Download Actitud Hacia la Enfermedad, Ansiedad y Sintomatología Somática

Revista de Psicopatologia y Psicología Clínica
Vol. 2. N" 2. pp. 123-136. 1997
ACTITUD HACIA LA ENFERMEDAD, ANSIEDAD Y
SINTOMATOLOGÍA SOMÁTICA EN PACIENTES CON
TRASTORNO DE PÁNICO E HIPOCONDRÍA
Paloma Chorot, Bonifacio Sandín, Rosa M' Valiente,
Miguel A. Santed y Miguel Romero
Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)
RESUMEN
El objetivo de esta investigación tía consistido en delimitar las diferencias entre el trastorno de pánico
y la hipocondría a partir de una serie de variables relacionadas con la ansiedad (ansiedad
somática y cognitiva, sensibilidad a la ansiedad y preocupación), la actitud hacia la enfermedad
y la sintomatologla somática, en orden a establecer los posibles patrones discriminativos entre
ambos tipos de categorías diagnósticas. Se han utilizado dos grupos de sujetos clínicos (trastorno de pánico vs. hipocondría) y un grupo de sujetos normales (grupo de control). Los resultados tienden a indicar una cierta diferenciación entre los pacientes con pánico y los
hipocondriacos en base a los síntomas y características asociadas a la activación autónoma
(sensibilidad a la ansiedad, cardiovascular, etc.). Los grupos clínicos no han sido significatlvainente
diferentes entre si en las variables de ansiedad, aunque ambos difieren de los sujetos normales,
exhibiendo éstos puntuaciones más bajas. En relación con las variables de actitud hacia la
enfermedad, las sut)escalas correspondientes a preocupaciones corporales, fobia a la enfermedad, creencias hipocondriacas y experiencia de tratamiento, parecen representar las dimensiones que reflejan una mayor capacidad discriminativa entre el pánico y la hipocondría. Finalmente, nuestros datos han constatado factoríalmente la separación entre dos dimensiones
asociadas a la actitud hacia la enfermedad, esto es, la fobia a la enfermedad y la aeencia de
enfermedad. Mientras que la primera dimensión podría darse en amt)os trastornos, la segunda
parece más característica del trastorno hipocondriaco.
Palabras clave: Trastorno de pánico, hipocondría, actitud hacia la enfermedad, síntomas
somáticos, sensibilidad a la ansiedad, ansiedad, preocupación (wony).
ABSTRACT
The phenomenon of co-occun-ence between anxiety disorders and hypochondriasis has
been widely documented by a number of authors, being identified hypochondríacal concems in
a lot of panic disorder patients. The present study seeks to compare hypochondríacal sut)jects
with panic disordered patients on anxiety measures (somatic and cognitive anxiety, anxiety
sensitivity and worry), illness attitude and somatic complaints, in order to delinéate possible
dHferences between these two diagnostic categories. The sample consisted of panic patients,
hypochondríacal sut)jects and normal group. First of all, our data tend to show that panic disorder
appears to be more characterized by fear of arousal symptoms. On the contrary, fears of arousal
non-reactive symptoms are linked with hypochondriasis. No differences were found among clinical
groups on worry and cognitive/somatic anxiety. The Illness Attitude Scales (lAS) appears to be
able to discrimínate hypochondriasis from panic disorder, specially body preocupations, disease
phobia, hypochondríacal beliefs, and treatment experience subscales. Finally, the findings are
discussed according to the view reflecting two dimensions of hypochondriasis, i.e., illness phobia
and conviction of having a disease.
Key words: Panic disorder, hypochondriasis, illness attitude, somatic symptoms, anxiety
sensitivity, anxiety, worry.
Correspondencia: Paloma Chorot, Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED),
Aptdo. 60148, 28040 Madrid.
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P. CHOROT, B. SANDlN. R.M. VALIENTE, M.A.SANTED Y M. ROMERO
INTRODUCCIÓN
Recientemente se ha producido un notable
incremento en el interés por el estudio del trastorno hipocondríaco y, en ocasiones, se ha
cuestionado la validez de este trastomo como
entidad nosológica, sobre todo por su particular
relación con la ansiedad y los trastomos de
ansiedad (Chorot y Martínez, 1995; Chorot,
Sandín, Santed y Jiménez, 1994; Martínez, 1997;
Martínez, Belloch y Botella, 1996; Pilowslcy,
1997). El grupo de Oxford (Warwicl< y Saikovskis,
1990; Saikovskis y Clark, 1993) ha propuesto
separar la hipocondría del grupo de los trastornos somatofomnes e incluirla en el grupo de los
trastornos de ansiedad. Estos autores han
señalado dos razones básicas que justificarían
dicho cambio. En primer lugar, porque los pacientes hipocondríacos exhiben niveles elevados de ansiedad y, en segundo lugar, porque
existen tasas muy elevadas de comorbilidad
entre ambos trastomos. Tal y como ha referido
Barsky (1992), el 86% de los sujetos
hipocondriacos manifestaban también algún tipo
de trastomo de ansiedad. En concreto, se ha
enfatizado la posible vinculación de la hipocondría con el trastorno obsesivo-compulsivo
(Barsky, 1992; Savron et al., 1996), con el trastorno de ansiedad generalizada (Starcevic,
Fallón, Uhlenhuth y Pathak, 1994) y con el
trastorno de pánico (Otto, Pollack, Sachs y
Rosenbaum, 1992; Saikovskis y Clarí<, 1993;
Taylor, 1994).
