárica. 166 Histopatología. Proliferación trofoblástica Pérdida de la organización de las vellosidades (del cito y sincitotrofoblasto) A la microscopia elecrónica se ha determinado que las células infiltrantes se derivan del trofoblasto placentario Factores de riesgo. 1. Primigesta joven o añosa (menor de 15 o mayor de 40 años) 2. El riesgo es 400 veces mayor en primigesta menores de 50 años 3. Raza blanca 4. Historia de mola previa (riesgo es 13.3 veces el normal) 5. Historia de embarazo ectópico o de aborto espontáneo 6. El coriocarcinoma es 1500 veces más frecuente en mujeres con el antecedente de enfermedad molar. Cuadro Clínico. 1. Se manifiesta en el primer trimestre 2. Sangrado transvaginal de diversos grados 3. El tamaño uterino no corresponde con la edad gestacional (puede ser mayor o menor que lo que corresponderia) 4. Hiperemesis y toxemia 5. Salida transvaginal de las vesículas 6. Evacuación espontánea de la mola 7. La primera manifestación puede ser por las metástasis pulmonares, ó las metástasis a cérvix o vagina. 8. Con la evacuación de la mola las metástasis pueden involucionar. De acuerdo al tipo de enfermedad molar: MOLA INCOMPLETA 167 Sangrado transvaginal en el segundo o tercer trimestre (después de las 23 semanas de gestación) Niveles de HGC mayores a 100,000 UI/L MOLA INVASIVA Sangrado importante semanas después de la evacuación de una mola Dolor abdominal y shock por hemorragia intraperitoneal secundaria a perforación uterina Puede haber hematuria o hemorragia rectal por invasión CORIOCARCINOMA Se manifiesta como sangrado vaginal o rectal uno o varios años después de la evacuación de un embarazo molar. Hay dolor y tumor abdominal. En el 25% la manifestación inicial puede ser por las metástasis a distancia: 1. metástasis pulmonares 2. tumores púrpura en la piel(mets cutáneas) TIROTOXICOSIS. Diagnóstico. ULTRASONOGRAFIA Tamaño uterino que no corresponde a la edad gestacional. Ausencia de movimiento cardiaco fetal. Patrón ecogénico con presencia de vesiculas semejantes a "gajo de uvas" ó "panal de avejas". RADIOGRAFIA DE TORAX múltiples nódulos redondeados un nódulo único patrón miliar datos de hipertensión pulmonar GONADOTROPINA CORIONICA Polipéptido de 37 KDa que consta de 2 subunidades. Tiene una vida media de 24 - 36 horas. En la enfermedad molar suele estar en niveles superiores a las 80,000 UI/L en orina. En mola incompleta suele estar por arriba de las 100,000 UI/L. 168 Su fracción Alfa es muy semejante a la TSH y LH. Se puede determinar en LCR y si es mayor de 1/60 del valor sérico esto sugiere que hay metástasis en el SNC. Manejo: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL: EVACUACION DE LA MOLA MEDIANTE ASPIRACION TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO: RESECCION QUIRURGICA COMPLETA DEL TEJIDO TUMORAL SEGUIMIENTO CON MEDICIONES TRIMESTRALES DE BHGC SEGUIMIENTO SE HACE EL SEGUIMIENTO CADA MES HASTA QUE SE NEGATIVICE LA BHGC. LUEGO SE PUEDE ESPACIAR HASTA COMPLETAR 1 AÑO DE SEGUIMIENTO. BHGC SIEMPRE SE DEBE TENER UNA DETERMINACION PREVIA TRAS LA EVACUACION TARDA 2 DIAS EN BAJAR LOS NIVELES. A LA EVACUACION. ENTONCES SE DEBE HACER DETERMINACIONES A LOS 7, 14 Y 21 DIAS EN ORINA. AL BAJAR LOS NIVELES DE DEBE SEGUIR LAS DETERMINACIONES EN SANGRE CADA SEMANA HASTA QUE SE HALLAN OBTENIDO 3 VALORES NEGATIVOS. 169 Quimioterapia. METOTREXATE. Ciclos de 5 días cada 2 semanas 0.4 mg/kg IM por día (20 a 25 mg IM c/día) Disección radical de cuello y disecciones selectivas de cuello. DR. ARMANDO ANTONIO RIVAS VALENCIA. CIRUJANO ONCOLOGO. Especialista en tumores y cáncer. Correo: clinica@cirugiaOncologia.com DISECCION RADICAL DE CUELLO. DISECCIONES CERVICALES. Nomenclatura moderna de las disecciones radicales. El vaciamiento linfoganglionar de cuello puede hacerse: con la técnica ABLATIVA (el vaciamiento radical) con la técnica FUNCIONAL ó CONSERVADORA (vaciamiento selectivo) en la que se preserva ya sea el nervio espinal, la vena yugular interna y/o el músculo esternocleidomastoideo. La preservación del nervio espinal casi siempre es factible, ya que sólo está justificada cuando el nervio está tomado por tumor. De lo contrario al lesionarlo se produce la caída del hombro con importante trastorno funcional y estético. En ninguna de las técnicas se logra ser totalmente radical pues siempre se preserva el 10% del tejido linfático. La disección radical clásica fue descrita por primera vez por Crile en 1906 y fue popularizada después por Martin. Fue hasta 1960 que un latinoamericano, el Dr. Suárez, propuso por primera vez la disección selectiva conservadora de cuello. 