Download for the anxiety disorders

'--'~'""~""""·u"_~•< de tratamientos y complementan.edad
terapéutica:- en los trastornos de ansiedad
fhe"~P"'''~L;n
né··rPn_Tcn-1'-ºr,_,
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¡,_,.L,.,
for the anxiety disorders
Garay, Cristian Javier 1
Fabrissin, Javíer }Jernán 2
K.orman, Guido Pablo 3
Etenberg, l\.1ariano 4
:tiornes, j\lan 4
D'Alessandro, Fabián''
Etchevers, Martín Jua1/:J
'Lic. en Psicología, Universid:tci de Buenos Aires. Magíster en Cultura y Sociedad, IUNi\, Instituto L::T,:\
Nac,ional de .'\rte. Docent\!"e de í.a materia, Clínica psicológica y psicoterapias, Cát. n. Facultad de PsicologH:i, 'L_;;,-j
de Buenos 1\ires. Terapeuta cognitivo certifica.do por la AATC, ~ociedad integrante de la LA.CP.
·E~Mail: cristiangaray@psi.u.ba,ar
e1s1.;,:~\n
.<CSlLiCili
2Médico. Univer$_idad Nacional de Córdoba. Especialista en psiquiatría
3Lic. en Psicología,, Universidad de Buei:io_s Aires. Magíster y Doctor en Cultura y Saciedad, Il.JN.A., Instituto \Jni··. éo.r::•ta.r;u
Nacional de Arte.-Qoctor en Psi.cología, Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales.
~Lle.
en Psicología, Universidad de Buenos Aires.
SLic. en Psicología, Universidad de Buenos Aires. Magíster en Cultura y Sociedad, IUN/\., Instituio Un;Yersi'.<:L ;o
Nacional de Art8. Prof. Adj. regula-r ele la materia Clínica psicológica y psicoterapias, Cát. L Dírector d,;l Proyecto
UBACyT "Estrategias de Corriplementariedad Terapéutica en Personas con Diagnóstico de Depresión de la Cn1dad de
Buenos Aires"
Investigaciones en.Psjc:ologío, .2011,
·15, 21 63~79
Conibinació11 de tratamientos y compleinental'iedad terapéutica en los trastornos de ansiedad
..................... , ............... ., ... .
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RESUMEN:
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.l\BSTR/1.C"T';
COMBINED TREATMENT AND THERAPEUTlC
COMPLEMENTARY FOR THE !J\JXJETY.
CO:APLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA EN
DISORDERS
LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
This article reviews the scientific ]iterature conEl presente artículo revisa la literatura científica
,,
cerning to the combinatio.n of pharrnacological and
referida a la combinación entré tratamientos farv
psychological treatments for the anxiety d1sorders.
n·1a.cológicos y psicosociales en los trastornos de
\/Ve
include studies that evaluate tbe ccnT1bined
ansiedad. Se reseñan aquellos estudios que han
treatment in PubMed and PsycINFO databases and
realizado la evaluación empírica de la combinashow the beSt ffiethodological rigor. Based on the
ción de tratamientos con el mayor rigor metodológico a través de las bases de dalos de PubMed y clínica] trials, it shovvs that the avaílab}e evidence
about the superioríty of the corr1bined trealment
Psycfl'lFO. A partir de los ensayos realizados, se
over any type of n1onotherapy seerns to be co!ltroobt.-'.;erva que la información disponible acerca de la
verted and not conclusive Íor the rnosl types oí
. ventaja del tralamienÍo combinado por encima de
algún tip0 de monoterapia, parece ser bastante
anxiety disorders. That is the case of the tria.ls
about the panic disorder, with and 11v·ithout agoracóntrovertida y no concluyente en la mayoría de
phobia, the social anxiety .~is0rde.r and tl1e generlos trastornos de ansiedad. Esto puede observarse
alised anxiety disorder. lt shovvs a rese"d.Ich deficit
en los ensayos realizados sobre el trastorno por páin the field,moreover ín the specific phobia, wbere
nico co1'i y sin agorafobia, el trastorno de ansiedad
we couldn't fin~ any comparative trial. A'oout the
social y el trastorno de ansiedad generalizada. Se
observa un déficit de.investigación en general pero
treatment of posttraurnatic stress disorder, it conpartícular1nente en la Íobia específica, para la cual
siders combina.bon when tbe psychotherf!-pY did
not achieve the goals. l/Ve found limited evidence
no encontramos estudios compar:ativos. En el trata~
miento de] trastorno por estrés postraumático, sólo
for th·e treatn1ent of obsessive-compulsive dísorder
and it supports the co1nbined '1.reatn1ent over rr1n11se considera la combinación cuando la psicoterapia no haya alcanzado sus objetivos, y en el abor- otherap:y. It con1ments tbe clinical consequenccs of
C:C)\.~I\11\l/<..CI()N DE T'RATAMIENTOS Y
daje del trastorno obsesivo-compulsivo es donde
contamos con evidencia aunque bastante limitada
acerca de la superiorid8d del tratan1iento combinado sobre la rnonoterapia. Se comentan las implica-
the data.
Kev \r\.1ords: Cornbinedtreatlnent - Medication . Psychotherapy - Anxietydisorders.
ciones clínicas de estos estudios.
E.ª1ªbras clave: Combinación de tratamientos - Medicación - Psicoterapia -Trastornos de ansiedad
Investigaciones en Psicología, 2011, 16. 2, 63-79
---.-----,
i._ G:J
,
C';:isnor )avJ.'c:r Gara1c, )O\.'Íet j·]e.rnán FGbrissin.. (;¡ncic Poóit· i:cnr1t·,,1
A1onano Eienóerg, .tdan HoT~es, Fabidn rrl'.Jessandro y Mariir. Jna.r: L'i:::)1c;· ·
INTRODUCCIÓN
!
