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Capítulo 7
Duelo normal y duelo patológico. Su abordaje clínico en el envejecimiento.
Chapot, Sara L,
Mingorance, Daniel L.
“Cuando en desgracia con la Fortuna y a los ojos de los hombres,
deploro en plena soledad mi triste estado,
y turbo con mi llanto al sordo cielo,
y me encaro a mí mismo, y maldigo a mi hado,
ansiando ser como el más rico en esperanza,
con facciones como las suyas, amistades como las de él,
deseando el talento de éste y la poderosa acción de aquél,
con lo cual no gozo ni de los que poseo;
aun, en estos pensamientos cercanos al desespero,
felizmente pienso en ti, y entonces mi situación
como alondra que en el alba alza su vuelo
de la hosca tierra, entona himnos ante el pórtico celestial;
pues el recuerdo de tu dulce amor tales riquezas me aporta
que rechazaría cambiarlas por las de los reyes.”
William Shakespeare.
Introducción
En este capítulo se aborda el tema del duelo normal y el duelo patológico, sus modos de
presentación en el envejecimiento y su abordaje clínico.
Se toma en cuenta la evolución del concepto a lo largo de la historia de la psicología, el
psicoanálisis y la psiquiatría, y la concepción del mismo que han desarrollado diversos
autores.
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A lo largo del curso vital, en la niñez, adolescencia, en el ingreso a la vida adulta y en la
medina edad, todo sujeto debe enfrentar innumerables cambios y pérdidas.
Particularmente en la vejez, éstas se ven incrementadas, requiriendo un mayor esfuerzo
psíquico para su elaboración, poniendo a prueba los recursos disponibles.
“La representación del cuerpo en el psiquismo, sus dolores, las alteraciones perceptuales
y funcionales, cobran para el individuo una nueva dimensión, acompañada por la marca
del paso del tiempo. Todos estos cambios implican una amenaza a la identidad,
arrastrando consigo la pérdida de posiciones con toda la connotación de ausencia y falta
que esto conlleva.
El duelo entrecruzado por el quebranto de roles, fallecimiento de personas queridas, la
despedida de etapas vitales previas, el saber sobre el final, los ideales perdidos, aquello
que pudo haber sido y nunca será, enfrentan al sujeto al trabajo de duelo por su propio
envejecimiento.” (Chapot et al, 1997)
Ante estas situaciones de pérdida, puede verse al sujeto subsumido en un estado de pena
y tristeza. Como se verá a lo largo de este capítulo, la observación de la tristeza como
estado de ánimo predominante no necesariamente se configurará como un síntoma
patológico. De una manera similar ocurre con la apatía, desinterés, abulia, descuido en
el aspecto personal, inhibición psicomotriz, períodos de insomnio o hipersomnia,
alteraciones en la alimentación, que acompañan todo proceso de duelo en sus primeros
estadios.
El paso de los años colabora positivamente a la hora de enfrentarse con las pérdidas que
acompañan a la vejez produciendo verdaderos “psiquismos expertos en pesares”.
(Chapot et al, 1997) Esa capacidad para aceptar y superar las pérdidas, tendrá que ver
con la estructura de personalidad previa y puede considerarse maduración psíquica. “Es
necesario el transcurso de los años para que esa maduración pueda darse. Pero dicho
transcurso no asegura que ese proceso se realice exitosamente en todos. El paso del
tiempo es una condición necesaria pero no suficiente.” (Mingorance, 2005)
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Definición
Duelo refiere al proceso integral de pena y dolor. Está asociado a un profundo
sentimiento de pérdida y tristeza. (Medical Sudject Headings Database, 1988) 1
La pena, puede encontrarse también, como la normal y afligida respuesta a una causa
inmediata. Es autolimitada y se calma gradualmente con un tiempo razonable. (Medical
Sudject Headings Database, 1968) a
Según el diccionario castellano Duelo deriva por un lado del latín duellum, guerra,
combate. Por otro, deriva del latín tardío dolus por dolor. (Diccionario de la lengua
española. Real Academia)
Dolus hace referencia al afecto dolor que se pone de manifiesto durante el proceso.
Duellum incluye la relación con duo, es decir, dos. Esto último plantea desde la
definición la presencia de un vínculo, que es conflictivo (connotado por la referencia al
combate) y que su resolución es dolorosa.