170 En los pacientes radiados se debe evitar al máximo las incisiones sobre el trayecto de los grandes vasos (ya que a menudo hay mala cicatrización y éstos pueden quedar expuestos). Ver incisiones de Conley (G) y clásicas (A). NOMENCLATURA ESTANDAR (1988). Usaremos la nomenclatura establecida por el COMITE ACADEMICO AMERICANO DE ONCOLOGIA Y LA SOCIEDAD AMERICANA DE CABEZA Y CUELLO. Se apoya en que la disección radical de cuello es el procedimiento fundamental de donde se derivan todos los otros tipos de disecciones. El término "DISECCION MODIFICADA" implica la preservación de una o más estructuras no linfáticas. El término "DISECCION SELECTIVA" implica la preservación de uno o más grupos ganglionares. El término "DISECCION EXTENDIDA" implica la remoción de una o más estructuras linfáticas o no linfáticas adicionales a las de la disección radical de cuello estándar. Los grupos ganglionares que se deben resecar en una disección radical estándar son los de los niveles I a V. Ver ilustración. Límites de los diferentes niveles ganglionares. NIVEL I. Suprahioideo. Incluye ganglios submentonianos y submandibulares. 171 Vientre posterior del digástrico Cuerpo del hioides Línea media Cuerpo de la mandíbula Se debe remover toda la glándula submandibular. NIVEL II. Yugular superior. Base del cráneo Bifurcación de la carótida Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo borde lateral del músculo esterno-hioideo NIVEL III. Yugular medio. Bifurcación de la carótida Cruce del músculo omohioideo Borde posterior del esternocleidomastoideo borde lateral del músculo esterno-hiodeo NIVEL IV. Yugular inferior. Cruce del músculo omohioideo Clavícula Borde posterior del esternocleidomastoideo Borde lateral del músculo esterno-hiodeo NIVEL V. Triángulo posterior. Incluye los ganglios del nervio espinal accesorio y la arteria cervical transversa. Borde anterior del músculo trapecio Borde posterior del esternocleidomastoideo clavícula. 172 NIVEL VI. Compartimiento anterior. Ganglios peritiroideos, paratraqueales, ganglios de los surcos traqueo-esofágicos y precricoideos (delfiano) Hueso hioides Manubrio esternal Carótidas. TERMINOLOGIA ACEPTADA. DISECCION RADICAL DE CUELLO. DISECCION RADICAL MODIFICADA DE CUELLO Se debe detallar las estructuras no linfáticas que se preservaron. DISECCION SELECTIVA DE CUELLO. Puede haber: DISECCION SUPRA-OMOHIODEA DISECCION POSTERO-LATERAL DISECCION LATERAL DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR DISECCION RADICAL EXTENDIDA DE CUELLO. 173 LIMITES DE LAS DISECCIONES. DISECCION RADICAL DE CUELLO. Se resecan los niveles ganglionares I a V, junto con el músculo ECM, la vena yugular interna y el nervio espinal. Raras veces se usa. Límites: Borde inferior del cuerpo de la mandíbula Clavícula Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digástrico contralateral Borde anterior del músculo trapecio DISECCION SUPRA-OMOHIODEA. 174 Se resecan los niveles ganglionares I a III. Límites: Borde inferior del cuerpo de la mandíbula borde posterior del esternocleidomastoideo vientre superior del omohioideo Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digástrico contralateral DISECCION POSTERO-LATERAL. 175 Se resecan los niveles II a V. Se utiliza en tumores de la región del cuero cabelludo o de la nuca. Límites: vientre posterior del digástrico Borde anterior del músculo trapecio clavícula región occipital DISECCION LATERAL. Se resecan los niveles II a IV. Límites: Borde lateral del esternohiodeo y hueso hiodes vientre posterior del digástrico borde lateral del esternocleidomastoideo 176 DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR. Se emplea en cáncer de tiroides. Reseca el nivel VI exceptuando ganglios parotídeos: ganglios pretraqueales ganglios paratraqueales ganglios del surco tráqueo-esofágico peritiroideos precricoideos (Delfianos) Límites: hueso hiodes manubrio esternal arterias carotidas comunes a cada lado PASOS DE LA DISECCION RADICAL. 1) Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión con un rodete bajo los hombros y con la cabeza rotada en sentido contralateral. 2) Indicar trendelenburg invertido para que se colapsen las venas del cuello. 177 3) Incisión clásica en Y, o en "J" (de Conley). Se utilizan dos incisiones transversas en pacientes radiados también (MacFee). Si se va a realizar laringectomía también hay que prever no dejar la incisión muy cerca de la traqueostomía. 178 4) Levantar colgajos hasta los límites de la disección a realizar. La VENA YUGULAR ANTERIOR nos indica el nivel de la fascia cervical superficial. Levantar los colgajos con disección cortante realizando tracción y contra-tracción. 5) Incindir la fascia cervical superficial dibujando los límites de la disección: 179 2 cms debajo del contorno de la mandíbula. Cuidado con la RAMA MARGINAL MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL cuando se liguen la arteria y vena faciales. se atraviesa horizontalmente la región parotídea se sigue vertical sobre el músculo esternocleidomastoideo luego sobre el borde del trapecio 1 cm por encima de la clavícula se atraviesa horizontalmente la inserción del ECM luego se asciende por la línea media hasta el mentón Se seccionarán las venas yugulares anteriores y yugulares externas. 