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Bloqueo de los nervios terminales
del plexo braquial en el canal humeral
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 445-452
Simposio sobre
anestesia regional
Bloqueo de los nervios terminales
del plexo braquial en el canal
humeral (bloqueo mediohumeral)
Introducción
A través de un punto de punción único, en la unión del
tercio superior con el tercio medio del brazo, se logra anestesiar selectivamente cada uno de los nervios terminales
principales del plexo braquial, localizándolos por medio de
la neuroestimulación. Presenta un porcentaje elevado de
efectividad, una tasa mínima de complicaciones y es una
técnica adecuada para la cirugía ambulatoria.
Historia
Aunque anteriormente fueron publicadas algunas descripciones de bloqueos en la zona axilar baja o en la región
mediohumeral1, recién en 1992 Louis-Jean Dupré demostró, en un estudio prospectivo, que el bloqueo selectivo por
medio de la neuroestimulación de los nervios mediano,
cubital, radial, músculo cutáneo, y una infiltración subcutánea para el nervio braquial cutáneo interno y su accesorio (cutáneo medial del antebrazo y del brazo) a través de
un punto de punción único en la unión del tercio superior
con el tercio medio del brazo es una técnica confiable, simple y con un alto porcentaje de efectividad2. Basó su estudio en el concepto de la existencia a nivel axilar de una vaina perivascular pluricompartimental con tabiques, intentando mejorar los resultados de los bloqueos axilares,
Actualmente, la realización del bloqueo en el canal humeral es una práctica común1, especialmente en Francia9,
debido a la gran simplicidad, seguridad y objetividad de la
técnica8-10. En algunos centros se ha abandonado la vía
axilar10 debido a que el bloqueo en el canal humeral presenta mejores resultados8, una elevada tasa de efectividad2,3,8,10,17,18, bajo porcentaje de complicaciones2,10,17 y es
adecuada para la cirugía ambulatoria5,9,13,18.
Referencias anatómicas
Canal humeral
En un corte transversal a la altura de la unión del tercio
medio con el tercio cefálico (ver figura 1), el canal humeral,
Dr. *Carlos Gross
Dr. *Fabián Astore
canal braquial o conducto braquial es una vaina fibrosa
formada por el revestimiento aponeurótico del bíceps
braquial en la parte anterior y del coracobraquial en la parte anterior y medial; del braquial anterior y del tríceps
braquial en la parte posterior, y por la aponeurosis braquial
por dentro.
Este canal contiene la arteria humeral con sus dos venas
satélites, el nervio mediano, el nervio cubital y el nervio
cutáneo medial del antebrazo (braquial cutáneo interno).
Los nervios radial y músculo cutáneo (cutáneo lateral) no
pertenecen al canal humeral. El nervio músculo cutáneo se
despega del coracobraquial para descender dentro de la
gotera entre el bíceps y el braquial anterior. El nervio radial
se encuentra por detrás, en la fosa húmero tricipital.
En la parte alta del canal, el nervio mediano se encuentra
ubicado sobre el costado anterointerno de la arteria, el
nervio cubital por dentro y por atrás de la arteria, en tanto
el nervio cutáneo medial del antebrazo se encuentra por
dentro de la arteria, delante de la vena humeral interna. Más
abajo, la unión intermuscular interna se interpone entre el
nervio mediano por delante y el nervio cubital por atrás,
mientras que el nervio cutáneo medial del antebrazo abandona el canal con la vena basílica, perforando la aponeurosis
braquial.
El nervio axilar se encuentra siempre a distancia, por arriba y por afuera, y no se encuentra comprendido en este
abordaje5,21.
En esta zona, dos elementos axiales constituyen los reparos esenciales: el húmero y la arteria humeral.
A este nivel, la individualización de las ramas terminales
permite una localización precisa por medio de la neuroestimulación2,3,5.