La resolución de un conflicto requiere una duración, entonces la noción de tiempo
necesita ser incluida. Estaríamos hablando así del proceso mencionado anteriormente.
La partícula duo también connota la relación ambivalente que tendrá lugar entre los
objetos representados en el mundo interno.
“El concepto de duelo implica todo un proceso dinámico complejo que involucra a la
personalidad total del individuo y abarca de un modo consciente e inconsciente todas las
funciones del yo, sus actitudes, defensas y en particular las relaciones con los demás.”
(Grinberg, 1971) Es complementaria la concepción de Bowlby, en la cual el duelo
normal es definido como “el proceso psicológico que es puesto en marcha por la pérdida
de un objeto amado y que comúnmente lleva al abandono de dicho objeto.” (Bowlby,
1961)
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a
“La pérdida del objeto se acompaña de pena y puede ser seguida o no por el
Traducción de los autores.
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establecimiento de una nueva relación objetal: típicamente se acompaña de (algún grado
de) identificación con el objeto perdido”. (Rycroft, 1968) a
Es esencial aclarar que el objeto puede ser tanto real como fantaseado. Escribía Freud
en 1917: “El duelo es, por regla general, la reacción a la pérdida de una persona amada
o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, el ideal, etc.”
(Freud, 1917)
Cambios y pérdidas en el envejecimiento.
Toda pérdida requiere de una elaboración intrapsíquica. Si es normal y tiene una
finalidad adaptativa, recibe el nombre de duelo. Por el contrario cuando se entorpece la
aceptación de la pérdida sufrida nos encontramos ante la presencia de un duelo
patológico. Si este trabajo se prolonga demasiado, se asemeja a un estado depresivo que
le impide al sujeto afrontar adecuadamente los diversos sucesos de la vida.
A veces el límite exacto entre el duelo patológico y la depresión es difícil de precisar.
En la práctica clínica, en muchos casos vemos al sujeto con labilidad yoica para
enfrentar el proceso, situación que lo conduce a un trastorno depresivo.
Para su diagnóstico es insuficiente tomar en cuenta la pérdida de objetos externos; se
hace necesaria la consideración de posibles pérdidas de objetos fantaseados y sus
consecuencias en el estado del yo del sujeto en duelo. Es pertinente la evaluación de la
herida producida en su narcisismo y de que manera se ha visto afectada su autoestima.
En el caso de homologar el concepto de duelo patológico con el de trastorno adaptativo,
se consigna en el DSM IV, que los estresantes capaces de generar un trastorno
adaptativo en la vejez serían las situaciones ligadas con pérdidas tales como la viudez,
las enfermedades orgánicas, la jubilación, etc. Pero también consideramos que el
envejecimiento plantea otras situaciones de pérdida que el individuo deberá afrontar: la
propia vida que terminará en algún momento, las cosas que ya no se van a realizar, los
cambios en las capacidades de la juventud o de la vida adulta, la posición en el sistema
familiar y de pareja, la disminución de las funciones corporales, el lugar en la sociedad
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y en el circuito productivo. En la medida en que estos sucesos no son significados como
pérdidas por el sujeto, y el proceso de elaboración es insuficiente, también son capaces
de generarle estrés.
Dentro de estos cambios asociados al envejecimiento, “La jubilación supone la pérdida
de un espacio de pertenencia, una modificación en los vínculos, y también una
importante merma en lo económico. Aquellas personas que, al margen del ámbito
laboral, no poseen otras actividades de interés, el “ser” jubilado pasa a ocupar la
identidad total, es la sutil y gran diferencia entre ser o estar. Este "ser despojado" de
un lugar, puede conllevar pérdida de la autoestima, inestabilidad emocional, daño
orgánico, caídas, accidentes, depresión, etc.” (Biancotti et al, 2001)
Esta exclusión del circuito laboral y del mercado de consumo es pasible de producir, si
el duelo por esa pérdida se complica, efectos traumáticos de diferente magnitud.