En concreto, el estudio de las relaciones
entre el trastomo hipocondríaco y el trastomo
de pánico ha despertado un especial interés
debido a que se han observado ciertos
solapamientos entre ambos trastomos, que vienen a reflejar un elevado nivel de comorbilidad
tanto a nivel sintomatológico como a nivel diagnóstico. En relación con la comorbilidad de
síntomas, algunos autores (Noyes, Reich, Clancy
y O'Gorman, 1986; Fava, Kellner, Zielezny y
Grandi, 1988) han identificado preocupaciones
(quejas) hipocondríacas en aproximadamente
entre un 50 y un 70% de los pacientes con
trastomo de pánico. No obstante, en el reciente
trabajo de Noyes, Wesner y Fisher (1992), los
sujetos con fobia a la enfermedad (entendida
como un subtipo de hipocondría) diferían de los
sujetos con pánico en que no referían ataques
de pánico espontáneos ni síntomas agorafóbicos.
Estos autores vienen a concluir que la fobia a
la enfermedad habría que consideraría como
una entidad clínica distinta del trastorno de
pánico.
Por lo que respecta a la comorbilidad
diagnóstica, el grupo de Oxford ha venido indicando que aproximadamente un 60% de los
pacientes diagnosticados primariamente como
hipocondríacos reunían también de forma secundaria los criterios diagnósticos para el trastorno de pánico. No obstante, los estudios
centrados en la mera existencia de comorbilidad
diagnóstica no sólo no han resuelto el problema
sino que, a lo sumo, han servido para asumir
la presencia de posibles factores comunes a
ambos trastomos, algo semejante a lo que ha
ocunido al comparar los trastomos de ansiedad
con los depresivos (véase Sandín, 1997; Sandín
y Chorot, 1995a).
Una vía alternativa para abordar la problemática de la comorbilidad podría consistir en delimitar las posibles características comunes y/
o diferenciales entre ambas categorías diagnósticas (Chorot, Sandín, Santed y Jiménez,
1994). En este sentido, cabría destacar como
elementos comunes: a) el papel dominante de
la sintomatología somática; b) la presencia de
preocupación; y c) las interpretaciones erróneas/falsas de los signos y síntomas corporales
(interpretaciones catastróficas) como mecanismo desencadenante en ambos trastornos
(Saikovsikis y Claríc, 1993). No obstante, también se han referido ciertos aspectos diferenciales contextualizados en estos tres puntos así
como en relación con otros fenómenos. Resumiendo, los elementos comparativos que se han
tomado como referencia se han centrado básicamente en tomo a la sintomatología somática,
la ansiedad, el constructo de preocupación
(worry), las interpretaciones catastróficas, y las
creencias/actitudes (véase la Tabla 1).
En relación con la sintomatología somática,
mientras que en el trastomo de pánico deberían
predominar los síntomas de activación del sistema nervioso autónomo, tales como, taquicardia,
palpitaciones, sudoración, sensaciones de ahogo, etc., en la hipocondría serían más frecuentes las manifestaciones somáticas más difusas
y crónicas (p.ej., dolor) (Taylor, 1994). En consecuencia, en ambos tipos de trastomos se ha
sugerido que existe un predominio de las manifestaciones de ansiedad somática. Sin embargo, asumiendo el propio constructo de ansiedad
PÁNICO E
HIPOCONDRÍA
125
Tabla 1. -Características diferenciales entre el trastorno de pánico y el trastorno hipocondríaco.
Modalidad
Trastorno de Pánico
Hipocondría
Sintomatología
Síntomas de activación
Manifestaciones
somáticas de no
activación
Ansiedad
Miedo a los síntomas
somáticos de ansiedad
sensibilidad a la ansiedad
Miedo a los sfntomas
somáticos de no
activación
Preocupación
Preocupación circunscrita
a la aparición de nuevos
ataques
Preocupación general
por la enfermedad
Interpretaciones
catastróficas
Catástrofe inminente
Catástrofe a largo
plazo
Creencias/actitudes
Creencia en las
consecuencias peligrosas
de los sfntomas
Actitudes generales
tiacia la enfermedad
(convicción de
enfenmedad)
cabria establecer una diferencia entre ambos
trastornos en base al fenómeno de sensibilidad
a la ansiedad (Sandín, Chorot y McNally. 1996).
En particular, algunos autores que defienden
dicha hipótesis (McNally. 1990; Taylor, 1994),
sugieren que los pacientes con trastorno de
pánico deberán presentar miedo a los síntomas
somáticos de la ansiedad, esto es, miedo a los
sfntomas de activación, en contraste con el
miedo a la sintomatología somática de no-activación asociado a la hipocondría (p. ej., síntomas dermatológicos o musculares). En esta
misma linea. Clark y Saikovskis (1993) y Wanwick
y Saikovskis (1990) plantean el problema en
términos de interpretaciones catastróficas de
los síntomas, según el cual los pacientes con
diagnóstico de pánico interpretan de forma enrónea (como algo peligroso) los sfntomas de
carácter autónomo, los cuales llevan asociados
respuestas de ansiedad elevadas. Se establece, de esta fonma. un mecanismo de feedback,
debido al cual la presencia de ansiedad evoca
el incremento de síntomas que, a su vez, lleva
asociado el incremento de ansiedad. En el caso
de la hipocondría, se malínterpretan tos síntomas que no están sujetos a una amplificación
(p. ej., la aparición de un bulto). El mecanismo
de feedback es, probablemente, una conducta
a largo plazo, tal como focalizar la atención en
zonas especificas del cuerpo mediante chequeos repetidos. En opinión del grupo de
Saikovskis. tanto el pánico como la hipocondría
interpretan las sensaciones corporales como
indicadores de una catástrofe (física o mental),
pero mientras que en el trastorno de pánico la
catástrofe tendría un carácter inminente (p. ej..
ataque ai corazón), en la hipocondría la catástrofe sería de tipo insidioso (crónico) o a largo
plazo (p. ej., un cáncer).
