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El Desafío de Cuidar y Cuidarse.
Terapias no farmacológicas en las Personas Mayores
con Alzheimer o Demencias
Prof. Dr. Bernardino F. Calvo, Ph.D.
Laboratório de Neuropsicologia Geriátrica.
Universidad Federal de Paraíba. Brasil
E-mail: bfcalvo@usal.es
SUMARIO
− Introducción
− Terapias No Farmacológicas
− Mecanismos de acción: Variable Moduladoras de las
Terapias No Farmacológicas
− Conclusiones
Introducción: Demencia vs EA
Demencia
– Una deficiencia adquirida
– Perdida de la integridad de las funciones cognitivas (memoria e
otros)
– Perdida de la autonomía personal (actividades de autocuidado y
otros da vida diaria)
– Clara Consciencia
– Generalmente, progresa
– Síntomas psicológicos y del Comportamiento (SPCD): apatía,
agresividad, alucinaciones, delirios, desinhibición, cambios de
personalidad, comportamiento motor aberrante, deambulación
– Responsabilidad y costo para la familia
Introducción: Tratamiento Farmacológico
− No es posible prevenir o curar
− Resultados modestos
(Ballard, Sorensen, Sharp, 2007; Raina et al., 2008)
− Limitada eficacia a largo plazo
Doody et al., 2001;
Winblad y Jelic, 2004
Introducción: Terapias No Farmacológicas
TRASTORNO
Exceso de Discapacidad
DETERIORO
LIMITACIÓN
DE LA ACTIVIDAD
CONTEXTO
PERSONAL Y
SOCICIAL
RESTRICCIÓN DE LA
PARTICIPACIÓN
El Modelo de Discapacidad
WHO, 1980, 1998
Introducción: Terapias No Farmacológicas
DETERIORO
NEUROLÓGICO
Persona
CONTEXTO SOCIAL
Kitwood, 1997: Modelo dialéctico
(El modelo dialéctico)
Introducción: Terapias No Farmacológicas
– Síntomas no cognitivos (SPCD) mayor impacto en la calidad de
vida de los pacientes y familiares (Donaldson et al 1998; IJGP 13(4), 248-256).
– SPCD esta asociado con un incremento de la institucionalización
(Jerrom et al., 1993; IJGP, 8, 331-7).
– TF (acción conjunta de varios fármacos) aminora, temporalmente,
los cambios cognitivos y conductuales durante el proceso de la
enfermedad (Doody RS et al 2001 (Neurology; 56: 1154-66).
– Problemas de interacción. Agravamiento clínico
– A partir desses estudos
– Necesidad de nuevas estrategias terapéuticas para inhibir la
clínica de la enfermedad de Alzheimer e atenuar la progresión
Introducción: Terapias No Farmacológicas
– La activación regular de las redes cognitivas del cerebro
mediante estimulación física y/o cognitiva pueden contribuir
considerablemente a la mejora del estado cognitivo y/o
comportamental (De Vreese et al., 2001 ).
– La terapia no farmacológica (TNF) orientada a lo cognitivo
genera un beneficio en el funcionamiento cognitivo e
comportamental en pacientes con demencia (Clare et al., 2003, Cochrane
review; The Cochrane Library).
– A TNF son menos costosas
adversos (Spector, et al., 2003).
(Knapp et al., 2006),
con escasos eventos
Introducción: Terapias No Farmacológicas
– A combinación de TF y las TNF genera mayores beneficios en
relación al declive cognitivo y comportamental aumenta e
prolonga os efeitos sobre a cognición y l comportamiento a largo
plazo (De Vreese et al., 2001 (IJGP 16, 794-809; Requena et al., 2006)
– Mejora la cualidad de vida de las personas con demencia y sus
cuidadores (Olarazán et al., 2010).