Nervio mediano
Su trayecto es por dentro del canal humeral; cruza la arteria por delante a media altura para pasar por dentro de
ella. Las variaciones se presentan como un nervio desdoblado que se une más abajo, y por una anastomosis entre el
mediano y el músculo cutáneo (24-38%). Es motor para tres
grupos de músculos, esencialmente flexores y sensitivo para
la cara palmar externa. Sitio sensitivo específico: el pulpejo
del índice y del pulgar11,21.
*Anestesiólogos, Sanatorio Allende. Córdoba.
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Simposio sobre anestesia regional
Nervio músculo cutáneo o cutáneo lateral
Atraviesa la parte media del coracobraquial. Existen variaciones (88%): nacimiento del tronco lateral, puede ser una
estructura común con el mediano, puede haber anastomosis con el mediano o puede ser un nervio desdoblado. El músculo cutáneo es motor para el bíceps, el braquial anterior y
los flexores del antebrazo. Es sensitivo para la cara externa
del antebrazo y la base de la eminencia tenar. Sitio sensitivo
específico: en el antebrazo, cerca de la eminencia tenar11,21.
Nervio cutáneo medial del antebrazo y del brazo
o nervio braquial cutáneo interno y su accesorio
Fig. 1: Corte transversal. Tercio superior del brazo derecho.
Canal humeral.
Recorre el largo del brazo por delante y dentro de la vena
humeral. El cutáneo medial del brazo o accesorio del
braquial cutáneo interno se anastomosa con el 2º nervio
intercostal para formar el nervio intercostobraquial o nervio de Hyrtl5. Es únicamente sensitivo para la cara interna
del brazo y del antebrazo11,21.
Indicaciones
Nervio cubital
Recorre la cara ventral del canal, a menudo por dentro y
atrás de la arteria, entre ésta y las venas humerales. Es motor para los flexores de los dedos 4º y 5º y el cubital anterior, entre otros. Es sensitivo para la cara palmar interna. Sitio
sensitivo específico: el pulpejo del 5º dedo11,21.
El nervio mediano y el nervio cubital se anastomosan frecuentemente en la parte superior del antebrazo, entre los
músculos flexores profundo y superficial de los dedos
(Martin – Gruber). Al estimular el mediano a través de la
neurolocalización, puede obtenerse una respuesta de tipo
cubital4,5,10. Esta anastomosis se encuentra entre el 21 y el
23% de los casos y puede ser de varios tipos4,5. Las fibras de
los ramos comunicantes que pertenecen al mediano pueden encontrarse en la rama profunda motora del nervio
cubital. El mediano inerva todos los músculos de la región
anterior del antebrazo excepto el músculo flexor cubital del
carpo (cubital anterior) y los dos fascículos mediales del
músculo flexor profundo de los dedos, que son inervados
por el cubital. La localización del nervio cubital por medio
de la neuroestimulación estará determinada por la contracción del músculo flexor cubital del carpo (aducción de la
mano o inclinación cubital)5,10.
Nervio radial
Luego de su separación del circunflejo, se dirige hacia atrás
y afuera, hacia la gotera radial del húmero, al que contornea.
Es motor (rama profunda) sobre todo para los extensores y
sensitivo (rama superficial) para la cara dorsal externa. Sitio
sensitivo específico: parte posterior del primer espacio
interóseo11,21.
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Toda cirugía en el codo, el antebrazo, la muñeca y la
mano5,10.
Técnica apropiada para la cirugía ambulatoria5,9,13,18.
Contraindicaciones
Además de las contraindicaciones comunes a toda anestesia regional, tales como rechazo por parte del paciente,
alergia reconocida a los anestésicos locales y trastornos
importantes de la coagulación, existen contraindicaciones
específicas: linfangitis del brazo, antecedentes de resección
ganglionar en la axila y hematomas voluminosos en el codo5.
