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Solicitud de cobertura médica
individual MyChoice
Instrucciones importantes
• Imprimir la copia en tinta o imprenta en forma legible.
• BlueChoice HealthPlan debe recibir la solicitud dentro de los 30 días a partir de la fecha de vigencia.
• La solicitud debe ser firmada en donde se indica.
• Las solicitudes incompletas o ilegibles serán devueltas.
• Las primas vencen antes del primer día de cada mes.
• Envíe la solicitud rellenada y envíe un cheque para abonar la prima del primer mes a BlueChoice
HealthPlan, AX-410, Casilla postal 6170, Columbia, SC 29260-6170.
• Para más información y para obtener una respuesta más rápida, envíe su solicitud en línea en MyChoiceSC.
com. Si desea pagar con tarjeta de crédito, debe enviar la solicitud en línea.
La cobertura no entra en vigencia bajo ninguna circunstancia hasta que BlueChoice HealthPlan haya aprobado
la solicitud. La cobertura tendrá inicio el primer día del mes después de que se haya aprobado la solicitud.
10033 (Rev. 8/12)
Esta cobertura está disponible para solicitantes de 19 años de edad o mayores. Los solicitantes menores de 19 solo pueden ser incluidos si se compra la Cobertura familiar opcional.
Fecha de vigencia requerida: / 01 /
M Cobertura familiar opcional: debe tener miembros de la familia al momento de solicitarla.
(Primer día del mes después de que BlueChoice HealthPlan haya
aprobado la solicitud).
Sección A: información sobre el solicitante
Apellido:
Primer nombre:
Inicial del segundo nombre:
M Hombre M Mujer
Fecha de nacimiento del solicitante: ______/______/______ Número de teléfono: Teléfono fijo/móvil: ________________________ Ocupación: _________________
¿El solicitante es residente de Carolina del Sur? M Si M No Número de seguro social del solicitante:
MMM-MM-MMMM Altura:______ Peso:_____
Domicilio:
Ciudad:
Condado:
Estado:
Código postal:
Dirección de correo electrónico:
Dirección de facturación (si es diferente de la dirección de correo) para recibir avisos de vencimiento de la prima:
Domicilio:
Ciudad:
Condado:
Estado:
Código postal:
Sección B: selección del plan
El período de beneficios comienza el día de la fecha en que la cobertura entra en vigencia y dura 365 días, a excepción del año bisiesto.
MyChoice:
Cobertura individual:
Deducible:
M $ 500
M $ 750
M $1,000
M $3,250
M $1,500
M $2,500
M $3,000
M $5,000
Coseguro:
80%
80%
80%
80%
70%
70%
100% HDHP
100% HDHP
Máx. de coseguro:
Dentro de la red Fuera de la red
$2,000
$ 4,000
$2,500
$ 5,000 $3,000
$ 6,000
$3,250
$ 6,500
$5,000
$10,000
$5,000
$10,000
NC
$10,000
NC
$10,000
Cobertura familiar:
Deducible:
M $ 1,500
M $ 2,250
M $ 3,000
M $ 9,750
M $ 4,500
M $ 7,500
M $ 6,000
M $10,000
Coseguro:
80%
80%
80%
80%
70%
70%
100% HDHP
100% HDHP
Máx. de coseguro:
Dentro de la red Fuera de la red
$ 4,000 $ 8,000
$ 5,000 $10,000 $ 6,000 $12,000
$ 6,500 $13,000
$10,000 $20,000
$10,000 $20,000
NC
$20,000
NC
$20,000
Máx. de coseguro:
Dentro de la red Fuera de la red
$ 5,000 $10,000
$ 6,000 $12,000 $ 7,500 $15,000
$10,500 $21,000
unlimited unlimited
Cobertura familiar:
Deducible:
M $ 3,000
M $ 4,500
M $ 5,000
M $ 7,000
M $10,000
Coseguro:
80%
70%
70%
70%
70%
Máx. de coseguro:
Dentro de la red Fuera de la red
$10,000 $20,000
$12,000 $24,000 $15,000 $30,000
$21,000 $30,000
unlimited unlimited
Planes económicos MyChoice:
Cobertura individual:
Deducible:
M $1,000
M $1,500
M $2,500
M $3,500
M $5,000
Coseguro:
80%
70%
70%
70%
70%
Sección C: información bancaria
M Giro bancario mensual - Cheque anulado (sin recibo de depósito) y formulario de autorización requerido.
