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Dolor pélvico, bloqueo de Walter,
bloqueo del plexo hipogástrico superior*
Bicardo l'lancarte S**.
Emilio Mille L***.
* Conferencia dictada en el XXII Congreso Colombiano de
Anestesiología. Santa Marta, Agosto 1997.
** Jefe del departamento de Anestesia, unidad de terapia intensiva e
Inhaloterapia. Instituto Nacional de Cancerología, México.
*** Coordinador del servicio de anestesia, Instituto nacional de
Cancerología, México.
RESUMEN
BLOQUEO DEL PLEXO HIPOGÁSTRICO
SUPERIOR
El Bloqueo neurolitico del plexo hipogástrico superior, ha demostrado
ser seguro y efectivo para tratar el dolor de las vísceras pélvicas
mediado por dicho plexo. Particularmente ha tenido aplicación en los
pacientes con enfermedad pélvica oncológica avanzada (cáncer
ginecológico, colonorrectal, genitourinario, etc). El dolor en este tipo de
pacientes se ha caracterizado por ser intenso y evaluado en la escala visual
análoga (EVA), en un promedio que va de 9 a lo, y que han requerido dosis
importantes de analgésicos opioides sin obtener un adecuado control del
dolor, correlacionado en parte al avance y progresión de la enfermedad.
Semiológicamente el dolor se identificó de origen visceral y mediado por el
plexo hipogástrico superior, cuando existió un componente adicional de
dolor somático y/o neuropático, éste se manejó farmacológicamente.
El bloqueo del plexo hipogástrico se efectuó en decúbito prono, bajo control
fluoroscópico, mediante un abordaje bilateral dirigiendo las agujas de arriba
a bajo y de afuera hacia adentro para colocarlas en el retroperitoneo pélvico
en el nivel del promontorio aplicando fenol al 10% de cada lado previo al
bloqueo diagnóstico con bupivacaina al 0.25%.
El alivio del dolor ha sido en términos generales obtenido en un 72% con un
solo bloqueo y el porcentaje de alivio ha sido durante los primeros 3 meses
hasta de un 95%; el 10% de los pacientes ha requerido de un segundo
procedimiento para mantener el alivio original. Todos los pacientes han
reducido significativamente el consumo de analgésicos opiodes hasta en un
43% como consecuencia de este tratamiento y en ningún caso hemos tenido
complicaciones funcionales relacionadas al bloqueo.
PALABRAS CLAVE: bloqueo del plexo hipogástrico, dolor pélvico por
cáncer, plexo hipogástrico.
BLOQUEO DEL GANGLIO DE WALTER
Varias intervenciones no farmacológicas han sido aplicadas para aliviar el
dolor perineal rebelde y desafortunadamente no se han obtenido los efectos
deseados. Las aplicaciones de sustancias neurolíticas a nivel intratecal se
asocian importantemente a desórdenes esfinterianos, particularmente
causando disfución urinaria; otras técnicas han reportado resultados
inconsistentes y la mayoría de ellas han estado encaminadas a la interrupción
de los nervios somáticos que inervan la región perineal. Poca o ninguna
atención se había dado a la participación simpática en el dolor perineal, el
cual se caracteriza semiológicamente por ser: constante, ardoroso, vago,
difuso con sensación de pellizcamiento y que no respeta la línea media.
Este dolor característicamente está mediado por el ganglio de walter (impar)
y sus dos ganglios tributarios, localizados anatómicamente en el piso del
retropertineo pélvico a nivel de la articulación sacrococcígea.
La primera descripción del ganglio de walter se efectuó en el año de 1990 y
desde entonces ha sido utilizada para tratar los problemas dolorosos
descritos, obteniendo un alivio del dolor hasta un 70% en promedio y
actualmente se considera como un complemento del bloqueo del plexo
hipogástrico para tratar a los pacientes con extensión del cuadro doloroso al
perineo.
Este procedimiento no está asociado a complicaciones funcionales y es una
alternativa para el manejo del dolor localizado en la región perineal de
origen simpático.