Técnica
Material
-
Marcador dermográfico
Neurolocalizador
Electrodo
Aguja aislada de 50 mm de bisel corto
Dos jeringas de 20 ml con el anestésico local elegido
Una jeringa con 5 ml de lidocaína al 2% (para el nervio
cutáneo medial)
Procedimiento
Debe realizarse dentro de las condiciones habituales de
seguridad, como para cualquier otro procedimiento anes-
Bloqueo de los nervios terminales
del plexo braquial en el canal humeral
tésico, contando con todos los elementos necesarios de
monitoreo y reanimación24.
Premedicación
La premedicación es en general necesaria en la realización
de un bloqueo en el canal humeral, ya que los pacientes no
sedados pueden referir dolor, ansiedad o incomodidad por
la punción, el reposicionamiento de la aguja para cada nervio o por la neuroestimulación. Esto es especialmente importante en la cirugía traumatológica, porque se movilizan
las zonas lesionadas15. Kinirons13 describe que la diferencia
en el score visual analógico de dolor en los pacientes
premedicados con 1 mg de midazolam y 5 mcg de sufentanil
durante la realización de un bloqueo en el canal humeral
es de 14 ± 1 vs 27 ± 2 mm en los pacientes que no recibieron premedicación (p <0.0001)14. Además, sostiene que
esta asociación de drogas es sinérgica, no produce amnesia
con estas dosis y es adecuada para el empleo en la cirugía
ambulatoria.
Esta combinación de un opiáceo y una benzodiazepina
es empleada habitualmente en la realización del bloqueo en
el canal humeral8-10. Sia11 describe el empleo de 1 mcg/kg
de fentanil y 20 mcg/kg de midazolam.
La premedicación podría enmascarar el reconocimiento
de reacciones adversas como parestesias o dolor durante la
inyección del anestésico local14; por lo tanto, lo ideal es
contar con un paciente cooperador, orientado y tranquilo
(Score de Ramsay 2)10,14 .
Posición del paciente
En decúbito dorsal, con el brazo extendido sobre una
mesa (Fig. 2), al mismo nivel que el paciente y a 90º en relación al tórax. El codo debe estar en ligera flexión (120º)3,5,7.
Para que el paciente colabore eficazmente, es importante
que esté en una posición cómoda.
Posición del operador
Si bien es una cuestión de preferencia personal y de si el
operador es diestro o zurdo, recomendamos que para un
bloqueo a la derecha el operador se ubique en la cabecera
del paciente, frente al hombro, y para un bloqueo a la izquierda se sitúe entre el brazo izquierdo y el tórax, frente al
hueco axilar5.
Localización de la arteria
La arteria humeral se palpa por debajo del bíceps; debe
ser delineada con un marcador en la zona de punción, en
la unión del tercio superior con el tercio medio del brazo. Si
la arteria no se palpa, se la encuentra 1 cm por dentro de la
línea que une el vértice del hueco axilar y el centro del
codo5,21.
Fig. 2: Posición del paciente
Punto de punción
Se realiza un punto de punción único entre la unión del
tercio superior con el tercio medio del brazo, inmediatamente por encima de donde se percibe el latido de la arteria
humeral. Es recomendable realizar un habón cutáneo con
anestésico local con una aguja de pequeño calibre, de manera que el traspaso de la piel con la aguja de estimulación
no resulte doloroso. Hay que tener en cuenta que el nervio
mediano puede ser superficial, especialmente en los sujetos delgados y/o jóvenes, por lo que la inyección debe
restringirse al plano cutáneo.
Neurolocalización
Se debe iniciar el bloqueo realizando la punción en la zona
humeral, preposicionando la aguja y mirando inmediatamente la mano con el fin de analizar los efectos de la
neuroestimulación.