M Facturación directa
M Tarjeta de crédito mensual - (Enviar solicitud en línea para pagar con tarjeta de crédito)
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Sección D: Información familiar (si se selecciona la cobertura familiar opcional)
La cobertura está disponible para hijos dependientes hasta la edad de 25. Incluya los familiares que serán asegurados.
ApellidoPrimer nombre
InicialesNúmero de seguridad social SexoFecha de nacimient AlturaPeso
Cónyuge:
Dependiente:
Dependiente:
Dependiente:
MMM - MM - MMMM
MMM - MM - MMMM
MMM - MM - MMMM
MMM - MM - MMMM
/ /
/ /
/ /
/ /
M Marque aquí si desea asegurar a más dependientes. Incluya toda la información pertinente en otra hoja.
Sección E: Historia clínica
En los últimos diez años, ¿usted o alguna de las personas incluidas en la solicitud han recibido diagnóstico, asesoramiento, indicaciones, tratamiento o cirugía en
relación con las siguientes condiciones médicas o han sido sometidos a pruebas o han tenido alguna lesión o síntomas relacionados con estas?
10. M Si M No a) Trastornos de los órganos reproductivos del hombre o de
1. M Si M No Alguno de los siguientes trastornos: artritis (de algún tipo
la mujer, como los siguientes casos: próstata agrandada, prostatitis, irreguespecífico), fibromialgia, lupus, conectivopatía, gota, osteoporosis, articularidades o trastornos menstruales, endometriosis, fibroides uterinos (tumor
lación degenerativa o discopatía degenerativa, espina bífida, polio o trastorno
benigno o masa en o sobre el útero), prueba de Papanicolaou anormal,
mandibular temporal (TMJ). Algún trastorno o lesión, incluidas las fracturas,
quiste ovárico, ovarios poliquísticos, complicaciones de embarazo
las dislocaciones y los trastornos óseos asegurados con o sin clavos o tornil o enfermedades de transmisión sexual. Infertilidad o impotencia. (En caso
los. Algún trastorno o lesión de articulaciones, incluida la espalda, el cuello
de prueba de Papanicolaou anormal positivo, proporcione una copia del
y la columna, como disminución del rango motriz de la articulación. (Si su
último resultado de esta) b) Trastornos de mamas, mastopatía fibroquística,
respuesta es Sí, indique la articulación afectada). Alguna pérdida de miembro.
implante de mama (salino o de silicona) Especificar: _________________
Algún trastorno o lesión detendones, incluida la disminución del rango motriz.
2. M
Si M No Dolor en el tórax, falta de aliento, soplo cardíaco, latido
cardíaco irregular, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, fiebre
reumática, trastorno de la válvula cardíaca, aneurisma, colesterol alto, hiper tensión o cualquier otro trastorno cardíaco. 3. M
Si M No Anemia, leucemia, hemofilia, varices, coágulos, flebitis, mala
circulación o cualquier otra enfermedad o trastorno sanguíneo, arterial o
venoso.
4. M
Si M No Infección por VIH, SIDA, complejo relacionado con el SIDA
(ARC) o pruebas de VIH positivas u otras enfermedades relacionadas con el
sistema inmunológico aparte de VIH.
5. M
Si M No Alguna enfermedad o trastorno de esófago, de estómago, de
intestinos, de vientre, de recto, de vesícula biliar, de páncreas o de bazo,
entre ellos: ardor estomacal, gastritis, diverticulitis, diverticulosis, hernia,
colitis, hemorroides, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn o trastorno de
hígado, incluidas la cirrosis ol a hepatitis A, B o C.
6. M
Si M No Infecciones de oído, enfermedad de Meniere, deterioro auditivo, tabique nasal desviado, sinusitis, problemas de senos nasales o cualquier otro trastorno de oído, nariz o garganta.