Así mismo, las creencias y actitudes que
subyacen a las interpretaciones catastróficas
parecen ser diferentes en ambos trastornos. Tal
y como se Indica en la Tabla 1, los pacientes
con trastorno de pánico asumen la creencia de
que los síntomas somáticos tienen consecuencias peligrosas. Por otra parte, uno de los
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P. CHOROT, B. SANDlN, R.M. VALIENTE. M.A.SANTED Y M. ROMERO
modelos más aceptados sobre la hipocondría
(Kellner, 1986) ha sugerido la relevancia de un
conjunto de actitudes hacia la enfemiedad que
podrían ser responsables en último término de
la conducta hipocondríaca. El modelo, sin
embargo, ha planteado cierta controversia, puesto
que surge como un modelo heterogéneo (no
unitario) en el que podrían estar representados
dos dimensiones o subtipos distintos de hipocondría (Kellner, 1986; Pilowsky, 1967). Por una
parte, la convicción de enfermedad, cuya característica central se basaría en el miedo a los
síntomas corporales múltiples y a diversidad de
enfemiedades, y seria típica de la hipocondría.
Por otra parte, la fobia a la enfermedad, definida
como el miedo focalizado en un síntoma o
enfermedad única, estaría más vinculada con el
trastomo de pánico.
El objetivo de la presente investigación se ha
centrado en delimitar las posibles diferencias en
ansiedad (sensibilidad a la ansiedad, ansiedad
cognitiva-somática, y preocupación), quejas
somáticas y actitudes hacia la enfermedad entre
los pacientes con diagnóstico primario de trastomo de pánico y tos pacientes con diagnóstico
primario de hipocondría.
En relación con la sintomatología somática
hipotetizamos que los pacientes con trastomo
de pánico deberían exhibir una frecuencia más
elevada en síntomas de activación que los
pacientes hipocondríacos, mientras que estos
últimos manifestarían un mayor predominio de
los síntomas de enfemiedad más general.
En segundo lugar, nos interesaba conocer si
la sensibilidad a la ansiedad podía ser un elemento diferenciador entre pánico e hipocondría.
Basándonos en los postulados de McNally
(1990), cabría esperar que la sensibilidad a la
ansiedad debería ser superior en el trastomo de
pánico que en el hipocondríaco, ya que dicho
constructo suele predecir la ocurrencia de los
ataques de pánico.
En tercer lugar, pretendíamos delimitar la
posible existencia de variaciones en las distintas modalidades de ansiedad (ansiedad cognitiva,
ansiedad somática y preocupación). Hipotetizamos que en la escala de preocupación alcanzarían puntuaciones más elevadas los sujetos
con hipocondría, dado que en este trastomo predomina un tipo de preocupación general frente
a la preocupación focalizada en la aparición de
nuevos ataques, típica del trastomo de pánico.
Finalmente, el cuarto objetivo ha consistido
en determinar sí existen diferencias en actitudes hacia la enfemiedad en favor de la hipocondría, tal y como argumentó Kellner (1986), y si
dicha variable discrimina claramente ambos
grupos diagnósticos (trastomo de pánico versus
hipocondría).
Adicionalmente, nos interesaba clarificar si
es posible aislar factorialmente las dos dimensiones sobre convicción de enfermedad y fobia
a la enfemiedad, propuestas por Kellner (1986)
como constitutivas del trastomo hipocondriaco.
MÉTODO
Participantes
Utilizamos una muestra de 58 participantes
clínicos ambulatorios, constituida por un grupo
de 30 pacientes con trastomo de pánico (20
mujeres y 10 varones) y un grupo de 28 pacientes hipocondríacos (13 varones y 15 mujeres).
La edad media de la muestra era de 32,1 anos
(rango = 19-49 años). Ninguno de los pacientes
poseía evidencia de presentar algún trastomo
psicótico, abuso de drogas, o enfermedad
médica. Además, los grupos de pacientes se
establecieron de tal forma que los sujetos con
diagnóstico de trastomo de pánico no poseyeran un trastomo secundario de hipocondría, y
viceversa, los pacientes con diagnóstico de
hipocondría no debían poseer un diagnóstico
secundario de trastomo de pánico. Se utilizó
también un grupo de control constituido por 25
participantes normales, los cuales estaban libres de cualquier trastomo psicológico o médico en el momento del estudio. La edad media
de este grupo era de 29,8 años (rango = 19-43
at\os). Todos los sujetos fueron previamente
infomiados de que se trataba de una investigación, y participaron voluntariamente en la misma
sin que por ello recibiesen ningún tipo de compensación económica.
Procedimiento y medidas
Inicialmente los pacientes fueron diagnosticados en consulta ambulatoria en el Hospital
General de Las Palmas de Gran Canaria, de
acuerdo con los criterios del DSM-íll-R (APA,
1987). Posteriomiente, fueron entrevistados en
el centro asistencial Asepeyo empleándose para
ello la entrevista estructurada Anxlety Disorders
PÁNICO E
HIPOCONDRÍA
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reactivos, de los cuales 7 son de índole cognítivo
(subescala cognitiva) y 7 representan manifestaciones somáticas de la ansiedad (subescala
somática). Se utilizó la versión española de
Sandín y Chorot, sobre la cual se han aportado
datos psicométricos en favor de su fiabilidad y
validez (Sandín, Chorot, Lostado, Santed y
Valiente, 1996; Sandín, Chorot, Santed, Jiménez
y Romero, 1994).
Cuestionario de Preocupación PSWQ (Penn
State Wony Questionnaire, PSWQ) (Meyer,
Miller, Metzger y Bort(ovec, 1990). Aplicamos la
versión española (Sandín y Chorot, 1995b), cuyos
datos sobre validez, fiabilidad y estmctura factorial
han sido demostrados (Chorot et al., 1997; Sandín
et al., 1995). Se trata de un cuestionario de 16
ítems diseñado por el grupo de Bort(ovec para
evaluar la frecuencia e intensidad del constructo
de preocupación (worry) patológica. Indica el
nivel general de ésta (no evalúa esferas específicas de preocupación) (p.ej., "Siempre estoy
preocupado por algo").
Escalas de Actitud hacia la Enfermedad
(lllness Attitude Scales. I AS) (Kellner. 1986).