INTRODUCCION
La pelvis contiene diversas y múltiples estructuras inervadas
intrínsecamente, que son fuentes potenciales de dolor, especialmente cuando
son asiento de procesos oncológicos como el cáncer ginecológico, el cual
tiende a extenderse a estructuras vecinas por invasión directa o metástasis a
nódulos linfáticos regionales. El dolor pélvico es particularmente difícil para
su manejo por ser vago, pobremente localizado, no respeta la línea media, y
puede ser bilateral.
Por las características del dolor pélvico las intervenciones neuroquirúrgicas
generalmente son aplicables en su manejo. De las diversas operaciones
neuroquirúrgicas desarrolladas para el control del dolor, solamente la
cordotomía produce analgesia estrictamente unilateral, por lo que representa
una pobre opción para el tratamiento de la mayor parte de pacientes con
dolor pélvico.
Por las características del dolor pélvico las intervenciones neuroquirúrgicas
generalmente son aplicables en su manejo. De las diversas operaciones
neuroquirúrgicas desarrolladas para el control, solamente la cordotomía
produce analgesia estrictamente unilateral, por lo que representa una pobre
opción para el tratamiento de la mayor parte de pacientes con dolor pélvico.
La cordotomía bilateral raramente se indica con esta finalidad, porque ofrece
un riesgo alto asociado a la apnea fatal del sueño y la disfunción vesica P.2.
La proximidad de los nervios que gobiernan la vejiga, el intestino, la función
de las extremidades podálicas, así como las percepciones de estímulos de los
órganos pélvicos, hacen de las inyecciones neurolíticas a nivel
subaracnoideo y peridural una opción terapéutica riesgosa en esta región.
Los bloqueos del neuroaxis se consideran como el último recurso, excepto
en pacientes con colostomía y derivación urinaria preexistente y de
realizarse deben hacerse por personal calificado, tomando precauciones
extremas para evitar efectos no deseados. En la literatura se reporta un
estudio que combina la cordotomía unilateral con la neurolisis subaracnoidea
contralateral con resultados relativamente buenos3.
La terapia opioide intraespinal es una importante opción para un número
selecto de pacientes con dolor pélvico refractario al manejo farmacológico
convenciona14. Sin embargo, su indicación se ve limitada cuando se utiliza
en forma crónica, por factores que incluyen: carencia de la tecnología
requerida, alto costo de mantenimiento institucional, desarrollo de tolerancia
por ineficiencia en una proporción de los pacientes.
Anecdóticamente los bloqueos simpáticos lumbares se han reportado (no en
estudios publicados) como una herramienta efectiva para el manejo de
algunos pacientes con dolor pélvicos.6. La cadena simpática lumbar no
inerva directamente las estructuras pélvicas, pero debido a su continuidad
con el plexo hipogástrico superior, la aplicación de grandes volúmenes de
soluciones probablemente difunden caudalmente por lo que alivian el dolor
pélvico. Sin embargo, los bloqueos simpáticos lumbares aún no se han
estudiado sistemáticamente para esta indicación, pero pueden estar sujetos a
una frecuencia elevada de falla en pacientes con grandes masas tumorales o
invasión retroperitoneal que dificultan el flujo caudal de la solución
neurolítica en esta área.
La interrupción quirúrgica del plexo hipogástrico superior (neurectomía
presacra, Fig. No. l es un procedimiento que ha demostrado aliviar una
variedad de condiciones pélvicas dolorosas de predominio no oncológico
(vgr. dismenorrea). En una sede de neurectomías presacras se demostró
frecuencia de éxito en dismenorrea del 73%, en dispareunia del 77% y en
otro tipo de dolor pélvico del 66%7,8. El bloqueo del plexo hipogástrico
superior es un procedimiento percutáneo, análogo a la neurectomía presacra
que ha emergido recientemente como una importante opción en el manejo
del dolor pélvico refractado, particularmente de origen neoplásico.