,. En n1u;st-rn rnnd10 e.'.: frecuente que psicólogos clí11icos y psiquiatras trabajen en forma conjuntó., recaycudo haL"Jitll8J.J.Ti.2nte sobr·e los prüneros la psicoterapia y en los segundos el tratamiento farrr1acológic:o (Fi·r
brissi:c¡ y G,aray, 2003). En la literatura específica, esta práctica recibe el hombre de tratamiento con1bina-
. do (TC). Ciirns modalídades de tratamiento, sean biológicas o psicosociales, pueden incluirse dentro do
esta rieflnh::lón genérica aunque es escasa la investigación dirigida en esa dirección en con1paración c:on
aquella '.f,lC estudia los resultados de la admí1J.istración conjunta de psicofármacos y psicoterapia.
Como consecuencia
l'a creciente cantidad de estudios orientados hacia el objetivo de proveer e\rideIJ··
de
cía cientffica acerca de Ja pertinencia del TC en diversos trastornos mentales, se han podido establecer
con.se11sc 'i entre los líderes de opir1ión y los grupos de trabajo encargados de la revisión del;:,_ literatur&
existentE. Lof; organismos encargados de la promoción de tratamientos con apoyo empírico han elabora·
do linerni'·ir:ffitos basados en la evidencia disponible para orientar a ios clínicos en su actividad cchdia~;ri.
Estos li.ncJmientos reciben el nombre de guías clínicas. Lamentablemente, la difusión de las suía" ei: 'w·
1
radas en rü1estTL,1 n1edio local es escasa {Garay et aL, 2011; GBl·ay y Korn1an, 2008).
El presert\í_'. trabajo Consiste en Ulla revisión de los estudios clínicos, controlados y aleatorizados dirigjdr:;;-
a 1waluw w eficacia, eficiencia y efectividad del TC en los trastornos de ansiedad, apuntando a
mentar le 1ealiz0do en una revisió11 previa con. respecto a los trastornos depresivos (Garay et
:?.()1U).
COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS Y COMPLEMEJ\'TARIEDAD TER.1'.PÉül'IU,
En los t_J_Urnos 20 aiic1s se han realizado importantes avances para revertir los insuficientes elatos
nibles soLrn la eficacia y eficiencia del TC (Thase y )inda), 2004). Gracias a este esfuerzo, se cuc1ii.'1 ce"
rele'i.r<'ln\T~ cvide:ncia c~entífica acerca de su aplicación e~pecífica en diversos trastornos inenta.l':''' in1~ll1;,n
, podemo:-.: orie;ntar nuestras decisiones sobre cómo y cuándo podemos combinar los diferentes !:1;:,\:S ,·
trata111irn-ito (\!\Tisnie11\Tski et al., 2007). Esta inÍorm:;i.ción nos permite avanzar hacia un uso n1Rs racional de
los recur'.iCJS disponíbles en nuestro medio con un n1ayor b.eneficio para un núrriero también llJ<"i'.'()\
pacionte~'--. Nuestro equipo de investigación se encuentra estudiando la c-ombinación "forrna1" in-1).J:un·.1c:i:·
tada de.•,-cJ,_. , la perspectiva científico-profesional y la combinación "informal" realizada prir L::.c; 1.1!;uarins
del sis lema de saluda los fines de entender el complejo y más amplio fenómeno de la cornpbEeE1 anecwcl
terapé11ti•_:a (C;aray et al., 2008,' Garay y Korrnan, 2008; Kor1nan y Garay, 2007 y 2005). Esto no:~ 1iri11dc; ·' L1
marco {:<'ti:ó l.8nclcr un puente entre la perspectiva de los efectores del sistema de salud y los usuarios ci 'l
misrrio ~.):;101ris. :\corcar a profesionales y pacie11tes es nnestro fin último.
1
investigaciones en Psicologíc;. 2011,
65
'lf1, 2. 63-7'_,
Cornbínació:n de trat~mientos y complementariedad terapéutica en los trastornos de o.nsiedud
Objetivos de la combinación de tratamie11.t'os
El TC se ha ímplementado con diferentes objetivos. Hollon et al. (2005) sisten1atizaron Jos obíetivos que
se prop·usieron la mayor cantidad de estudios clínicos realizados para evaluar los resultados del TC. Sintentizando lo comentado en Garay et al. {2011), n1encionamos los siguientes objetiv0s: aumentar la n1ognitud de respue'sta, la probabilidad de respuesta, la amplitud de respuesta y la habilitación ;nut:u,; por
parte de los tratamientos qUe componen la combinación.
Modalidades de combinar medicación y psicoterapia
Se han clasificado las n1odalidades de combinación de tratamientos. Segal et al. (2002) ordenaron estas
modalidades del siguiente modo: combinación simultdnea, secuencial y alternada. En la combinación
siII}L,iltánea, los tratamientos se aplican conjuntamente desde el i11icio del abordaje y con idénticos obj,::tivos: alcanzar la remisión del trastorno. La combinación secuencial designa la implem.entación planil'i·
cada de dos tratamientos en diferentes fases del tratamiento en función de los resl~ltados: cuando el pa·
ciente mostró respuesta al tratamiento 1, se implern~nta el tratamiento 2 para lograr la remísión completa del trastorno. La combinación alt.ernada, :muy similar a la anterior, planifica el TC del siguiente 1nodo:
cuando se alcanzó la remisión con el tratamiento 1, se implementa el tratan1iento 2 con el objetivo Oe
prevenir recurrencias.
Características d~ los pacientes
Conocer cuáles son las características de los pacientes .que muestran un n1ejor pcrt~J de respuesta al TC
es esencial para la '\?ignación de los recursos en salud mental, dado que en t.érminc'.·s <le eficiencia, la relación costo-beneficio de las diferentes opciones es esencial para to1nar decisiones clínicas.
La superioridad del TC se mostró, en términos genéricos, en las for1nas crónicas, recurrentes y severas de
los trastornos mentales (Garay et al., 2010; Trivedi y Kurian, 2009; Keegan y Caray, 2008; Caray et al, 2008;
Torrente, 2006; Hollon et al., 2005; Cottraux et ai., 2005.: Thase y )inda!, 2004; MCE, 2005, 2004 a. 2004 b,
2004 e; APA, 2007, 2004, 2000 a, 1998, Fabrissin y Garay, 2003; Caray, 2003; Taragano et al., 2002; DGSM).