(Muñiz y Olazarán, 2010)
TNF conductual: Musicoterapia
Serna, Contador, Fernández-Calvo et al
(2010)
PACIENTES: 13 pacientes EA (moderada- grave)
PROGRAMA: Musicoterapia (musica populares
–cantigas da rua- e manejo de instrumentos de
percussão (–e.g., maracas, pandeireta-)
Estimulação táctil (tocar, apalpar 3 texturas
diferentes – esponja, areia, algodão)
PAUTA: 5 sesiones semanales x 20 minutos (12
semanas)
CONDICIÓN: pre-post (con grupo de control – n
═ - 5)
RESULTADOS: - Mejoras nos disturbios
conductuales y expresiones emocionales
Escala de observación emocional
TNF cognitiva: Términos, definición y Modelos teóricos
− Mantener y fortalecer el funcionamiento cognitivo actual para
reducir la tasa de deterioro y mejorar la calidad de vida (Clare,
2004).
− Proceso activo :
– Animar a la acción o a la actividad
– Enseñar nuevos caminos –memoria procedimental-:
• de ejecutar las tareas de la vida diaria,
• aumentar el funcionamiento de aspectos cognitivos
específicos
TNF cognitiva
Clare (2003)
– Estimulación cognitiva
– Entrenamiento cognitivo
– Rehabilitación Cognitiva
Reviews in Clinical Gerontology 2003 13; 75–83
TNF cognitiva: Resultados
− Es eficaz (efecto estadio leve-moderado)
− Beneficios neuropsicológicos globales
− Generalización en síntomas conductuales y a las AVD.
− Estimulación cognitiva global es mas eficaz en mejorar el
funcionamiento cognitivo dos pacientes con EA que la
estimulación cognitiva más especifica
– El efecto de las TNF cognitivas no dependerán do efecto de la TF
– Los efectos pueden mantenerse incluso durante un año o dos
(Sitzer, Twamley y Jeste, 2006; Woods et al., 2005; Woods et al., 2012; Chapman 2004; Requena, 2006)
TNF cognitiva: Resultados
Sesiones
5 sesiones a la semana,
de 45 minutos
Tratamiento Farmacológico (ChEI) + EST;
Requena et a., 2004
TNF cognitiva: Resultados
Pacientes
Intervención
DCL (12)
−
Alzheimer Leve (48)
Alzheimer Moderado (24)
−
40 en tratamiento (ChEI) +
EST.
40 controles
Sesiones
103 Sesiones en un año
(dos veces a la semana, de
3,5 horas por cada período
de sesiones)
Escala de depresión
Control (sin TNF)
CHEI + TNF
Olazarán et al., (2004)
TNF cognitiva: Resultados
Limitaciones
– Falta de consistencia en relación al contenido de la
intervención
– Efectos del entrenamiento no se generalizan a las AVDs
– Programas multimodales
– Gran variación en:
– Duración de la intervención; Modalidad del formato
(hogar, grupal, individual); Envolvimiento del
cuidador familiar; TNT cognitiva por computador,
con videojuegos vs clásicas
TNF cognitiva: Mecanismos de ação: Variável Moduladoras
Los beneficios de la TNF cognitiva pueden estar modulados por
deferentes variables
– Intensidad del trastorno cognitivo
– Consciencia de los propios déficits (Anosognosia)
– Posología,
– Tipo de tarea utilizada (actividades de laboratorio o relacionadas
con situados cotidianas),
– Modalidad de ejecución (clásica o mediante computador,
videojuego, etc),
– Motivación y interés del paciente
– Formato de administración (individual o grupal).
TNF cognitiva: Mecanismos de ação: Variável Moduladoras
Trabajo individualizado
– Promueve la atención, motivación y envolvimiento
en la tarea, con la facilitación de los refuerzos
– El formato individual de las personas con EA genera
mejores resultados que el formato grupal
TNF cognitiva: formato individual
Fernández-Calvo et al., 2010
PACIENTES: 45 EA (deterioro
leve) en tto con
Anticolinesterásicos
PROGRAMA: Programa de EC
integral (ejercicios cognitivos –
memoria, atención,
razonamiento, etc.)
PAUTA: 36 sesiones x 60 minutos
(3 veces X 12 semanas)
CONDICIONES: Asignación
aleatoria ciego simple
EAI = individual
EAG = Grupa
EANT = lista de espera
Fernández-Calvo et al., 2010. RPPC, 15 (2), 115-123
TNF cognitiva: formato individual
Fernández-Calvo et al., 2010. RPPC, 15 (2), 115-123
RESULTADOS: Formato individual generó mejores beneficios que el
formato grupal.
