Download Descargar PDF COMPLETO

1
Trastorno bipolar:
6 preguntas clave
Terence A. Ketter, MD
El Dr. Ketter es Profesor del
Departamento de Psiquiatría y
Ciencias del Comportamiento, y
fundador y responsable de la
Bipolar Disorder Clinic de la
Facultad de Medicina de la
Universidad de Stanford,
California.
2. El Dr. David Kupfer, presidente del
grupo de trabajo del DSM-5, afirmó
en un artículo del año 2013, del que
también participó la Dra. Mary Phillips,
que la depresión unipolar y bipolar
«podría describirse como un continuo
de trastornos afectivos, con expresiones
variables de bipolaridad que dan cuenta
de diferentes dimensiones de procesos
fisiopatológicos subyacentes.»1 ¿Está
usted de acuerdo con esta afirmación?
James Phelps, MD, editor de la
sección sobre trastornos bipolares
R: Estoy de acuerdo con un abordaje de los
de la revista Psychiatric Times, fue trastornos del estado de ánimo basado en el
concepto de un continuo o espectro. Según
quien suministró las preguntas
este enfoque, la depresión mixta (o sea, los
que integran esta entrevista.
episodios depresivos mayores con característi-
1. En su opinión, ¿los cambios al DSM-5
han hecho que la detección del trastorno bipolar en pacientes con depresión
sea más fácil, más difícil, o un poco de
cada cosa?
R: Los cambios al DSM-5, que incorporan el
concepto de depresión mixta (episodio depresivo mayor con características mixtas), han
hecho de la detección del trastorno bipolar en
pacientes con depresión una tarea más compleja, si bien reflejan mejor el fundamental
desafío de diagnosticar este trastorno en este
tipo de pacientes.
cas mixtas) bien puede presentarse tanto en el
trastorno bipolar como en el trastorno depresivo mayor unipolar. Este abordaje también permite determinaciones diagnósticas más sutiles,
e intenta responder a preguntas tales como
«¿cuál es la probabilidad de que un problema
actual del estado de ánimo, con protagonismo
de la depresión, termine siendo diagnosticado
como trastorno bipolar, y no como trastorno
depresivo mayor unipolar?», en lugar de « ¿estoy ante un trastorno bipolar o ante un trastorno depresivo mayor unipolar?»
3. El grupo holandés de Regeer reveló
que solamente el 22% de los pacientes
con trastorno bipolar lograba reconocer
sus episodios de hipomanía (versus un
82% que reconocía sus episodios depresivos).2 ¿Usted cree que la mayoría
de los profesionales son conscientes de
este problema? ¿Cómo llegan al diagnóstico de trastorno bipolar en pacientes que se presentan a la consulta con
depresión?
R: Estoy de acuerdo con que es un verdadero
desafío detectar, en forma retrospectiva, aunque sea un solo episodio de hipomanía en un
paciente que está actualmente deprimido. Las
razones son muchas y complejas: seguramente
una de ellas sea que por definición, una hipomanía previa carece de consecuencias adversas severas (e incluso suele cursar libre de todo
deterioro funcional), y por lo general no se detecta o trata en el momento en que se presenta.
Otra cuestión es la memoria dependiente del
estado, es decir, la incapacidad del individuo
deprimido de recordar experiencias que ocurrieron cuando no tenía depresión.
4. Con respecto a los marcadores de bipolaridad que no figuran en los criterios
del DSM (por ejemplo, antecedentes
familiares, edad de primera aparición,
y «resultados problemáticos» de los
antidepresivos), y que son indicativos
de una mayor probabilidad de trastorno
bipolar en un paciente con depresión:
¿cree usted que ha llegado el momento
de recolectar y compartir los datos de
los profesionales que están tratando
a un paciente así (es decir, ¿es hora de
2
convertir a esta tareae n el «estándar
de cuidado»?)?
R: En mi opinión, hay evidencia suficiente de
factores ajenos a la descripción del DSM (por
ejemplo, antecedentes familiares de trastorno
bipolar; primera manifestación de depresión
antes de los 25 años de edad; antecedentes de
psicosis; hipersomnia, hiperfagia, depresión
anérgica, y su empeoramiento con el uso de
antidepresivos) que incrementan la probabilidad de que el paciente evolucione hacia
la bipolaridad y que pueden evaluarse en la
esfera clínica. Por lo tanto, el tratamiento de
los pacientes deprimidos con más de uno de
esos factores amerita una particular precaución con respecto a la posibilidad de que estén
padeciendo una afección vinculada al espectro
bipolar.
5. ¿Cómo aplica usted los datos que el
grupo del Dr. Jay Amsterdam produjo
sobre monoterapia con antidepresivos
en trastorno bipolar tipo II? ¿Usted
permitiría que los profesionales bajo su
supervisión trataran este trastorno con
antidepresivos únicamente?