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Éstos se analizan en la periferia por medio de la visión
y del tacto (músculos y tendones), particularmente para
diferenciar las contracciones del mediano de las del
cubital. Los principios de utilización en el marco del bloqueo humeral se basan en la pluriestimulación y sus ventajas4. Todo desplazamiento de la aguja debe hacerse con
intensidad elevada hasta la localización precisa del nervio, donde la disminución de la intensidad permitirá un
ajuste fino de la posición de la aguja. Luego de penetrar
la piel se enciende el neurolocalizador con un nivel entre
2.5 y 3 mA8,10, de manera que el nervio buscado se manifieste rápidamente por su respuesta muscular, la que
puede ser intensa. Entonces, se disminuye la intensidad
y se realizan pequeños desplazamientos de la aguja en
los tres planos del espacio, lo que permite posicionarse
cerca del nervio.
Umbral de estímulo para la inyección
La inyección del anestésico local se realiza con una intensidad de alrededor de 0.5 mA8,9 para una duración del estímulo de 0.1 ms, con una frecuencia de 1 a 2 Hz, cuando se
obtiene una respuesta según Lang, de grado II: brisk motor
response (grado 0: no movimiento, grado I: movimiento
mínimo, grado II movimiento brusco, grado III: movimiento violento)26.
La respuesta motora de la neuroestimulación debe desaparecer con la inyección del primer mililitro de anestésico
local4,9.
Umbral mínimo de estimulación
El umbral mínimo de estimulación es el nivel de intensidad igual o por encima del cual aumenta el riesgo de
fracaso en la realización del bloqueo en el canal humeral10.
El nervio mediano
Una vez atravesada la piel, se enciende el neuroestimulador y se profundiza la aguja tangencialmente al plano
cutáneo en dirección al hueco axilar, palpando la arteria
sobre su borde anteroexterno (una mano guía la aguja y la
otra palpa la arteria). El bisel corto de la aguja permite percibir perfectamente la sensación del pasaje de la aponeurosis
superficial; una vez que ésta fue franqueada, es necesario
alinear la aguja con el plano del nervio mediano. Se inicia la
estimulación con alta intensidad (2.5 - 3 mA, 0.1 ms)9. La
proximidad del nervio se confirma por la contracción de los
tendones palmares, que se palpan en la muñeca, asociada
a una flexión de los dedos (sobre todo 2º y 3º), de la muñeca y oposición del pulgar y pronación.
Lo más frecuente es que el mediano se encuentre por delante y por arriba de la arteria, pero existen numerosas variantes. El mediano puede ser superficial, especialmente en
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sujetos delgados. El ajuste del posicionamiento de la aguja,
obteniendo la mejor respuesta motriz con la menor intensidad posible –alrededor de los 0.5 mA para 0.1 ms– permite la inyección del anestésico local. Antes de inyectar se
debe levantar la mano que palpa la arteria, puesto que
puede suceder que no se haya atravesado la vaina. La inyección es clásicamente lenta y fraccionada, con tests de
aspiración durante la misma y debe ser indolora. Se inyectan de 8 a 10 ml. El umbral mínimo de estimulación es de
0.8 mA2,3,5-8,10,12.
El nervio cubital
Se ajusta la intensidad de estimulación a 4-5 mA y se retira la aguja casi hasta la piel para dirigirla hasta el eje del
cubital, hacia atrás, adentro y abajo, por debajo del latido
de la arteria, casi perpendicular al plano de la mesa. Se palpan las contracciones del cubital anterior, asociadas a una
flexión cubital de la mano y de los dedos 4º y 5º. Luego de
ajustar la posición de la aguja, se inyectan de 8 a 10 ml de
anestésico local. Este nervio puede ser muy interno o muy
posterior, y por tanto difícil de localizar. A este nivel, el cutáneo medial del antebrazo habitualmente no ha franqueado la aponeurosis y se bloquea al mismo tiempo que el
cubital. En esta zona, el riesgo de inyección intravascular es
mayor, ya que el nervio cubital se encuentra rodeado por la
vena humeral, la vena basílica y sus ramas. El umbral mínimo es de 0.7 mA2,3,5,8,10,12.
A veces el bloqueo del nervio cubital puede demorar en
anestesiarse o directamente fallar8,10,17, lo que se explicaría
porque a nivel mediohumeral dicho nervio cruza el septo
intermuscular medial antes de penetrar en la región braquial
posterior. Este septo podría ser un obstáculo para la difusión del anestésico8.
