Download Bloqueos de Plexo Braquial - Sociedad de Anestesiología de Chile

Rev. Chil. Anestesia, 36: 9-14 (Junio), 2007
9
REVISIÓN
BLOQUEOS DE PLEXO BRAQUIAL:
TÉCNICAS POR SOBRE LA CLAVÍCULA
ALVARO LEÓN MOLLER
En los últimos años hemos ido incorporando
nuevas tecnologías para la realización de bloqueos supraclaviculares del plexo braquial, buscando siempre el aumento de la eficacia y la
disminución de complicaciones. La electrolocalización de los nervios, el uso de catéteres para
infusión continua de anestésicos locales (simples o estimulantes) y el uso de la ecografía son
herramientas con que los anestesiólogos hemos
ido cambiando nuestra habitual forma de enfrentar estos bloqueos. Más que nunca, entonces, es necesario un conocimiento profundo y
detallado de los nervios en general, desde la micro estructura hasta la anatomía macroscópica
del plexo braquial. El conocer como se forman
los nervios, el trayecto y sus relaciones con las
estructuras vecinas son claves fundamentales
para realizar con éxito las distintas técnicas y
aplicar correctamente las nuevas tecnologías.
CONFORMACIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL:
UNA MIRADA PRÁCTICA DESDE LA ANESTESIOLOGÍA
(adaptado de Bollini C. Rev Arg Anest 2004; 62, 6,386)
El plexo braquial se forma por la unión de las
ramas primarias anteriores de las ramas nerviosas
cervicales quinta a octava (C5-8) y la mayor parte
del primer nervio toráxico (T1). En un estudio anatómico de 156 plexos braquiales se encontró 62%
de contribuciones de C3 o C4. Cuando esto ocurre,
Servicio de Anestesia, Hospital del Trabajador.
las contribuciones de T2 están generalmente ausentes y la rama de T1 se reduce, lo que se llama
“plexo prefijado”. Alternativamente un “plexo posfijado” es aquel en el que la contribución de C5 se
reduce o está ausente, mientras que las contribuciones de T1 y T2 son más dominantes. En el mismo
estudio de Mc Cann y col se informa que hasta
60% de los plexos pueden ser posfijados. Apenas
las ramas emergen por los agujeros de conjunción,
pasan por detrás de la arteria vertebral y se dirigen
horizontal y lateralmente por los canales que se encuentran en la superficie superior de las apófisis
transversas de las vértebras cervicales.
Las ramas del plexo braquial son casi iguales
en tamaño pero varían en el modo de unirse. Las
ramas anteriores de C5 y C6 se unen cerca del
borde lateral del músculo escaleno medio para formar el primer tronco primario o tronco primario
superior. La séptima raíz cervical (C7) continua
sin unirse y forma el segundo tronco primario o
tronco primario medio, mientras que las ramas de
C8 y T1 se unen y forman el tercer tronco primario o tronco primario inferior. Con fines prácticos
nos referiremos a ellos solamente como troncos
primarios superior, medio e inferior. Esta forma de
nombrarlos y ubicarlos espacial y mentalmente
tiene importancia, ya que durante años se pensó
que la disposición era anterior, medio y posterior.
Esto creaba el concepto errado de que, para lograr
el bloqueo de los troncos a nivel supraclavicular,
la primera costilla debía ser recorrida con la aguja
de adelante hacia atrás.
Al emerger de los agujeros de conjunción la
quinta raíz anterior (C5) presenta dos fascículos y la
10
sexta raíz anterior (C6) presenta cuatro, siendo los
superiores y externos los que corresponden a los
fascículos que llevan la inervación correspondiente
al nervio musculocutáneo y nervio axilar. Este concepto tiene importancia clínica en neuroestimulación, pues el campo eléctrico en la punta de una
aguja aislada producirá respuestas motoras de los
fascículos a los que enfrenta, siendo teóricamente
difícil que se pueda estimular un fascículo que contenga axones ubicados en la parte más posterior de
la raíz (Ej.: una aguja a nivel de C6 enfrenta más
probablemente los axones que van a formar los nervios músculocutaneo y axilar, y difícilmente los del
mediano, que transcurren por la parte inferior).