6) Seccionar proximalmente el músculo ECM en todo su espesor. Se encontrará: 180 la fascia profunda de la nuca que recubre el músculo esplenio de la cabeza el vientre posterior del digástrico el nervio espinal (que emerge de la cara posterior del ECM). Dependiendo de la forma en que se seccione el ECM se preservará o nó el nervio espinal. 7) Realizar el vaciamiento del triángulo posterior de arriba hacia abajo y de lateral a medial, deprendiendo todo el tejido celulo-adiposo pretrapeciano. Se encontrará: la fascia cervical media recubriendo la vaina yugular 181 raíces nerviosas del plexo cervical. SECCIONARLAS lo más lejos posible del nervio frénico (al cual dan origen). el vientre posterior del m. omohioideo que se debe seccionar. músculos prevertebrales. 8) Realizar el vaciamiento de la fosa supraclavicular posterior. Este paso es difícil ya que se encontrará: arterias y venas cervicales transversas que SE LIGAN. arteria y vena subescapular que SE DEBEN PRESERVAR. CUIDADO de no lesionar la vena subclavia. 9) LIGAR la arteria y vena cervical transversa para poder levantar el bloque de la disección hacia arriba y medialmente. 10) Seccionar las inserciones esternal y clavicular del ECM de medial a lateral. Se seccionarán los nervios supraclaviculares. 182 11) BUSCAR el nervio frénico que transcurre lateral a la vena yugular interna, casi paralelo a ésta. Siguiendo el nervio frénico hacia abajo EN EL LADO IZQUIERDO encontraremos el DUCTO TORAXICO del cual se deben ligar sus vasos tributarios cervicales. Si se lesiona el ducto toráxico se debe reparar con seda 4-0. 12) Hacer una incisión transversal en el extremo distar de la vaina carotídea para exponer la vena yugular. 13) Esqueletizar la vena yugular interna mediante dos incisiones longitudinales en la vaina carotídea. 183 Se debe desprender la vena yugular de la carótida y del nervio vago, haciéndolo de abajo a arriba hasta el punto donde se cruza con la arteria occipital. Se liga la arteria cervical transversa que sale de la arteria subclavia en la parte distal de la vena yugular interna. También se puede preservar o ligar la arteria cervical ascendente que sale de la arteria tiroidea inferior. NOTAS DE ANATOMIA: Se deben ligar las ramas de la vena yugular de abajo hacia arriba, las cuales son: vena cervical transversa (que acompaña a la arteria del mismo nombre) vena tiroidea media tronco tiro-linguo-facial venas tiroideas superiores (tras su ligadura identificar la rama descendente del nervio hipogloso) venas linguales (cruzan el nervio hipogloso) vena facial CUIDADO DE NO LIGAR las arterias respectivas. 184 14) Ligadura proximal de la vena yugular interna. En la parte proximal de la vena yugular interna se debe tener cuidado de no lesionar el nervio VAGO y el nervio HIPOGLOSO. El nervio hipogloso pasa entre la vena y las dos ramas de la carótida, por lo que se podría seccionar accidentalmente al ligar la vena yugular. Para esto se puede hacer la ligadura un poco más abajo primero, y luego se levanta el cabo distal y se liga la vena lo más proximalmente posible. 15) Ligadura distal de la vena yugular interna. 185 16) Esqueletizar la arteria carótida hasta su bifurcación. Avisar al anestesiólogo cuando esté cerca de la bifurcación pues puede haber hipotensión ó bradicardia por manipulación del baroreceptor (cuerpo carotídeo). Si ésto sucede infiltrar con lidocaína al 1% sin epinefrina la adventicia cerca de la bifurcación. NOTAS DE ANATOMIA: Las únicas ramas de la arteria carótida primitiva son la carótida externa y la interna. NO TIENE MAS RAMAS. La arteria tiroidea inferior es rama de la subclavia y la tiroidea superior nace de la carótida externa. El cuerpo carotídeo está justo en medio de la bifurcación de la carótida. 17) Esqueletizar el nervio vago. En el lado izquierdo tener cuidado de ligar el conducto toráxico o quedará una fístula de linfa. 18) Seccionar la fascia cervical profunda LATERAL al músculo esterno-hiodeo y se tracciona lateralmente ésta. 186 19) Seccionar la inserción del omohioideo a nivel del hioides. 20) Seccionar la inserción mandibular del vientre anterior del digástrico homolateral 21) Remover tejido celulo adiposo suprahioideo hasta la aponeurosis del músculo milohioideo. Se puede hacer la disección en continuidad con un tumor resecado de cavidad oral (Pull through) en éste momento. 22) Disecar la glándula submandibular siguiéndola en el espesor del músculo milohioideo. CUIDADO de no lesionar el nervio lingual ni el nervio hiplogloso. El nervio hipogloso pasa debajo de la glándula submandibular a éste nivel. 23) Buscar y ligar la arteria maxilar a nivel del vientre posterior del digástrico. 187 24) Despegar por último la pieza de su parte medial pues a menudo se tiene que resecar en continuidad con un tumor de laringe o hipofaringe. Terminar de despegar todo el bloque de la disección de los vasos carotídeos. 