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CALIFORNIA
Solicitud de Informe de Salud
Individual de Pequeñas Empresas/
Small Business Individual Health
Statement Application
Unimerica Life Insurance Company
UnitedHealthcare Insurance Company
UnitedHealthcare of California
•Escriba a Máquina o en Letra Imprenta y con Tinta Negra/Type or Print in Black Ink • Por favor, envíe en un sobre cerrado junto a su
Formulario de Inscripción del Empleado lleno./Please submit in a sealed envelope along with your completed Employee Enrollment Form
Nombre de la Empresa/Employer Name
Sección A. Información del Empleado (Complétela para todos los miembros de la familia que se inscriban)/
Section A. Employee Information (Complete for all enrolling family members)
Nombre/First Name Segundo Nombre/Middle Apellido/Last
N. del Seguro
Social/SS#
o
Fecha de
Nacimiento
Mes/Día/Año/
Date of Birth
Mo/Day/Yr
Estatura/
Height
Peso/
Weight
Sexo/
Sex
Empleado/
Employee
Cónyuge/
Spouse
Hijo/
Child
Hijo/
Child
Hijo/
Child
Hijo/
Child
Sección B. En todos los casos en que respondió “sí”, brinde detalles en la Sección D/
Section B. For any “yes” answers, please give details in Section D
1.a.¿Alguna de las mujeres que se asegurarán/tendrán cobertura está embarazada actualmente?/Is any female to be insured/. covered currently pregnant?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sí/Yes
b.Si usted es un hombre incluido en esta solicitud, ¿está esperando un hijo con alguien, aun cuando la madre no esté
 No
incluida en la solicitud?/If you are a male listed on this application, are you expecting a child with anyone, even if the
mother is not listed on the application?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sí/Yes
c.Si la respuesta a “a” o “b” es sí, ¿existen complicaciones o nacimientos múltiples actuales o hay antecedentes de éstos?/ .  No
If yes to “a” or “b”, is there current or a history of complications or multiple gestation birth?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sí/Yes
d. Si la respuesta a “a” o “b” es sí, indique la fecha probable de parto/If yes to “a” or “b”, indicate the due date
 No
(month/year) (mes/año) ______ /______
2.Durante los últimos cinco años, ¿usted o cualquiera de sus dependientes elegibles ha incurrido en gastos médicos que
excedan los $5,000.00?/In the last five years, have you or any eligible dependents incurred medical expenses in excess
of $5,000.00?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sí/Yes
 No
3.Durante los últimos cinco años, ¿a alguna de las personas que se asegurará/tendrá cobertura se le ha diagnosticado
o ha sido tratada por un médico o un miembro de la profesión médica o ha sido hospitalizada por el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o Complejo Relacionado con el SIDA (ARC, por sus siglas en inglés)?/Within the
past five years, has any person to be insured/covered been diagnosed or treated by a physician or member of the medical
profession or hospitalized for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or AIDS Related Complex (ARC)?.. . . . . . . . . . . .  Sí/Yes
 No
SB.EEIHS.07.CA. 09/07
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400-2757ES
4.Durante los últimos 24 meses, ¿alguna de las personas que se asegurará/tendrá cobertura se sometió a una cirugía o
estuvo internada en un hospital, clínica de convalecencia, centro de enfermería especializada, centro de rehabilitación o
centro de salud mental?/Has any person to be insured/covered: during the last 24 months had surgery or been confined in
any hospital, convalescent facility, skilled nursing facility, rehabilitation facility or mental health facility.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Sí/Yes
 No
5.Durante los últimos cinco años, ¿alguna de las personas que se asegurará/tendrá cobertura fue diagnosticada o tratada por
un médico o miembro de la profesión médica u hospitalizada por alguna de las siguientes condiciones: Cáncer o Tumor,
Diabetes, Enfermedades Cardíacas o Vasculares, Problemas Renales, Problemas Hepáticos, Problemas Estomacales o de
los Intestinos, Condiciones Musculoesqueléticas, Enfermedades Neurológicas, Trastornos Respiratorios o Pulmonares,
Derrame Cerebral, Lupus Sistémico o Esclerosis Múltiple, Trasplantes de Órganos, o Trastornos Mentales o Conductuales?/
Within the past five years, has any person to be insured/covered been diagnosed or been treated by a physician or member of
the medical profession or hospitalized for any of the following conditions: Cancer or Tumor, Diabetes, Heart or Vascular
Disorder, Kidney Disorder, Liver Disorder, Intestines or Stomach Disorder, Musculoskeletal Conditions, Neurological Disease,
Respiratory or Lung Disorder, Stroke, Systemic Lupus or Multiple Sclerosis, Organ Transplants, or Mental or Behavioral
Sí/Yes
Health Disorder?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   No
6.Durante los últimos cinco años, ¿alguna de las personas que se asegurará/tendrá cobertura fue diagnosticada o tratada por un
médico o miembro de la profesión médica por anemia, coágulos de sangre, hemofilia, hiperlipidemia, policitemia,
trombocitopenia, Enfermedad de Von Willebrand o algún trastorno de los vasos sanguíneos?/Within the past five years, has any
person to be insured/covered been diagnosed or treated by a physician or member of the medical profession for anemia, blood clots,
hemophilia, hyperlipidemia, polycythemia, thrombocytopenia, Von Willebrand’s Disease, or any blood vessel disorder?.. . . . . . . . . . . . .  Sí/Yes
 No
7.Durante los últimos 12 meses, ¿alguna de las personas que se asegurará/tendrá cobertura ha tomado medicamentos
recetados por un médico o miembro de la profesión médica? (Si la respuesta es Sí, indique los nombres de los medicamentos
en la Sección D)./Within the last 12 months, has any person to be insured/covered taken medicine prescribed by a physician or
member of the medical profession? (If yes, list medication names in Section D.).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sí/Yes
 No
Sección C. Para grupos que inscriben de 2 a 10 empleados o personas inscritas tardíamente, complete la siguiente
sección de antecedentes médicos./
Section C. For groups enrolling 2–10 employees or late enrollees, complete the following medical history section below.