Los tres troncos se reúnen y dirigen hacia la axila en forma descendente y lateral, pasando por encima de la primera costilla, por detrás de la arteria
subclavia y entre ambos músculos escalenos. Este
espacio es conocido como el surco interescalénico
y su reconocimiento en la anatomía de superficie es
de vital importancia no sólo para el bloqueo interescalénico sino para todos los bloqueos supraclaviculares. Al cruzar por sobre la primera costilla, los
troncos se hallan apilados unos sobre otros (superior, medio e inferior) y más cercanos en el sentido
antero posterior al escaleno medio que al escaleno
anterior. Esto también tiene importancia clínica
anestesiológica, ya que, una vez identificado el surco interescalénico, la aguja debe entrar más cercana
al borde anterior del escaleno medio que al borde
posterior del escaleno anterior.
No es raro que la arteria subclavia labre un
surco en la cara superior de la primera costilla,
donde casi siempre se apoya el tronco inferior,
quedando parcialmente oculto por ella. De esta
manera la arteria se convierte en una verdadera
barrera que impide el contacto con el tronco inferior, aún utilizando grandes volúmenes de anestésico local. Esto explica por qué clínicamente no es
fácil bloquear la zona de distribución del nervio
cubital cuando se realiza un bloqueo interescalénico, ya que sus fascículos se encuentran en posición bastante central dentro del tronco inferior, y
éste por detrás o por debajo de la arteria subclavia.
En el borde lateral de la primera costilla, y
apenas encima o por atrás del tercio medio de la
clavícula, los tres troncos experimentan una división primaria: las divisiones anteriores y posteriores. Esta división es significativa, puesto que las
estructuras neurales que suministrarán la porción
ventral (flexora) de la extremidad superior se se-
REVISTA CHILENA ANESTESIA
paran de las que suministrarán el aspecto dorsal
(extensora). Al pasar por debajo de la clavícula,
las fibras se recombinan nuevamente para formar
tres cordones, fascículos o troncos secundarios.
Ramas colaterales supraclaviculares
Las ramas colaterales supraclaviculares de las
ramas y los troncos son todas motoras, con la única excepción del nervio supraescapular que también tiene fibras sensitivas. Las ramas dan ramas
para nervios de los músculos largos del cuello y
escálenos, nervio torácico bajo, nervio dorsal de la
escápula y colateral para el nervio frénico. Los
troncos dan ramas al nervio del músculo subclavio
y nervio supraescapular (el único nervio supraclavicular que tiene ramas sensitivas su estimulación
puede originar parestesias dirigidas hacia el hombro. Winnie no recomienda tomar en cuenta estas
parestesias ya que se puede estar estimulando el
nervio por fuera de la vaina aponeurótica, la cual
abandona muy rápidamente).
Nervios supraclaviculares del plexo cervical
Los nervios supraclaviculares del plexo cervical
tienen también importancia clínica en la cirugía del
hombro y brazo. Ellos son derivados de la tercera y
cuarta raíz (C3 y C4), que se unen para formar un
tronco común que surge del punto medio del borde
posterior del músculo esternocleidomastoideo. Desciende por detrás del cutáneo del cuello y la fascia
cervical profunda, donde se divide en tres ramas:
medial, lateral e intermedia. Las tres ramas perforan
la fascia profunda apenas cefálico a la clavícula. El
nervio supraclavicular medial cursa inferior y medial a través de las cabezas clavicular y esternal del
esternocleidomastoideo y la vena yugular externa,
para dar inervación sensitiva a la piel hasta la línea
media y tan bajo como la segunda costilla. El nervio supraclavicular intermedio cruza la clavícula y
da inervación sensitiva a la piel sobre el pectoral
mayor y el deltoides. Finalmente el nervio supraclavicular lateral desciende superficialmente a través
del trapecio y acromión para dar inervación a la piel
de la parte superior y posterior del hombro.