25) Se coloca drenaje con hemovac con dos ramales de 1/8 26) Se cierran los colgajos de piel en dos planos. Dr. Armando Rivas Valencia. Oncología Quirúrgica. www.cirugiaoncologia.com 188 Disecciones Ganglionares. Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO ONCOLOGO. Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com DISECCION AXILAR. Anatomía. La axila tiene Forma de pirámide truncada de base externa y vértice medial. Elementos: 1. músculos subescapulares 2. músculo dorsal ancho: sobre el cual pasan la arteria y venas subescapulares y el nervio tóraco dorsal 3. fascia pectoral profunda (que envuelve al pectoral menor) 4. costillas: en las que están las digitaciones del serrato mayor, sobre el cual transcurre del nervio toráxico largo (nervio respiratorio de Bell) 5. músculo pectoral mayor: cuyo borde lateral constituye el pilar anterior de la axila 6. músculo pectoral menor: se origina de tres digitaciones de las costillas tercera, cuarta y quinta. Se inserta en el ápice de la apófisis coracoides de la escápula. Límites de la disección axilar: arriba vena axilar abajo cruce de los vasos sub-escapulares con el nervio tóracodorsal. posteriormente hasta el musculo dorsal ancho anteriormente los músculos pectorales (se puede resecar solo el pectoral menor o ambos pectorales). 189 PASOS DE LA DISECCION: 1. Incisión. De acuerdo a si se ha realizado otro procedimiento en la glándula mamaria. Si no se realiza una incisión siguiendo el pilar anterior de la axila. 2. Luego se empieza a separar el tejido adiposo del borde lateral de músculo pectoral mayor hasta visualizar el pectoral menor. Para esto es necesario levantar con separadores el borde del pectoral mayor. 3. Se secciona la inserción del músculo pectoral menor en el ápice de la apófisis coracoides, lo más cerca de ésta posible, pasando primero un dedo por debajo del músculo pectoral para proteger el plexo braquial. 4. Desinsertar el músculo pectoral menor de las costillas para resecarlo en bloque. Tratar de preservar una pequeña rama nerviosa que pasa a éste nivel y que inerva las fibras más laterales del pectoral mayor. 190 5. Despegar el tejido adiposo junto con el pectoral menor de la pared costal teniendo cuidado de respetar el nervio toráxico largo (o también llamado nervio respiratorio de Bell) que transcurre sobre las digitaciones del músculo serrato mayor. 6. Luego se despega el tejido adiposo del músculo coraco-braquial hasta llegar a la vena axilar. 7. Se esqueletiza la vena axilar. NO ES NECESARIO esqueletizar la arteria axilar ni los nervios del plexo braquial. SE DEBE TENER CUIDADO de no dañar los vasos SUB-ESCAPULARES (éstos se deben preservar). 8. Luego se continúa la disección hacia abajo dejando expuesta la superficie del músculo dorsal ancho hasta retirar todo el bloque de la disección axilar. 9. Para ayudar al patólogo a orientar el paquete linfoganglionar se debe poner un punto de reparo en el vértice axilar. 10. Se colocan dos ramales de un hemovac de 1/8 de pulgada y se cierra la herida en dos planos. 191 Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO ONCOLOGO. Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com DISECCION RADICAL INGUINO-CRURAL. DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL DISECCION INGUINAL PROFUNDA (ILIACA) DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL. LIMITES: Son los mismos que el triángulo de Scarpa: ligamento inguinal músculo sartorio músculo abductor mayor (abductor largo) en profundidad hasta el músculo pectíneo (se reseca la fascia cribiformis) INDICACIONES: 1. Tumores en miembros inferiores 2. Sarcomas 3. Melanomas en etapa avanzada 4. Carcinoma espinocelular Generalmente se extraen de 8 a 12 ganglios y se deben extraer en una sola pieza (en bloque). 192 PASOS: 1. hacer incisión paralela al ligamento inguinal, 2 cms por debajo de éste. En personas muy altas y delgadas se puede emplear una incisión longitudinal por el centro del triángulo de Scarpa que va desde el ligamento inguinal al vértice inferior del triángulo. 2. levantar colgajos cutáneo adiposos hasta los límites del triángulo de Scarpa 3. incindir la aponeurosis superficial justo en los límites del triángulo de Scarpa 4. Empezar la disección levantando la aponeurosis con todo el tejido linfo-adiposo subyaciente a nivel del vértice inferior del triángulo de Scarpa en dirección proximal, dejando esqueletizados los vasos femorales. 193 5. Ligar todos los vasos sanguíneos y linfáticos que se encuentren para disminuír el riesgo de la formación de un seroma postoperatorio 6. Al llegar a nivel más proximal ligar las arterias y venas circumflejas y la vena safena mayor 7. Terminar de liberar la pieza a nivel del septum crural. Se debe extraer el ganglio de cloquet y enviarlo a estudio patológico trans-operatorio. Si el ganglio de cloquet es positivo a metástasis se debera realizar DISECCION INGUINAL PROFUNDA. 