A su mejor entender, durante los últimos cinco años, ¿alguna de las personas que se asegurará/tendrá cobertura fue diagnosticada o tratada
por un profesional médico por alguna de las siguientes condiciones?/To the best of your knowledge, within the past five years, has any person
to be insured/covered ever been diagnosed or treated for any of the following conditions by a medical professional?
A.Abuso de Alcohol/Drogas.. . . . . . . . . . . . . . . .  Sí
Alcohol/Drug Abuse.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Yes
B.Artritis, Trastorno en la Espalda
o de las Articulaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sí
Arthritis/Back/Joint Disorder.. . . . . . . . . . . . . .  Yes
C.Asma/Consumo de Tabaco .. . . . . . . . . . . . . .  Sí
Asthma/Tobacco Usage.. . . . . . . . . . . . . . . . . .  Yes
D.Trastornos en los Senos/Implantes de Senos. Sí
Breast Disorder or Breast Implants.. . . . . . .  Yes
E.Deformidad/Trastorno Congénito.. . . . . . . . .  Sí
Congenital Disorder or Deformity.. . . . . . . . .  Yes
F.Trastorno Digestivo/Alimenticio.. . . . . . . . . . .  Sí
Digestive/Eating Disorder. . . . . . . . . . . . . . . . .  Yes
G.Trastorno de los Ojos/Oídos.. . . . . . . . . . . . . .  Sí
Ear/Eye Disorder.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Yes
H.Epilepsia/Convulsiones.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sí
Epilepsy/Seizures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Yes
I.Trastorno Genital/Urinario.. . . . . . . . . . . . . . . .  Sí
Genital/Urinary Disorder.. . . . . . . . . . . . . . . . . .  Yes
SB.EEIHS.07.CA. 09/07
 No
 No
 No
 No
 No
 No
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J.Presión Arterial Alta.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
High Blood Pressure.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
K.Infertilidad.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infertility.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L.Trastorno Muscular/Neurológico.. . . . . . . . . .
Muscle Disorder/Neurological Disease.. . . .
M.Enfermedad de la Piel.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Skin Disease.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N.Trastorno de la Tiroides/Suprarrenales.. . . .
Thyroid/Adrenal Disorder.. . . . . . . . . . . . . . . . .
O.Tuberculosis/Hepatitis A, B o C. . . . . . . . . . .
Tuberculosis/Hepatitis A, B or C .. . . . . . . . .
P.Apnea del Sueño.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sleep Apnea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Q.Infección Sistémica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Systemic Infection.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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 Sí
 Yes
 Sí
 Yes
 Sí
 Yes
 Sí
 Yes
 Sí  Yes  Sí
 Yes
 Sí
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 No
 No
 No
 No
 No
Sección D. Respuestas detalladas a las Secciones B. y C./Section D. Detailed answers to Sections B. and C.
Brinde detalles completos acerca de todas las respuestas “Sí” de las Secciones B y C. Si es necesario, adjunte una hoja./
Provide full details to all “Yes” answers in Sections B and C. Attach a separate page if necessary.
Persona Elegible/Eligible Person
Naturaleza de la
Enfermedad o Lesión/
Nature of Illness/Injury
Mes/
Año/
Mo/Yr
Medicamento/
Tratamiento/
Medication/
Treatment
¿Se recuperó?
(Sí o No)/
Recovered
(Yes or No)
Explicación/
Comentarios/
Explanation/
Comments
 Sí/Yes
 No/No
 Sí/Yes
 No/No
 Sí/Yes
 No/No
 Sí/Yes
 No/No
 Sí/Yes
 No/No
 Sí/Yes
 No/No
Sección E. Autorización/Section E. Authorization
A mi leal saber y entender, toda la información en este formulario es correcta y verdadera. Autorizo, además, a la empresa para la cual trabajo
a deducir de mis ingresos cualquier contribución necesaria para cubrir el costo de este plan. Certifico que tengo un empleo permanente
en el lugar de trabajo de la empresa de 30 horas a la semana como mínimo (o de 20 a 29 horas a la semana, si la empresa así lo elige)./
To the best of my knowledge and belief, all information on this form is correct and true. I further authorize my employer to deduct from my earnings
any contribution required to apply toward the cost of this plan. I certify that I am working at the employer’s place of business in permanent
employment at least 30 hours per week (or 20–29 hours per week if elected by my employer).
De mi parte y de las personas elegibles descritas en el presente documento, reconozco que he leído y entendido este formulario en su
totalidad./On behalf of myself and the eligible persons listed herein, I acknowledge that I have read and understand this form in its entirety.
Nombre del Empleado en Letra de Imprenta/Employee Printed Name
Firma del Empleado/Employee Signature
Fecha/Date
LAS LEYES DE CALIFORNIA PROHÍBEN QUE LOS PLANES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA
SALUD Y LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS EXIJAN O USEN UN EXAMEN DE DETECCIÓN DEL VIH
COMO CONDICIÓN PARA OBTENER COBERTURA./
CALIFORNIA LAW PROHIBITS AN HIV TEST FROM BEING REQUIRED OR USED BY HEALTH CARE
SERVICE PLANS AND INSURANCE COMPANIES AS A CONDITION OF OBTAINING COVERAGE.
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©2011 United HealthCare Services, Inc.
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