Sumemos a esto que el mismo sistema que los despoja del trabajo, discrimina y
culpabiliza al desocupado y mucho más si nuestro sujeto en cuestión es un adulto
mayor. (Salvarezza, 1991)
“La jubilación, exigida por decreto a una edad determinada, desubjetiviza generando
una variación forzada en la percepción natural del paso del tiempo, asimismo puede
llevar a dramáticas modificaciones en el ambiente familiar, una sobreadaptación
obligada con relación a un nuevo rol incierto y un ingreso económico mucho más
incierto aún.” (Biancotti et al, 2001)
Strejilevich menciona que “en gente muy mayor, de 70-80 años, se hallan menos
depresiones reactivas a los duelos que en gente más joven.” (Strejilevich, 1985)
El imaginario social plantea el mito de mayor vulnerabilidad de los mayores ante la
pérdida de seres queridos. Esto lleva muchas veces a que los hijos excluyan a sus padres
mayores de los rituales ante la pérdida por temor a que no puedan soportar el dolor. Lo
observado en la práctica clínica y diversa bibliografía indica lo opuesto. (Zisook et al,
1991, 1993) La experiencia acumulada de inevitables duelos experimentados a lo largo
de los años puede actuar como un facilitador ante la necesidad de afrontar las pérdidas
que acompañan al envejecimiento. (Sakaguchi, 2002; Manor, Eisenbach, 2003)
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Las pérdidas inesperadas tienden a afectar el trabajo de duelo y están asociadas a un
marcado incremento de la depresión y aumentan la tendencia al aislamiento social.
(Burton, Haley, Small, 2006)
El fallecimiento relativamente previsible o precedido de grandes exigencias de
cuidados, por ejemplo en cónyuges mayores, puede contrariamente, traer alivio a los
familiares. (Schulz et al, 2003) En forma opuesta, el duelo es mejor sobrellevado si el
supérstite había sido informado de la enfermedad del cónyuge y había podido cuidarlo
durante el tratamiento médico previo a la pérdida. (Terasaki, Nakamura, 1998)
La viudez ha sido considerada un fenómeno primariamente femenino. Cerca de la mitad
de las mujeres de 65 años son viudas. (INDEC. 2001)
Las mujeres mayores tienen tres veces más probabilidades que su contraparte masculina
de quedar viudas. (Michael et al, 2003)
Las viudas mayores están mejor preparadas para arreglárselas con la pérdida que las
viudas más jóvenes. Estas últimas tienen una tendencia al aislamiento social y
generalmente están más desprovistas emocionalmente. También poseen menos recursos
prácticos para afrontar la vida. La viudez, frecuentemente, causa stress financiero
porque la mayor fuente de ingresos es perdida con la muerte del marido. (ScannellDesch, 2003; Malatesta et al,1988)
Este grupo social está más atravesado por una división sexista de las tareas que las
generaciones más jóvenes. Las convenciones culturales imprimen en esa generación la
idea de que los hombres se ocupan de las tareas fuera de la casa y son las mujeres
quienes realizan las del interior del hogar. (Mingorance, 2004)
La susceptibilidad a los principales eventos que causan stress, incluidas las pérdidas, no
parece cambiar a lo largo del curso de la vida. (Kessing et al, 2003; Middleton, 1997)
La edad avanzada no tiene incidencia directa en la descompensación de la salud mental
ante las pérdidas.
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Clínica
Todo proceso de duelo normal está acompañado del afecto correspondiente: la pena o la
tristeza. Salvarezza explica que, "Como este afecto particularmente doloroso es muy
difícil de tolerar, tanto en uno mismo como en los demás y siendo la manifestación
fenoménica que predomina, muy fácilmente podemos caer en el error de atribuirle la
calidad de patológico, de confundir síntoma con estructura y estar tentados de
intervenir para modificar su evolución natural". (Salvarezza, 2002a)
El duelo, según Freud, se conforma por tres etapas: de negación; de identificación y de
reconexión. (Freud, 1917)
Duelo Normal
Primera etapa:
Se manifiesta con agitación, llanto, protestas, desasosiego y negación de la pérdida.
Dentro de las conductas defensivas maníacas, adquiere preponderancia la negación.
Muchas de sus acciones están dirigidas hacia el objeto perdido, pero se ven frustradas
por la ausencia del mismo.