8. colocar hemovac de 1/8 de pulgada el cual se exterioriza por incisión separada a nivel del vértice del triángulo de Scarpa 9. Se puede desinsertar el músculo sartorio en su origen para movilizarlo y cubrir los vasos femorales. Se fija al músculo abductor largo y al ligamento inguinal. 10. Cerrar la herida en dos planos 11. aplicar apósitos que hagan compresión sobre la herida. 12. Al paciente se le debe indicar vendaje elástico en miembro inferior y elevación del miembro durante 1 hora cada día. Esto debe ser al menos por 3 meses, y si es necesario se indicará de por vida. 13. se removerá el hemovac cuando el gasto de éste sea inferior a 30 cc (1 onza). DISECCION INGUINAL PROFUNDA. DISECCION ILIACA. Se disecan los siguientes ganglios: (AL LADO DERECHO E IZQUIERDO) I. - Cadena ilíaca Ilíacos externos Ilíacos internos Ilíacos comunes Presacros II. - Cadena obturatríz Si se tiene que hacer por vía inguinal es preferible no tener que seccionar el ligamento inguinal pero amenudo es NECESARIO hacerlo. 194 PASOS: Abordaje por vía inguinal. 1. La incisión va por fuera del orficio inguinal profundo. Hay que tener cuidado de no abrir la fascia del Psoas. 2. El conducto inguinal se rechaza hacia arriba y medialmente. 3. Siempre que se pueda se tiene que entrar al espacio de Bogros (debe ser extraperitoneal). 4. Vasos ilíacos externos Se deben ligar las ramas: epigástricos inferiores circunflejos ilíacos internos (cuidado con el conducto deferente) 5. Se debe esqueletizar completamente los vasos ilíacos. 6. LIMITES DE LA DISECCION ILIACO-OBTURATRIZ: Arriba el cruce del uréter sobre la arteria ilíaca común Abajo por el nervio obturador Lateralmente el nervio genitofemoral Medialmente la vena ilíaca. 195 7. Siempre empezar disecando sobre la arteria. 8. Luego traccionando la arteria lateralmente se esqueletiza la vena (esto es lo mas PELIGROSO) LAS DISECCIONES GANGLIONARES SIEMPRE SON: DE LA ARTERIA A LA VENA DE ABAJO HACIA ARRIBA 9. Si hay sangrado en la fosa obturatríz puede ser necesario ligar la vena obturatríz (medial al nervio). 10. LINFADENECTOMIA DE LA FOSA OBTURATRIZ. i. Exposición de la fascia del músculo obturador interno ii. Empezar a disecar en el extremo distal de la vena ilíaca externa iii. Disecar de lateral a medial hasta encontrar el nervio obturador (se tienen que ligar los vasos obturatrices) iv. Luego disecar en dirección cefálica 196 Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano Oncólogo. http://www.cirugiaOncologia.com Tumores del cuello. Recordar que la patología tumoral del cuello obedece a la regla de Scandalakis. 197 Cáncer de Laringe. 198 Anatomía quirúrgica de la Laringe. Los cartílagos Corniculados y los aritenoides articulan con el engarce del Cricoides. La epiglotis articula con el cartílago tiroides. El hueso hiodes también articula a través de ligamentos con el cartílago tiroides y la epiglotis. 199 Laringe vista posterior. La epiglotis articula con la escotadura del cartílago tiroides. Entre la epiglotis y el hueso hiodes hay tejido adiposo. El engarce del cricoides forma parte de la pared posterior de la laringe. De los bordes superiores de los aritenoides y del cricoides sale una membrana hacia los bordes de la epiglotis, con lo que se forma el CONO LARINGEO. Las cuerdas bocales falsas y las verdaderas partes de la base de los cartílagos aritenoides y se insertan en la escotadura del cartílago tiroides (por debajo de donde se inserta la epiglotis). 200 Etapificación del cáncer de laringe. CATEGORIA T Cáncer de laringe glótica T1 Tumor limitado a cuerdas. Movilidad normal T1a Limitado a una cuerda vocal T1b Afecta ambas cuerdas T2 T3 T4 Se extiende a supraglotis o subglotis. Movilidad disminuida Limitado a la laringe con fijación de cuerda vocal Invasión de cartílago tiroides, tejidos blandos, tráquea, glándula tiroides, faringe Cáncer de laringe supraglótica T1 Tumor que afecta sólo una zona. Movilidad cordal normal T2 Afecta dos zonas. Movilidad cordal normal T3 T4 Limitado a la laringe con cuerda fija. Invasión espacio preepiglótico, base de lengua Invasión de cartílago tiroides, tejidos blandos, glándula tiroides, esófago CATEGORIA N 201 N0 No metástasis linfáticas N1 Metástasis única unilateral menor de 3 cm N2a N2b N2c Metástasis única unilateral mayor de 3 y menor de 6 cm Metástasis múltiples ipsilaterales menores de 6 cm Metástasis bilaterales o contralaterales menores de 6 cm N3 Metástasis en un ganglio de más de 6 cm CATEGORIA M M0 No metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia 202 Laringectomía total. Pasos de la Cirugía. 1. Transección del músculo omohiodeo, esternohiodeo y esternotiroideo para esqueletizar la laringe. 203 2. Disección del espacio pre-epiglótico. 3. Exposición de la glándula tiroidea. Se puede remover un lóbulo si es necesario, dejando las glándulas paratiroideas. 4. Se identifica el borde posterior del cartílago tiroides ambos lados. 