Hay grados variables de dificultades con
los antidepresivos, no solamente dentro del
espectro de los trastornos del estado de ánimo
en general (por ejemplo, el trastorno unipolar
presenta menos problemas que el trastorno
bipolar tipo II, y este a su vez es menos problemático que el trastorno bipolar tipo I), sino
también entre los subtipos individuales de los
trastornos del estado de ánimo (por ejemplo,
los pacientes con trastorno bipolar tipo II que
presentan depresión mixta), ciclado rápido e
inicio de la afección durante la infancia pueden llegar a tener más problemas con los antidepresivos que los pacientes que no exhiben
estas características. Con algunos individuos
puede considerarse más atinado referirlos a
clínicas especializadas en trastorno bipolar, en
desmedro de las dedicadas al tratamiento de
la depresión.
R:
6. Un paper publicado en 2012 por un
consorcio de especialistas de Canadá
reveló que seis sesiones de psicoeducación grupal eran tan efectivas como
veinte sesiones de terapia cognitivo
conductual específica al trastorno
bipolar; y esto incluso cuando la tarea
psicoeducativa era realizada a partir de
un manual por enfermeras especializadas, mientras que la terapia cognitivo
conductual había estado a cargo de
expertos en la materia.4 ¿Qué recomienda con respecto al componente
psicoterapéutico del tratamiento de la
bipolaridad una vez que se determina
que la depresión del paciente es una
depresión bipolar?
Es posible que la psicoeducación sea el
ingrediente activo dentro de un conjunto de
abordajes psicoterapéuticos adyuvantes dirigidos a personas con trastorno bipolar. Según
las características y los recursos de cada paciente, intervenciones específicas tales como
la psicoeducación, la terapia familiar, la terapia interpersonal y de ritmo social, la terapia
cognitivo conductual y la terapia dialéctica
conductual, suministradas en un contexto
individual o grupal, pueden producir mejores resultados. También puede suceder que
los pacientes con trastorno bipolar que están
dispuestos a servirse de la medicación más la
psicoterapia tengan una mejor evolución en
general (independientemente de las psicoterapéuticas y drogas que se utilicen), debido a
una diversidad de factores individuales, tales
como una mayor determinación y una mayor
capacidad de introspección
R:
Referencias
1.
2.
3.
4.
Phillips ML, Kupfer DJ. Bipolar disorder diagnosis: challenges
and future directions.Lancet. 2013;381:1663-1671.
Regeer EJ, Kupka RW, Have MT, et al. Low self-recognition
and awareness of pasthypomanic and manic episodes in the
general population. Int J Bipolar Disord. 2015;3:22.
Amsterdam JD, Lorenzo-Luaces L, Soeller I, et al. Safety and
effectiveness of continuationantidepressant versus mood
stabilizer monotherapy for relapse-prevention ofbipolar II
depression: a randomized, double-blind, parallel-group,
prospective study.J Affect Disord. 2015;185:31-37.
Parikh SV, Zaretsky A, Beaulieu S, et al. A randomized
controlled trial of psychoeducationor cognitive-behavioral
therapy in bipolar disorder: a Canadian Network for Moodand
Anxiety treatments (CANMAT) study [CME]. J Clin Psychiatry.
2012;73:803-810.
Bibliografía adicional
Holtzman JN, Miller S, Hooshmand F, et al. Childhood- compared to
adolescent-onsetbipolar disorder has more statistically significant
clinical correlates. J Affect Disord.2015;179:114-120.
Ketter TA. Advances in the diagnosis and treatment of bipolar
depression [prefacio].J Affect Disord. 2014;169(suppl 1):S1-S2.
Ketter TA, ed. Advances in Treatment of Bipolar Disorders. Washington, DC: AmericanPsychiatric Publishing, Inc.; 2015. https://www.
appi.org/Course/Book/Subscription/JournalSubscription/id-3250/
Advances_in_Treatment_of_Bipolar_Disorders. Últimoacceso 30
de marzo de 2016.
Ketter TA. Recognizing the extent of overlap between bipolar
disorder and anxiety disorders[comentario]. E-Biomedicine.
2015;2:1284-1285.
Kim W, Kim H, Citrome L, et al. More inclusive bipolar mixed depression definitions byrequiring fewer non-overlapping mood elevation
symptoms.ActaPsychiatr Scand. 14 demarzo de 2016. doi: 10.1111/
acps.12563. [publicado en Internet previo a suimpresión].
Miller S, Dell’Osso B, Ketter TA. The prevalence and burden of bipolar
depression.J AffectDisord. 2014;169(suppl 1):S3-S11.
Singh MK, Ketter T, Chang KD. Distinguishing bipolar disorder
from other psychiatricdisorders in children. Curr Psychiatry Rep.
2014;16:516