El sujeto hace esfuerzos, a veces inconscientes, por recuperar al objeto. Busca encontrar
culpables en el objeto mismo, en el médico y finalmente suele responsabilizarse a sí
mismo. Expresa ingratitud hacia los que tratan de consolarlo. Necesita sentir el dolor.
“Cuando a veces me acuesto aún me parece que siento el calor de tu cuerpo y si doy
una vuelta y me roza la sábana, me parece que es tu mano que acaricia mi frente. Y a
veces me despierto en la mitad de la noche y me quedo asustado de que no estés allí,
hasta que me doy cuenta que tu me has dejado, que me estás esperando, hasta que Dios
quiera llevarme contigo.” (Burdeos Cortés)
Apenas la persona toma noticia que el objeto externo o equivalente ha dejado de existir
por medio del examen de realidad, es convocada para el desasimiento de la investidura
libidinal existente. Habitualmente el mismo no puede ser realizado de forma inmediata
y en el caso de las personas viejas tiene el agregado que la libido estuvo depositada
sobre algunos objetos por largas décadas. Esto produce, que inmediatamente a la
pérdida, el sujeto entre en un estado de desequilibrio, sintiendo perplejidad y
descreimiento.
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Segunda etapa:
Persiste la desesperanza, la conducta se desorganiza, hay descuido en el vestir, en el
aspecto personal, se desatiende el cuidado por la propia salud. Es el momento donde se
manifiestan los trastornos en la alimentación y en el dormir.
En esta fase hay una aceptación de la pérdida. La tristeza y la aflicción aparecen en toda
su magnitud.
El sujeto está sumido en interminables recuerdos asociados a lo perdido y su
monotemática conversación gira en torno de ellos. Siente que el mundo no tiene sentido
sin el objeto amado. Se retrae, no acepta salir, nada lo distrae.
“A veces, cuando no me ve nadie, me levanto de puntillas y sin hacer ruido saco un
camisón tuyo que tengo escondido en el fondo de un cajón y lo extiendo en la cama a mi
lado y duermo tranquilo y feliz, pues ya no estoy solo, pero a la mañana siguiente tengo
que volver a esconderlo, sin que nadie lo vea, como si fuese un pecado, pues dirían que
estoy loco.” (Burdeos Cortés)
Para consumar el alejamiento reclamado por el examen de realidad y volver a tener la
libido disponible, el Yo debe incrementar la relación con los objetos internos que hayan
estado ligados al objeto perdido.
Ese incremento se presenta, por momentos, como una identificación. De esta manera se
incorporan gestos, atributos o actitudes del objeto amado. Este fenómeno se acompaña
de un desinterés o una ruptura con el mundo externo.
Tercera etapa
La incorporación de nuevos fines, intereses y relaciones marca la finalización del
proceso. Si bien pueden permanecer cierto grado de conductas orientadas al objeto
perdido, con el paso del tiempo, y la elaboración correspondiente, el sujeto doliente,
siente que los recuerdos son cada vez más lejanos y aparecen menos frecuentemente.
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La relación con los objetos internos se va debilitando y el sujeto va siendo capaz de
reestablecer la conexión con los objetos del mundo exterior que en las etapas anteriores
había abandonado. Empieza a estar en condiciones de conectarse con otro nuevos. Sus
recuerdos se hacen más lejanos y espaciados. Su conversación empieza a abordar otros
temas y el interés por las actividades que anteriormente eran habituales es recuperado.
Comienza a salir y acepta distraerse. Retoma hábitos de cuidado personal.
Puede observarse como una característica en nuestra cultura cierta premura en algunos
hombres para el establecimiento de una nueva pareja. Si bien por un lado puede dar la
impresión de una salida maníaca, muchas veces nos encontramos con que en el nuevo
vínculo se terminan de cerrar las heridas de la tercera etapa que habían quedado
pendientes.