5. Se rota la laringe para exponer la inserción del músculo constrictor inferior. 6. Se incide el músculo a lo largo del borde posterior del cartílago tiroides. 204 7. Se expone la membrana tiroidea. 8. Se diseca el borde posterior del cartílago tiroides liberándolo de la mucosa faríngea. 9. Se seccionan y ligan los vasos y nervios laríngeos superiores. 205 10. Se tracciona el hueso hioides con pinzas Allis, y se secciona con cauterio sobre el borde superior y lateral. Hay que tener cuidado con el nervio hipogloso. 206 11. Se moviliza la laringe. 12. Se secciona la tráquea en forma oblicua a nivel de su cuarto anillo. 13. Se diseca y se separa la tráquea proximal del esófago. 14. Se sutura la pared anterior de la tráquea a la piel dejando los extremos de los puntos largos. Puntos de seda 2-0. 15. Se coloca tubo endotraqueal en la tráquea distal sellándolo con el balón. 16. Se penetra la faringe en el lado opuesto al tumor. 17. Dependiendo del tamaño del tumor y su invasión así será el área de resección de la pared anterior de la faringe. 18. Se sujeta la epiglotis con pinzas allis. 19. Disección con tijera de Metzenbaum. 207 20. Se revisan los márgenes de resección. 21. Siempre se trata de preservar lo más que se pueda de mucosa faríngea. 22. Se secciona la mucosa con cuidado. 23. Se diseca de arriba abajo y de abajo a arriba. 24. Se remueve la laringe. 25. Se coloca sonda nasogástrica. 208 26. Se cierra la faringe con suturas de vicryl 3-0. 27. Se utilizan puntos de connel para invertir la mucosa. 209 28. Se hace el cierre de una segunda capa utilizando las fibras del músculo constrictor. 29. Se irriga la herida. 30. Se puede verificar la impermeabilidad de la sutura con azul de metileno. 31. Cuando el defecto en la pared faríngea anterior es mayor de 3 cm de diámetro transverso puede ser necesaria una reconstrucción. 210 Complicaciones de la laringectomía. Fístula faríngeo cutánea. Estenosis del estoma. Estenosis faríngea. Hipotiroidismo. Hipoparatiroidismo. Recurrencia a nivel del estoma. Hematoma. Disfagia por hipertrofia del músculo cricofaríngeo. Obstrucción de la vía aérea. Exposición de la arteria carótida por formación de fístula o por dehiscencia de la herida. 211 Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano Oncólogo. http://www.cirugiaOncologia.com Cáncer pulmonar. Dr. Armando Rivas Valencia Especialista en tumores y Cáncer correo: clinica@cirugiaOncologia.com El procedimiento mínimo en cáncer pulmonar es la lobectomía. 212 DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO. T TUMOR PRIMARIO T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN TX EXPECTORACION, PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER ESTUDIADO TIS CARCINOMA IN SITU TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL T1 SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR POR MEDIO DE FIBROSCOPIA TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO, PERO QUE TIENE ASOCIADA T2 UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL, ATELECTASIA UE SE EXTIENDE HASTA EL HILIO. BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE SER DENTRO DE UN BRONQUIO LOBULAR O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION DIRECTA A: T3 LA PARED TORAXICA, DIAFRAGMA, PLEURA MEDIASTINAL O PERICARDIO SIN INVOLUCRAR CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES, TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE LA CARINA SIN INVOLUCRARLA, ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON 213 TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON T4 INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO PARTICIPACION GANGLIONAR. N0 SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES N1 METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O AMBOS, INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA N2 METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O SUBCARINALES METS A N3 GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES, HILIARES CONTRALATERALES, ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES METASTASIS A DISTANCIA. MX NO VALORABLES M0 NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS M1 METASTASIS DISTANTES PRESENTES (ESPECIFICAR ORGANO) 214 T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR. CA. OCULTO TX NO MO ESTADIO CARCINOMA IN SITU 0 LIMITADO AL PULMON: ESTADIO 1 T1 N0 M0 T2 N0 M0 NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES: ESTADIO II T1 N1 M0 T2 N1 M0 CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL Y NODULOS LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS: ESTADIO IIIa T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL HILIAR, IPSILATERAL Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y ESTADIO SUPRACLAVI CULAR: IIIb CUALQUIER T N3 M0 T4 CUALQUIER N M0 ESTADIO EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA: IV CUALQUIER T Y N Y M1 215 El cáncer