7. M
Si M No Diabetes, hipoglucemia, trastorno de tiroides, bocio, trastorno hipofisario o cualquier otro trastorno de glándulas, incluido el síndrome
metabólico; la glucosa, la sangre o la albúmina en la orina y la resistencia a
la insulina.
8. M
Si M No Acné quístico, queratosis actínica, psoriasis, eccema, quemadura severa, cicatrices severas o cualquier otro trastorno o enfermedad
de la piel.
9. M
Si M No Algún trastorno cerebral o del sistema nervioso, como por
ejemplo: síndrome de fatiga crónica, epilepsia, crisis, convulsiones, desmayos, mareos, enfermedad de Lyme, meningitis, esclerosis múltiple, distrofia muscular, parálisis cerebral, trastornos del sueño, parálisis, enfermedades de Alzheimer o de Parkinson, ataques, ataque isquémico transitorio
(AIT), migraña o dolores de cabeza recurrentes. Si responde Sí en el caso
de crisis o convulsiones, proporcione la fecha del último episodio.
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11. M
Si M No Nefritis, cálculos renales, reflujo renal, infecciones de vejiga,
infecciones renales, sangre en la orina y cualquier otra enfermedad o
trastorno de vejiga, de riñones o del sistema urinario.
12. M
Si M No Algún tipo de cáncer, de tumor, de quiste, de pólipo o de
crecimiento. Si la respuesta es Sí, proporcione la ubicación.
13. M
Si M No Estrabismo, retina desprendida, retinopatía, catarata, glaucoma o cualquier otro trastorno o enfermedad de ojo.
14. M Si M No Alergias (incluidas las inyecciones para alergias), fiebre del
heno, asma, enfisema, fibrosis quística, pleuresía, tuberculosis, bronquitis
crónica, tos crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cualquier
otra enfermedad pulmonar o del sistema respiratorio.
15. M
Si M No Enfermedad emocional, mental o nerviosa, intento de suicidio, depresión o alguno de los siguientes trastornos: comportamiento
maníaco o bipolar, esquizofrenia, trastorno por déficit de atención (hiperactividad), anorexia o bulimia, retraso mental. Terapia individual, matrimonial
o familiar. Por cada terapia que recibió, proporcione la fecha de la última
visita. Si su respuesta es Sí, en la frecuencia de las visitas, marque uno con
un círculo: Semanal, mensual, otro
(Proporcione detalles).__________________________________________
16. M
Si M No ¿Alguna otra anormalidad, deformidad o defecto congénito
no detallado que usted o alguna de las personas que están solicitando la
cobertura tienen o por el cual hayan recibido tratamiento durante los últimos diez años?
17. M
Si M No Usted o alguna de las personas que solicitan la cobertura,
¿han recibido tratamiento o terapia debido al uso de las siguientes sustancias dentro de los últimos cinco años?
a. Alcohol, sedantes, alucinógenos, sustancias ilegales, narcóticos o cualquier otro medicamento no recetado por un médico
b. Si su respuesta es Sí a alguno de los puntos en (a), indique el tipo de
tratamiento y las fechas.
Fecha y tipo de tratamiento: __________________________________
c. Usted o alguno de los solicitantes, ¿han sido condenados por conducir
bajo la influencia del alcohol (DUI) durante los últimos cinco años?
18. M
Si M No Durante los últimos doce meses, usted o alguna de las personas que están solicitando la cobertura, ¿han sido asesorados para someterse a una
cirugía, a un tratamiento o a pruebas o estudios que AÚN NO SE HAN LLEVADO A CABO?
19. M
Si M No Usted o alguna de las personas que están solicitando la cobertura, ¿han tomado medicamentos o han sido asesorados para tomarlos durante el
año pasado? Si su respuesta es Sí, enumere los medicamentos en la Sección F.
20. Proporcione detalles sobre las personas solicitantes que hayan subido o perdido más de 5 libras de peso durante los últimos seis meses.