Algunas condiciones objetivas pueden hacer un poco más difícil este movimiento de
reinvestidura. Para las mujeres añosas, por ejemplo, el encuentro de una nueva pareja se
ve dificultado por circunstancias sociales. La demografía muestra de manera
indiscutible la disminución de la tasa de masculinidad a medida que se consideran los
grupos de mayor edad en nuestra sociedad. Esto ya es notable a partir de los 60 años y
mucho más a partir de los 75. (INDEC, 2001)
“Me interesaba por el mundo que me rodeaba y los achaques de la edad no podían
conmigo. Tenía un espíritu joven aunque mi cara estuviese surcada de arrugas, pero
ahora (...) ya casi no nos quedan amigos ni parientes, pues, poco a poco todos se han
ido yendo y en esta nueva generación yo ya no tengo sitio.” (Burdeos Cortés)
Mishara y Riedel enumeran siete características en el proceso de duelo refiriéndose
especialmente a la pérdida de la pareja. (Mishara, 1986)
1. Al enterarse de la pérdida el sujeto empieza por negarla o rechazarla.
Posteriormente la acepta, primero a nivel intelectual y después a nivel
emocional.
2. Una vez aceptada la pérdida el sujeto experimenta un sentimiento desagradable
semejante al miedo o a la angustia ante la perspectiva del porvenir sin la
presencia del objeto perdido.
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3. Aparece el deseo de volver a ver al ser querido desaparecido y se recuerdan
hechos del pasado referentes al difunto.
4. Se expresa cólera y se presentan sentimientos de culpa.
5. Se presenta además el sentimiento de haber perdido algo de sí mismo o de haber
sido mutilado.
6. Se describen también fenómenos de identificación con el objeto desaparecido.
7. Este punto se refiere a las variantes del proceso de duelo tales como una
reacción excesiva o muy prolongada; o bien respuestas inhibidas o sólo
expresadas de manera indirecta.
Duelo patológico
Las dos primeras etapas cursan de un modo bastante similar a las del duelo normal. La
mayor dificultad se hace visible en la tercera etapa.
El duelo patológico se caracteriza por la dificultad de aceptar la pérdida y por una
reacción desmedida ante esa imposibilidad. La tristeza es igual o mayor que en el
proceso normal pero se agrega la insistencia de pesadillas y sueños de contenido
traumático cuyo sentido manifiesto tiene referencia permanente al objeto perdido.
La persistencia de autorreproches muestra el fracaso de la elaboración.
La elevada ansiedad, anhelos y pensamientos intrusivos asociados con una muerte
dolorosa del cónyuge o elevado enojo asociado con la percepción de negligencia médica
(Carr, 2003; Kalman, 2002) son condiciones que pueden dificultar el pasaje de la
primera a la segunda etapa. Inclusive, la sintomatología del duelo patológico es
considerada predictora de descompensaciones orgánicas en las mujeres (ej. cáncer,
ataque cardíaco) o ideación suicida en los hombres. (Chen et al, 1999)
La comprensión del funcionamiento psíquico en el duelo patológico se hizo posible
gracias a la postulación psicoanalítica de la teoría objetal del mundo interno
desarrollada por Freud (Freud, 1926) y ampliada por Klein (Klein, 1935). Existe lo que
se llama representación de objeto, objeto interno o internalizado que está formado por
representaciones del sujeto y del objeto y por algunos derivados instintivos. Entonces
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todo este movimiento de la libido descripto anteriormente sólo sucede entre las
representaciones intrapsíquicas.
Se observa que durante la evolución patológica del duelo las cargas del objeto
mantienen su vida psíquica dentro del Yo. El Yo queda dividido entre la parte que
contiene la “sombra del objeto” (Freud, 1917) y otra que ataca despiadadamente a la
parte que si lo contiene.
En el vínculo previo a la pérdida siempre existen tanto aspectos amados como odiados
hacia el objeto. En un mismo movimiento, denominado ambivalencia, el sujeto ama y
odia a la misma persona.
En la segunda etapa del duelo normal se da una integración de estos aspectos en forma
consciente. En cambio, durante la misma etapa del proceso patológico, las mociones de
odio pierden lugar en la consciencia y son reprimidas, por lo que el conflicto
ambivalente pasa a ser inconsciente. Esto genera la confrontación entre el objeto amado
y el objeto odiado dentro del mundo interno del propio sujeto.
El amor se mantiene en el campo consciente, y el odio inconsciente que se dirigía hacia
el objeto, ahora es volcado sobre el mismo Yo en forma de autorreproches. Los
autorreproches son en realidad reproches dirigidos al objeto que antes estaba afuera y
ahora está internalizado. Esto permite una distinción clara entre duelo normal y duelo
patológico. (Aslán, 1995)
En la terminación del duelo normal, el Yo queda libre y las cargas, disponibles. En el
duelo patológico, el objeto es introyectado.