El nervio radial
La estimulación se aumenta nuevamente hasta los 3 mA,
se retira la aguja y se dirige casi perpendicularmente al eje óseo
hacia el borde inferior del húmero. En este momento es necesario prevenir al paciente de un posible dolor, debido al
contacto con el periostio. La aguja se coloca profunda y ligeramente hacia atrás (excepcionalmente en los sujetos obesos
la aguja de 50 mm puede resultar corta, por lo que habría
que contar con agujas más largas). Para facilitar la localización del radial pueden ser útiles una rotación externa del brazo
o bien una presión bajo el tríceps hacia adentro para aproximar el paquete vasculonervioso radial a la aguja. Se puede
obtener una extensión del brazo por estimulación directa del
tríceps, lo que indica que la posición de la aguja es baja y que
hay que dirigirla más hacia el borde inferior del húmero. Los
movimientos de extensión del brazo, de la muñeca, de los
dedos y sobre todo del pulgar objetivan el buen reparo del
nervio; entonces se inyectan de 8 a 10 ml. El umbral mínimo
de estimulación para el radial es de 0.6 mA2,3,5,8,10,12.
Bloqueo de los nervios terminales
del plexo braquial en el canal humeral
El nervio músculo cutáneo
Retirar nuevamente la aguja, que se dirige casi perpendicularmente a la piel, hacia el músculo coracobraquial, pasando delante y arriba de la arteria. Este nervio se encuentra a menudo paralelo al mediano, en la
depresión debajo del bíceps (surco bicipital). Puede ser
útil tomar el bíceps con la mano en forma de pinza, comprimiendo ligeramente el músculo para acercar el nervio
a la aguja. Un movimiento de flexión del antebrazo sobre el brazo permite inyectar de 4 a 6 ml de anestésico.
El umbral mínimo es de 0.7 mA2,3,5,8,10,12. No existe correlación entre el nivel mínimo de estimulación y el fracaso
del bloqueo de este nervio, lo que puede explicarse por
su ubicación anatómica a lo largo del húmero dentro del
bíceps, ya que aunque se realice una inyección distante
del nervio, ocurre una difusión más amplia y rápida dentro del músculo10.
Los nervios intercostobraquial y cutáneo medial
del antebrazo y del brazo (braquial cutáneo interno
y su accesorio)
Se bloquean por medio de una infiltración subcutánea
delante de la arteria con 4 a 6 ml de solución anestésica. Si
bien la mayoría de los trabajos recomiendan la administración de 5 ml de lidocaína al 2% subcutánea a ambos lados
de la arteria, en la cirugía de larga duración nosotros empleamos un anestésico local de acción prolongada como la
bupivacaína o la ropivacaína. El cutáneo medial del antebrazo se bloquea a este nivel si es que ya perforó la
aponeurosis braquial2,3,5,8,10,12.
Infiltración de las ramas terminales del nervio axilar
Una simple inyección subcutánea de 3 a 4 ml se realiza transversalmente en la cara posterior del brazo, en la
unión del tercio superior con el tercio medio. Esta infiltración necesita otro punto de punción y se realiza solamente para la cirugía del codo, cuando la incisión o el
orificio del drenaje se encuentran altos, por detrás del
codo5.
Secuencia de bloqueo
Gaertner 18 considera que los cuatro nervios deben
anestesiarse según el siguiente orden: mediano, cubital, radial y músculo cutáneo, puesto que el nervio mediano es el
que presenta una latencia mayor para la instauración del bloqueo y el músculo cutáneo la menor. Guntz19 sostiene que
el nervio radial debe localizarse antes que el cubital, ya que
lo contrario implica el riesgo de que ocurra una lesión nerviosa.
Tiempo de realización
Por lo general, el tiempo necesario para realizar un bloqueo en el canal humeral es de 5 a 10 minutos2,3,8-12.