Nombre_________________________________ ______ peso subido/perdido Razones de la pérdida de peso______________________________________
21. M
Si M No Usted o alguna de las personas que están solicitando la cobertura, ¿están en vías de ser padres o en proceso de adopción? (Incluidos los hijos
dependientes que no soliciten la cobertura) Si su respuesta es Sí, proporcione lo siguiente: Nombre:_____________________________________________
Fecha probable de parto: ______________________________ Relación con el solicitante:_______________________
22.
M Si M No Usted o alguna de las personas que están solicitando la cobertura, ¿han fumado o utilizado productos de tabaco, incluidos los cigarrillos, los
cigarros, las pipas o el tabaco masticable durante el año pasado?
Si su respuesta es Sí, ¿cuánto tiempo? _____________ ¿Cuál fue el consumo diario? ______________
Si ya no utiliza productos de tabaco, ¿cuándo dejó de consumirlos?___________________________
Marque el casillero correspondiente para responder las preguntas. Si responde Sí, explique de forma completa y detallada en el espacio proporcionado en la Sección F.
Sección F: Detalles para historia clínica y de medicamentos
Pregunta
Letra/
Número
Nombre del
paciente
Enfermedad, lesión
síntoma o diagnóstico
Fecha Tratamiento, radiografías, análisis
Fecha
de
última
cirugía, medicación y
de
Fecha de
aparición
dosis
parición recuperación
Nombre y número de teléfono del
médico u hospital
Nombre__________________________
Teléfono__________________________
Nombre __________________________
Teléfono__________________________
Nombre __________________________
Teléfono__________________________
Nombre __________________________
Teléfono__________________________
Detalle TODOS los medicamentos ingeridos durante los últimos doce meses por los miembros familiares incluidos en esta solicitud.
Medicamento/Dosis/Frecuencia
(por ej., Lopressor/100 mg/
diariamente
Familiar
Enfermedad por la que se recetó el medicamento
Fecha de
Fecha de receta interrupción
(mes/día/año) (mes/día/año)
Nombre y número de teléfono del
médico u hospital
Nombre _______________________
Teléfono_______________________
Nombre________________________
Teléfono________________________
Nombre_______________________
Teléfono_______________________
Sección G: información sobre otros seguros
M Si M No
1. ¿Tiene usted o algún miembro de su familia incluido en la solicitud otra cobertura de seguro médico, incluida Medicare, Medicare Advantage o
TRICARE que estaba vigente durante los últimos seis meses?
a. Si su respuesta es Sí, ¿la presente póliza reemplazará a ese seguro médico?________________________________________
b. Proporcione una copia del Certificado de cobertura meritoria de la otra aseguradora lo antes posible.
M Si M No
2. ¿Usted o algún miembro de su familia incluido en la solicitud ha estado asegurado por BlueCross® BlueShield® of South Carolina o por
BlueChoice® HealthPlan of South Carolina, Inc. en los últimos tres años?
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Si su respuesta es Sí, ¿quién y bajo qué número de seguro social?________________________________________
Sección H: Autorización y contratos. Leer atentamente antes de firmar.
El/Los abajo firmante/s autoriza/n la liberación a BlueChoice HealthPlan of South Carolina, Inc. (Compañía) o a sus representantes (1) todos los informes médicos presentes y pasados y cualquier otra información que se considere necesaria por la Compañía para evaluar la presente solicitud y para procesar reclamaciones y (2) toda la
información de reclamaciones de la Parte A y Parte B de Medicare a partir de la fecha de vigencia de cualquier cobertura que se podría aprobar conforme a la presente
solicitud hasta la terminación de dicha cobertura con el propósito de procesar reclamaciones.