Lacan, concibe al otro sosteniendo al deseo del sujeto. El sujeto es en tanto que causa un
deseo en el otro. El deseo humano se estructura sobre la falta del objeto primario. La
relación con otros objetos es concebida como suplencia de los objetos centrales
faltantes.
Desde esta perspectiva, ante la pérdida de un ser querido, se realiza una elaboración por
la pérdida de lo que el sujeto fue para el otro. El duelo se realiza por el deseo que el
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propio sujeto causaba, como objeto deseable, en ese otro. La salida consiste en la
habilitación a otros espacios de deseo, por ejemplo, otras personas.
En otros casos, el sujeto no puede realizar una suplencia y no alcanza a ser otra
representación más que ser objeto para ese otro. (Lacan, 1981)
Para algunas mujeres, la búsqueda de la satisfacción de un yo ideal conformado en base
a una escala de valores narcisistas con características físicas hermosas y de eterna
juventud, funciona como un obstáculo cuando el paso del tiempo comienza a traer los
signos irreversibles del proceso de envejecimiento. Esto las lleva a un duelo muy
deficitario, pudiendo observarse dos actitudes extremas. Una puede llevarla al colapso y
producir un ataque contra ella misma, llegando a una situación de descuido, desaliño,
gordura y suciedad. La otra exagera de manera grotesca la intención de aparentar la
juventud, utilizando pinturas cosméticas y vestimentas llamativamente inadecuadas,
hasta bizarras. “En ambos casos, la actividad, la observación y la valoración está
colocada sobre sí misma con una desconsideración total sobre el objeto (…) y el
resultado será el mismo: dejará de ser un objeto deseado y sexualmente estimulante.”
(Salvarezza, 2002b) Esta actitud lejos de apuntar al desarrollo de investiduras hacia
nuevos objetos, contrariamente, producirá el rechazo de los mismos.
Para algunos hombres, las elecciones de objeto amorosas con mujeres muy jóvenes
funcionarían como una salida maníaca ante la percepción de falta de potencia o
virilidad, si habían hecho de las mismas un baluarte del narcisismo de su juventud.
Diagnósticos diferenciales
El duelo normal es el extremo más saludable de un continuo de formas clínicas que se
conecta hacia lo lejos con cuadros muy malignos de trastornos del estado de ánimo con
presentaciones psicóticas o cronificadas.
Independientemente de la estructura psíquica de cada persona o del trastorno de la
personalidad previa a la pérdida, la elaboración intrapsíquica de la misma deberá ser
realizada. Esto hace que el duelo pueda diagnosticarse conjuntamente con un trastorno
de la personalidad.
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El DSM IV prioriza como criterio el diagnóstico fenomenológico del duelo. Para el
diagnóstico diferencial entre normal y patológico tiene en cuenta que el malestar sea
mayor del esperable o que traiga consecuencias significativas para la actividad social o
laboral. “En general, el duelo es diagnosticado en vez de trastorno adaptativo cuando
se da una reacción esperable en respuesta a la muerte de un ser querido. El diagnóstico
de trastorno adaptativo puede ser apropiado cuando la reacción excede o es más
prolongada de lo que cabría esperar.” (DSM IV)
Los criterios para el trastorno adaptativo siguen manteniendo una brecha con los de
duelo patológico y no abarcan elementos que son observables en el segundo. Por
ejemplo:
Tiempo posterior a la pérdida para la aparición síntomas.
Más extensa duración de la enfermedad.
Insistencia de pesadillas.
Presencia de dolorosos autorreproches.
Falta de aceptación de la muerte.
Imposibilidad del trabajo de sobreinvestidura objetal.
La pérdida de otros objetos significativos tanto reales como abstractos.
Esta brecha, nos hace proponer que se establezca consenso en futuras ediciones del
DSM para definir criterios explícitos para el diagnóstico de duelo patológico como una
entidad dentro de la nosografía psiquiátrica diferenciada de la depresión mayor, el
trastorno de ansiedad y el trastorno adaptativo.