Imposibilidad de localizar un nervio
Pueden presentarse situaciones poco frecuentes, de dificultad en la localización de un determinado nervio y su correspondiente respuesta muscular10,11). Las referencias anatómicas pueden no ser evidentes en los pacientes obesos con brazos muy voluminosos. En estos casos –utilizando neurolocalizadores que permiten modificar la duración del estímulo– es posible aumentar la duración de onda a 0.3 ms, con
una intensidad moderada y luego reiniciar la búsqueda. Localizado el nervio, se disminuye la duración a 0.1ms y se procede según la técnica habitual. Puede suceder también que
se anestesie otro nervio además del que se pretendía bloquear,
por ejemplo, por las anastomosis entre el mediano y el músculo cutáneo, o por difusión del anestésico local (mediano y
cubital). En esta situación también existen dificultades para
localizar el nervio que fue anestesiado involuntariamente. Es
por ello que se recomienda comprobar la sensibilidad de cada
nervio en los puntos específicos, para descartar que no haya
sido bloqueado. Puede haber inconvenientes para localizar
el nervio radial cuando la punción es demasiado baja, ya que
el nervio contornea al húmero10,14.
Si bien la técnica es sencilla, incluso para aquellos que no
tienen mucha experiencia10, puede ocurrir que algún nervio no sea encontrado10,11. En estas situaciones, y en los casos
en los que no se obtuvo un bloqueo satisfactorio, se puede
complementar bloqueando a nivel del codo8,15.
Elección de los anestésicos locales
La elección de un anestésico local para el bloqueo del canal
humeral va a depender de la duración del acto quirúrgico,
de las condiciones del paciente (edad, peso) y de la analgesia postoperatoria que se pretenda lograr.
Un volumen aproximado de 40 (35-45) ml resulta suficiente2,3,5,8,10.
La lidocaína al 1.5% con adrenalina 1:400.000 es el anestésico local de preferencia para esta técnica2,3. Puede emplearse también una concentración mayor de adrenalina, de
5 mcg/ml (1:200.000)8,10,18, alcanzándose una concentración plasmática máxima de 3.4 ± 0.5 mcg/ml y un tiempo
de concentración pico de 40 ± 17 minutos8, una latencia
de 15 minutos10 y con una duración del bloqueo motor entre
3 y 5 horas.
La lidocaína puede administrarse agregando 1 mEq de
bicarbonato de sodio al 8.4% (1 molar) por cada 10 ml de
anestésico local28. Las soluciones con adrenalina preparadas
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Simposio sobre anestesia regional
comercialmente tienen un pH alrededor de 4, y el agregado de bicarbonato inmediatamente antes de su empleo
aumenta dicho pH hasta alrededor de 630. Los estudios in
vitro demuestran que la alcalinización aumenta la fracción
no ionizada, permitiendo así una difusión mayor y más rápida a través de las membranas. La alcalinización estaría
justificada teóricamente para disminuir la latencia y aumentar la calidad del bloqueo, con el empleo de la lidocaína con
adrenalina en su preparación comercial28,30.
Existen resultados contradictorios con respecto a la
alcalinización. Gormley27 demostró que con el agregado de
bicarbonato de sodio a la lidocaína 1.5% con adrenalina,
en el bloqueo axilar, una mayor cantidad de pacientes presentaban anestesia completa y que el tiempo de latencia era
menor. Chow31 no encontró diferencias significativas con el
agregado de bicarbonato a la lidocaína en el bloqueo axilar.
Por lo tanto, la utilización sistemática es controvertida28,30.
Anestésicos locales de acción prolongada
La asociación de la lidocaína (con o sin adrenalina) con la
bupivacaína al 0.5% en partes iguales se emplea frecuentemente9,11,18. Se sabe que esta combinación administrada por
vía perineural presenta toxicidad neurológica aditiva, mientras que la toxicidad cardíaca es menor que la de la bupivacaína sola y el tiempo de latencia para la instauración del
bloqueo es menor. La duración es intermedia entre la
lidocaína y la bupivacaína por separado24. Bouaziz9 sostiene que la duración de la acción de esta asociación es similar a la de la bupivacaína al 0.5%.
