Download SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA

Davivienda Seguros, S.A.
SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA Y DECLARACION DE ASEGURABILIDAD
Yo____________________________________de profesión u oficio ___________________________________
del domicilio de ___________________________________ SOLICITO A Davivienda Seguros, S.A.., del
domicilio de San Salvador que emita una Póliza para asegurar mi vida, de acuerdo con la siguiente información:
Nací en_______________________ el______________ de ________________________ de ______________,
Sexo__________________________Estado Civil ___________________________________
Dirección de Residencia Actual ________________________________________________________________
__________________________________________________________Tel: ____________________________
Dirección para Cobros _______________________________________________________________________
__________________________________________________________Tel: ____________________________
Ingreso Anual aproximado_____________________________________
____________________________________________________________________________
SEGURO SOLICITADO
Monto de Seguro solicitado..............................
Suma Asegurada $ ____________
Beneficio Adicional de Enfermedades Terminales………..
SI
NO
Beneficio de Incapacidad Temporal………………………..
SI
NO
Beneficio de Desempleo…………..………………………..
SI
NO
POLIZAS DE SEGURO DE VIDA EMITIDAS O SOLICITADAS A MI FAVOR
Clase de Seguro
Compañía
Póliza No.
Valor Asegurado o
Solicitado
__________________________ ________________________ ___________________ ________________
__________________________ ________________________ ___________________ ________________
1. ¿Piensa cancelar alguna de esas pólizas de seguro? Sí: __________ No:_________
2. ¿Tengo otras solicitudes de seguro en proceso, simultáneas a la presente? Sí ________ No _________
3. ¿Alguna compañía de seguros le ha declinado, aplazado o extra primado solicitud de seguro de vida o
accidentes personales? Si: ________ No ________
En caso afirmativo, suministre detalles: ___________________________________________________
BENEFICIARIOS
NOMBRE
EDAD
PARENTESCO O
RAZON DEL SEGURO
DISTRIBUICION %
TOTAL 100 %
ASPECTOS Y HABITOS
4. ¿Cuál es su peso (con ropa ligera)? ___________________ Lbs. __________________ Kgs.
5. ¿Cuál es su estatura? __________ Mts.
6. ¿Ha cambiado su peso en los últimos dos años? Sí __________ No __________
Libras aumentadas _____________________Libras disminuidas ______________________________________
Causas ___________________________________________________________________________________
7. ¿Ingiere o ha ingerido anteriormente bebidas alcohólicas? Sí ___________ No __________
Clase ___________________________________________ Cantidad: _______________________________
Frecuencia____________________Desde cuándo________________Hasta cuándo____________________
8. ¿Usa o ha usado anteriormente drogas llamadas narcóticas o estimulantes? Sí _________ No ___________
Clase ___________________________________________ Cantidad: ______________________________
Frecuencia____________________Desde cuándo________________Hasta cuándo____________________
9. ¿Fuma o ha fumado anteriormente cigarrillo, cigarro o pipa? Sí _________ No __________
Clase ___________________________________________ Cantidad: ______________________________
Frecuencia____________________Desde cuándo________________Hasta cuándo____________________
10. ¿Se considera en plena capacidad de trabajo? Si ______________ No _____________
11.¿Qué tareas de su ocupación se consideran peligrosas?:__________________________________________
__________________________________________________________________________________________
12. ¿Vuela o ha volado en aeronaves privadas no comerciales o taxis aéreos? Sí __________ No ___________
Frecuencia _________________________________________
13. ¿Ha recibido instrucciones para Piloto Aviador ? Sí ____________ No ___________
14. Si su respuesta al numeral anterior es ¨No¨ indique si piensa recibirlas? Sí ___________ No _____________
15.¿Viaja al exterior frecuentemente? Sí__________ No __________ Con que frecuencia __________________
16. ¿Ha residido en el extranjero? Sí ___________ No ___________ A dónde ___________________________
17.¿Ha practicado o piensa hacer deportes aéreos tales como paracaidismo, vuelos delta o cometa ? ________
__________________________________________________________________________________________
18. ¿Piensa Ud. tomar parte en alguna actividad o competencia peligrosa? ______________________________
__________________________________________________________________________________________
19. ¿Maneja motocicleta? Sí _______ No ______ ¿Compite en ella? Sí ________ No ________
20. ¿Ha practicado o piensa hacer deportes tales como automovilismo, alpinismo, tiro al blanco, motonáutica,
caza, buceo, ski, juegos de azar y/o apuestas u otros? Sí ______ No _______
dé Detalles ________________________________________________________________________________
DATOS DE FAMILIA
21.¿Ha habido o hay en su familia casos de :diabetes, tuberculosis, cáncer, trastorno mental, enfermedades del
sistema nervioso, enfermedades del corazón, hipertensión arterial? Sí ______________ No ________________
Especifique la enfermedad y el parentesco de quien las padeció o las padece: ___________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