LA COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
En un artículo previo hemos descripto las diversas modalidades de combinación entre rnedicación y
psicoterapia estudiadas en el abordaje de los trastornos depresivos (Garay et al., 2010). En esta revisi.ón,
reseña;remos los estudios publicados sobre el TC en los trastornos de ansiedad. El núrr1ero de estudiosclí-·
nicos destinados a evaluar el TC para los trastornos de ansiedad es claramente inferior al dedicado B lu:;
trastornos depresivos (Bandelowet al., 2007; Black, 2006). Esto puede deberse, al menos en parte y corno
Investigaciones en Psicología, 2011, 16, 2, 63-79
1
C7
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Cristian Javier Caray, favier Hernán Fabrissin. G!lido Pablo Kor1nan,
, -~~~~~.~~·~·t·~~.~~~~: .r:.~~~ .H~~~.~~'. .~~~ián n:¿_~e_~~~:~~~o lvtartín juan Etchevers
y
ya se dijo, a que el estudio de los TC se inicia con la evaluación de la eficacia del a~ordaje terapéutico
combinado aplicado a los trastornos afectivos, espesialmente, los trastornos depresivos unipolares. Sin
e.mbargo, también podría atribuirse esta diferencia a que,· mientras que la eficacia así como los criterios
de ap.licación del TC están bastante bien definidos en relación a los trastornos afectivos, para los trastornos.de ansiedad, según veremos, no se observa una evidencia. concluyente que avale el TC. /\ pesa.J de
ello, el TC sigue siendo una recomendación propuesta en las guías clínicas más difundidas (N!CE, 2005,
2004 a, 2004 e; APA. 2007, 2004 a, 1998).
Trastorno por pánico con y sin agorafobia
Sin duda el estudio más importante realizado acerca del TC en el Trastorno por Pánico (TP} es el Mullicenter Comparative Treatment Study of Panic Disorder, estudio de siete años de duración, multicéntrico
y randomizado y subvencionado por el National lnstítutes of Health de Estados Unidos. Barlow et al.
(2000) condujeron dicho estudio aleatorizado y controlado comparando cinco grupos: el primero recibió
terapia cdgnitivo-conductual, el segundo, irr.1..ipraminay atención médica, el tercer grupo, TC (terapia
cognitivo-conductual e ín1ipramina}, el cuarto grupo, placebo y ate11ción médica, y finaln1ente el quintO
grupo,terapia cognitivo-conductual y placebo. Se incluyeron ~12 pacientes con diag11óstico de Trastorno
por Pánico (TP). Los índices de respuesta a los tres meses fueron deí 84% para TC, 80% para terapia
cognitivo-conductual y placebo, 75°/o para imipramine. sola, 67°/o para terapia cognitivo-con.ductual y
39°/o para placebo. En la fase de mantenimiento a los nµeve meses, las respüestas fueron de¡ 90°/o para
TC, 80% para imipramina, 76%.para terapia cognitivocconduc\ual y placebo, 73% para terapia cognitivoconductual, y 38°/o pa~ placebo. Finalmente, a los quir:.ce meses, luego de haber discontinuado los trata1nientos, los índices de respuesta fueron del 85% par~ terapia cognitivo-conductual, 83 % para terapia
cognitívo-coi;iductual y placebo, 60% para ímipramina __v 50% para TC. Si bien no hubo diferencias significativas entre los tratamientos activos durante la fase aguda, en el seguimiento a los 15 rneses. los pa·
cientes que ret:ibieron terapia cognitivo-conductua1 mostraron mejores resultados que aquellos que recibieron TC. Los autores atribuyen dicho efecto al empleo de Ja imipranlina, dado que los pacientes que
to1naron este aritidepresivo mostrarOn la mayor tasa de recaídas. Es decir que, aunque el antidepresivo
funciona bien en la fase aguda d8 tratamiento, el beneficio se pierde con el tiempo y, además, podría re~
ducir la eficacia de la terapia cognitivo-conductual.
·
En el n1ismo afi.o, se publica de un estudio doble cieg.o, aleatorizado, de breve duración y con un 33
pacientes con diagnóstico de TP. Stein et al. (2000) dividieron a los pacientes en dos grupos: uno reci~
bió un forrr1a breve de terapia cognitivo-conductual y placebo mientras que el otro recibió TC (terapi8
cognitivo-conductual breve y paroxetina). Se observó una 1nejoría estadísticamente significativa a favor
del TC.
Karnprnan et al. (2002) evaluaron, en·una estrategia de coznhinación alternada, el agregado de paroxetina
Investigaciones en Psicología, 2011, 16, 2, 63-79
1
·-i:-~: eJ ~rata.nli.ento de un grupo de 43 pacien~:e.s con T? que no respondieron a ln teraµi2 cognilivc;-con-
,.,--,,ü(LIEl'_l
·=;;."
:·;d- ".'·;,, J 61 pacientes con 'I'P cor1 y sir:i. agoraíobia). Fueron distribuidos en dos gru:pc1s.
1.i:..n:lplo cog11.itivc_..-ccnductual y placebo y el otro recibió tera:pi;::; co¡;nitivo-co!1duci_ual y
/, nna rncjorfa estadfstícan1enLe signÍficativa en favor del grupo que recibió TC.
·dio controlado aleatorizado y multicéntrico. Van Apeldoom et u.L (2008) dístribu~ve-
en tres grup0s: el primer grupo recibió TC (paroxetina y tcrapía cognitivo-conparoxetíney placebo, y el tercero. terapia cognitivo~conductual y placebo./\. los
:., --:i2 • .. ~'!~.~;_abordajes fueron efectivos. El TC fue superíor a ambos tipos de w.onoterapia aunque
lnÚ;c ;ncr; i:f'L:2' diferencias frerfte a lo terapia cognitivo~conductual. En este estudio, al contrarie' que en el
:\1e· claramente superior a la terapia cogr1itivo-conductual y un pocosupe,rior Hlíl pa:·oxeüna.
1
; -·- .'