La bupivacaína puede emplearse tanto al 0.25% como al
0.5%9. Actualmente la ropivacaína 0.5 o 0.75% se perfila
como la droga de elección para los procedimientos de larga duración o en aquellos en que se desea una analgesia
prolongada15,20, o también cuando es desaconsejable el uso
de soluciones con adrenalina. Con el empleo de la
ropivacaína es necesario tener en cuenta el volumen que se
administra en cada nervio y la edad de los pacientes. Al respecto, Paqueron15 refiere que esa droga, administrada a
pacientes menores de 70 años a dosis de 5 ml en cada nervio, se comporta como un agente de acción corta, presentando 2.5 horas de anestesia; por el contrario, la ropivacaína
actúa como droga de acción prolongada cuando se administra el mismo volumen a pacientes de más de 70 años, en
el marco del bloqueo en el canal humeral.
Bloqueos selectivos
Pueden emplearse diferentes anestésicos locales en los
distintos nervios, con el propósito de lograr la recuperación
de la función motora en el territorio de los nervios que no
se encuentran comprendidos por la cirugía, mientras se
mantiene una analgesia de larga duración en el sitio
operatorio9.
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Drogas coadyuvantes
El empleo de opiáceos junto con los anestésicos locales
se describe en algunos trabajos con el fin de prolongar la
analgesia10. La evidencia del beneficio en el uso de los
opiáceos como coadyuvantes para la analgesia no es clara.
Se desconocen los mecanismos de acción de los morfínicos
administrados en el plexo braquial, aunque podrían activar
receptores periféricos29.
La clonidina presenta un mayor potencial analgésico, con
efectos adversos mínimos, en dosis de hasta 150 mcg. Tendría una acción periférica específica, aumentando la calidad
de la anestesia y de la analgesia en el bloqueo del canal
humeral, sin prolongar el bloqueo motor12,29.
Ventajas
Es una técnica simple y segura2,3,10 que presenta una elevada tasa de efectividad2,3,8,10,17, aunque sea practicada por
alguien con poca experiencia10, un porcentaje bajo de complicaciones2,3,10,17 y una buena tolerancia al manguito neumático10. Es una técnica adecuada para la cirugía ambulatoria5,9,10 y para la cirugía de urgencia10.
Permite realizar un bloqueo selectivo usando diferentes
anestésicos locales y coadyuvantes en cada uno de los nervios9,12.
Con respecto a otras técnicas, tanto supra 18 como
infraclaviculares, presenta la ventaja de no producir neumotórax cuando se la utiliza para la anestesia del miembro
superior6. La inyección de dosis fraccionadas en distintas
localizaciones reduce la posibilidad de complicaciones por
la inyección intravascular inadvertida5.
Para bloquear las principales ramas terminales del plexo
braquial a nivel del codo son necesarias al menos tres punciones diferentes, mientras que el bloqueo en el canal humeral precisa un punto de punción único5.
Posibles ventajas del bloqueo en el canal humeral
con respecto al bloqueo axilar
En un estudio comparativo entre ambas técnicas, Bouaziz8
describe una mayor ausencia de percepción al tacto suave,
88 vs 54%, (p < 0.01) y un bloqueo motor completo en el
94 vs 70% (p < 0.05).
En otro estudio realizado por Koscielniak-Nielsen16, si bien
no hay diferencias significativas, más pacientes en el grupo
axilar comparados con el bloqueo humeral, ambos sin sedación, reportan la estimulación eléctrica como el componente más molesto de la técnica.
Sia, comparando ambas técnicas, describe que es menor
el tiempo para realizar el bloqueo en el canal humeral que
la búsqueda de 4 respuestas a nivel axilar, 7 ± 2 vs 8 ± 2
min (p < 0.005)11.
