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USO INTERNO Camí del Reis, nº 102 . Son Rapinya. 07013 Palma de Mallorca. Baleares. www.madrealberta.com | summer@madrealberta.com | Tél. Solicitud de inscripción se entregará en administración a partir del 2 de mayo hasta el 8 de junio. Referencias Personales: Primer Apellido: _____________________ Segundo Apellido: ___________________ Nombre: _______________________ Lugar de nacimiento: _________________ Fecha de nacimiento: _________________ Edad: ________ Chico ☐ Chica ☐ Domicilio Actual (Calle, Nº y piso): _______________________________________________________ Teléfono Casa:________________________ Población: __________________________ Provincia: __________________________ Código Postal: __________________ Nombre y Apellidos de Madre: ________________________ DNI: ________________ Profesión: ______________________ Empresa: ___________________________ Email Madre: _______________________ Móvil Madre: ___________________ Nombre y Apellidos de Padre: ________________________ DNI: ________________ Profesión: ______________________ Empresa: ___________________________ Email Padre: _______________________ Móvil Padre: ____________________ Modalidad elegida: ☐ Campus de Fútbol ☐ Summer Camp (Campus recreativo y format.) Bloque al que se inscribe: ☐ 1º bloque: Del 25 de junio al 29 de junio ☐ 2º bloque: Del 2 al 13 julio ludoteca ☐ 3º bloque: Del 16 al 27 de julio Complementos a los que se inscribe: ☐ Guardería de 8 a 9☐ Comedor y ludoteca ☐ Guardería de 8 a 9☐ Comedor y ☐ Guardería de 8 a 9☐ Comedor y ludoteca Datos médicos y observaciones: ¿Tiene algún tipo de enfermedad o alergia?☐ No ☐ Sí Especificar ¿Está tomando alguna medicación o realizando algún tratamiento o dieta? Especificar ¿Sabe nadar? ☐ No ☐ Sí ☐ No ☐ Sí Cualquier tipo de trastorno o incidencia física o psíquica, así como su historial y tratamiento, debe ser notificado por escrito al COLEGIO MADRE ALBERTA. Del mismo modo, debe ser notificado por escrito cualquier otra circunstancia del participante que pueda afectar al desarrollo del programa. Forma de pago: ☐ Entrega en efectivo o con tarjeta en la administración del Colegio. NO SE REALIZARÁN DEVOLUCIONES. Declaro haber leído y aceptado las condiciones generales y autorizaciones que aparecen al dorso de esta hoja. (Completar nombre, fecha y firma del tutor legal, madre o padre). Nombre completo: ______________________________________________ DNI:_______________________ Fecha: ____________________ Firma: _______________________ NORMAS GENERALES: • Todos los participantes contarán con un seguro de accidentes. • Las normas de comportamiento y disciplina serán las mismas que se aplican durante el año escolar y son de obligado cumplimiento. • Ningún niño/a podrá salir del recinto escolar sin autorización por escrito de los padres. • El profesorado, al igual que los monitores, no se harán responsables de los niños fuera del horario establecido.