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~11..10,
'.i'llc
t.ieberse a que las rnedicíones de resultados tuvieron lugar mientras los pB'cientes aún se encontraba.ro n.:;cibiendo el fármaco mientras que en el estudio de Barlov1.r et al. (2000) ya se había discontinui:idu.
,.,.-J,.,,.'
.,.i·.1rlios reSeñados hasta aquí eval'ti.ar1 le, terapia cognitivo-conductual dado que los estlidios
· 1::.-:·1 ;
u.e .~crte ·p.sicodinámico E;IJ general no han estudiado el TC. Según nu8stra búsqueda, sola-
.,,,,_hl {1996) implementaron una esLrategia de co1nbinación secuencJ.al con el fin d2 redu.~,,~·--, .,, re<
.n.s en pacientes tratados con rnedicaciÓn. Para elJo agregaron p~icot.f,r<:ipia psi_c;,·dinRb~'i'.'\'8 a les f:,acientes dura..Tlte la frise de rnantenimiento. Un total de 40 pacient8s f1~e1·on divL:.íc:o.s,
cLc ,ue.rura. <Jlerd:or'.zac,ia, en dos ¡;rupos: uno recibió clorimip>:amina y el otro, TC (cloriin_ípr~1nir:J y p~i­
cc1ccc¡n2 psicodinám~ca). Én e-l seguirni0nto al largo plazo (a los nueve meses y 18 n1eses d·:::l CC:JTlienzo
ue1 ':~t.smiento), los..p.ácientes qn-.., recibieron TC' n1ostraron una tasa de recaídas 1nenoT qt1c oc¡11ellos
sol.an·i_enf.t: cOn cl0Tirnipra1nina. Los autores :::oncluyen que esta versión de psicot2,i·0pia psi_coclin2n:uca Tesulia. efectiVa para reducir las recaídas en pacientes tratados con medicación.
I\.:s:i:l.:·· :.i~ pers1::ectiva.~e la relación cos~o-cficacia, lvicFlugh et al. (2007) analizaron los datos provenientes
:;;. :<tg
del íVíulLi_~e:nter Comparative Treatment Stuciy of Panic Disorder [Barlow et al., 2000}. l.,os autores obser',-'c11J q1.Jr:: ex, .-~tro ul:l ;~nejor ~ndice de costo-eficacia para las n1onoterapias que para el TC, si ende ltl inti prnn1ü1;. , In
;:nás ventajosa para la fase aguda (doce sernanas) y la terapia cognitJvo-conductual la rnás
al fina] de la fase de mante11imientc (seis rnesesJ y al seguilniento al largo plazo (quinccmeses
de
el tratamiento). Con10 cunclusión del análisis, proponen que, desde el pL:nto de vis1a de
c:csft
res11Jtc;.11 más convenienLes Jo.s 1nonoterapias, especialn1ente la terapia cogniti-vo-condnctuaJ, .!o.do que presen_tó al largo pfo;:.o efectos Inás duraderos.
Vv';:'. 1 ;:¡;·>~ '.'-t ,,_!. {2007) revisaron los estucl!.os que utilizaron be11zodiacepinas como parte del TC~. Las conc]-,
_-·, ;1 iti_c: cr·ue arriban los investigadores ss y_ue se carece de suficientes estudios confioiJJes 1netodo-
El n11-.:.:-c; ·:=:u1áLLsis de Bandelovv et al. (2007) basado en 16 estudios en relación al TP concluye que todos los
\:.'.·;;;:e' .,¡,~-.'.1\os I~'suharon efectivos y el TC serla la allernotiva más eficaz.
Jnvest1goc,:oncs $11 Psico}ogía, 2011, 16, 2,
6~~-7~:
Cristia.n Javier Caray; jnvier 1-Ierná:n Fal-:tissin, Guido Pablo l\orn;un
lviariano Etenberg. Alan ~f:.7.'ornes:, ~Fabió..r; I/Alessandro y A1artín juan Etchevers
La C~ochrane S.ystematic Review (Furukawa et al., 2006), destinada a evalua:- el 'I'C par2 este trasiorno,
ídei¡tificó 23 estudios controlados.y aleatorizados (un total de 1 '109 pacientes). Las psi.coterapias utilizaH
das en los diferentes estudios se distribuyeron del siguiente modo: 12 estudios de terapia conductual
(terapía de exposición y/o técnicas de relajación y/o entrenamiento en respiracióD); 9 estudios de terapia
cognitívo-conductual; un estudio que empleó una integración de terapia cognitivo-conductual y terapia
interpersonal y uno que utilizó una forma breve de terapia psicodinámica. Con respecto a los psicofármacos, 1Ll estudios utilizaror1 tricíClicos, 7 estudios ernplearor1 inl"iibidores de la recaptación de serotonil}a
(JSRS) y Z estudios usaron inhibidores de ía monoaminooxidasa (DviAO). En promedio. la duración de los
tratamientos se extendió de ocho a doce semanas. Los resultados evidenciaren que durantE Ja fase aguda
de tratamiento, el tratamiento combjnado fue superior aJa monoterapia aunque, también, se lo adjudicó
una inayor tasa de deserción. Durante el seguimiento, que. varió entre 6 y 24 1neses, el TC fue superior al
tratamiento psicofarmacológicD p~ro no al tratan1iento psicoterapéutico.
Si se consideran las guías clínicas 1nás difundidas a nivel mundial, la NICE (2004) .indica que no existe
evidencio. consistente y firme para definir si es que con una monoterapia o con TC se obtienen rnejores
resultados. Sin embargo, es ilnportante señalar que la primera línea de tratamiento para esta Guía Clínico
es la inonoterapia, ya sea terapia cognitivo-conductual o farrnacológica (IRSS), sin que exista algún criterio clínico o dernográfico que permita distinguir qué tipo de paciente ele beneficiaría con alguna intervención en .especial. Semejante posición se puede observar en la guía de la APA (19913;.