Bloqueo de los nervios terminales
del plexo braquial en el canal humeral
Con el empleo del bloqueo axilar, la formación de un
hematoma debida a una punción vascular dentro de la vaina axilar puede conducir a una neuropatía severa23, cuya
causa sería la isquemia por compresión; esto no se produciría en el canal humeral.
El empleo de inyecciones múltiples en el bloqueo axilar
presenta el riesgo potencial teórico de lesionar un nervio ya
infiltrado, por no ser reactivo a la neuroestimulación8, lo que
es menos probable con el bloqueo en el canal humeral, ya
que los nervios se encuentran distanciados unos de otros5.
Desventajas
Esta es una técnica que ha sido descripta para ser realizada por medio de la neurolocalización eléctrica2,3,5, por lo
tanto, es necesario contar con un neuroestimulador y agujas aisladas.
El tiempo de realización puede en ocasiones ser prolongado, o pueden existir dificultades para lograr la localización de un determinado nervio10,11.
Si bien los resultados de la pluriestimulación nerviosa son
satisfactorios4, ella causa más dolor e incomodidad que las
técnicas de tipo punción única13.
catéter por vía axilar para el período postoperatorio, y posteriormente la realización de un bloqueo en el canal humeral con drogas de larga duración para la cirugía.
Las complicaciones más graves descritas con el empleo del
bloqueo en el canal humeral son los casos de dos pacientes
que presentaron convulsiones debidas a inyecciones rápidas del anestésico local10. Ould-Ahmed describe la presentación de convulsiones en un paciente luego de la realización en un bloqueo en el canal humeral en el que se administraron 40 ml de ropivacaína al 0.75%20.
En el trabajo de Carles, de 107 pacientes que presentaron complicaciones (7%), 60 tuvieron náuseas y vómitos, lo
que puede atribuirse al uso de sufentanil como coadyuvante en la solución anestésica10.
Se pueden presentar pequeños hematomas subcutáneos
sin consecuencias luego de la punción5,10.
En nuestra experiencia, con más de 1000 bloqueos realizados en el canal humeral, la única complicación seria que
se podría atribuir al empleo de esta técnica es una neuroapraxia del nervio músculo cutáneo, con paresia, sin déficit sensitivo, de seis semanas de duración, con restitución
completa de la función motora.
Podemos concluir que esta es una técnica confiable, segura y presenta una elevada tasa de éxito con un mínimo
porcentaje de complicaciones.
Discusión
La denominación «mediohumeral», proveniente de la traducción inglesa en la presentación de esta técnica en Estados Unidos en 199614, no sería del todo apropiada porque
podría inducir a errores en su realización, ya que si el punto
de punción es demasiado bajo, en la mitad del brazo, podría no encontrarse el nervio radial, que se encuentra a este
nivel por detrás del húmero10. Por lo tanto sugerimos, como
otros autores, adoptar la denominación original de LouisJean Dupré: bloqueo en el canal humeral2,3,5, que es más
acorde con la descripción original y anatómicamente más
correcta14.
Las técnicas de anestesia regional se asociarían con una
analgesia superior y menores efectos adversos comparados
con la anestesia general en cirugía ambulatoria32. El bloqueo
en el canal humeral es una técnica adecuada para ser empleada en el contexto de la cirugía ambulatoria del miembro superior, debido a que presenta la ventaja de poder
emplear distintas combinaciones de anestésicos locales en
los diferentes nervios9. Las técnicas supra o infraclaviculares,
que podrían ser más simples de realizar, presentan el riesgo potencial de la formación de un neumotórax, que puede presentarse en forma tardía22. Por lo tanto, este es un
argumento que debería ser tenido en cuenta en la elección
de una técnica anestésica en el marco de la cirugía
ambulatoria.
Si bien esta técnica no permite colocar un catéter para la
analgesia continua, Bouaziz25 describe la colocación de un
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