La revisión en las publicaciones al respecto permite encontrar antecedentes sobre la
necesidad de esta inclusión dentro de la taxonomía psiquiátrica. (Kim, Jacobs, 1991;
Prigerson et al, 1996) Justamente varios de los artículos estudiados se basan en la
evidencia aportada en observaciones con adultos mayores.46 47 (Laditka, Laditka, 2003;
Carnelley , 2006; Prigerson et al, 1995)
A partir una investigación de la Universidad de California (Horowitz et al, 1997) sobre
duelo patológico (complicated grief disorder) pueden hallarse papers que replican sus
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investigaciones señalando la necesidad de una nueva entidad. (Langner, Maercker,
2005)
Dentro de los criterios para su diagnóstico se podrían incluir: “la experiencia actual (un
año después de una pérdida) de intensos pensamientos intrusivos, espasmos de emoción
severa, anhelos estresantes, sentimientos de excesiva soledad y vacío, evitación
excesiva de la tarea reminiscente hacia la persona fallecida, perturbaciones inusuales del
dormir, y pérdida de interés en las actividades personales en niveles desadaptados.”
(Horowitz et al, 1997) 2 Se describe al duelo patológico “caracterizado por un único
patrón de síntomas a continuación del duelo que es típicamente lento de resolver y
puede persistir por años si es dejado sin tratamiento.” (Lichtenthal et al, 2004) a Son
hechas recomendaciones para futuras líneas de investigación sobre el duelo patológico y
su candidatura diagnóstica para el DSM V debido a que sus síntomas están asociados
con sufrimiento mental y morbilidad en la salud física con características definidas lo
cual requiere de intervenciones clínicas especialmente diseñadas. (Prigerson, 1995;
Lichtental, 2005)
También pueden tomarse otros criterios para el diagnóstico.
Un criterio económico tendrá en cuenta la característica de la depositación libidinal
realizada sobre el objeto que ahora se ha perdido. Esto es: libido objetal o libido
narcisista. (Freud, 1914) Si el objeto estaba investido con libido narcisista, el trabajo a
realizar, requerirá la aceptación de la pérdida de un aspecto del propio self. En un sujeto
que ha depositado en su trabajo la única posibilidad de despliegue de la grandiosidad de
su narcisismo, la jubilación compulsiva, cercenará y desmembrará su cohesión interna.
Un criterio que tenga en cuenta las condiciones del medio evaluará los factores del
contexto en el cual el sujeto se encuentra realizando el trabajo de duelo. Los factores del
medio, exigencias laborales, familiares y sociales, inciden favoreciendo o actuando
como obstáculos para la expresión de las emociones. Una mujer mayor que perdió a su
hija y debe hacerse cargo de la crianza de sus nietos tendrá una dificultad extra para el
procesamiento de la pérdida.
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Traducción de los autores.
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En el caso de que estos factores operen negativamente, la evolución se encamina hacia
un episodio depresivo.
Durante la vejez, la superposición de duelos, pero sobre todo la comorbilidad con otras
afecciones psíquicas, más aun si producen deterioro cognitivo (Lewis, Trzinski, 2006;
Bidzan et al, 2002), o si la larga evolución de las mismas ha llevado a un uso
estereotipado de las defensas, puede incrementar el riesgo de evolución hacia el duelo
patológico o malogradamente, hacia un trastorno depresivo mayor.
Evolución y pronóstico
Para Mishara y Riedel (Mishara, 1986), la duración del proceso es similar en todos los
sujetos. Describen tres grados de expresión del dolor de un duelo:
Período 1: dura una o dos semanas, el dolor es intenso y persiste todo el tiempo.
Período 2: de un mes de duración, el dolor sigue siendo intenso; los momentos de
sufrimiento son más frecuentes que los de calma.
Período 3: de aproximadamente un año, el dolor es frecuente e intenso pero va
disminuyendo.
La experiencia clínica ha mostrado que la modalidad de expresión y la evolución del
duelo varían de acuerdo a las características del sujeto y al grupo cultural de
pertenencia. (Lehr, 1978) La duración, indefectiblemente determinada por las
capacidades de elaboración psíquica, siempre dependerá de las series complementarias
de cada sujeto, su inserción en un determinado grupo social y momento histórico.
Para Salvarezza es imposible estimar con anticipación el tiempo de duración del duelo.