Consiste en un conjunto de escalas (3 ítems por
escala) que evalúan los miedos, actitudes y
creencias asociados con la hipocondría. Incluye
las siguientes subescalas: Preocupación por la
enfermedad (PE; p.ej., "¿Le preocupa su salud"?), Preocupación por el dolor (PD; p.ej.,
índice de Sensibilidad a la Ansiedad (Anxiety "Cuando tiene aigún dolor, ¿le preocupa que
pueda estar causado por alguna enfermedad
Sensitivity Index, ASI) (Peterson y Reiss, 1987).
grave?"), Hábitos saludables (HS; p.ej., "Suele
Aplicamos la versión en español de Sandfn y
examinar su cuerpo para ver si tiene algo mal?").
Chorot (1990a). Datos sobre la validación de
Creencias hipocondríacas (CH; p.ej., "¿Cree que
esta escala con muestras españolas han sido
tiene alguna enfemiedad física pero que los
referidos recientemente (Sandín, Chorot y
médicos no se la han diagnosticado conrectaMcNally, 1996). En concreto, esta escala apormente?"), Tanatofobia (TF; p.ej., "¿Le asusta
ta una medida sobre el constructo de sensibipensar en la muerte?"), Fobia a la enfermedad
lidad a la ansiedad. Consta de 16 ítems, que
(FE; "¿Le da miedo el que Ud. pueda tener una
evalúan de forma conjunta el miedo asociado a
enfermedad del corazón?"). Preocupaciones
las sensaciones corporales de la ansiedad (p.ej.,
corporales (PC; p.ej., "Cuando tiene alguna
"Me asusto cuando mi corazón late de forma
sensación en su cuerpo, ¿se preocupa Ud. por
rápida"), así como la preocupación sobre las
ello?"). Experiencia de tratamiento (ET; p.ej.,
posibles consecuencias negativas de los sínto"¿Con
qué frecuencia visita al médico?"), y
mas de ansiedad (p.ej., "Cuando siento que mi
Efecto
de
los síntomas (ES; p.ej., "¿Sus síncorazón late muy de prisa, me preocupa que
tomas
corporales
le impiden concentrarse o le
pudiera tener un ataque cardíaco").
obligan a dejar de hacer algo en que estaba
Cuestionaría de Ansiedad Cognitiva-Somática ocupado/a?"). Aplicamos la versión española de
(Cognitive-Somatic Anxiety Questionnaire,
Chorot y Sandín (1989), la cual posee aceptaCSAQ) (Schwartz, Davidson y Goleman, 1978).
bles datos sobre fiabilidad y validez (Chorot,
Este cuestionario está constituido por 14
Sandín, Santed y Jiménez, 1994).
Interview Schedule-Revised (ADIS-R; Di Nardo
y Barlow, 1988), a partir de la cual se establecieron los diagnósticos definitivos. La ADIS-R
se aplicó también a los sujetos del grupo de
control. Tras la aplicación de la entrevista ADISR, en una sesión aparte, los pacientes cumplimentaron las pruebas psicológicas que referimos a continuación.
Escala de Síntomas Somáticos (ESS)
(Sandín y Chorot, 1991a). Se aplicó la forma
abreviada del cuestionario, la cual consta de 54
Ítems. El ESS fue diseñado para evaluar un
amplio rango de síntomas y manifestaciones
somáticas. Los sujetos estiman, en un rango
que oscila entre 1 y 5, la frecuencia con que
han experimentado cada uno de los síntomas
durante el último aAo. Además de facilitar una
puntuación general sobre la sintomatologla
somática, penmite también obtener puntuaciones en relación con las subescalas siguientes: Inmunológico general (IG). Cardiovascular
(CV), Respiratorio (RS), Gastrointestinal (Gl),
Neurológico-sensorial (NS), Piel y alergia (PA),
Músculo-esquelético (ME), Genitourinario
(GE) y Reproductor femenino (RF). Los datos
relativos a la validez y fiabilidad (Sandfn y Chorot, 1991a) han indicado que las propiedades psicomótricas de esta escala son aceptables.
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P. CHOROT, B. SANDlN, R.M. VALIENTE, M.A.SANTED Y M. ROMERO
RESULTADOS
Diferencias en sintomatoiogia somática
En la Tabla 2 presentamos las medias y
desviaciones típicas (DT) obtenidas por los tres
grupos de participantes (pacientes con trastorno de pánico, pacientes hipocondríacos y sujetos no clínicos) para las 8 variables (subescalas)
de la Escala de Síntomas Somáticos (ESS).
Para constatar las posibles diferencias entre las
medias de los diferentes grupos para las distintas variables de la ESS, en primer lugar aplicamos un análisis de varianza multivariado
(MANOVA) de un factor (grupos) sobre las 8
subescalas de la ESS (variables dependientes),
el cual resultó ser estadísticamente significativo
[Hotelling £(16, 164) = 6,1, E < 0,001]. Posteriormente se aplicaron análisis de varianza
univariados (ANOVA, variable independiente =
grupos) para cada una de las subescalas del
cuestionario ESS. Como puede apreciarse en
la Tabla 2, todos los ANOVAs resultaron ser
estadísticamente significativos excepto los con-espondientes a las variables IG y PA.
Para poder constatar las posibles diferencias entre los grupos, tomados éstos de dos en
dos, aplicamos la prueba de comparaciones
múltiples LSD (least significant difference)
modificada de acuerdo con la corrección de Bonferroni para eliminar el exceso de error Tipo I.
En la Tabla 2 referimos ios resultados de estas
comparaciones, denotándose, como cabría
esperar, diferencias significativas entre los participantes normales y los sujetos clínicos en
la mayoría de las variables. Al comparar entre
ios dos grupos de pacientes, es decir, si los
pacientes con trastorno de pánico y los pacientes hipocondríacos, obtenemos diferencias significativas entre ambos sólo para la variable ME
(mayores puntuaciones en los hipocondríacos).