Fascia perineurovascular…¿mito o realidad?
Las descripciones originales de la vaina la consideraban como una estructura tubular densa que se
Rev. Chil. Anestesia, 36: 9-14 (Junio), 2007
extendía desde arriba de la primera costilla hasta la
axila, donde se fundía con la superficie anterior del
septum intermuscular central. Se creyó que la arteria axilar, la vena y los nervios mediano, cubital y
radial permanecían en forma libre dentro de ella.
En una descripción más actual se la ve como una
continuación de la fascia prevertebral que cubre y
envuelve los músculos escalenos desde profundo a
superficial, que luego se vuelve a unir en los bordes
laterales, en una hoja por delante de ellos, para formar un espacio cerrado, el espacio interescalénico,
que además del plexo contiene la arteria. Al llegar a
la axila, la arteria axilar, la vena axilar y los nervios
terminales se encuentran formando el mismo paquete vasculonervioso, rodeados por la fascia que
continúa desde el cuello. Winnie aprovechó las
ventajas clínicas de este concepto postulando que
una anestesia de conducción de la extremidad superior se podría realizar con una sola inyección en
cualquier sitio en el que la vaina fuera penetrada
por la aguja, siendo el volumen de anestésico local
el determinante primario para un bloqueo exitoso.
Sin embargo, hay poca evidencia que soporte esta
afirmación. La fascia en realidad es una colección
de tejido conectivo que rodea las estructuras del
plexo braquial y la arteria subclavia. Rorie y
Thompson encontraron tabiques fibrosos dentro de
la fascia en disecciones realizadas en cadáveres, lo
que no apoyaría la técnica perivascular. Estos investigadores desafiaron el concepto de vaina tubular proponiendo un vaina multicompartimental
formada por capas delgadas del tejido fibroso que
rodea al plexo. La vaina tiene extensiones internas
que crean pequeños tabiques por lo que se forman
compartimentos de fascia individuales para cada
nervio. Los autores discuten que estos compartimentos puedan limitar funcionalmente la extensión
circunferencial de las soluciones inyectadas en un
solo punto, siendo necesario separar las inyecciones
en cada compartimiento para lograr un bloqueo eficiente. Patridge, en cadáveres, también los encontró
y los describió como finos tabiques que permiten la
difusión de gelatina coloreada y por ende, de los
anestésicos locales. Por último Winnie, Vester- Andrsen y Zazzarini no los encontraron. La disección
cadavérica es una técnica proclive a crear planos en
donde se espera encontrarlos. Al ser disecado, el tejido areolar puede simular una fascia; con técnicas
de sección criomicrotómicas ninguna hoja de fascia
ha sido evidenciable. La ilusión de una fascia tubular es en realidad sostenida por el patrón de difusión
11
de las sustancias inyectadas, que son contenidas por
las estructuras vecinas. Sin embargo, se han identificado conexiones entre compartimentos que pueden justificar el éxito de las técnicas de inyección
única.
Mientras la descripción de la vaina compartimentada es generalmente bien aceptada, su
significado clínico, como vemos, aún está en
discusión.
ABORDAJES DEL PLEXO BRAQUIAL
POR SOBRE LA CLAVÍCULA ¿ALGO NUEVO?
Constantemente estamos asistiendo a comunicaciones de “nuevos abordajes” para distintos bloqueos, en este caso, de plexo braquial, donde hasta
la fecha se han descrito una veintena. El trabajo de
Alemanno et al1 da cuenta de un nuevo abordaje:
Bloqueo Interescalénico Medio. En él, los autores
estudiaron 719 pacientes programados para cirugía
de hombro a los cuales se realizó este bloqueo en
un punto que triangula la apófisis espinosa C7, la
unión esternoclavicular y el pulso de la arteria subclavia. El bloqueo se realizó con el paciente semisentado utilizando neuroestimulación, volumen de
anestésico local de 30 ml y con un éxito de 96,2%.