Queda totalmente comprendido y acordado que (1) la Compañía tiene derecho a aceptar, a cobrar una prima adicional o a rechazar a cualquier persona que esté solicitando la cobertura en la presente solicitud o a agregar una cláusula adicional sobre esa persona, de acuerdo con la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud
Asequible y;(2) si la Compañía aprueba la cobertura, esta última determinará la fecha de vigencia de dicha cobertura y (3) que ninguna cobertura de seguro entrará en
vigencia hasta que la Compañía reciba la solicitud, apruebe la cobertura y asigne la fecha en la que la cobertura entrará en vigencia; y (4) si la cobertura es aprobada, eI/
los abajo firmante/s recibirá/n las credenciales de identificación correspondientes de parte de la Compañía, y (5) que toda prima o costo de la póliza remitidos adjuntos
podrían quedar retenidos por la Compañía para recibir aprobación de cobertura. Si se aprueba alguna cobertura, la Compañía retendrá las primas de esta y el costo de la
póliza. Si no se aprueba ninguna cobertura, la Compañía restituirá toda prima o costo abonados.
El/Los abajo firmante/s reconoce/n explícitamente por la presente que comprende/n que esta póliza constituye una póliza exclusiva con BlueChoice HealthPlan of South
Carolina, Inc., la cual es una compañía independiente que opera bajo licencia de Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de planes independientes de Blue
Cross and Blue Shield. La “Asociación” permite que BlueChoice HealthPlan utilice las marcas de servicio de Blue Cross and Blue Shield en el estado de Carolina del Sur,
y BlueChoice HealthPlan no está contratado como agente de la Asociación. El/Los abajo firmante/s también reconoce/n y acuerda/n no haber iniciado esta póliza según la
representación brindada por ninguna otra persona que no pertenezca a BlueChoice HealthPlan of South Carolina, Inc. Ninguna persona, entidad ni organización aparte de
BlueChoice HealthPlan se considerará responsable para el/los abajo firmante/s de ninguna obligación de BlueChoice HealthPlan que se cree bajo la presente póliza. Este
apartado no representará ninguna obligación adicional para BlueChoice HealthPlan más que aquellas creadas bajo las estipulaciones de este contrato.
El/Los abajo firmante/s representa/n por la presente que la información que contiene esta solicitud y cualquier otra información proporcionada por el/los abajo firmante/s
es exhaustiva, verdadera y está registrada correctamente.
Sección I: Firma(s)
He leído y comprendo perfectamente todas y cada una de las partes de esta solicitud de seguro
X
Firma del solicitante
Fecha de la firmae
X Firma del cónyuge (Solo requerida si se solicita cobertura) Fecha de la firmae
M Marque aquí en caso de dependientes (mayores de 18). Firmas requeridas.
X Firma del dependiente Fecha de la firmae
X
Firma del agente Fecha de la firmae
MMM - MMM
Código de agente
Sección J: Contrato de autorización para pagos con giro bancario
M giro bancario Nombre del banco:
: Número de ruta bancaria:
Ciudad:
Estado:
N.º de cuenta bancaria:
Nombre en la cuenta:
Fecha de giro: M 1.°del mes Código postal:
M 15.° del mes
Si elige pagar con giro bancario, complete el contrato de autorización a continuación y adjunte un cheque anulado si corresponde.
Nombre de la compañía: BlueChoice HealthPlan of South Carolina, Inc.
Autorizo a continuación que BlueChoice HealthPlan inicie asientos de cargo en mi cuenta corriente y que el Banco o Compañía mencionada debite de mi cuenta.
Esta autorización permanecerá vigente hasta que el Banco o Compañía haya recibido un aviso por escrito de mi parte sobre su finalización con el tiempo y de la manera que
considere el Banco o Compañía razonable como para actuar sobre esta. Un cliente tiene derecho a cesar el pago de un asiento de cargo mediante la notificación al Banco o
Compañía. Si existe un débito erróneo, durante los 15 días de calendario después de la fecha en la cual el Banco o Compañía le hayan enviado al cliente el estado de cuenta
o un aviso escrito con detalle del débito o durante los 46 días después del pase de asientos, lo que ocurra primero; el cliente debe enviar al Banco o Compañía un aviso por
escrito donde se indique que la operación del asiento de cargo fue errónea y en donde se solicite al Banco o Compañía el abono del monto en su cuenta.
Su nombre:
la firma: X
10033 (Rev.8/12)
Fecha de:
BlueCross BlueShield of South Carolina es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
Non-Discrimination Statement and Foreign Language Access
We do not discriminate on the basis of race, color, national origin, disability, age, sex, gender identity,
sexual orientation or health status in our health plans, when we enroll members or provide benefits.