Este tendrá que ver con: “1 personalidad psicológica previa, 2 significación para el
sujeto del objeto perdido, 3 capacidad de tolerancia y contención para el sufrimiento
por parte del entorno más próximo, 4 características socioeconómicas y culturales
donde se desarrolla el proceso”. (Salvarezza, 2002c)
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Enviudar a una edad avanzada lleva en sí mismo algo irreparable. Sobre todo si
consideramos que la mayoría de las veces ocurre después de una relación muy
prolongada.
La pérdida se torna más grave aún para las personas dependientes. Frecuentemente, el
tiempo más duro para las nuevas viudas es después del funeral. (Ito et al, 2003; Laditka,
Laditka, 2003)
En muchos adultos mayores el tercer momento del duelo se prolonga en forma
desmesurada; predominando una sensación de tristeza interminable. (Carnelley et al,
2006)
Hay dificultad de conectarse con nuevos objetos o sus equivalentes para la sustitución
del objeto perdido. Para éstos, tales objetos no están disponibles.
Para otros, en cambio, la conciencia de finitud, actúa como motor para la reconexión
con el mundo externo, las redes de apoyo social, la creatividad, el erotismo y la
vitalidad en su sentido más amplio. Predomina la pulsión de vida en el esencialmente
inestable equilibrio pulsional del sujeto.
Aquellas personas mayores con limitaciones corporales o socioculturales que han tenido
una pérdida se verán más impedidas o dificultadas aun de reiniciar actividades
laborales, sociales o de pareja. Si bien es algo que en nuestra cultura muestra indicios de
modificación, los internados en instituciones geriátricas tendrán el esfuerzo agregado de
superar la regimentación promovida por el sustrato asilar pertinazmente presente en las
mismas. (Goffman, 2004) Esta actúa pretendiendo coartar las intenciones de lazos de
diverso tipo entre los internos.
Cuando el sujeto se ve imposibilitado para expresar su sufrimiento, por las
características de su personalidad, por las exigencias del medio, o por no querer
incomodar a sus hijos, su proceso de duelo es más dificultoso. Por consiguiente, es
importante para poder transitar el proceso dentro de pautas saludables, la habilitación
para expresar el dolor, adecuada y oportunamente, de acuerdo a sus cánones culturales.
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La presencia de sostén social, amigos, familiares, un confidente que acompañe, la
práctica activa de los rituales religiosos para el observante (Carnelley, 2006),
constituyen una valiosa ayuda para la elaboración.
Tratamiento
Duelo normal: “A pesar de que el duelo trae consigo graves desviaciones de la conducta
normal en la vida, nunca se nos ocurre considerarlo un estado patológico ni remitirlo al
médico para su tratamiento. Confiamos en que pasado cierto tiempo se lo superará, y
juzgamos inoportuno y aun dañino perturbarlo.” (Freud, 1917)
El impacto ante la expresión de dolor de una persona añosa y aparentemente frágil
puede ser difícil de manejar aun para profesionales experimentados. El uso de
psicofármacos al alterar en diversa medida las funciones yoicas puede interferir su curso
natural. Nuestra práctica clínica y varios estudios nos hacen pensar que las vacilaciones
en los sentimientos sobre la identidad generadas por las pérdidas asociadas al
envejecimiento pueden justificar el acompañamiento profesional en un espacio
psicoterapéutico. (Kondo et al, 2002; Gamo et al, 2003)
Duelo patológico: Se cuenta en nuestro medio con tres instrumentos: la psicoterapia, los
psicofármacos y la orientación familiar. “Para que el accionar terapéutico en los
problemas de la vejez sea eficaz, es necesario, en muchos casos, que en su aplicación
concurran, por lo menos, dos de ellos. (…) Si es posible contar con los tres, mejor, pero
en algunos casos, uno solo, es de dudosa eficacia” (Salvarezza, 2002), principalmente si
se sospecha un pronóstico hacia patologías de mayor gravedad. (Hensley, 2006;
Rozenzweig et al, 1997)
Debe recordarse que la influencia más negativa para el proceso terapéutico, la cual resta
recursos necesarios para el trabajo psíquico, más que la avanzada edad del paciente, es
la mayor severidad y más larga evolución de la patología. (Abraham, 1919;
Mingorance, 2005)
18
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