Posteriormente simularon el abordaje en 10 cadáveres. En la editorial del mismo número W. HarropGriffiths plantea 2 interrogantes respecto a la
comunicación de Alemanno: 1) ¿Existe la necesidad de nuevos bloqueos? Probablemente no, ya que
en realidad los “nuevos bloqueos” son sólo pequeñas modificaciones de los abordajes clásicos, donde
los autores tratan de evitar el paso de las agujas por
estructuras que no vemos desde afuera. Si consideramos que hoy día contamos con el uso del ultrasonido, que nos informa a tiempo real las estructuras
que estamos atravesando, entonces pareciera ser
que el desarrollo de nuevos abordajes es de menor
importancia. 2) ¿Cómo deben introducirse en la comunidad anestesiológica los nuevos bloqueos?
Hasta ahora la manera habitual es la comunicación
en una “revista de prestigio”, con un “número aceptable de casos” con tasas de éxito generalmente mayores al 95%. Pero estas variables son muy
relativas y no hay nada respecto al seguimiento de
la técnica en el tiempo. Las complicaciones son
rara y escasamente publicadas en forma de case reports después de mucho tiempo. (Aquí cobra importancia lo planteado en la editorial de esta revista,
12
cual es la necesidad de contar con un registro nacional de complicaciones). Por otra parte, si consideramos que a la industria farmacéutica se le exige
protocolos estrictos en distintas fases para introducir una nueva droga… ¿No parece lógico que hagamos algo similar con las nuevas técnicas?
De tal manera que analizaremos los abordajes
clásicos por sobre la clavícula más utilizados: el
bloqueo interescalénico, el abordaje posterior
(paravertebral) y el bloqueo supraclavicular.
I) Bloqueo Interescalénico
La técnica que se utiliza con mayor frecuencia
es la descrita por Winnie en 1970 que es el abordaje
clásico por vía lateral. La indicación es anestesiaanalgesia en aquellos procedimientos comprendidos desde el hombro hasta el antebrazo. Es
importante recalcar que el obtener una respuesta
positiva con neuroestimulación (contracción de los
músculos deltoides y/o bíceps) solamente nos indica que estamos desencadenando un potencial de acción en algún lugar de la vía nerviosa que se
propaga hacia la periferia, pero no nos dice dónde
está la punta de la aguja, ya que pudiera estar cerca
de la médula, ramas o troncos (lo ideal). De tal forma que es muy importante aplicar los conocimientos anatómicos antes descritos y realizar una
correcta técnica. Benumof2 comunica cuatro casos
de complicaciones graves en pacientes a los que se
les realizó bloqueo interescalénico bajo anestesia
general. Todos quedaron con secuelas neurológicas
graves y permanentes, probablemente por inyección intramedular de anestésico local. Algunas recomendaciones que pueden ayudar a prevenir
complicaciones graves en esta técnica son: reconsiderar la realización del bloqueo bajo anestesia general o en pacientes muy sedados. Usar agujas
cortas (menor de 3,75 cm de largo) ya que con agujas largas la probabilidad de penetrar al neuroeje, a
través de los forámenes intervertebrales, es mayor.
Evitar los movimientos bruscos del paciente, especialmente en ancianos o niños con escasa colaboración. Dirigir la aguja hacia caudal y lateral, lo que
nos alejará de la cúpula pleural y del neuroeje. Al
respecto, en los últimos años ha surgido una tendencia a modificar el clásico abordaje lateral de
Winnie (G. Meier 1997, A. Boezart 1999 y A. Borgeat 2003) en orden justamente a disminuir las
complicaciones. Básicamente se trata de, una vez
atravesada la piel, dirigir la aguja hacia caudal, con
REVISTA CHILENA ANESTESIA
lo que se obtienen algunas ventajas: es simple de
realizar ya que el paciente permanece en posición
supina, bajo riesgo de inyección epidural y/o espinal y facilita la inserción de catéteres, ya que se entra en forma paralela a la dirección de los troncos
del plexo braquial. Sin embargo, estas modificaciones no han demostrado disminuir la incidencia de
paresia diafragmática, síndrome de Horner o riesgo
de neumotórax. Tampoco han evitado complicaciones derivadas del uso de catéteres por esta vía.