En conclusión·, con relación al TP, la información disponible acerca de la ventaja del TC por encima de
algún tipo de monóterapia, parece s~r bastante controvertida y no concluyente. Ya en un meta-análisis de
varios años atrás (ScH!nidt, 1999), se alertaba sobre la falta de datos con.fiables para concluir acerca de la
utilidad del TC. Siguiendo este rneta-análisis, ptirece que el TC es especialmente beneficioso al corto
plazo (1.6 semanas de tratan1iento) mientras que al largo plaz? los beneficios disrninuyen. Incluso, algunos autores sugieren .que el TC, al largo plazo, podría conciucir a peores respuestas (Blac...k"., 2006). Podría.r1
pensarse estrategias d8 combinación secuencial o alternada. que h3.11 recibido poca atención por parte de
Jos estudios clínicos en el TP, que apunten a mejorar los resultados o reducir las tesas de recaídas. Cerne'
se puede apreciar, la tarea de investigación necesaria acerca de los resultados de las estrategias de corl."1binación en el TP es enorme.
- Fobia espec{fica
No hemos podido encontrar estudios que comparen diferentes abordajes terapéuticos para el tratamiento
de las Fobias Específicas. Esto es coincidente con l?'s conclusiones a las que arriban las revisiones de
~lack {2006) y Bandelow y al. (2007). Si en el tratamiento del TP le tarea es enorme, aq1~í-recién está con1enzando.
' 70 i
l.._•
lnvestJ"gaciones en Psicología: 2011, 1.G, 2, 63-79
39
Combinación dr:: trata:nientos y con1plerr1entarleciGÓ teropéutlc:o en ios trasiornos de
a;1;;i, o'oD
Fobia social
En el estudio controlado y aleatorizado realizado por Blomhoff et aL (2001) en centros de atención primaria de Noruega y Suecia, se incluyeron 387pacientes adultos con diagnósticc de Fobia Soc~al tFS}. de
tipo generalizada. Los pacientes fueron asignados al azar a dos grupos inicialmente: place'uo osertra1ina;
y. luego, aleatoriamente recibieron TC (ierapia de exposición y sertralina) o terapia de exposición y pla.cebo. Los tratamientos activos fueron signifícativamente superiores al placebo a la serr1ana doce. Sin
embargo, a la semana 16 y 24 sólo los pacientes tratados con sertr-alina, ya sea en monoterapia o en ·re:
mantuvieron una mejoría significativa con relación al placebo. Es decir que, si bie::i el TC fue superim 21
placebo a la se1nana doce del estudio, en el seguinliento a las 16 y 24 sen1anas, no se n1antuviero11 las
diferencias significativas entre TC y sertralina. Hay que mencionar que los te~apeutas que ad1ni11istrarou.
la terapia de exposición eran r11édicos clínicos con un entrena1niento básico de 8 encuentros.En el segui~
miento al añó (Haug ét al., 2003) se observó que e1 grupo tratado con placebo y ter~pía de exposiciór:.
n1ostró mejorías, mientras que quienes recibieron sertrali11a, ya sea como monoterapia o en con1binacjó11
·con terapia de exposición, tuvieron un empeoramiento significativo de los síntomas fóbicos. Es decir, que
1
en el corto plazo la sertrali~a mostró mejores resultados mientras que en el largo plazo éstos se pierden
y Jo terapia de exposición rnostró s11perioridaa
Davidson et al. (2004) diseñaron un estudio aleatorizado y controlado con 211 pacientes cvn I<'.S, de tipo
1
•
generalizada. Los pacientes fueron asignado a ci11.Co grur)os: el primero recibió fluoxetina, el segundo,
terapia cognitivo-conductual grupal, el tercero, placebo, el cw¡irto recibió TC (terapia cognitivc,-conductual grupal y fluoxetina) y ei quirigo grupo, terapia cognitivo-conductual grupal y placebo. Los resul lados
mostraron que los tres tratfilr...1e·ntos activos fueron significativamente superiores al placeb'J, tan~o on cd
corto {cuatro semabas) e.orno en el largo plazo (catorce se1nanas) pero ninguno fue superior o otró. Dicho
de otro modo, el TC no mostró resultados superiores a cualquiera de las dos monoterapias.
Un resultado comparable obtuvieron Clark et al. (2003) en un estudio controlado y aleatorizado-previo,
en el cui:il asignaron 60 pacientes con FS, de tipo generalizada, a tres grupos: el primero recibió terapia
cognitiva: el segundo, TC (fluoxetinay autoexposición). y el tercer grupo, autoexposición y p1accbo. Se
obtuvieron 1nejorías significativas en los tres grupos, sin embargo, la terapia cognitiya fue sn.perior al 'I'C
y al placebo, tanto al final del tratamiento como en el seguimiento realizado a lo.s doce meses. Además,
hacia final del tratamiento, el grupo bajo TC no se diferenció del grupo que recibió autoexposic.íón. Es de
destacar que en este diseüo, el TC no incluye a le terapia cognitiva sino solarnente uno de sus cornponentes. Cabe preguntarse si la superioridad de la terapia cognitiva sobre el TC se n1antendrin si se hubiera
combinado terapia cognitiva y fluoxetina.
En un estudio controlado, aleatorizado y doble ciego, que incluyó a 128 pacierilet;, con diagnóstico dF\
trastorno de ansiedad social, nombre actual de la FS; Blanco et al. {2010) compararon la eficacia de los
distintos tratamientos separando la muestra en cuatro grupos: terapia cognitivo ccnductual grupal, plaInvestigaciones en Psicología, 2011, 16, 2, 63-79
I,
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Cristian fatrier Garay, Javier 1-iernán Fabrissin, Guido Pablo Korman,
Mariano Etenberg, Alan f-Jornes. Fabián D ·_¡:1.Jessandro y Jvforiín )"uan Etchevcrs
cei-Jo, sulfato de· fenelzina, y TC (terapia cognitivo conductual de gr11po rr1ás sulíato de fenelzilia}. El TC
mostró un.a super~oridad (tanto en P:iedidas dimensionales con10 en tasas de respuesta y ren1i.s·i.ón) sobre
las rnono:erapías que, a su vez, fueron. superiores al placebo.