ADAS-cog: Cambio en las puntuaciones
pre y pos-tratamiento para los grupos
EAI< EAG< ENT
NPI-Q: Cambio en las puntuaciones pre y postratamiento para los grupos
EAI= EAG< ENT
TNF cognitiva: formato individual
Fernández-Calvo et al., 2010. RPPC, 15 (2), 115-123
RESULTADOS: Formato individual generó mejores beneficios que el formato
grupal.
Escala de Cornell. Cambio en las
puntuaciones pre y pos-tratamiento para los
EAI<EAG< ENT
RDRS-2. Cambio en las puntuaciones pre y postratamiento para los grupos
EAI= EAG< ENT
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
Los programas computarizados no logran
• Mantener la atención e concentración en los
personas con demencia
• Implicación los pacientes durante la tarea
− No significativa (escuela)
• Motivación sobre lo que se trabaja (no refuerzo)
− Alternativa: Actividad lúdica
− Utilizaos de videojuego
Fernández-Calvo et al., 2012
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
Beneficios potenciales d los videojuegos
Incremento de la motivación
jugar, no entrenar.
Disminución de la ansiedad
entrena sigilosamente
Incrementa la adherencia al programa de entrenamiento
Entrenar en casa jugando – más completo
Bajo coste
Green and Bavelier, 2008
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
Fernández-Calvo et al., (2011)
Fernández-Calvo et al., 2011. Psicothema, 23 (1), p44-50
PACIENTES: 45 pacientes con EA (leve)
PROGRAMA: EC basado videojuego (WII de Nintendo) + refuerzo
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
Fernández-Calvo et al., (2011)
DURACIÓN: 1 hora x 3 veces semana (12 semanas)
CONDICIONES: asign. aleatoria (videojuego, PPI y GC)
RESULTADOS: Mejora cognitiva y conductual
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
RESULTADOS: Intervención videojuegos (lúdica) mayores beneficios que una
intervención clásica (lápiz e papel).
ADAS-cog: Cambio en las puntuaciones pre y
pos-tratamiento para los grupos
EAI< EAG< ENT
NPI-Q: Cambio en las puntuaciones pre y
pos-tratamiento para los grupos
EAI= EAG< ENT
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
RESULTADOS: Intervención videojuegos (lúdica) mayores beneficios que una
intervención clásica (lápiz e papel).
Escala de Cornell. Cambio en las
puntuaciones pre y pos-tratamiento para los
EAI<EAG< ENT
RDRS-2. Cambio en las puntuaciones pre y postratamiento para los grupos
EAI= EAG< ENT
Conclusión I
–
Existen evidencias sobre la eficacia de una amplia variedad de TNF.
–
Las TNF cognitivas es un procedimiento adecuado para retrasar el
decaimiento de las habilidades cognitivos y disminuir los trastornos
neuropsiquiátricos en pacientes con demencia
–
Existen diferentes variables intervinientes que pueden mejorar los
beneficios de las TNF cognitivas
–
La TNF son de bajo coste, centrándose en gasto en recursos humanos,
e no en el uso de costosas tecnologías en fármacos
–
Alternativa al TF en países en vías de desenvolvimiento
–
TNF son raramente recomendadas después do diagnóstico de una
demencia
Conclusión II
NICE-SCIE guidance on the management of the
dementias (2006) www.nice.org.uk
People with mild/moderate
dementia of all types should be
given the opportunity to
participate in a structured
group cognitive stimulation
programme … provided by
workers with training and
supervision … irrespective of
any
anti-dementia
drug
received …’
Conclusión III
Tipo de TNF
Estimulación cognitiva estructurada
GDS-3-4
+
GDS 5
+
GDS 6
Estimulación estructurada (global)
+
+
+
Rehabilitación cognitiva
+
+
+
Entrenamiento cognitivo
+
+
Terapia Recreativa
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Terapia Ocupacional
Ayuda gradual en AIVD
+
Ayuda gradual en ABVD
GDS 7
+
+
Modificación del entorno
+
+
+
+
Manejo conductual
+
+
+
+
Orientación a la realidad
+
+
+
Reminiscencias
+
+
+
Musicoterapia
+
+
+
+
Muchas gracias por su atención
E-mail: bfcalvo@usal.es