BLOQUEO DEL PLEXO HIPOGÁSTRICO SUPERIOR
La interrupción del sistema nervioso simpático se ha empleado a diferentes
niveles ganglionares para el tratamiento del dolor crónico de diversas
etiologías.
Clásicamente, el ganglio estrellado (C6-T1), el plexo celiaco (T12-L1) y la
cadena simpática lumbar (L2-L3) han sido las opciones para tratar el dolor
de cabeza, la nuca y la extremidad superior, dolor de la parte superior del
abdomen y de la espalda y el dolor de las extremidades superiores,
respectivamente. Hasta este momento poca atención había recibido la
interrupción de sitios alternos del sistema nervioso simpático.
En 1989 aparece el primer repode del bloqueo del plexo hipogástrico con
abordaje retroperitoneal yen 1990 el bloqueo presacro del ganglio de Walter
( ganglio impar), como nuevas alternativas a los niveles clásicos de
interrupción del sistema nervioso simpático, las cuales se recomiendan como
una opción para el tratamiento del dolor pélvico incluyendo el perineal de
origen simpáticoii>12.
El primer estudio publicado del bloqueo del plexo superior tuvo como
justificación la frecuencia elevada de dolor visceral en asociación con
enfermedad oncológica3.15 y las opciones limitadas de manejo, lo que
motivó para que nuestro gmpo ideara la realización de un abordaje
percutáneo que bloqueara los nervios de este área9. En este primer reporte se
incluyeron 28 pacientes de los cuales 25 presentaban afección neoplástica de
las óceras pélvicas secundario a cáncer cérvico uterino2°, prostático y
testicularl; y el resto lesión visceral post-radiación3.El dolor fue
significativamente disminuido o aliviado en todos los casos y no se
presentaron complicaciones senas. Empleando la escala visual análoga
(EVA) se observó una disminución promedio de dolor en un 70% y el dolor
residual fue catalogado de origen somático que requirió de tratamiento
alternativo; la administración epidural de esteroides, sedes de fenol epidural
al 2 o 3% y/o la administración oral de analgésicos no opioides, obteniendo
una disminución global del dolor en un 90%. No se presentó recibida del
dolor vegetativo hasta su muerte (3 a 12 meses) a excepción de 2 pacientes
en los cuales los síntomas recurrieron 2 semanas posterior al bloqueo y en
ambos se comprobó importante invasión tumoral retroperiotoneal, lo que
probablemente interfirió en la distribución libre del agente neurolítico.
Estos pacientes se sometieron a un nuevo bloqueo del plexo hipogástrico con
control de tomografia axial computarizada ~TAC) resultando alivio del dolor
de origen simpático hasta su muerte (2 a 4 meses). Un porcentaje variable de
pacientes presentó recurrencia o extensión del dolor somático que requirió
de un tratamiento agregado. En los 3 pacientes con dolor postradioterapia la
sintomatología no recurrió en 2 años de seguimiento.
Hasta el momento nuestro grupo ha acumulado experiencia con más de 140
pacientes oncológicos y aproximadamente 16 no oncológicos en donde el
dolor residual no es frecuentemente por lo que generalmente no requieren de
tratamientos complementarios.
Recientemente Kent y Cols, reportaron 26 pacientes usando esta técnica en
el tratamiento del dolor pélvico de origen oncológico. Dieciocho pacientes
(69%) tuvieron un alivio satisfactorio del dolor después de uno o dos
procedimientos (EVA con disminución de lo a 3) y los 8 pacientes restantes
reportaron un alivio parcial del dolor (EVA con disminución de lo a 4-7). No
se reportaron complicaciones.
Waldman y Cols.,i° describieron recientemente una modificación a la técnica
utilizando una sola aguja bajo control mtinano de TAC, observando una
distribución bilateral del medio de contraste.