En sendas revísiones Bandelow (2007) y Black (2006) conientan que no existe evidencia suficiente para
sostener las ventajas de implementar un TC en los pacientes co'n FS. En este sentido, cabe -destacar el
estudio de Blanco et al. (2010) que, esperamos, sea una muestra de un cambio en las líneas de investiga,ción en este trastorno que provea mayor evidencia para la. utilización del T'C en este trastorno. Por otra
parte, es destacable que la mayoría de los estudios 11allados sa diseñaran para el tratamiento .de la FS de
tipo generalizada, trastorno que suele ser más crór1ico y con un perfil de respuesta menor a la FS no generalízada, lo cual es coherente con el princípio general de utilizar el TC en pacientes con trastornos
mental e~· ,crónicos.
.
Trastorno por estrés post-traumático
t
Roth.baúm et al. (2006) implementó una estrategia de combinacjón secuencial buscando determinar si el
agregado de terapia de exposición prolongada a pacientes previan'lente tratados con sertralina lograba obtener una mejoría clínica en comparación con pacientes que continuaran sólo con el tratamiento far1nacológico. Para ello; en una primera fase, 64 pacientes con diagnóstico' de ~frastorno por Estrés Pos-Trau1ná1ico
('fEPTl ftieron tratados durante diez semanas con sertralina. Una vez concluido ese plazo, fJ.eron 'aleatoriamente asignados a dos grupos: uno continuó sólo con sertrali.."'la y el otro grupo recibió terapia de GXposición
prolongada. Los pacien,es a los cUaleS que recibieron esta estrategia de co1nbinación secuencio! !f!OStrarqn
una 1nejoría sintoinática adicional. Sin embargo, dicha mejoría sólo observó en aquellos pacíen_tes que habían alcanzado una respuesta parcial con la sertralina en las primeras díez semanas del estudio, puesto que
se vio que aquellos que habían mejorado con el antidepresivo, no· tuvieron un beneficio.adicional con el TC.
Este resultado está en consonancia con un estudio piloto previo llevado adelante con un grupo de diez pacientes refractarios al tratamiento con sertralina, a quienes se les agregó terapia cognitivo-conductual en
una similar estrategia de co1nbinacíón secuencial (Otto et al., 2003).
Siguier1do con los diseños áe combíriación secuencial, Simon et aL (2008) investigaron si el·agregado de
paroxetina CR mejoraba la tasa de respuesta en pacientes que pcrmanec'ían sintomáticos luego de la nplicación de terapia de exposición prolongada. Del grupo inicial de 67 pacie11tes que entr.aron al estudio y
f~cíbieron exposición prolongada, sólo 23 de ellos COD..tinuaban COil SÍnto1nas luego de recibir-terapia de
exposición prolongada. Los 23 paéientes fueron asignf. dos al azar a dos grupos: uno recibió el agregado
'
de paroxeti11a CR y el otro, placebo. Arnbos grupos tuvieron
cinco sesiones ndicionales y sen1anales de
tercpia de exposición prolongada. Al evaluar los resultados al final del trata1nie11to, no se obse1-vó una
inejotfa adicional en njnguno de los dos gi:upos.
Según un punto ·de vista conservador, se puede co11sidE.ra.r que hac~n falta n1ás estudios destinados a
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Investigaciones en Psicologia. 2011, 16, 2. 63··70
Co1nbinoción de tratamientos y co1nple1nent.arieór!l1 i.erapéutico en los trastornos de ansiedac-'
evaluar la eficacia del TC para el tratamiento de este grupo d~ pacientes (Black, 2006). Las diversas guías
clínicas existentes y los consensos de expijrtos :11ás ilnuo~·trrnles coinciden en seña.lar 01Jf; l.s prüner<:·
elección para el TEP·T es la psicoterapia_, e~·peci.al111ente, l~ terapia de exposición prolor1gacÍa (NICE, 2004:
· 1\2A, 2004; Guías Clínicas de la Sociedad Internacional de Estrés Traumático, 1999}.
Es decir que el TC en este trastorno está sugerido como una alternativa para aquellas situaciones en las que
con una prirnera línea de tratamiento se obtuvieran respuestas parciales o si el paciente presenta co1norbilidades psiquiátricas. Por otra parte, aún hoy existe.n escaso~ .estudios que comparen de manera directa el
TC, la psicoterapia y el tratamiento farmacológico, y la situación no ha variado demasiado desde las conclusiones a las que llegaron revisiones y meta-análisis hace 4 y 5 a.fías (Bandelow, 2007; Black, 2006).
Trastorno de ansiedad generalizada
En un importante estudio clínico, controlado y aleatorizado,-que fue publicado-hace más de 20 af1os., PoY11 t:r
et al. (1990) dividieron a 101 pacientes con diagnóstico de·Trastorno de Ansiedad Generalizada {TAG) en
cinco grupos: el primero recibió cliazepam, el segundo, placebo, el tercero, terapia cognitivo-conductual, el
-cuarto, terapia cognitivo-conductual y placebo y el quinto recibió TC {terapia cogniti,vo-conductual y di<'r
zepam). Todos los tratamientos produjeron reducciones significativas en la sintornatología del trastorno.
Perá'no se encontraron diferencias entre el grupo de pacientes tratados con diazepan1 y aquel tratado cor1
placebo. Por el sontrario, los grupos de pacientes tratados c9n terupia cognitivo-conductuol, ya SC(l COI1'!0
lnonoterapia, asociado con placebo o en TC con diazepb.m, obtuvieron diferencias significati-i.'ras con reloción al placebo. Es importante aclarar que, ol igual que los ~.stUdios que evaluaron la Eificacia de las benz?diacepinas para el T~. aquí también se considera que este gTú})o de psicofármacos podría lcner efectos beneficiosos en el corto plazo que se irían perdiendo durante. la fase del manteni.miento. ~os tratarniento.s
tuvieron Jugar e.n cel_ltro~ de atenCión primaria y se ex.1:endieron por diez sen1ai1as.
Por su parte Bond et al. (2002) asignaron en forma aleatoria 60 pacientes a cuatro grupos: el primero recibió buspirona, el segundo, placebo, el tercero recibió TC (buspirona y entrenarniento en ruanejo de \;;
ansied~d), y el cuarto, terapia no directiva. Todos los grupos mostraron una mejoría significativa al finuJ
de los tratamientos aunque se ·obs~rvó una mayor tasa de deserción en aquellos que recibieron buspirona.