Respecto a la variable CV se evidencia una
tendencia hacia una mayor puntuación en los
pacientes con pánico, si bien las diferencias no
llegan a alcanzar el nivel de significación del
0,05. Finalmente, la variable GU está significativamente más elevada en los pacientes que en
los sujetos del grupo de control, pero sólo en
Tabla 2.- Diferencias en sintomatoiogia somática (ESS) entre los pacientes con trastomo de pánico,
los hipocondríacos y el grupo de control (normales)
Grupos
Variable ESS
Trastomo
de pánico
Hipocondría
Control
Media (DT)
Media (DT)
Media (DT)
E (2.90)
9.7 (2,4)
10.2 (3,0)
8.5 (2.1)
2.5
Cardiovascular (CV)
14,9* (4.5)
12.6' (5,0)
6,7» (2.0)
27,6"
Respiratorio (RS)
13,7' (3,5)
13.2* (4,6)
8.5" (2.6)
17.2"
Gastrointestinal (Gl)
12.2» (3,6)
12.9' (4.9)
8.2" (2.1)
14.8"
Neurológico/sensorial(NS)
14,0» (4,5)
12,6' (4,8)
7,2" (2,7)
22.9"
Piel/alergia (PA)
12.5 (3,9)
12.2 (5.4)
10.6 (4,1)
1.7
Músculo/esquelético (ME)
14.2* (5.1)
15.9" (4.5)
9.8' (3.4)
11.5"
9.5' (4,4)
6.2" (2.9)
6.5*
Inmunológico General (IG)
Genitourinario (GU)
7.5"' (2,6)
Nota. Las medias que comparten superlndlce no son significativamente diferentes entre si al nivel del 0.05 (LSD -least
significant difíamnce- modificada se)gún corrección de Bonferroni).
*P < 0,01; **E< 0,001.
PÁNICO E
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HIPOCONDRÍA
los pacientes hipocondriacos (no hay diferencias entre los pacientes con trastorno de pánico
y los normales).
Diferencias en las variables de ansiedad
Para el análisis de las diferencias en las
variables de ansiedad (sensibilidad a la ansiedad, ASI; ansiedad cognitiva y somática, CSAQ;
y preocupación patológica, PSWQ) seguimos el
mismo procedimiento estadístico referido para
las variables de sintomatología somática. El
MANOVA, aplicado sobre las 5 variables de
ansiedad (variables dependientes) (véase la Tabla
3) resultó estadísticamente significativo [Hotelling
£(10, 170) = 14,4, E < 0,001]. Los resultados
de los ANOVAs, asi como las medias y desviaciones típicas, aparecen indicados en la Tabla
3. Como puede observarse, existieron diferencias significativas en los 5 ANOVAs efectuados,
tal y como se desprende de los valores y significación estadística de las pruebas de £. Las
comparaciones entre pares de gnjpos reflejan
que los pacientes, tanto hipocondríacos como
con trastorno de pánico, poseen niveles
significativamente superiores en todas las medidas de la ansiedad efectuadas. Aunque no
parecen existir diferencias significativas entre
ambos grupos de pacientes, se observa que las
medias son ligeramente superiores en el grupo
de hipocondriacos, excepto en sensibilidad a la
ansiedad donde las medias son más altas en
el grupo de pacientes con trastorno de pánico.
Diferencias en actitud hacia la enfermedad
(lAS)
En la Tabla 4 se indican las medias y desviaciones típicas que obtuvieron los tres grupos
en las variables de actitud hacia la enfermedad.
Al igual que para los anteriores grupos de variables dependientes, se aplico un MANOVA
para las 9 subescalas del lAS, resultando éste
significativo [Hotelling £(18. 162) = 12.6, E <
0,001]. Los estadísticos £ y la significación
estadística correspondientes a los 9 ANOVAs
están, así mismo, indicados en la Tabla 4. Todos
los ANOVAs han resultado ser estadísticamente
significativos, excepto el relacionado con la
variable HS (Hábitos de salud).
Las comparaciones posf hoc entre medias
indican la existencia de patrones diferentes en
función de las distintas variables del lAS. Un
primer patrón se evidencia con respecto a las
variables Preocupación por la enfennedad (PE),
Preocupaciones corporales (PC), Experiencia
Tabla 3.- Diferencias entre los tres grupos de participantes en las variables de ansiedad
Grupos
Trastorno
de pánico
Hipocondría
Control
Variables de
ansiedad
Media (DT)
Media (DT)
Media (DT)
E (2.90)
Sensibilidad a
la ansiedad (ASI)
34,5' (12,1)
30.7- (11.3)
11,1" (6.1)
45.6*
CSAQ-Cognitiva
19,8' (6.5)
22,9' (5,8)
11.8" (2.9)
33.4*
CSAQ-Somática
18,0- (4,9)
19,7* (5,5)
10,9" (2,5)
31.6*
CSAQ-General
37,8* (10.2)
42,5' (10,6)
22.7" (6.5)
40.4*
Preocupación (PSWQ)
56.1" (7,5)
58,7' (9,8)
42.0" (8.2)
33,2*
Nota. Las medias que comparter1 superindice no son significativamente diferentes entre sí al nivel del 0,05 (LSD
modificada según corrección de I3onferroni).
*P< 0,001.