Ellos recomiendan el abordaje paravertebral unilateral a nivel del
interespacio L2-L2, y una vez que se verifica la punta de la aguja en el
espacio retroperitoneal se inyectan lo ml. de lidocaína al 1% de alcohol
absoluto. En la experiencia de nuestro grupo no se ha comprobado la
distribución bilateral del medio de contraste en el retropertoneo
correspondiente, particularmente si presenta invasión tumoral por lo que no
recomendamos la realización unilateral de este procedimiento en pacientes
oncológicos.
El bloqueo del plexo hipogástrico superior es una media efectiva, con
mínimos riesgos que provee una paliación del dolor pélvico de origen
oncológico emanado de uno o más de los siguientes órganos pélvicos: colon
descendente y recto, fundus vaginal y vejiga, próstata y uretra prostática,
testiculos, vesículas seminales, útero y ovarios. También es efectivo para el
tenesmo ardoroso después de la anastomosis rectal y de la lesión
postradioterapia de las ulceras pélvicas. La impresión de nuestro grupo es
que el bloqueo del plexo hipogástrico superior es exitoso, seguro,
relativamente fácil y especifico para el manejo del dolor pélvico de
origen autonómico, compartido por otros investigadores que han acumulado
considerable experiencia con este procedimiento16.17.18.
ANATOMÍA DE LOS GANGLIOS Y NERVIOS
PÉLVICOS
La neurofisiología compleja de la pelvis, además de la particular y específica
anatomía del plexo hipogástrico superior, demanda la necesidad de describir
la intervención autonómica de la cavidad pélvica19.
El plexo hipogástrico superior, algunas veces referido como nervio presacro,
está formado por la confluencia de la cadena simpática lumbar y por las
ramas del plexo aórtico que contienen fibras provienen del plexo celíaco y
mesentérico inferior.
Usualmente contiene también fibras parasimpáticas que se originan en las
raíces ventrales de S2-S4 y viajan como los nervios delgados erigentes
(nervios pelvicoesplánicos) a través del plexo hipogástrico inferior al plexo
hipogástrico superior.
El plexo hipogástrico superior se divide en los nervios hipogástrico derecho
e izquierdo los cuales descienden lateralmente al colon sigmoides y a la
unión rectosigmoidea para llegar a los plexos hipogástricos inferiores.
El plexo superior origina ramas para los plexos uterino y testicular (u
ovárico), el colon sigmoides y a los plexos que rodean las arterias ilíacas
comunes e internas. Además de las vías perivasculares que incluyen el plexo
mesentérico inferior (colon sigmoides y recto) y el plexo renal (uréter y
ovario o testículo), Las áreas lumbares y sacras de los troncos simpáticos
sacros se encuentran en la fase pélvica parietal a través del peritoneo parietal
y recto así como sobre la superficie ventral del sacro, junto a su foramma
anterior y la salida de los nervios sacros. Por debajo, convergen y se unen
formando un ganglio pequeño y solitario "ganglio impar" (ganglio de
Walter) localizado anteriormente a la articulación sacrococcígea en el piso
del retroperitoneo pélvico.
Generalmente existen 4 y en ocasiones 3 ganglios sacros bilateralmente en
esta región y cada ganglio suministra una o más ramas comunicantes grises
que contienen fibras simpáticas postganglionares que se distribuyen en la
proximidad de los plexos sacros y coccígeo, vasos , glándulas sudoríparas,
músculos piloerectores, músculo estriado, hueso y articulaciones. Les
ganglios del tronco simpático pélvico también originan ramos delgados o los
nervios erigentes (nervios esplácnicos) que se unen al plexo hipogástrico, el
cual es una estructura bilateral situada a cada lado del recto, parte inferior de
la vejiga, próstata y vesículas seminales (en el hombre) o céndx uterino y
cavidad vaginal (en la mujer). En contraste el plexo hipogástrico superior
que está situado en plano predominantemente longitudinal, la configuración
del plexo hipogástrico inferior está orientado en un plano más transverso
extendiéndose posterior y paralelamente al piso de la pelvis. Este plexo
hipogástrico inferior está orientado en un plano más transverso
extendiéndose posterior y paralelamente al piso de la pelvis. Proporciona la
inervación a las vísceras pélvicas y genitales formando los plexos
subsídianos (plexos del recto superior y medial, vesical, prostático y
uretro-vaginal).