En un estudio más reciente, Ferrero et al. (2007L corr1pararon la eficacia de la psicoterapia psicodinámica
breve, ISRS y TC (ISRS y psicoterapia psicodiná1nica brev?), La muestra incluyó 87 sujetos seguidos y
evaluados a los seis y doce ineses. Después de los seis meses_, se halló una rnejoría sirnilar en cada uno de
los tratamientos y las diferencias entre los tres grupos no fueron significativas.
Como puede apreciarse, y a pesar de los nurnerosos estudios que evalúan la m.onoterapia. para el tratamiento del TAG, son escasos los ensayos conirclidos y aleaiorizados destinados a evaluar el TC en este
trastorno de ansiedad. Como en el caso del TEPT, podemos confirmar las conclusiones de Black [2006) y
Bandelovv et al. (2007). en sendas revisiones y meta-análisis, quienes sostienen que no existen datos su-
lnl'estigaciones en Psicología, _2011, 16, 2, 63-79
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Cristian j'avier Garay, Javier Hernán Fabrissin, Guido Pablo f(orrnan.
Maria110 Etenberg. Alan l-iornes, Fabión D'Alessandro y Martín Juan Eichevero::
ficientes que a.Valen el 1'C por ellcima de cualquier otra modalidad de tratamiento act.iv6 para el 1'AG.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Cottraux et al. (1990) condujeron un estudio clínico, controlado y aleatorizado. que incluyó a 60 pacientes con diagnóstico de Trastornp Obsesivo Compulsivo (TOC) . Asigns.ron aleatoriamente a los pacientes
a tres grupos: el primero recibió TC [íluvoxamina y terapia de exposición y prevención de respuesta), el
segundo, fluvoxamina, el terc·ero, exposición y prevención de respuesta y placebo. Sólo 44 pacientes
completa.Ton el tratamiento. Los.: pacientes que recibieron fluvoxamina redujeron los rituales en el corto
plazo pero sus efectos beneficiosos desaparecieron al largo plazo. El TC fue superior a las otras modalidades de tratamiento a los seis y doce meses de seguimiento. Los .P8:cientes que recibieron terc;i.p1a de
exposición y prevención de resp'uesta tuvieron n1enos chances de cor1tin.uar tratamiento farmacológico al
·año de seguimiento.
Hohagen et al. [1998) incluyeron .a 49 pacientes internados en tres centros diferentes de Alemania. Los
pacientes fueron asignados a tfés. grupos del mismo lnodo que el estudio de Cotrraux et al. (1990) pero
cQn una forma inás breve de terapia de exposición y prevención de respuesta. Al igual (¡ue el estudio
previo, el TC (exposición y prevención de respuesta y fluvoxamina) fue superior a la monoterapia con
exposición y prevención de respuesta, especialmente en la reducción de las obsesiones y en la i;nejoría de
los pacientes con síntomas depresivos concomitantes.
En un estudio controlado y aleaiorizado del mismo año, ·van Balkom et al. {1998] dividieron a 117 pacientes coú diagnóstico d&. TOC en -~·;·grupos: el primero recibió terapia cogr1itiva, el segundo, terapia de exposición y prevención de res:Pl.l6~ta, el tercero recibió TC (fluoxa...rnin.a y terapia cognitiva), el cuarto, 1'C
(fluoxaminay terapia de exposiCión y prevenci6n de respuesta), y el quinto, lista de .espera. Las cuatro
forrr1as de tratamiento fueron sµperiores a placebo y ninguna fue superior a la otra, con lo cual el TC, sea
con terapia cognitiva o terapia de·exposición y prevención de repuesta, no fue superior a la inonot.erapia.
Teniendo en cuenta la característica de cronicidad y recurrencia del TOC. resultan de gran relevancia los
estudios de seguimiento a largo plazo. En dicho sentido, Van Oppen et al. (2005), realizan un seguimicclo a cinco años.para evaluar la.efectividad dividiendo a los pacientes en cuatro grupos: terapia cognitiva,
exposición y preven.ción de respuesta, TC de fluvoxa1rünay exposición y prevención de respuesta, y TC
de fluvoxamina y terapia cognitiva. Al seguimiento a los 5 años, ninguno de los grupos mostró superioridad sobre Jos demás.
En otro estudio de seguimiento a largo plazo, R.ufer y al. [2005) estudiaron la evolución a siete afias de 30
pacientes, sobre un total de 37 que habí811 sído tratados con terapia cogniti.vo-conduct.ual [que incluia
exposición y prevención de respuesta). placebo y TC (tero.pía cognitivo-conductual y fluvoxamina) por
un per:iodo de nueve semanas. Los índices de respuesta se 1na...'1tuvieron estables en el corto como al largo
pla~O, Al igual que en el estudio de \Tan Oppen et al. (2005), no se encontraron diferencias sign1ficaUvas
Investigaciones en Psicología, 2011, 16, 2, 63-79
Con1binaciór1 ·.;_'::.· :1 cta1nientos y complen·ientariedac' tero péuticc en los trastornos óe ansiedoc
entre el TC' y· el terapia cognitivo.-conductual.
lviás recie11:er::;.5nte, Foa et al. (2005) condujeron un estudio clínic0, controlado y aleatorizad~i. co!1 :. 22
pacíentes_ Los l;:;~smos fueron asignados a cuatro grupos: el primero recibió TC (clor1rnipran1in_a :1 f:Xj)Osición ~,
.'J_n de respuesta), el segundo, exposicior::. y prevención de resp'..lesta., el tercero, clori:-LL~
prarnina y el úJ_t; ::no, placebo. Hacia el final del estudio, todos los tratamientos fueron superiores a µlac·cbo. La exposi[_~:.ón y prevención de respuesta y el ?'C no difirieron significativamente y se inostraron superiores a lo clorilnipramina como monoterapia. Dado que el TC no se mostró superiÜr a la terapia de
exposición y p:revención de respuesta, se most1-ó eficaz pero no eficiente en comparación con esla modalidad de monoterapia.