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P. CHOROT, B. SANDlN, R.M. VALIENTE, M.A.SANTED Y M. ROMERO
Tabla 4.- Diferencias entre los tres grupos de participantes en las variables de actitud hacia la
enfermedad (lAS)
Grupos
Trastorno
de pánico
Hipocondría
Control
Variable lAS
IVIedia (DT)
Media (DT)
Media (DT)
E (2.90)
Preocupación por
la enfemiedad (PE)
7.6' (2,5)
9,5" (2,8)
4.7« (2.2)
25.5*
Preocupación por el dolor (PD)
5,6» (3.0)
8,2" (2,6)
3,9' (2,6)
17,1*
Hábitos de Salud (HS)
5,7 (3,1)
7,4 (2,8)
6,0 (2,5)
3,2
Creencias Hipocondríacas (CH)
2.1* (2,2)
5.9" (2.8)
0.7' (1.8)
43.2*
Tanatofbbia (TF)
6,5* (3,5)
8.4' (3,6)
2,6" (2,3)
24.9*
Fobia a la enfermedad (FE)
7.0- (3.4)
8.7' (3.5)
3,2" (3,1)
20.4*
preocupaciones corporales (PC)
5.3' (2,8)
8.9" (2.1)
2,8« (1,4)
57,3*
Experiencia de tratamiento (ET)
5,9' (2.0)
8,0" (2.2)
3.4« (2.1)
35,9*
Efecto de los síntomas (ES)
5.6' (3,0)
7.5" (2.9)
2.1« (1.8)
32.2*
Nota. Las medias que comparten sup)erfndice no son significativamente diferentes entre si al nivel del 0.05 (LSD
modificada según corrección de Bonft«Toni).
*E< 0.001.
de tratamiento (ET) y Efecto de los síntomas
(ES). En las cuatro. los|iipocondríacos puntúan
más alto que los restantes grupos (pánico y
control), y ios pacientes con trastorno de pánico
poseen puntuaciones más elevadas que los
sujetos del grupo de control. Dicho de otra fomna,
los pacientes con pánico parecen situarse en
un punto intermedio entre los normales y los
hipocondríacos. En dos variables. Tanatofobia
(TF) y Fobia a la enfermedad (FE), no existen
diferencias significativas entre pánico e hipocondría, pero sí entre cualquiera de estos dos grupos
y los participantes nomnales. Finalmente, hay
dos variables para las cuales los pacientes con
pánico parecen equiparse a los sujetos nonnales (no hay diferencias entre ellos), pero sí difieren
ambos grupos de los pacientes hipocondríacos;
estas variables son las creencias hipocondríacas
(CH) y las preocupaciones por el dolor (PD).
Predicción del pánico e hipocondría
Dadas las diferencias que parecen existir
entre ambos tipos de pacientes, así como también entre ellos y los sujetos normales, resultaba de interés, y a la vez necesario, analizar
el poder discriminante que poseen las variables
indicadas, especialmente las del cuestionario
lAS, sobre los tres gnjpos de estudio, particularmente para determinar su capacidad de diferenciación entre ambos trastomos (i.e., trastorno de pánico vs. hipocondría). Para ello, efectuamos inicialmente un análisis de función discriminante canónica centrado específicamente
en las variables del I AS (i.e., como variables
independientes), y utilizando el método de inclusión por pasos (stepwise) basado en la
minimización (reducción significativa) del coeficiente lambda de Wiiks. Cinco variables fueron
incluidas sucesivamente en el modelo discrími-
PÁNICO E
131
HIPOCONDRÍA
Tabla 5 - Análisis de función discriminante canónica sobre los tres grupos. Se indican los valores
correspondientes a las variables independientes estadísticamente significativas. Método de inclusión por
pasos (stepwise)
Paso
Variable independiente
Lambda de Wiiks
F
&L
1
Preocupaciones corporales (PC)
0,440
57,4*
2. 90
2
Sensibilidad a la ansiedad (ASI)
0,311
35.3*
4. 178
3
Creencias hipocondríacas (CH)
0.261
28,1*
6. 176
4
Cardiovascular(CV)
0,215
25,1*
8, 174
5
Experiencia de tratamiento (ET)
0,192
22.1*
10, 172
Nota. G.L. = grados de libertad.
*P< 0,001.
nante (según su nivel de significación) por el
orden siguiente: PC, ET. FE, CH y ES, reduciéndose el coeficiente lambda hasta el valor de
0,254 (una reducción notoria, como puede observarse). El modelo pemnitla clasificar con-ectamente el 76,4% de todos los sujetos, el 80%
de los hipocondriacos, el 60% de los pacientes
con trastorno de pánico, y el88,9% de los
normales.
Puesto que el porcentaje predicho de sujetos con pánico resulta sólo moderado, aplicamos un segundo modelo de análisis discriminante múltiple, permitiendo inicialmente la posibilidad de inclusión de las restantes variables
estudiadas (variables de sintomatologla somática
y de ansiedad). Un resumen de los resultados
de este segundo análisis discriminante aparece
indicado en la Tabla 5. Puede observarse la
aparición de dos nuevas variables, la sensibilidad a la ansiedad y la dimensión cardiovascular
de síntomas somáticos. Del modelo anterior se
mantienen únicamente las variables del PC, CH
y ET del cuestionario lAS (ahora dejan de ser
significativas las variables FE y ES) (véase la
Tabla 5). Según se desprende de la notable
reducción del lambda, el modelo parece poseer
mayor poder explicativo que el anterior basado
exclusivamente en las variables del lAS. De
acuerdo con este último análisis discriminante,
a partir de las cinco variables indicadas en la
Tabla 5 es posible clasificar con-ectamente el
87,1% de todos los sujetos, el 82,1% de los
hipocondriacos, el 80% de los pacientes con
trastomo de pánico y el 100% de los normales,
lo cual denota una importante mejora con respecto al primer modelo.
Mediante este segundo modelo resultaron
dos funciones discriminantes canónicas. De
acuerdo con los coeficientes estandarizados de
función discriminante, la primera función (Función 1) estaba determinada principalmente por
las variables PC, ET y CH, y la segunda (Función 2) por las variables CV y ASI (y negativamente por CH). Conrelacionaban de modo destacado con la Función 1 las variables (por el
siguiente orden) PC, CH y ET, y en menor grado
ES, PD, CSAQ-somático, CSAQ-cognitivo y ME.