PROCEDIMIENTO TÉCNICO DEL PLEXO
HIPOGÁSTRICO SUPERIOR
El bloqueo del plexo hipogástrico superior se puede realizar con una sola
aplicación epidural lumbar (L4-L5) de lidocaína al 1% y volumen de 8- lo
ml., favoreciendo la cooperación del paciente por la reducción del espasmo
muscular reflejo que se presenta al contacto de las agujas con el periostio, y
evitando los movimientos del paciente. Alternativamente se puede realizar
con infiltración local de todos los planos anatómicos.
El paciente asume la posición de decúbito prono colocando una almohada
debajo de la pelvis para disminuir la lordosis lumbar.
La región lumbosacra se limpia asépticamente y bajo técnica se identifica el
interespacio de L4-L5, verificándose este nivel por fluroscopía. De 5 a 7 cm.
bilateral de la línea media del interespacio de L4-L5 se hace un habón
dérmico, seguido de la introducción de una aguja de 7 pulgadas, calibre No.
22 a través del habón, y desde una posición perpendicular en todos los
planos a la piel, se dirige a unos 30ª caudalmente de tal forma que la punta se
orienta hacia la porción anterolateral de la parte inferior del cuerpo vertebral
de L5 (Figs. 2,3,4). La cresta ilíaca y la apófisis transversa de L5 en algunas
ocasiones por su tamaño son barreras potenciales que dificultan el paso de la
aguja requiriendo redirigirla con una trayectoria oblicua céfalo-lateral. Si la
apófisis transversal de L5 se encuentra durante el avance de la aguja, ésta
debe retirarse hasta el nivel del tejido subcutáneo y se redirige suavemente
en un sentido céfalo-caudal; la aguja se reintroduce hasta encontar la cara
anterolateral del cuerpo de la vértebra de L5 o hasta que su punta se observe
fluroscópicamente en el área anterolateral de la vértebra. Si la aguja se
encuentra con el cuerpo vertebral, se hace un esfuerzo suave para tratar de
avanzarla y en caso de no lógralo se retira de la aguja sin alterar su
orientación céfalo caudal y redirigirla en un plano ligeramente menos medial
hasta avanzarla por la cara anterolateral del cuerpo vertebral. La punta de la
aguja se coloca aproximadamente lcm. adelante del margen óseo y en este
punto se presenta la pérdida de resistencia o se percibe un chasquido,
indicando que la punta de la aguja ha cruzado el límite de la fascia anterior
del músculo psoas, y por lo tanto el espacio retroperitoneal correspondiente
(Figs. Nos. 2,3,4,5). (anexos)
En este momento el marcador de profundidad de la aguja se encontrará
ubicado a nivel de la piel y la distancia que éste marque depende de la
constitución física de cada paciente. El abordaje contralateral se efectúa
siguiendo las recomendaciones del anterior y de manera semejante usando la
trayectoria y la profundidad del primer abordaje como una guía.
La fluroscopía biplanar se emplea durante la introducción de las agujas para
verificar su posición. Las imágenes anteroposteriores deben mostrar la
posición de las puntas de las agujas a nivel de la articulación de los cuerpos
vertebrales de L5- S1 y las imágenes laterales confirmarán la posición más
allá del límite anterolateral de los cuerpos vertebrales.
Se recomienda la administración de 3-4 ml. De medio de contraste soluble
por cada aguja, para verificar su posición en el retroperitoneo. En la vista
anteroposterior la distribución del medio de contraste se confirma en la
región paramedia y en la lateral se observa un ligero contorno que
corresponde a la fase anterior del psoas, indicando que las agujas están en el
sitio apropiado.
Alternativamente se puede utilizar el TAC, lo que permite una mejor
visualización de las estructuras vasculares y musculares del área, o la
presencia de masas tumorales.