de pulmón es operable hasta la etapa III A. 216 Grupos ganglionares intratorácicos. GANGLIOS MEDIASTINICOS SUPERIORES 1. Mediastínicos superiores 2. Paratraqueales superiores 3. Pretraqueales y retrotraqueales 4. Paratraqueales inferiores (incluye vena ácigos) GANGLIOS AORTICOS 5. Subaórticos (ventana aortopulmonar) 6. Paraaórticos GANGLIOS MEDIASTINICOS INFERIORES 7. Subcarinales 8. Paraesofágicos 9. Del ligamento pulmonar GANGLIOS PULMONARES 10. Hiliares 11. Interlobulares 12. Lobulares 13. Segmentarios VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA VENTILACION PULMONAR. El objetivo es identificar un descenso preoperatorio de la reserva ventilatoria que permita un tratamiento útil antes de intervenciones o inclusive contraindicar oportunamente la 217 intervención. Aún en operaciones abdominales puede haber compromiso de la ventilación y las pérdidas sanguíneas restringen el intercambio de gases en los tejidos. FRECUENCIA de postoperatorias complicaciones pulmonares Atelectasia postoperatoria 5% Neumonitis postoperatoria 5% Otros autores establecen que sus frecuencias van del 10 al 20% Aspectos a considerar antes del procedimiento quirúrgico: 1. Efecto de la cirugía en la ventilación 2. Reserva ventilatoria preoperatoria 3. Tratamiento preoperatorio de alteraciones ventilatorias 4. Cálculo de alteraciones postoperatorias (CV, FEV1) Evolución normal de la función ventilatoria en un post-operatorio: En toda cirugía normalmente hay reducción de las cifras preoperatorias normales hasta en un 50% en los primeros dos días postoperatorios. 1er día 50% 2do día 50% 3er día 40% 4to día 35% 5to día 35% 6to día 30% 218 Otros factores a considerar: Las demandas respiratorias por el metabolismo quirúrgico son importantes Además por las heridas se reduce la reserva respiratoria. Espirometria clínica. Capacidad vital. (CV) Es la medida más común de la función respiratoria. Es la cantidad de aire después de que se inspira profundamente. Se registra cuando el individuo exhala completamente. Se considera anormal si está por debajo del 80%. Contraindica la cirugía si es inferior al 60%. Anestesia. Vol 1, 1995. La Capacidad vital puede estar alterada por: distensión abdominal dolor toráxico debilidad de la pared toráxica Espirograma de tiempo espiratorio. CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF). Se pide al paciente que inhale lo más posible y luego debe hacer una expiración forzada hasta sacar total mente el aire. Se regista entonces la CAPACIDAD VITAL FORZADA. Se registra con respecto al tiempo. Permite medir la resistencia al flujo del aire de las vías respiratorias. Si hay obstrucción de las vías respiratorias o atrapamiento del aire la CVF es menor que la CV. En condiciones normales CV = CVF Volumen Expirado Forzado en 1 segundo (FEV1). La CV y la CVF se reducen por las mismas causas. Se debe determinar la resistencia de las vías aéreas calculando el volumen exhalado en un intervalo de tiempo determinado. 219 HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR. Los tipos histológicos más frecuentes son: a. CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE). b. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS. MANIFESTACIONES CLINICAS. Dependiendo del sitio donde se desarrolle el tumor así serán las manifestaciones. CRECIMIENTO CENTRAL ENDOBRONQUIAL. O CRECIMIENTO PERIFERICO. A. TOS A. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O DE LA PARED TORAXICA B. HEMOPTISIS B. TOS C. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR C. DISNEA RESTRICTIVA D. DISNEA POR OBSTRUCCION D. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR CAVITACION DEL TUMOR E. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA DISEMINACION REGIONAL. A. OBSTRUCCION TRAQUEAL B. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA C. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA D. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y DISNEA. E. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER F. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR CUBITAL Y SINDROME DE PANCOAST G. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR H. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL. I. EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO CARDIACO RESULTANTES 220 J. CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE CA PULMONAR. 1. HISTORIA CLINICA 2. LABORATORIO CLINICO 3. IMAGEN RX SIMPLES, TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES, ULTRASONIDO Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR 4. ANATOMIA PATOLOGICA 5. ULTRASONIDO HEPATICO 6. RASTREOS OSEOS 7. ESTUDIOS CON RADIOISOPOS 8. ESOFAGOGRAMA 9. BIOPSIAS 10. ESPIROMETRIA 11. TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO 12. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM 13. GAMMAGRAFIA CEREBRAL 14. BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y TOMA DE BIOPSIA 221 Tratamiento del Cáncer Broncogénico. TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I (T1N0M0 T2N0M0). A. RESECCION EN CUÑA B. SEGMENTECTOMIA C. LOBECTOMIA D. NEUMONECTOMIA CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE EL 60%. TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II ( T1N1 Y T2N1 M0). A. EXCISION QUIRURGICA B. LOBECTOMIA C. NEUMONECTOMIA D. MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS BRONCOGENICO Etapa II. CON CARCINOMA CANCER ESCAMOSO 75% - 53% ADENOCARCINOMA 52% - 25% LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA ADENOCARCINOMA TIENE RESULTADOS POBRES EN LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA SOBREVIDA TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50% CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEÑAS 222 TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA. 1. QUIMIOTERAPIA. No tiene utilidad dar tratamientos por más de 4 a 6 meses. 2. CIRUGIA. Generalmente está contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del diagnóstico. Es un tumor de gran agresividad biológica. Pasos de la Neumonectomía. Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano y Oncólogo www.cirugiaOncologia.com 1. Colocación de tubo endotraqueal de Carlen´s 2. Poner al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, sujetando la pelvis y el brazo superior. 3. Realizar Toracotomía posterolateral a nivel del 5° espacio intercostal, desde el ángulo escapular hasta cerca de la tetilla 4. Seccionar el músculo dorsal ancho 5. Seccionar el borde inferior del músculo trapecio 223 6. Seccionar el músculo romboides 7. Seccional anteriormente el músculo serrato mayor 8. Seccionar músculos intercostales 9. Colocar Finoquieto 10. liberar el pulmón de adherencias pleurales 11. Explorar el sitio de la neoplasia: o Describir si hay adenopatías y los grupos afectados o Verificar el estado de las estructuras hiliares o Revalorar si la lesión es resecable 12. Incindir la pleura mediastínica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal 13. Luego se incinde la pleura mediastínica delante y detras del hilio pulmonar. Delante siguiendo una línea paralela al nervio frénico y detrás se incinde hasta el ligamento pulmonar 14. Poner puntos de reparo en la pleura mediastínica abierta para exponer bien el hilio pulmonar 15. En la neumonectomía derecha se debe ligar la vena ácigos para ampliar la exposición. 16. Se diseca todo el tejido linfoganglionar alrededor de la tráquea en dirección céfalocaudal, (ganglios pretraqueales, traqueales posteriores y paratraqueales). La disección debe ser delicada y se debe rechazar el tejido a manera de dejarlo unido al pulmón que se va a resecar. 17. Tener cuidado de no lesionar el nervio recurrente que transcurre sobre la parte membranosa de la tráquea o sobre el lado izquierdo de ésta. 18. Tratar de ligar en lo posible los pequeños vasos de la circulación traqueal. 224 19. Terminar de liberar el hilio pulmonar seccionando en toda su circunferencia la pleura mediastinal. 20. Se diseca entonces los ganglios hiliares dejándolos en continuidad con el pulmón y el tejido disecado paratraqueal. Así se exponen las estructuras hileares. 21. Disecar y rodear con el dedo la arteria pulmonar. SIEMPRE los vasos pulmonares se ligan a nivel de su tronco principal (o se engrapan con la engrapadora TA 30V) y a nivel de sus ramas, seccionándolos a nivel de sus ramas. Esto es para que sea más difícil que pueda irse la ligadura. 22. Se puede incindir el pericardio para lograr una mejor exposición de los vasos pulmonares si es necesario, rechazando la reflexión pericárdica con torunda montada o disector. 23. Ligar la arteria pulmonar y sus ramas. Debe dejarse un muñón largo para que no se suelte la ligadura (de 1 a 1.5 cms). 24. Ligar de la misma forma la vena pulmonar superior. 25. Seccionar el ligamento pulmonar y ligarlo. 26. Disecar ganglios paraesofágicos inferiores. 27. Ligar la vena pulmonar inferior. 28. Disecar ganglios subcarinales en bloque con el pulmón. 29. Disecar el bronquio principal liberándolo del esófago. 30. Seccionar y suturar el bronquio principal con sutura de vicryl o con egrapadora (se pueden dar los puntos junto con una tira de teflón para reforzar la pared del muñón bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para sellar mejor el muñón bronquial) 31. Cerrar defectos pleurales y pericárdicos 225 32. Colocar aproximador costal y dar puntos de material no absorvible pasándolos en torno de las costillas 33. Cerrar por planos musculares la herida operatoria Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano y Oncólogo www.cirugiaOncologia.com © Copyright 2012 226 UNIVERSIDAD SALVADOREÑA ALBERTO MASFERRER. FORMAMOS GANADORES. 19 Av. Nte. entre 3ª Calle Pte. y Alameda Juan Pablo II, PBX (503)2231-9600 FAX(503)2231-9601 Email: informacion@usam.edu.sv, comunicaciones@usam.edu.sv Copyright © 2011 227