Las correlaciones con la Función 2 eran particulamnente elevadas para las variables discriminantes CV, ASI, RS y FE. Evaluadas las funciones discriminantes a nivel de medias de grupo
(centroides de grupo), evidenciamos una mayor
vinculación del grupo hipocondriaco con la
Función 1 y del pánico con la Función 2, mientras que los normales se asocian negativamente a ambas funciones discriminantes. En la
Figura 1 pueden observarse los centroides de
cada grupo, asi como también las puntuaciones
discriminantes obtenidas por los 93 sujetos.
Como puede apreciarse, la figura denota una
interesante separación entre los tres grupos de
sujetos de acuerdo a las puntuaciones discriminantes que exhiben para ambas funciones.
132
P. CHOROT, B. SANDlN, R.M. VALIENTE, M.A.SANTED Y M. ROMERO
©
® ^ «. Tr. Pánico 'Q
©
©
O©
c O
•o
Npogaies^
o
O
O
c
.? -1
o
•©.
®
e
o <*"
©
^pocondria
• Centroides de grupo
o Normales
* Hipocondría
-2
® Tr. Pánico
o
-3
Función 1
Figura 1.- Puntuaciones discriminantes para los tres grupos de sujetos (trastorno de pánico,
ttipocondría y normales), con indicación de los centroides de cada grupo
Análisis factoriai dei lAS
Con objeto de detemiinar empíricamente la
posible existencia de las dos dimensiones asociadas al lAS (y, por tanto, al modelo de actitud
hacia la enfemnedad) que hablamos predicho,
esto es, las dimensiones de creencia/convicción de enfennedad y de fobia a la enfemiedad,
factorizamos las nueve subescalas del lAS
empleando la muestra total de participantes.
Como método de extracción utilizamos el método
de análisis de componentes principales (PCA).
Por tratarse de un análisis exploratorio, para la
retención del número de factores aplicamos el
método de Kaiser (1961) y la prueba de
sedimentación (test de serse; Cattell, 1966).
De acuerdo con estos criterios, aislamos
dos factores, los cuales explicaban el 66% de
la varianza total. Dadas las características de
las variables implicadas en el análisis, los dos
factores fueron rotados mediante rotación oblicua (oblimln) (véase la Tabla 6). Como puede
apreciarse en la tabla, los marcadores del primer factor vienen dados por las variables ET, CH
y ES, mientras que los marcadores del segundo
factor están representados por las variables FE
y TF (y en menor grado, por la variable PE). La
variable PD, aunque posee mayor saturación en
el segundo factor, participa de fornia notable en
la configuración de ambos factores. La variable
menos relevante, a este respecto, parece ser la
relativa a los hábitos de salud (HS), pues sólo
satura 0,38 en el primer factor. Nótese, así
mismo, que la comunalidad de esta variable es
demasiado baja.
Adicionalmente, calculamos los coeficientes
alfa (de Cronbach) para ambas dimensiones del
lAS, excluyendo la variable HS. Es decir, de
acuerdo con los resultados del análisis factorial,
calculamos la consistencia interna (coeficiente
alfa) para las cuatro variables relevantes en el
Factor 1 (i.e., dimensión de "convicción de
enfermedad"), esto es, para las variables ET,
CH, ES y PC, así como también para las cuatro
variables más relevantes en el Factor 2
(i.e.,dimensión de "fobia a la enfermedad"), esto
es, para las variables FE, TF, PE y PD. Como
puede apreciarse, los coeficientes alfa para cada
una de estas dos dimensiones son elevados
(0,92 y 0,93 respectivamente), lo cual es importante si tenemos en cuenta que el número de
PÁNICO E
133
HIPOCONDRÍA
Tabla 6.- Análisis factorial de las subescalas del lAS. rotación oblicua (oblimín) (N = 93)
Factor 1
Factor 2
Comunalidad
Variables lAS:
Preocupación por la enfennedad (PE)
0.79
0.75
0,49
0.62
Preocupación por el dolor (PD)
0,41
Hábitos de salud (HS)
0,38
0,16
Creencias hipocondríacas (CH)
0,81
0.69
Tanatofobia (TF)
0.90
0,82
Fobia a la enfermedad (FE)
0.96
0,82
0,28
0.76
Preocupaciones corporales (PC)
0,69
Experiencia de tratamiento (ET)
0,89
0.68
Efecto de los síntomas (ES)
0,81
0,66
Autovalor
4,83
1.12
Varianza explicada (%)
53,6%
12.4%
Coeficiente a de Cronbach
0,92
0.93
Nota. No se Incluyen los pesos factoriales infetlores a 0,25.
Ítems es más bien moderado (12 ítems para
cada dimensión). Esto sugiere que ambas dimensiones poseen una gran consistencia interna y. posiblemente, podrían ser utilizadas en un
futuro como dimensiones alternativas del lAS
(en lugar de emplear las clásicas 9 dimensiones
de tres items).
DISCUSIÓN
Los resultados que presentamos en este
estudio tienden a sugerir la existencia de ciertos
aspectos comunes al trastomo de pánico y a
la hipocondría que podrían explicar la elevada
comorbilidad entre ambos trastornos. No obstante, los datos también reflejan algunos elementos diferenciales importantes entre dichos
trastomos. En cuanto a las diferencias, en primer
lugar una posible diferenciación podria venir dada
por la sintomatologla somática que predomina
en uno u otro cuadro patológico, ya que nues-
tros datos sugieren que los síntomas cardiovasculares (p. ej., taquicardia) y neurosensoríales
(p. ej., mareos y vértigos) tienden a ser más
elevados en el trastomo de pánico, mientras que
los síntomas músculo-esqueléticos parecen ser
más típicos de los hipocondriacos (las diferencias entre medias, no obstante, no alcanzaron
el nivel de significación estadística, por lo que
deberían tomarse más bien como tendencias).