Faust A et al3 reportan una curiosa complicación:
bloqueo sensitivo-motor de extremidad inferior ipsilateral, después de un bloqueo interescalénico
continuo, confirmándose por TAC la punta del catéter en el foramen intervertebral C7-T1. Destacable: los autores recomiendan no pasar la punta del
catéter más allá de 2 a 3 cm de la punta del trocar.
II) Abordaje posterior (paravertebral)
Aunque inicialmente fue vagamente descrito
por Kappis en 1912, el abordaje posterior del plexo
braquial se le atribuye a Pippa4 quien lo describió
utilizando la pérdida de la resistencia con aire. Posteriormente se agregó la electroestimulación y se
modificó levemente el sitio de entrada por Boezaart5 al usar bloqueos continuos. La razón de esto
fue que algunos pacientes referían dolor importante
de la región cervical posterior, probablemente debido al paso de las agujas por el músculo trapecio
(muy sensible). Esta nueva técnica, que ha comenzado a adquirir adeptos los últimos años, presenta
en la teoría 2 grandes ventajas: primero, es fácil de
enseñar debido a los reparos anatómicos visibles
(apófisis espinosa C7); segundo, las estructuras nobles y delicadas como la arteria vertebral y la carótida quedarían protegidas detrás de las láminas
transversas y del mismo plexo braquial. Sandelfo et
al6 publican un estudio de eficacia clínica con este
abordaje, utilizando punción única, en 187 pacientes sometidos a cirugía de hombro (bloqueo más
anestesia general). Destacable: profundidad de 6,5
cm (5,6-7,4), 97% analgesia postoperatoria exitosa,
3% presentó dolor importante de cuello durante el
procedimiento y en 1 paciente se documentó paresia diafragmática.
Sin embargo, este abordaje no está exento
de complicaciones. Aramideh et al7 da cuenta
de una anestesia espinal utilizando esta vía (inyección única utilizando electroestimulación)
en un hombre corpulento programado para ciru-
Rev. Chil. Anestesia, 36: 9-14 (Junio), 2007
gía de hombro, con parálisis generalizada, sin
pérdida de conciencia y con recuperación total.
El mismo autor refiere que esta complicación se
ha presentado en 2 ocasiones en su institución,
en 60 bloqueos por esta vía. Frohm, Boezaart et
al8 reportan una anestesia peridural cervical
como complicación de bloqueo cervical paravertebral continuo en un paciente de 22 años,
quien presentó parálisis motora de ambas extremidades superiores (sin compromiso respiratorio ni secuelas) después de recibir 30 ml de
ropivacaína por el catéter, cuya punta se demostró estar en el foramen C7 (medio de contraste).
Destacable: los autores hipotetizan sobre la importancia de la dirección del orificio de la punta
de los trocares de Tuohy utilizados, lo que es
algo inédito pero podría explicar el fenómeno.
¿Es mejor el abordaje posterior que el clásico
lateral? La respuesta probablemente dependerá de
la preferencia del que lo realice. Rettig et al9 comparan la eficiencia clínica de ambos abordajes en
un grupo de 80 pacientes programados para cirugía artroscópica de hombro, los que dividen en
dos para recibir uno u otro bloqueo. Aunque el número de pacientes es reducido, el estudio es prospectivo y randomizado. El resultado demuestra
ambas técnicas comparables aunque adolece de
información acerca del grado de experiencia, de
los autores, con una u otra técnica.