Siguiendo una estrategia de combinación secuencial y combinación d2ferida (delaye.dco1nbinationthetapy), Tenneij eI 2.l (ZOOS) incluyeron a 96 pacientes que habían respondido favorablemente al tratan1isrito
Íarrúacológico [:11roxetina o venlafaxina). Fueron distribuidos en dos grupos: un grupo conti11uó con ül
antidepresivo uliJizado y el otro recibió sesiones de terapia conductual, ambos por 6 meses. Even~ual­
n1e-nte, el grupo ct·,_1_e continuó con el antidepresivo solo, tuvo sesiones de psicoterapia en el transcurso ele
esos seis n1esef; :,combinación diferida). Los resultados mostraron que el grupo al que se Je agregó in teropia co11ductual (combinación secuencial) mostró una mejoría mayor que el grupo que continuó sójo con
los antidepresivos. Por otra parte, también el grupo en el que se ensayó Ja combinación diferida mostró
un tndice de rncjorla comparable a los pacientes que recibieron terapia conductual desde el cornie,1:._:1_"'
0
del ensayo.
"
·En consonanci[~ con lo"s resultados ci :.1 meta~análisis llevado a cabo por \lan Balkom et al. (1994) los dc;L:is
más recientcs.E.-¡_1.~5ie;en que n0 hay evidencia a favor del TC en el TOC. El NICE (20~6), sugiere que exíste
evidenci3 a fr!vor del TC aunque bastante lünitada. /\demás, señalan que no se ha podido deterfnin~ir de
rnantra conclu}'''2::lte qué modalidad de imp-len1er1tación del trata1niento combinado resulta superior (si~
rnultánea vers-c_s secuencial). Es posible que la combinación sea especialmente útH en aquellos casos de
n1ayor sevsridad del TOC, en cuya circunstancia, el antidepresivo podría facilitar que el paciente. rcoJice
la~ técr1icas E-:3}J2cíficas de la psicoterapia.
CONCLUSIONES
En los últimos a_Dos, se observa un incremento importante de estudios sobre el TC, especialrnBnte en ~os
trastornos depresivos con evide~1cia que avala su imple111entación en las formas crónicas· y recurrente~ ri8
este grupo de trastornos (Garay et al., 2010). Esta conclusión, sin embargo, no puede generalizarse a los
trastornos de anSiedad. En primer lugar, y tal como lo adviex·te la mayoría de los autore·s que l1e1T1os ~TSt:­
ñado así com_tr1i'.!·s. diversos consensos de expertos, el número de estudios es insuficiente. Hay, llarnah v; ..
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Invcstigacjo11es en Psicología, 2011, 16, 2, 63-79
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Cristian Javier Garay, Javier Hernán Fabrissin, Guido Pablo Korman,
·-················
l\!fariano Etenberg, flan Hornes, Fabián D'li.lessandro y Martín juan Etchever,~
:rnerut,, e.sca.s;_¡s estudios controlados y aleatorizados q11e evalúen comparativamente y de rnancro directa
la eficacia de un TC versus las formas de monoterapia establecidas. Por ejemplo, en el ·r~'\.G solan1ente
contarnos con tres estudios muy'distanciados en el tiempo y con modalidades de-tratamientos. muy disf~
miles (Povver et al., 1990; Bond et al, 2002; Ferrero et al., 2007), impidiendo extraer de ellos ningún tipo
de conclusión que permita a los clínicos orientar sus decisiones. En el otro e:xtren¡o, podemos observar
que cr:;_ el :'P, Bandelovv et al. (2007) encuentran 16 estudios, de los cu<.J.les hemos rescfiado los inás irnportan.tes (Bailov,r et al., 2000; Stein et al., 2000; Ka.Jnpman et al., 2002; Van Ape1doo1n et al., 2008) y que
p8rnüten sostener que existe evidencia a favor del TC C':in este trastorno dC" ansiedad. Sin embargo, tal
afi.rn1acíó11 no deja de ser controvertida en las Guías Clínicas n1ás difundidas sobre este. trastorno y los
trastornos de 2..n.Siedad en general (NICE y APA por ejemplo). Los propios autores reconocen que la dificultad para establecer lineamientos claros sobre la conveniencia del TC en los Trastornos de Ansiedad.
Lo Guía sobre el Tratamiento del Trastorno por Pánico (APA, 2009), refleja esta vaguedad en enunciados
corno los si.gu.icntes: "no es posible identificar un sub grupo de pacientes que se beneficien de un TC",
"puede ser útil en pacientes con agorafobia grave o con respuesta inc<='.mpleta". Por su parte, ias Guía
Cl.ír:úca para el manejo ·de la /\nsiedad {NICE, 2004) concluye que "los meta~análisis no ofrecen una evidencia consistente si las psicoterapias o los TC tienen mejores :resultados" y que "no existe evidencia que
permita al clínico };redecir cuál intervención será efectiva para un determinado paciente basado duración
de la enfer1nedad, severidad del trastorno, edad, sexo, género o grupo étnico".
La observación que tiende a prevalecer es que, independientemente deL tipo de trastorno de anSiedad (y
excluyendo a la fobia específica} el TC tendría mejores efectos al corto plazo, es decir, durante la fase
aguda de un tratamie11t~ (Van Apeldoorn et al., 20013; Haug et al., 2005; Blomhoff et al., 2001; Povver et
al., 1990). Este efecto diferencial es· atribuido a los psicofárma.cos, cuyos beneficios terapéuticos parecen
ser rnayores en el corto plazo antes que al largo plazoJEn este sentido, algunos autores inqican que los
"psicofármacos dificultarían la posible mejoría que se podría lograr con una psicoterapia (I"iaug et al.,
2005; Van Oppen et al. 2Ü05). Corno en otras revisiones pubÜcadas, no podernos dejar de señaJar que es
necesaria más investigación para extraer conclusiones firmes acerca de la conveniencia de implementar
un TC e11 los diferentes trastornos de ansiedad y de este rnodo lograr un consenso similar al que poden1cs
coDCI1ntrar para el trata1niento de los trastornos depresivos.
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Investigaciones en Psicología, 2011. 16, ?.
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