If you or someone you’re assisting is disabled and needs interpretation assistance, help is available at the
contact number posted on our website or listed in the materials included with this notice.
Free language interpretation support is available for those who cannot read or speak English by calling
one of the appropriate numbers listed below.
If you think we have not provided these services or have discriminated in any way, you can file a
grievance online at contact@hcrcompliance.com or by calling our Compliance area at 1-800-832-9686 or
the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights at 1-800-368-1019 or 1-800537-7697 (TDD).
Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de este plan de salud, tiene derecho a
obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al 1-844-3960183. (Spanish)
如果您，或是您正在協助的對象，有關於本健康計畫方面的問題，您有權利免費以您的母語得到幫助和訊
息。洽詢一位翻譯員，請撥電話 [在此插入數字 1-844-396-0188。 (Chinese)
Nếu quý vị, hoặc là người mà quý vị đang giúp đỡ, có những câu hỏi quan tâm về chương trình sức khỏe này, quý
vị sẽ được giúp đở với các thông tin bằng ngôn ngữ của quý vị miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch viên,
xin gọi 1-844-389-4838 (Vietnamese)
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Kung ikaw, o ang iyong tinutulungan, ay may mga katanungan tungkol sa planong pangkalusugang ito, may
karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika nang walang gastos. Upang makausap ang
isang tagasalin, tumawag sa 1-844-389-4839 . (Tagalog)
Если у Вас или лица, которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу Вашего плана медицинского
обслуживания, то Вы имеете право на бесплатное получение помощи и информации на русском языке. Для
разговора с переводчиком позвоните по телефону 1-844-389-4840. (Russian)
‫ ﻓﻠدﯾك اﻟﺣق ﻓﻲ اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ اﻟﻣﺳﺎﻋدة واﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‬،‫إن ﻛﺎن ﻟدﯾك أو ﻟدى ﺷﺧص ﺗﺳﺎﻋده أﺳﺋﻠﺔ ﺑﺧﺻوص ﺧطﺔ اﻟﺻﺣﺔ ھذه‬
(Arabic) 1-844-396-0189 ‫ﻟﻠﺗﺣدث ﻣﻊ ﻣﺗرﺟم اﺗﺻل ب‬.‫اﻟﺿرورﯾﺔ ﺑﻠﻐﺗك ﻣن دون اﯾﺔ ﺗﻛﻠﻔﺔ‬
Si ou menm oswa yon moun w ap ede gen kesyon konsènan plan sante sa a, se dwa w pou resevwa
asistans ak enfòmasyon nan lang ou pale a, san ou pa gen pou peye pou sa. Pou pale avèk yon
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‫اﮔﺮ ﺷﻤﺎ ﯾﺎ ﻓﺮدی ﮐﮫ ﺑﮫ او ﮐﻤﮏ ﻣﯽ ﮐﻨﯿﺪ ﺳﺆاﻻﺗﯽ در ﺑﺎرهی اﯾﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﮫی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ‬
‫ ﺣﻖ اﯾﻦ را دارﯾﺪ ﮐﮫ ﮐﻤﮏ و اﻃﻼﻋﺎت ﺑﮫ زﺑﺎن ﺧﻮد را ﺑﮫ ﻃﻮر راﯾﮕﺎن‬،‫داﺷﺘﮫ ﺑﺎﺷﯿﺪ‬
‫ ﺗﻤﺎس ﺣﺎﺻﻞ‬1-844-398-6233 ‫ً ﺑﺎ ﺷﻤﺎرهی‬
‫ ﻟﻄﻔﺎ‬،‫ ﺑﺮای ﺻﺤﺒﺖ ﮐﺮدن ﺑﺎ ﻣﺘﺮﺟﻢ‬.‫درﯾﺎﻓﺖ ﮐﻨﯿﺪ‬
(Persian-Farsi) .‫ﻧﻤﺎﯾﯿﺪ‬