Tales resultados apoyan parcialmente las predicciones publicadas en una serie de trabajos
por Taylor (Taylor, 1994, 1995; Taylor et al.,
1992) y McNally (1990), los cuales señalan que
los síntomas físicos de activación juegan un
papel importante en el trastomo de pánico, en
contraste con la hipocondría que estarla más
caracterizada por una tendencia a presentar
síntomas físicos de no activación (p. ej., músculo-esqueléticos, etc.). síntomas más difusos,
y que no implican respuestas de activación
(Kellner. 1986; Warwíick y Saikovskis. 1990).
134
P. CHOROT, B. SANDÍN, R.M. VALIENTE, M.A.SANTED Y M. ROMERO
En opinión de Taylor (1994), la dicotomización
en cuanto al miedo a los síntomas de arousal
y no arousal podría constituir dos dimensiones
separadas para diferenciar el trastomo de pánico de la hipocondría. En contraste, la polémica
surgida desde el grupo del Massachusetts
General Hospital (Otto et al., 1992; Otto y Pollack, 1994) plantea que existe un solapamiento
entre el trastomo de pánico y la hipocondría,
dado que las quejas hipocondríacas, evaluadas
mediante el lAS, que son indicativas de una
tendencia al miedo a síntomas generales, parecen predecirse de forma importante a través
del constructo de sensibilidad a la ansiedad. En
esta misma línea de evidencia, Benedetti et al.
(1997) han señalado la ausencia de diferencias
en témiinos de características clínicas entre los
pacientes con y sin hipocondría, durante el curso
del trastomo de pánico.
Nuestros resultados han revelado que las
variables de ansiedad no parecen ser suficientemente sensibles para diferenciar los dos grupos clínicos utilizados. Si bien, tal y como cabría
esperarse encontraron diferencias significativas
entre los sujetos normales y los sujetos clínicos
en la totalidad de las variables de ansiedad, el
grupo de pánico fue semejante al grupo hipocondríaco en dichas variables. Datos similares
a éstos han sido referidos recientemente por
Martínez et al. (1996) al comparar entre pacientes hipocondriacos y pacientes con trastomo de
pánico en medidas de ansiedad-estado, ansiedad-rasgo y depresión.
Analizando las dimensiones de ansiedad por
separado, observamos que las puntuaciones
medias obtenidas en el índice de Sensibilidad
a la Ansiedad (ASI) tienden a ser más elevadas
en el pánico que en la hipocondría. En este
sentido, aunque nuestros datos tenderían a
sugerir que los pacientes con trastomo de pánico
exhiben más miedo a los síntomas de activación (síntomas de ansiedad) que los hipocondríacos, las diferencias entre ambos no han
sido significativas. Una posible explicación a
dicho fenómeno podría radicar en un aspecto
más metodológico que teórico, ya que en el
grupo de hipocondríacos no se eliminaron aquellos sujetos que hubieran tenido algún ataque de
pánico previo. En consecuencia, si bien nuestros resultados apoyan parcialmente la hipótesis de Otto et al. (1992) y de Otto y Pollack
(1994) que establece que la ASI es una variable
predictora tanto del pánico como de la hipocondría, también poseen cierta congruencia con los
postulados de Taylor (1994,1995), con el modelo
sobre la sensibilidad a la ansiedad (McNally,
1990, 1994; Reiss, 1991, 1997), así como con
la hipótesis cognitiva desanrollada por Saikovskis
y Clark (1993) en relación con la tendencia a
malinterpretar ("interpretación catastrófica") las
sensaciones corporales.
De forma similar a los datos referidos por
Chorot et al. (1994) y Martínez et al. (1996),
nuestros resultados han revelado que las puntuaciones medias de los hipocondríacos en las
actitudes hacia la enfermedad, en general, son
superiores a las obtenidas por los pacientes
diagnosticados con trastomo de pánico y por el
grupo de sujetos normales. Es de destacar las
puntuaciones medias especialmente bajas de
los pacientes con trastomo de pánico en la variable de creenciashipocondríacas (semejantes
a los sujetos nomiales), así como la similitud
entre los sujetos normales y los participantes
clínicos (pánico e hipocondríasis) en la variable
de hábitos de salud.
A partir de nuestro análisis factorial ha sido
posible aislar las dos fomnas de hipocondría
reconocidas por algunos autores (Chorot et al.,
1994; Kellner, 1986; Marks, 1987; Pilowsky,
1967), esto es, el miedo irreal a la enfermedad
(fobia a la enfermedad) y la convicción de tener
una enfermedad (creencias hipocondríacas). Tras
los resultados de nuestros análisis discriminantes se podría hipotetizar que mientras el primer
tipo podría estar más estrechamente vinculado
con el trastomo de pánico (o al menos compartido por ambos trastomos), el segundo sería
más característico de la hipocondría. Este
extremo podría verse reflejado en nuestros datos,
además, si tenemos en cuenta que en las
subescalas del lAS, el grupo de sujetos con
trastomo de pánico ha puntuado especialmente
alto en creencias hipocondríacas (CH), experiencia de tratamiento (ET), preocupaciones
corporales (PC) y efecto de los síntomas (ES).
Los resultados presentados en este estudio
aportan nueva evidencia relacionada con las
similitudes y diferencias entre el trastomo de
pánico y la hipocondría. Los datos confirman
nuestras hipótesis iniciales respecto a la implicación de ciertas dimensiones psicológicas y
psicosomáticas, tales como la sensibilidad a la
ansiedad y la sintomatologiafisiológica(sínto-
PÁNICO E
HIPOCONDRÍA
135
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mas de activación autónoma versus síntomas
somáticos de no activación). Asi mismo, hemos
delimitado dos posibles dimensiones asociadas
a las actitudes hacia la enfeonedad (descritas
en el modelo de Kellner), esto es, una dimensión asociada al concepto de miedo a la enfermedad y la muerte, y una segunda dimensión
representativa del concepto clásico de convicción de enfemnedad. Finalmente, hemos puesto
de relieve cómo algunas de estas variables
podrían ser de valor para predecir la diferenciación entre el trastorno de pánico y el trastomo
hipocondríaco.
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