III) Bloqueos supraclaviculares
Se denominan así a todos aquellos abordajes
del plexo braquial que se realizan inmediatamente
por encima de la clavícula. Proporcionan una
anestesia completa de toda la extremidad superior,
en forma rápida y homogénea, con una inyección
única de anestésico local, debido a que la punta de
la aguja se ubica en el lugar donde los troncos nerviosos están más estrechamente relacionados (en
“la cintura” de esta forma de reloj de arena que
tiene el plexo braquial). Se incluyen nervios como
el axilar y musculocutáneo, que aún no han abandonado la vaina y los cuales son difíciles de bloquear con abordajes más bajos.
Se han descrito múltiples técnicas para el
abordaje supraclavicular: la más antigua y conocida fue la de Kulenkampf en 1911. Le siguieron
la perivascular subclavia de Winnie, la paraescalénica de Vongvises, la de Dupré y Danel; la de
“la plomada” de Brown, la lateral paravascular
13
de Moorthy, la perivascular modificada de Ortells-Polo y la interesternocleidomastoidea de
Pham-Dang, entre muchas otras. Parecían haber
caído en desuso pero la neuroestimulación y el
uso del ultrasonido las ha reactualizado.
Sin duda alguna, los abordajes supraclaviculares son los más efectivos, brindan una excelente calidad de bloqueo de toda la extremidad superior y
tienen una corta latencia. ¿Por qué razón, entonces,
no son más utilizados? Probablemente por el miedo
al neumotórax. León, Moreno, Riffo, Hadzic et al10
reportan un seguimiento de 12.556 pacientes, en 13
años, sometidos a bloqueo supraclavicular con técnica parestésica. Se consignaron 36 neumotórax
(0,29 %). En esta nueva era de la neuroestimulación y el uso del ultrasonido probablemente se redescubran los bloqueos supraclaviculares, que están
subutilizados. Según Franco (Simposio Anestesia
Regional 2003, Clínica Las Condes) en una vasta
experiencia de sobre 4.000 casos, no se han visto
neumotórax con el abordaje supraclavicular utilizando neuroestimulador probablemente debido a
una punción más lateral a la descrita por Winnie
originalmente que al neuroestimulador.
BLOQUEOS PERIFÉRICOS CONTÍNUOS…
¿SON REALMENTE ÚTILES?
Desde las primeras descripciones hechas por
Ansbro (1946) las técnicas continuas de bloqueos periféricos han demostrado categóricamente su utilidad en cuanto al control eficiente
del dolor postoperatorio de extremidades, más
allá de las primeras 24 h. En la extremidad superior los estudios mayoritarios se concentran
en cirugía de hombro, donde el bloqueo interescalénico continuo ha demostrado ser fundamental para el manejo analgésico postoperatorio en
las cirugías más dolorosas Borgeat11. Incluso se
han demostrado sus beneficios en el ámbito de
la rehabilitación postoperatoria precoz: Ilfeld et
al12 realizan un estudio retrospectivo de casos y
controles, en 50 pacientes sometidos a artroplastia total de hombro, a los cuales se les realizó bloqueo interescalénico simple o continuo.
Después de las primeras 24 h los pacientes con
bloqueo continuo presentaron rangos de movilidad articular muy superiores (debido a escaso o
nulo dolor a la movilización), lo que permitió
una kinesioterapia precoz efectiva.
REVISTA CHILENA ANESTESIA
14
El desarrollo de bombas de infusión más portables y seguras (junto con la confianza generada
por los bloqueos continuos) han llevado a los
anestesiólogos a prolongar sus efectos hasta el domicilio de los mismos pacientes. Klein13 publica
la primera evidencia de los beneficios de una infusión continua en un estudio randomizado, doble
ciego, de 40 pacientes sometidos a reparación
abierta del manguito de los rotadores, a quienes se
les instaló, previo a la cirugía, un bloqueo interescalénico continuo y se les envió posteriormente al
domicilio portando bombas de infusión (un grupo
con infusión de anestésico local y el otro con placebo). Desde entonces hay fuerte evidencia sugerente de que los bloqueos periféricos continuos, en
el domicilio, mejoran la analgesia postoperatoria,
la calidad del sueño y la satisfacción del paciente,
ya que, al disminuir los rescates con opioides,
también disminuyen sus desagradables efectos colaterales Ilfeld, Enneking14.
