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Campamento Urbano 2012
Teatro Musical
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Campamente en el que se inscribe:
27 de Junio-15 de Julio
16 de Julio-31 de Julio
Datos del/los participantes:
Participante 1
Participante 2
Participante 3
Nombre y Apellidos
Fecha nacimiento
Domicilio
Localidad
Teléfono/móvil
Código postal
Datos de los padres o tutores:
Nombre y apellidos madre/tutora:
DNI
Nombre y apellidos padre/tutor:
DNI
Teléfonos móvil/trabajo:
Email:
Teléfonos móvil/trabajo:
Email:
Autorización
Autorizo a mi hijo a tomar parte en el campamento de Teatro Musical y a que participe en
todas las actividades realizadas en su desarrollo.
Firma del padre/madre o tutor
Campamento Urbano 2012
Teatro Musical
FICHA MÉDICA
(En el caso de hermanos/as, cumplimentar una por cada participante)
Nombre y apellidos del participante:
Alergias o intolerancias (Alimentos, medicinas, etc.)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¿Durante el campamento, ha de seguir algún tipo de tratamiento médico? En caso
afirmativo especificar cuál y su tratamiento. Deberá entregar la medicación y
dosificación.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¿Lleva lentillas, gafas, prótesis auditivas, prótesis dentales? ¿Requiere algún cuidad
especial?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Otra información que considere de relevancia (discapacidades, hospitalizaciones,
asma, episodios de ataques epilépticos, trastornos alimenticios, etc.)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IMPRESCINDIBLE LLEVAR TARJETA ORIGINAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL O
SEGURO MEDICO.
Los datos aquí consignados se utilizarán únicamente para el correcto desarrollo de las actividades del campamento y no se
conservarán para ningún otro fin.
Campamento Urbano 2012
Teatro Musical
AUTORIZACION PARA EL USO DE IMÁGENES
Don/Doña………………………………………………………………………………………………………………………
Con DNI……………………………………………………………….
como padre/madre o tutor
de………………………………………………………………………………………………………………………………..
Autorizo al equipo de Teatro Sanpol a la realización de fotografías o videos durante las
actividades realizadas en el campamento a que asiste, y a utilizar las imágenes
realizadas en:
.- Realización de un video recuerdo de campamento
SI
NO
.- La página web de Teatro Sanpol, así como folletos o cualquier otro soporte físico o
audiovisual con objeto de publicidad corporativa.
SI
NO
En _____________________a, _____de_________ 2012
Firmado:
(Padre, madre o tutor legal)