22. En relación con sus familiares, indique los que viven y los fallecidos, según el caso.
Parentesco
VIVOS
FALLECIDOS
Edad
Estado de Salud
Edad
Causa
Padre
Madre
Hijos
ULTIMA
ENFERMEDAD
ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y ENFERMEDADES ACTUALES
23. ¿Tiene un medico de cabecera? Si: __________ No_________
Nombre: _____________________________
24. ¿Ha visitado alguna unidad de Salud? Si___ No___ Nombre: ______________________________________
25. a) ¿Ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica? Sí _________ No ________
b) ¿Qué intervención? _____________________________________________________________________
c) Fecha ________________________________________________________________________________
d) Estado Actual __________________________________________________________________________
e) ¿Tiene alguna operación quirúrgica en perspectiva? Sí _________ No ________
¿Qué operación y para cuándo? _____________________________________________________________
26. ¿Ha estado internado en algún hospital o clínica? Sí _________ No ________
Causa__________________________________________________________________________________
27. ¿Se le ha hecho alguna prueba para investigar SIDA? Sí ________ No ________
Resultado_____________________________________________________________________________
28. ¿Ha padecido o padece de alguna enfermedad, o afección o lesión, o incapacidad relacionada con lo
siguiente: Trastornos cardiovasculares o trastornos renales o tensión arterial alta o derrames cerebrales o
cáncer o leucemia o diabetes o epilepsia o asma o trastornos inmunológicos o padecimientos con el SIDA
o tumores o cálculos? Si ______ No _______
Si su respuesta es afirmativa señale la afección y enfermedad, fecha de diagnóstico y tratamiento (actual /
en historia), cirugías, hospitalizaciones, etc. ____________________________________________,
SI el tratamiento es actual, proporcionar fecha de inicio_____________________________________,
29. En los últimos cinco años, ¿ha considerado un médico que su tensión arterial ha sido superior a lo
normal? Sí______ No________ En caso afirmativo, explique el tratamiento, ________________________
_____________________________________________________________________________________
30. Según su saber y entender. ¿Conoce de la existencia de cualquier otra enfermedad o trastorno o
estado patológico o afección distinta a las mencionadas anteriormente? Si ______ No ______
En caso afirmativo, mencione la afección y enfermedad, fecha de diagnóstico y tratamiento (actual / en
historia), cirugías, hospitalizaciones, etc.: __________________________________________________,
Si el tratamiento es actual, proporcionar fecha de inicio_____________________________________.
31. Tiene alguna anomalía física o deformidad congénita de cualquier índole? Si ______ No _______
En caso afirmativo, suministre detalles: ____________________________________________________.
DECLARACIONES ADICIONALES PARA MUJERES
32. Nombre del Cónyuge _____________________________________________________________________
33. Ocupación _________________________________________________ Edad ________ años___________
34. ¿Se encuentra en estado de embarazo o sufre algún trastorno ginecológico?
Si ____ No _____ Meses de embarazo _____________________
En caso afirmativo, suministre detalles:__________________________________________________________
35. Señale si ha tenido: Embarazos_____________ Partos normales___________ Cesáreas _______________
Abortos __________________ Fecha de última regla ____________________________________________
36. ¿Ha tenido algún tumor o enfermedad en los senos, matriz u ovarios?
Sí _________ No __________ Dé detalles ____________________________________________________
37. ¿Ha tenido hemorragias entre sus reglas o después de la menopausia?, Sí ___________ No ____________
38. Fecha de último examen de Papanicolau: _________________ Resultado ___________________________
- Declaro que todas las contestaciones y datos que anteceden han sido escritos o dictados por mí y son
exactos, completos y verídicos. Convengo por lo tanto, en que sirvan de base a la Compañía para la
emisión o rehabilitación del Seguro de Vida que solicito. La Compañía se reserva todos los derechos
que pueden asistirle por causa de mi salud, en caso de que antes o después de mi fallecimiento se
compruebe que mi declaración no correspondía a mi verdadero estado de salud en el momento de
aceptarse el Seguro.
- Acepto y convengo en someterme a un examen médico si en opinión de la Compañía este debe
presentarse.
AUTORIZACION
- Autorizo por este medio a los Médicos, Hospitales, Clínicas, Instituto Salvadoreño del Seguro Social y
Laboratorios que me hayan atendido o reconocido o que puedan asistirme o reconocerme en el futuro
en relación a mi salud, para que suministren a Davivienda Seguros, S.A., la información que esta
requiera referente al seguro que solicito, relevándolos de cualquier prohibición legal que exista sobre la
revelación de los datos de sus registros sobre mi persona.
- Convengo que una copia fotostática de esta autorización sea considerada tan efectiva y válida como la
original.
Lugar y fecha: ____________________________, el _____ de ___________________ de ___________.
F: ______________________________________
Solicitante
NIT: _____________________________
Nombre del Intermediario: __________________________________________
No._______