Las precauciones adicionales recomendadas incluyen: la aspiración antes de
cada administración y desde luego el uso de una dosis de prueba de
anestésico local. Es posible la punción de los vasos ilíacos comunes. La
inyección intramuscular o intraperitoneal es un nesgo si existe una
apreciación inadecuada de la aguja. Estas y otras complicaciones menos
frecuentes (inyección subaracnoidea, peridural, de nervios somáticos,
punción renal o ureteral) generalmente son evitadas si se realiza la técnica en
forma adecuada y cuidadosa.
El bloqueo del plexo hipogástrico superior se utiliza con propósitos
pronósticos y terapéuticos.
En el primer caso se recomienda aplicar un volumen de 6-8 ml. de
bupivacaína al 0. 25% a través de cada aguja.
Para un bloqueo terapéutico (neurolítico), nuestro grupo está a favor de usar
un volumen total de fenol al 10% de 8 a 12 ml. por cada aguja (durante la
manufactura de la solución de fenol se agrega una pequeña cantidad de
glicerina)20.
PROCEDIMIENTOS TÉCNICO DEL GANGLIO
DE WALTER
Las cadenas simpáticas sacras en su trayectoria distal, convergen y se unen
formando un pequeño y solitario "ganglio impar"o""ganglio de Walter",
localizado anteriormente a la articulación sacrocoxígea en el piso del
retroperitoneo pélvico (flg. No. 6). Varios autores han intentado resolver el
dolor perineal con bloqueos neurolíticos o neurectomías sacras selectivas
interviniendo preferentemente sobre el componente somático13,21.22,23.
El abordaje del ganglio de Walter fue descrito y propuesto como una
alternativa para tratar el dolor perineal de origen vegetativo12.
Colocado el paciente en decúbito lateral y bajo control fluoroscópico, se
expone la región sacrococcígea determinando la curvatura anterior real de
ese segmento mediante placa lateral de la columna sacrococcígea. Previa
infiltración con un habón dérmico a nivel de la línea media interglútea sobre
el ligamento anocoxígeo, se efectúa el abordaje con una aguja calibre No. 22
angulada aproximadamente 25-30Q (Fig. No.7), dirigiéndola hacia la cara
anterior y porción superior de la articulación sacrococígea (Fig. No. 8),
corroborando su posición adecuada en el retroperitoneo con la
administración de 2ml, de medio de contraste soluble.
Posteriormente, se depositan 4ml. de anestésico local con fines diagnósticos,
pronósticos y terapéuticos; de ser necesario fenol al 10% en un volumen de
4-6 ml. subsecuentemente.
La experiencia de nuestro grupo en este bloqueo es que en el 47% de
pacientes se obtiene un resultado antiálgico del 100%; el 7% del 90%, el
13% un alivio del 80%, el 7% alivio del 70% y el 27% alivio del 60% con un
primer bloqueo basado en la casuística del primer reporte con un
seguimiento variable de 14 a 120 días en función de su sobrevida.
Para el manejo del dolor moderado por el componente somático
locorregional se utilizó la aplicación de esteroides de depósito a través del
hiato sacro. Las complicaciones en términos generales consistieron en la
dificultad de acceso al sitio preciso condicionado por una actividad tumoral
en un 7% de los casos, y el 80% refinó molestia transitoria en el momento de
la aplicación de la sustancia neurolítica.
CONCLUSIÓN
El bloqueo del plexo hipogástrico superior es homólogo a la neurectomía
presacra y es una medida efectiva, relativamente fácil, con mínimos riesgos
que provee una adecuada paliación del dolor pélvico de origen oncológico y
de algunos cuadros dolorosos crónicos de origen no oncológico, pero
mediados por el sistema autónomo de la pelvis. Por otra parte el bloqueo del
ganglio de Walter es una medida efectiva, fácil y no peligrosa que
proporciona alivio del, dolor perineal de origen autonómico y que
complementa el manejo integral del dolor pélvico.
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