Las futuras investigaciones deberán determinar a qué pacientes y qué cirugías son las más beneficiadas con las infusiones perineurales
continuas, el anestésico local óptimo y las concentraciones para los distintos bloqueos, optimización
de bombas y regímenes de infusión, etc. También
habrá que dilucidar el tipo de catéteres a utilizar
(estimulantes vs no estimulantes) ya que hasta la
fecha ninguno ha demostrado mejores resultados
que el otro, aunque hay que considerar que la mayoría de los estudios al respecto se han realizado
en extremidad inferior. Otros tópicos no definidos
son las técnicas de abordajes y la seguridad en la
remoción de los catéteres. Finalmente (y probablemente más relevante que lo anterior) habrá que
estudiar el impacto que tienen estos nuevos tratamientos en la calidad de vida de los pacientes.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
REFERENCIAS
14.
1.
Alemanno F, Capozzoli G, Egarter-Vigl E, Gottin L, Alberto B. The middle interscalene block: cadaver study and
clinical assessment. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(6):
563-8.
Benumof JL. Permanent loss of cervical spinal cord function associated with interscalene block performed under
general anesthesia. Anesthesiology 2000; 93(6): 1541-4.
Faust A, Fournier R, Hagon O, Hoffmeyer P, Gamulin Z.
Partial sensory and motor deficit of ipsilateral lower limb
after continuous interscalene brachial plexus block.
Anesth Analg 2006; 102(1): 288-90.
Pippa P, Cominelli E, Marinelli C. Brachial plexus block
using the posterior approach. Eur J Anaesth 1990; (7):
411-20.
Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW. Paravertebral approach to the brachial plexus: an anatomic improvement in
technique. Reg Anesth Pain Med 2003; 28(3): 241-4.
Sandefo I, Iohom G, Van Elstraete A, Lebrun T, Polin B.
Clinical efficacy of the brachial plexus block via the posterior approach. Reg Anesth Pain Med 2005; 30(3): 23842.
Aramideh M, van den Oever HL, Walstra GJ, Dzoljic M.
Spinal anesthesia as a complication of brachial plexus
block using the posterior approach. Anesth Analg 2002;
94(5): 1338-9.
Frohm RM, Raw RM, Haider N, Boezaart AP. Epidural
spread after continuous cervical paravertebral block: a
case report. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(3): 279-81.
Rettig HC, Gielen MJ, Jack NT, Boersma E, Klein J. A
comparison of the lateral and posterior approach for brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(2):
119-26.
León A, Moreno E, González C, Riffo N, Hadzic A. Clinical Pneumothorax in Brachial Plexus using Supraclavicular approach. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: (Suppl 1)
A67.
Borgeat A, Dullenkopf A, Ekatodramis G, Nagy L.
Evaluation of the lateral modified approach for continuous
interscalene block after shoulder surgery. Anesthesiology
2003; 99(2): 436-42.
Ilfeld BM, Wright TW, Enneking FK, Morey TE. Joint
range of motion after total shoulder arthroplasty with and
without a continuous interscalene nerve block: a retrospective, case-control study. Reg Anesth Pain Med 2005;
30(5): 429-33.
Klein SM, Grant SA, Greengrass RA, Nielsen KC, Speer
KP, White W, Warner DS, Steele SM. Interscalene brachial
plexus block with a continuous catheter insertion system
and a disposable infusion pump. Anesth Analg 2000;
91(6): 1473-8.
Ilfeld BM, Enneking FK. Continuous peripheral nerve
blocks at home: a review. Anesth Analg 2005; 100(6):
1822-33.